Półpasiec oczny błędnie rozpoznany jako klasterowy ból głowy

Tłumaczył: dr n. med. Dariusz Stencel
Komentarz: dr n. med. Jeremiasz Jagiełła, Oddział Kliniczny Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Skróty: IgG – immunoglobulina G, IgM – immunoglobulina M, PCR (polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Translated from Sanayama H., Namekawa M., Sakiyama Y., et al. (March 22, 2024) Herpes Zoster Ophthalmicus Initially Diagnosed As Cluster Headache, Complicated by Delayed Eruption. Cureus 16 (3): e56698. doi:10.7759/cureus.56698. Copyright © 2024, Sanayama et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Wprowadzenie

Półpasiec oczny, stanowiący około 10–20% wszystkich przypadków półpaśca, rozwija się w wyniku reaktywacji utajonego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), i obejmuje przede wszystkim gałąź oczną nerwu trójdzielnego.¹ Ostra bolesna neuropatia nerwu trójdzielnego i osutka skórna pojawiają się zwykle równocześnie, chociaż zdarzają się przypadki, w których ból poprzedza osutkę o kilka dni. Ten odstęp czasu może trwać ponad tydzień, a u niektórych pacjentów charakterystyczna osutka może nigdy się nie pojawić, co określa się jako reaktywację VZV bez zmian skórnych (zoster sine herpete). W takich przypadkach rozpoznanie może być trudne. Wówczas użyteczną procedurą diagnostyczną jest poszukiwanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) materiału genetycznego VZV w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).²

Gałąź oczna nerwu trójdzielnego dzieli się dalej anatomicznie na nerw nosowo-rzęskowy, czołowy i łzowy. Gałąź nosowo-rzęskowa unerwia zarówno boczną powierzchnię nosa po tej samej stronie, jak i przedni odcinek gałki ocznej, obejmując krytyczne struktury oka, takie jak rogówka, tęczówka, twardówka i naczyniówka. W związku z tym pojawienie się osutki półpaścowej na bocznej powierzchni nosa, określanej jako objaw Hutchinsona, jest istotnym zwiastunem powikłań ocznych w przebiegu półpaśca ocznego.¹ W niniejszej publikacji przedstawiono szczegółowy opis przypadku półpaśca ocznego, który początkowo – z powodu opóźnionego pojawienia się charakterystycznych wykwitów półpaścowych – rozpoznano jako klasterowy ból głowy.

Opis przypadku

U 61-letniego mężczyzny pochodzącego z Japonii wystąpił lewostronny ból głowy o nagłym początku z towarzyszącymi nudnościami. Według danych z wywiadu pacjent choruje na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, a w przeszłości przeszedł operację z powodu perlaka błony bębenkowej, który spowodował odbiorczy ubytek słuchu bez towarzyszących zaburzeń czuciowych lub porażenia w obrębie twarzy. Ból głowy stopniowo się nasilał, nie odpowiadał na leczenie loksoprofenem i karbamazepiną. W tomografii komputerowej głowy wykonanej w pierwszym szpitalu, w którym prowadzono diagnostykę, nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości.

Dwa dni po wystąpieniu objawów pacjent zgłosił się do poradni okulistycznej z powodu wyraźnego obrzęku okołooczodołowego i stale nasilającego się bólu lewego oka. Rozpoznano zapalenia spojówek. Ciśnienie wewnątrzgałkowe mieściło się w granicach normy; wykluczono współistnienie opryszczki rogówki. Po 3 dniach ból głowy stał się na tyle intensywny, że pacjent nie mógł siedzieć bez odczuwania bólu. W szpitalu, do którego się zgłosił, rozpoznano klasterowy ból głowy. W ramach leczenia zastosowano inhalacje czystego tlenu i sumatryptan podskórnie, po których nastąpiło jedynie przejściowe złagodzenie objawów. Po doustnym podaniu werapamilu i amitryptyliny nie zaobserwowano żadnych korzystnych efektów.

Dwa dni później na skórze czoła po stronie lewej oraz na grzbiecie nosa pojawiła się osutka pęcherzykowa. Po kolejnych 3 dniach na wizycie kontrolnej w szpitalu zauważono zmiany ze strupami i na tej podstawie rozpoznano półpasiec. Stwierdzono też częściowe ograniczenie ruchomości lewego oka we wszystkich kierunkach, z utrzymującym się podwójnym widzeniem. Podano prednizolon doustnie w dawce 40 mg/d, uzyskując szybkie złagodzenie bólu głowy. Z powodu pogorszenia ostrości widzenia, a ostatecznie utraty wzroku pacjenta skierowano na diagnostykę i leczenie do miejscowego szpitala.

Ryc. Zmiany oczne i osutka na twarzy (tzw. objaw Hutchinsona) opisanego pacjenta. Widoczna różnica między lewą i prawą stroną twarzy – po lewej stronie wyraźne przekrwienie spojówki i obrzęk powieki; podbarwione pęcherzyki przechodzące w strupy wzdłuż lewej części czoła, powieki i bocznej powierzchni nosa (p. strzałka). Pacjent wyraził pisemną zgodę na publikację tego zdjęcia.

Przy przyjęciu pacjent był przytomny, temperatura ciała była prawidłowa. Nasilenie bólu głowy wyraźnie się zmniejszyło, jednocześnie występowały wyraźne objawy hiperestezji, hiperalgezji i dysestezji zlokalizowane w lewym obszarze czołowym oraz niewielka osutka pęcherzykowa pokryta strupami (p. ryc.). Co ważne, nie stwierdzano objawów oponowych. Na podstawie całego obrazu klinicznego u pacjenta rozpoznano półpasiec oczny.

W szczegółowym badaniu okulistycznym nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości w oku prawym, natomiast w oku lewym stwierdzono znaczne pogorszenie ostrości widzenia, ograniczone do rozpoznawania ruchów dłoni. W oku lewym rozpoznano także zaawansowane zapalenie spojówki gałkowej, zmętnienie rogówki z towarzyszącym obrzękiem, spowolnienie reakcji źrenicy na światło i zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, które wynosiło 36 mm Hg. Ruchomość lewego oka była znacznie ograniczona, prawdopodobnie z powodu obrzęku wewnątrzoczodołowego. U pacjenta rozpoznano wtórną zaćmę w przebiegu półpaśca ocznego.

W tabeli przedstawiono wyniki badań laboratoryjnych wykonanych u pacjenta przy przyjęciu do miejscowego szpitala. Wykazano leukocytozę, prawdopodobnie spowodowaną podaniem prednizolonu, i prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego. W badaniu PMR pobranego drogą nakłucia lędźwiowego stwierdzono pleocytozę z nieznacznie zwiększonym stężeniem białka oraz immunoglobuliny G (IgG) przeciwko VZV. Istotne klinicznie zwiększenie stężenia IgG i immunoglobuliny M (IgM) skierowanych przeciwko VZV stwierdzono również w surowicy. Na podstawie tych wyników rozpoznano zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) wywołane przez VZV.

W dniu przyjęcia do szpitala rozpoczęto leczenie acyklowirem i metyloprednizolonem dożylnie (1000 mg/d przez 3 dni), a następnie stopniowo, co tydzień, zmniejszano dawkę doustnego prednizolonu, zaczynając od 60 mg/d. Po 3 dniach hospitalizacji zespół okulistyczny wykonał fakoemulsyfikację z aspiracją i wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej do oka lewego. Dzięki ostrożnej, ale zdecydowanej interwencji okulistycznej uzyskano stopniową poprawę ostrości widzenia w oku lewym, ostatecznie osiągając ostrość widzenia 20/20. Pole widzenia również powróciło do normy. Pacjenta wypisano ze szpitala po 15 dniach leczenia, uzyskując całkowite ustąpienie bólu głowy.

Dyskusja

Na podstawie obserwowanych objawów, takich jak nasilony lewostronny ból głowy, ból oka oraz jednostronne przekrwienie spojówki i obrzęk powieki po tej samej stronie, u opisanego pacjenta początkowo rozpoznano klasterowy ból głowy. Do ustalenia błędnego rozpoznania potencjalnie mogło się przyczynić przejściowe złagodzenie objawów po zastosowaniu leczenia typowego dla klasterowego bólu głowy. Postępowanie terapeutyczne zmieniono dopiero po upływie ponad tygodnia od pojawienia się bólu głowy, gdy na skórze lewej, górnej części twarzy wystąpiły wykwity pęcherzykowe.

W opisanym przypadku przeciwko wstępnemu rozpoznaniu klasterowego bólu głowy przemawiały dwie obserwacje. Po pierwsze, u większości pacjentów klasterowy ból głowy pojawia się przed 40. rokiem życia,³ choć w około 10% przypadków występuje po ukończeniu 50 lat.⁴ W związku z tym na podstawie wieku, w którym pojawiły się objawy, nie można jednoznacznie rozpoznać klasterowego bólu głowy. Po drugie, dla klasterowego bólu głowy typowa jest samoistna remisja zarówno bólu głowy, jak i objawów ocznych w ciągu 3 godzin (kod 3.1 w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólu Głowy, wyd. 3 [ICHD-3]),⁵ a u opisanego pacjenta objawy nie ustępowały. Uwzględnienie tej różnicy jest konieczne dla szybkiego i dokładnego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia właściwego leczenia.

Obraz kliniczny charakteryzujący się uporczywym bólem głowy i jednostronnymi objawami autonomicznymi zlokalizowanymi po tej samej stronie wymaga różnicowania z hemikranią ciągłą (kod 3.4 w ICHD-3).⁵ Ponieważ wiele chorób może naśladować objawy hemikranii ciągłej, należy przeprowadzić kompleksową i skrupulatną diagnostykę różnicową.⁶ Chociaż warunkiem rozpoznania hemikranii ciągłej jest dobra odpowiedź na indometacynę, nie wyklucza ona innych przyczyn takich objawów.⁷ U opisanego pacjenta stwierdzono ZOMR bez objawów oponowych wywołane przez VZV. W przypadku zakażenia VZV, które może powodować zapalenie korzeni nerwowych i ZOMR bez osutki skórnej, podstawą rozpoznania jest dodatni wynik oznaczenia stężenia IgG i IgM przeciwko VZV oraz potwierdzenie badaniem PCR materiału genetycznego tego wirusa w PMR.⁸ W przypadku nietypowego obrazu klinicznego przebiegającego z silnym bólem uzasadnione jest badanie PMR.

Podsumowanie

W niniejszym artykule opisano przypadek pacjenta z bolesną neuropatią nerwu trójdzielnego spowodowaną półpaścem o ostrym przebiegu, początkowo błędnie rozpoznanym jako klasterowy ból głowy, głównie z powodu opóźnionego pojawienia się osutki skórnej. Konieczne jest różnicowanie półpaśca ocznego i klasterowego bólu głowy, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku lub z uporczywym bólem głowy z zajęciem oka i bez charakterystycznych zmian w nasileniu objawów. U pacjentów z klinicznym podejrzeniem półpaśca ocznego priorytetem powinno być oznaczenie stężenia IgG i IgM oraz badanie PMR metodą PCR w kierunku VZV. Nadrzędnym celem takiego postępowania jest szybkie ustalenie prawidłowego rozpoznania.

Dodatkowe informacje
Udział poszczególnych autorów: Wszyscy autorzy przejrzeli ostateczną wersję manuskryptu przeznaczoną do publikacji i wzięli odpowiedzialność za wszystkie aspekty pracy.
Koncepcja i schemat badania: H.S., H.Su., Y.S., M. N. Zbieranie, analiza i interpretacja danych: H.S., M. N. Przygotowanie wstępnej wersji manuskryptu: H.S., M. N. Krytyczny przegląd manuskryptu pod kątem istotnych treści merytorycznych: H.Su., Y.S., M. N. Nadzór: H.Su.
Osoby badane: Wszyscy uczestnicy badania wyrazili zgodę na udział w nim lub z niego zrezygnowali.
Konflikt interesów: Zgodnie z jednolitym formularzem informacyjnym ICMJE wszyscy autorzy oświadczają co następuje: Informacje o płatnościach/usługach: Wszyscy autorzy zadeklarowali, że nie otrzymali żadnego wsparcia finansowego od żadnej organizacji w związku z przedstawioną pracą. Powiązania finansowe: Wszyscy autorzy oświadczyli, że obecnie lub w ciągu ostatnich 3 lat nie mieli żadnych powiązań finansowych z żadną organizacją, która mogłaby być zainteresowana tematem niniejszej pracy. Inne powiązania: Wszyscy autorzy oświadczyli, że nie mają żadnych innych powiązań ani działań, które mogłyby mieć wpływ na niniejszą pracę.

Komentarz

dr n. med. Jeremiasz Jagiełła
Oddział Kliniczny Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Ból głowy jest jedną z najczęstszych dolegliwości spotykanych w praktyce klinicznej, często niezależnie od praktykowanej specjalizacji.¹ Istotną trudnością diagnostyczną jest wyselekcjonowanie stosunkowo niewielkiego odsetka pacjentów, szacowanego na około 2% (w niektórych analizach dotyczących pacjentów z bólem głowy konsultowanych na izbach przyjęć – 7%²), z bólem głowy wtórnym do toczącego się procesu chorobowego.³ Zatem jednym z pierwszych pytań, na które należy odpowiedzieć w postępowaniu diagnostycznym, jest: czy zgłaszany ból głowy jest wtórny do toczącego się procesu chorobowego.

W praktyce klinicznej względnie często zdarza się, podobnie jak w opisanym powyżej przypadku, że u pacjenta początkowo rozpoznaje się pierwotny ból głowy i dobiera się do niego odpowiednie leczenie. Z tego względu niezmiernie ważne jest, aby już na początku procesu diagnostycznego lub ostatecznie w razie nieskuteczności zastosowanego leczenia, poszukiwać potencjalnych wtórnych przyczyn objawów zgłaszanych przez pacjenta.

Zgodnie z zaleceniami neurologicznych towarzystw naukowych, które opracowują standardy postępowania w diagnostyce bólu głowy, w przypadku stwierdzenia objawów alarmowych (tzw. czerwone flagi [red flags]) należy jak najszybciej zlecić badania pomocnicze.

Listę objawów alarmowych (w formie skrótu mnemotechnicznego) opracowały: Amercian Headache Society (lista SNOOP lub bardziej znana SNOOP10)⁴ oraz British Association for the Study of Headache (lista BASH).⁵ Szczegółowe omówienie tych dokumentów wykracza poza zakres tego komentarza, należy jednak zauważyć, że pacjent omawiany w komentowanym artykule spełniał kilka kryteriów z tych list, na przykład: wiek ≥50 lat, nasilający się charakter bólu, dolegliwości bólowe oka, obecność chorób przewlekłych zwiększających ryzyko zakażeń oportunistycznych.

Autorzy artykułu słusznie zwrócili uwagę nie tylko na objawy neurologiczne obserwowane przy przyjęciu pacjenta, ale także na brak objawów oponowych. Istnieje powszechne przekonanie, że objawy te mają znacznie większą czułość i swoistość niż wskazują na to wyniki obiektywnych badań i metaanaliz^6,7 – oszacowano, że skuteczność tych badań w rozpoznawaniu neuroinfekcji wynosi zaledwie 5–30%. Brak tych objawów nie zwalnia nas z wykonywania nakłucia lędźwiowego na wczesnym etapie diagnostyki, zwłaszcza w poszukiwaniu swoistych przeciwciał lub materiału genetycznego drobnoustrojów, które mogą odpowiadać za infekcję ośrodkowego układu nerwowego.

W omówionym powyżej przypadku autorzy skorzystali z oznaczenia przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV) w klasach IgG oraz IgM zarówno w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR), jak i w surowicy. W polskich szpitalach lekarze częściej korzystają z testów wykrywających wiele patogenów, takich jak BioFire® FilmArray® meningitis/encephalitis panel (oparty na metodzie reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR]), co jest szczególnie istotne w przypadku neuroinfekcji, gdy ważne jest szybkie uzyskanie wyniku.⁸ Testy te są obecnie powszechnie dostępne i powoli stają się standardem w każdym badaniu PMR. Co więcej, istotne znaczenie ma czas rozpoczęcia leczenia od momentu pojawienia się zmian skórnych – w jednej z nowszych publikacji dotyczących leczenia autorzy kładą nacisk na rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej przed upływem 72 h.⁹

W zakresie leczenia należy pamiętać o alternatywnym wykorzystaniu walacyklowiru, który posiada większą biodostępność niż acyklowir.¹⁰ Dotychczas nie opublikowano jednoznacznych zaleceń dotyczących stosowania glikokortykosteroidów (GKS) systemowo w leczeniu ocznej postaci półpaśca. Niemniej jednak ten brak konsensusu dotyczy tylko wyłącznego stosowania GKS w tym wskazaniu. GKS można stosować w półpaścu ocznym ze wskazań okulistycznych, które determinują rodzaj GKS, drogę podania, dawkę i czas terapii.¹¹

Należy też wspomnieć o neuralgii popółpaścowej w obrębie zajętych dermatomów jako istotnym powikłaniu neurologicznym reaktywacji zakażenia VZV. Może ona istotnie pogorszyć jakość życia pacjenta i wymagać względnie długiej terapii, najczęściej skojarzonej, której najistotniejszą składową wydają się być wybrane leki przeciwpadaczkowe.¹²

Ostatnim aspektem leczenia, o którym należy wspomnieć, jest profilaktyka pierwotna reaktywacji utajonego zakażenia VZV. Na rynku europejskim zarejestrowane są obie szczepionki przeciwko półpaścowi – „żywa” (Zostavax) oraz rekombinowana z adiuwantem (Shingrix). Ta druga jest aktualnie dostępna w Polce. Szczepionka rekombinowana charakteryzuje się większą skutecznością niż „żywa”, zapewnia istotnie dłuższą ochronę i może być stosowana u dorosłych z niedoborami odporności. Obecnie jest ona preferowana do profilaktyki półpaśca (w Polsce jedyna dostępna).^13-15 W 2023 roku grupa polskich ekspertów opublikowała zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi. W kontekście opisanego przypadku należy wspomnieć, że szczepienie przeciwko półpaścowi zaleca się również osobom, które już przechorowały półpasiec. Szczepienie należy opóźnić do czasu ustąpienia objawów choroby – w przypadku półpaśca ocznego o ≥12 miesięcy od ustąpienia zmian zapalnych w obrębie gałki ocznej.¹⁶ Warto też wspomnieć, że od 1 kwietnia 2025 roku obowiązują nowe, poszerzone zasady refundacji tej szczepionki u osób w różnym przedziale wieku z grup zwiększonego ryzyka zachorowania na półpasiec (p. Które szczepionki są objęte refundacją apteczną od 1 lipca 2025 roku? – przyp. red.).¹⁷