Półpasiec u dzieci: czy należy się obawiać niedoboru odporności?

Tłumaczyła: Karolina Gajowiec-Szef
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Ewelina Gowin, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Zakład Immunologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Wielkopolskiego Centrum Pediatrii

Skróty: CMV – wirus cytomegalii, EBV – wirus Epsteina i Barr, HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności, LDH – dehydrogenaza mleczanowa, PCR (polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowej polimerazy, SCID (severe combined immunodeficiency) – ciężki złożony niedobór odporności, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Translated from Zhang S., Kim V.H.D. and Grunebaum E., Pediatric herpes zoster: should I be concerned for immunodeficiency? A review. Front. Pediatr., 13: 1 561339. doi: 10.3389/fped.2025.1561339. © 2025 Zhang, Kim and Grunebaum. This is anopen access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Wprowadzenie

Pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) powoduje ospę wietrzną, która objawia się rozsianą osutką plamisto-grudkowo-pęcherzykową i gorączką. U ogólnie zdrowych dzieci ospa wietrzna jest zazwyczaj łagodną i samoograniczającą się chorobą, chociaż powikłania, takie jak odwodnienie, wtórne zakażenia bakteryjne i zespół Reye’a, mogą wystąpić w 2–10% przypadków.¹ Po pierwotnym zakażeniu VZV lub podaniu szczepionki przeciwko VZV wirus migruje do zwojów korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych lub zwojów nerwów czaszkowych, gdzie pozostaje w fazie utajonej przez wiele lat. Reaktywacja i późniejsza replikacja VZV wywołuje w obrębie zwoju, nerwu i unerwionej przez ten nerw skóry (dermatom) półpasiec. Półpasiec zazwyczaj objawia się jednostronnym bólem korzeniowym i skupioną, plamisto-grudkową osutką, która może przejść w postać pęcherzykową i często ogranicza się do jednego dermatomu.² Na półpasiec często chorują osoby starsze; zapadalność wynosi 3–5/1000 osobolat i zwiększa się po 50. roku życia, przy czym nawroty choroby występują w około 5% przypadków.³ Z kolei u dzieci jest rzadką przyczyną osutki, więc jego rozpoznanie może budzić obawy o stan odporności dziecka. W niniejszym artykule opisano objawy kliniczne półpaśca, rozpoznawanie u dzieci i patofizjologię. Wyszczególniono też cechy kliniczne i laboratoryjne, które pomagają ustalić, czy za rozwój półpaśca u dziecka odpowiada niedobór odporności.

Metodyka

Autorzy dokonali przeglądu publicznie dostępnych bibliograficznych baz danych PubMed, Ovid i Scopus pod kątem anglojęzycznych badań dotyczących półpaśca u dzieci, wyszukując haseł: varicella zoster virus, VZV, herpes zoster, shingles, recurrent, children, pediatrics oraz immunodeficiency, bez ograniczania daty publikacji. Bazy przeszukano między sierpniem a październikiem 2024 roku. Pełne wersje artykułów, które zawierały wyszukiwane terminy w tytule lub streszczeniu, przeanalizowano pod kątem przydatności dla niniejszego przeglądu.

Obraz kliniczny i rozpoznanie półpaśca u dzieci

Pierwsze objawy półpaśca u dzieci są często podobne do objawów występujących u osób starszych i obejmują osutkę w obrębie jednego dermatomu, która zwykle utrzymuje się przez tydzień i początkowo przyjmuje postać krostkową, a następnie przechodzi w owrzodzenie i pokrywa się strupem.⁴ Sąsiednie dermatomy rzadko bywają objęte chorobą, a jeśli już dojdzie do ich zajęcia, to pojawiają się pęcherzyki rozproszone poza pierwotnym wykwitem. Sporadycznie rozwija się kilka zmian w odległych miejscach, które prawdopodobnie są następstwem wczesnej wiremii. Niektóre objawy półpaśca obserwowane u dzieci nie występują u dorosłych (tab. 1). U dzieci częściej zajęte bywają dermatomy klatki piersiowej, natomiast u dorosłych – zwoje nerwów czaszkowych.⁵ Ponadto półpaścowi u dzieci często towarzyszy świąd, a nie ból, jak w przypadku dorosłych. Półpasiec u dzieci może również przebiegać z objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak niewysoka gorączka, złe samopoczucie i ból głowy.⁶ Jeśli chodzi o powikłania, u dzieci najczęściej występują paciorkowcowe i gronkowcowe nadkażenia zmian skórnych, często wywołane paciorkowcem Streptococcus pyogenes grupy A,^7,8 podczas gdy ciężkie powikłania, takie jak sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub nerwoból popółpaścowy, rzadko obserwuje się u dzieci w porównaniu z dorosłymi.⁹

Ważne jest, aby odróżnić półpasiec od ponownego zachorowania na ospę wietrzną, który obserwowano u ogólnie zdrowych dzieci,¹⁰ w tym zaszczepionych, zwłaszcza jeśli nie zrealizowały pełnego schematu szczepień. Ponowne zachorowania na ospę rozpoznawano również w kolejnych pokoleniach zdrowych członków rodziny.¹⁰ Nawrót ospy wietrznej różnicuje się z półpaścem na podstawie kilku czynników (tab. 2), takich jak wiek pacjenta, zmiany skórne w obrębie jednego dermatomu, rodzaj objawów zwiastunowych i charakterystyczna dla półpaśca bolesna osutka lub intensywny świąd w przypadku ospy wietrznej. Zmiany skórne w przebiegu półpaśca należy również różnicować z zakażeniem wirusem opryszczki zwykłej, opryszczkowatym zapaleniem skóry, liszajcem zakaźnym, kontaktowym zapaleniem skóry, kandydozą, reakcjami na leki i ukąszeniami owadów.¹¹

Cechy kliniczne i epidemiologiczne zwykle pozwalają rozpoznać półpasiec, dlatego nie ma potrzeby wykonywania badań pomocniczych. Badanie serologiczne w kierunku VZV można rozważyć u pacjentów, w przypadku których nie ma informacji o przechorowaniu ospy wietrznej lub przebyciu szczepień przeciwko VZV, lecz w zależności od czasu wykonania badania nie pozwoli to jednoznacznie rozpoznać lub wykluczyć choroby. Wykrycie DNA szczepu VZV Oka w płynie pęcherzykowym metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w laboratorium referencyjnym, może potwierdzić rozpoznanie w niejednoznacznych lub nietypowych przypadkach zachorowań dzieci uprzednio zaszczepionych przeciwko ospie. Alternatywnie można wykonać badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej, ale charakteryzuje się ono mniejszą czułością niż badanie metodą PCR.⁴

Patofizjologia: odpowiedź immunologiczna na VZV

Do ograniczenia zakażenia VZV i zapobiegania jego reaktywacji niezbędna jest wrodzona i nabyta odpowiedź immunologiczna gospodarza.¹² Za pomocą receptorów identyfikujących wzorce drobnoustrojów komórki odpowiedzi nieswoistej rozpoznają sygnaturę molekularną VZV podczas pierwotnego zakażenia. Receptory toll-podobne i wewnątrzkomórkowe rozpoznają cząsteczki VZV i jego DNA, a następnie wytwarzają i uwalniają cytokiny prozapalne, takie jak interferon, które z kolei hamują replikację wirusa i rekrutują różne komórki zapalne, w tym plazmocytoidalne komórki dendrytyczne i limfocyty NK (natural killer).¹² Przeciwciała IgM, a następnie przeciwciała IgG przeciwko VZV, odgrywają ważną rolę w kontrolowaniu pierwotnego zakażenia VZV i jego reaktywacji, natomiast okres latencji VZV w dużej mierze regulują mechanizmy zależne od limfocytów T. W ciągu 2 tygodni od reaktywacji VZV można wykryć swoiste dla VZV efektorowe limfocyty T CD4+ końcowo zróżnicowane, których liczba zmniejsza się po 3–6 tygodniach.¹² Biorąc pod uwagę kluczową rolę limfocytów T w zapobieganiu półpaścowi, nie zaskakuje fakt, że do jego rozwoju dochodzi w przebiegu różnych wtórnych i pierwotnych defektów limfocytów T. Do częstych przyczyn półpaśca należą: zakażenie HIV i stosowanie leków immunosupresyjnych/immunomodulujących wpływających na funkcję limfocytów T. Do rozwoju półpaśca mogą także się przyczyniać stany, które bezpośrednio lub pośrednio upośledzają funkcję limfocytów T, czyli starzenie się układu odpornościowego, stres psychiczny, zakażenie prątkiem gruźlicy, wirusami: cytomegalii (CMV), Epsteina i Barr (EBV) lub SARS-CoV-2, cukrzyca, niedożywienie i choroby nowotworowe. Ospę i półpasiec o ciężkim przebiegu, w tym nawracające epizody choroby, obserwowano w przypadku różnych wrodzonych niedoborów odporności. W następstwie pierwotnego zakażenia VZV, szczepienia przeciwko VZV lub reaktywacji VZV u dzieci z najcięższymi defektami limfocytów T, znanymi jako ciężkie skojarzone (złożone) niedobory odporności (SCID), w ciągu kilku pierwszych lat życia mogą się rozwinąć rozsiane i zagrażające życiu postacie ospy wietrznej lub półpaśca.¹³ Dla SCID typowa jest bardzo mała liczba limfocytów T lub ich brak, co umożliwia identyfikację chorych na podstawie analizy liczby kolistych cząsteczek DNA powstających podczas rearanżacji receptorów limfocytów T (ang. T-cell receptor excision circles – TREC) w ramach programów badań przesiewowych noworodków, które w ostatnich latach wprowadzono m.in. w USA, Kanadzie i niektórych krajach europejskich (w Polsce dopiero rozważa się wprowadzenie takiego programu – przyp. red.). Ponadto chorzy ze SCID są podatni na inne zakażenia, które zwykle występują przed rozwojem półpaśca. Pojawienie się półpaśca u dziecka kilkuletniego (po ukończeniu pierwszych lat życia) może jednak świadczyć o zaburzeniach immunologicznych o mniejszej ciężkości, takich jak złożone niedobory odporności, w których liczba i czynność limfocytów T są tylko umiarkowanie zmniejszone, lub defekty dotyczą sygnalizacji interferonowej albo komórek NK.^14-16 Obawy, że podłożem półpaśca, a zwłaszcza jego nawracającej postaci, mogą być zaburzenia immunologiczne u dzieci z nierozpoznanym niedoborem odporności, skłaniają niektórych lekarzy do przeprowadzania szeroko zakrojonych badań układu odpornościowego. Poniżej omówiono objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi) wskazujące na niedobór odporności u dziecka, czynniki przemawiające za prawidłową odpornością oraz proponowane badania.

Objawy alarmowe świadczące o defekcie immunologicznym

U większości dzieci chorych na półpasiec szczegółowy wywiad pozwala zidentyfikować objawy alarmowe wskazujące na niedobór odporności, na przykład występowanie w przeszłości nawracających, inwazyjnych lub długotrwałych zakażeń. Opracowano różne listy objawów alarmowych wskazujących na niedobór odporności, na przykład lista Jeffrey Modell Foundation¹⁷ i kryteria z Düsseldorfu.¹⁸ Kryteria te nie tylko uwzględniają częstość zakażeń, ale i kładą nacisk na ich ciężkość oraz konieczność stosowania antybiotyków dożylnie. Ponadto na upośledzenie odporności mogą wskazywać ciężkie zakażenia CMV, EBV, grzybami z rodzaju Candida lub prątkami atypowymi, a także zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii.¹⁹ Zahamowanie przyrostu masy ciała to kolejny objaw niedoboru odporności wynikający z upośledzenia wchłaniania składników odżywczych lub zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego.²⁰ Choć są to mniej swoiste objawy, w przebiegu wrodzonych błędów odporności mogą wystąpić zmiany skórne, takie jak rozległy lub trudny do leczenia wyprysk, ziarniniaki lub zmiany dysplastyczne skóry, włosów i paznokci.²¹ Do niepokojących objawów należą również: utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych i śledziony lub niedorozwój węzłów chłonnych i migdałków. Ważnym objawem niezwiązanym z zakażeniem jest nawracająca, uporczywa lub trudna do leczenia cytopenia autoimmunologiczna.²² Podczas gdy w większości przypadków cytopenia autoimmunologiczna ustępuje samoistnie lub odpowiada na leczenie pierwszego wyboru z zastosowaniem glikokortykosteroidów lub dożylnych immunoglobulin, pacjenci z wrodzonym niedoborem odporności często wymagają leczenia drugiego i trzeciego wyboru.²³ Niepokoić mogą również zakażenia objawowe po podaniu szczepionki zawierającej „żywe” drobnoustroje (np. szczepionki przeciwko rotawirusom, odrze, śwince, różyczce, VZV lub gruźlicy).²⁴ Inne kluczowe tzw. czerwone flagi niedoboru odporności obejmują: nawracające zakażenia o niewyjaśnionej etiologii, autoimmunizację lub nietypowe nowotwory złośliwe w wywiadzie rodzinnym.²⁵ Wrodzone niedobory odporności dziedziczone autosomalnie recesywnie występują częściej w krajach i społecznościach, w których często obserwuje się pokrewieństwo między rodzicami.²⁶ I wreszcie, podejrzenie niedoboru odporności powinny budzić nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych o nieznanej przyczynie, takie jak neutropenia, limfopenia, małopłytkowość i niedokrwistość.

Czynniki zmniejszające prawdopodobieństwo niedoboru odporności

Niedobór odporności jest mało prawdopodobny jako podłoże półpaśca u dziecka, jeśli ma on krótkotrwały przebieg, nie towarzyszą mu powikłania ani inne choroby współistniejące i nie stwierdzono żadnych objawów alarmowych. U zdecydowanej większości dzieci półpasiec ustępuje całkowicie i nie powoduje długoterminowych następstw.²⁷ Chociaż u dzieci z upośledzoną odpornością występuje 5–6 razy większe ryzyko rozwoju półpaśca, choroba ta rzadko stanowi pierwszy objaw niedoboru odporności.²⁸ Badania z długim okresem obserwacji nie wykazały, aby izolowany półpasiec w wieku dziecięcym był jedynym zwiastunem niedoboru odporności, zakażenia HIV lub nowotworu złośliwego.^6,27 Półpasiec często występuje u dzieci chorych na nowotwory złośliwe, w tym białaczkę i chłoniaka Hodgkina, lecz wiąże się raczej ze wznową nowotworu lub immunosupresją w wyniku chemioterapii lub radioterapii, a nie stanowi pierwszego objawu choroby nowotworowej.²⁹

Wśród dzieci immunokompetentnych, które przebyły pierwotne zakażenie VZV w 1. roku życia, obserwowano większą zachorowalność na półpasiec^4,30 i zwiększone ryzyko względne w zakresie 2,8–20,9.⁶ Występowanie półpaśca w następstwie zakażenia VZV w młodszym wieku, w tym w wyniku ekspozycji wewnątrzmacicznej, przypisuje się słabszej odpowiedzi komórkowej i humoralnej na VZV i jako takie nie jest ono związane z niedoborem odporności.^31,32 Półpasiec może również się rozwinąć w trakcie zakażenia innymi drobnoustrojami (np. COVID-19) lub po przebyciu takiego zakażenia w wyniku tymczasowego osłabienia układu odpornościowego. Opisano na przykład przypadek 20-miesięcznego dziecka, które zachorowało na postępujący półpasiec wywołany szczepem szczepionkowym VZV 4 dni po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.³³ Przeciwko niedoborowi odporności jako przyczynie półpaśca przemawia także niezgodne z zaleceniami przechowywanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub jej niewłaściwe podanie, a także nieprzestrzeganie zalecanego schematu szczepień przeciwko ospie, w tym podanie szczepionki przed ukończeniem 1. roku życia.²⁸ Ponadto, choć szczepienia przeciwko VZV istotnie zmniejszyły ryzyko późniejszego wystąpienia półpaśca u dorosłych,³⁴ dane w przypadku dzieci są sprzeczne. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko ospie współczynniki zachorowalności na półpasiec dzieci i młodzieży na całym świecie wahały się w zakresie 0,2–2,2/1000 osobolat i częściowo zależały od wieku dziecka.⁶ W okresie dużej wyszczepialności przeciwko ospie wietrznej w USA ogólna zachorowalność na półpasiec wśród osób w wieku <18 lat, która wynosiła 0,2–0,4/1000 osobolat, zmniejszyła się o 72%.³⁵ W innych badaniach obserwacyjnych lub opisowych zauważono natomiast, że wraz z wprowadzeniem szczepionki przeciwko VZV zapadalność na półpasiec ustabilizowała się³⁶ lub nawet zwiększyła, szczególnie wśród starszych dzieci.³⁷

Czy należy się obawiać, że półpasiec rozwinął się w wyniku reaktywacji szczepu szczepionkowego VZV?

W krajach, w których powszechnie stosuje się szczepionkę przeciwko VZV, półpasiec nawet o ciężkim przebiegu może być spowodowany szczepem szczepionkowym VZV. Półpaścowi może towarzyszyć wtedy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Wszystkie takie zachorowania wystąpiły u dzieci, z których większość była immunokompetentna. Zachorowania odnotowano w USA, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Szwajcarii i Japonii (w cytowanym artykule w przeglądzie piśmiennictwa z lat 2003–2024 zidentyfikowano 15 dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez szczep szczepionkowy VZV oraz dodatkowo opisano 4 dzieci z półpaścem o postępującym przebiegu i 1 dziecko z ostrą martwicą siatkówki – przyp. red.).³⁸ Wiarygodne laboratoria określiły wszystkie izolaty VZV jako szczepionkowe.³⁹ Zachorowania wystąpiły wśród dzieci, które otrzymały 1–2 dawki szczepionki przeciwko ospie. Jeśli dziecko otrzymało 2 dawki szczepionki, do zachorowania na półpasiec zazwyczaj dochodziło w okresie dojrzewania. Umiejscowienie zmian stanowi ważną wskazówkę w odniesieniu do etiologii zakażenia. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się zazwyczaj w udo (w USA pierwszą dawkę podaje się w wieku 12–15 mies. – przyp. red.), więc wirus zwykle przemieszcza się do sąsiednich lędźwiowo-krzyżowych zwojów korzeni grzbietowych, gdzie przechodzi w stan utajenia.³⁹ Półpasiec rozprzestrzenia się wówczas na dermatomy lędźwiowo-krzyżowe. Z kolei objawy zakażenia niezwiązanego ze szczepieniem rzadko pojawiają się w takiej lokalizacji. W związku z tym, jeśli półpasiec u dziecka wystąpi w obrębie dermatomów lędźwiowo-krzyżowych, za jego rozwój prawdopodobnie odpowiada szczepionkowy szczep wirusa.

Różnice w przebiegu choroby

Przebieg półpaśca może dostarczyć ważnych informacji na temat stanu odporności pacjenta. Przedłużająca się gorączka, zajęcie dermatomów krzyżowych,⁵ przedłużająca się choroba, szczególnie mimo leczenia przeciwwirusowego, rozwój nowych zmian >1 tydzień po wystąpieniu pierwszych objawów choroby⁴⁰ lub inwazyjna postać półpaśca prowadząca do zapalenia płuc, wątroby, siatkówki lub opon mózgowo-rdzeniowych^14,25,41 powinny budzić podejrzenie niedoboru odporności. Zajęcie wielu dermatomów odnotowano nawet u 40% pacjentów z upośledzeniem odporności, zaś u dzieci immunokompetentnych ryzyko takiego przebiegu choroby było mniejsze.^42,43 Powikłania półpaśca w populacji bez zaburzeń odporności są częste we wczesnych stadiach choroby i obejmują nadkażenie skóry i oczu.^42,44 Z kolei u pacjentów z upośledzoną odpornością częściej występują nerwoból popółpaścowy i porażenie twarzy.⁴² Istnieją sprzeczne doniesienia na temat tego, czy powikłania półpaśca pojawiają się rzadziej i mają lżejszy przebieg u dzieci immunokompetentnych niż u dzieci z upośledzoną odpornością objętych natychmiast leczeniem przeciwwirusowym.^7,42 Nawroty półpaśca, które występują u <2% dzieci,⁴⁵ również uważa się za potencjalny objaw niedoboru odporności, szczególnie gdy odstępy między epizodami choroby wynoszą kilka tygodni lub miesięcy. Jest jednak mało prawdopodobne, aby ponowne wystąpienie półpaśca po wielu latach wskazywało na istotny niedobór odporności, zwłaszcza jeśli istnieją czynniki wyjaśniające takie zachorowanie i nie stwierdzono innych sygnałów świadczących o nieprawidłowościach w zakresie układu odpornościowego.

Wstępna diagnostyka

Lekarze, którzy podejrzewają niedobór odporności u dziecka chorego na półpasiec, mogą wykonać wstępne badania układu odpornościowego, uwzględniając w interpretacji wyników prawidłowe wartości referencyjne odpowiednie dla wieku dziecka. Badania te mogą obejmować:

1. potwierdzenie prawidłowego wyniku badania przesiewowego noworodka w kierunku SCID w lokalnych placówkach ochrony zdrowia, jeśli je przeprowadzono (w Polsce nie wykonuje się powszechnych badań przesiewowych w kierunku SCID – przyp. red.),
2. morfologię krwi z rozmazem,
3. oznaczenie stężenia IgG, IgA i IgM w surowicy,
4. analizę subpopulacji limfocytów T CD4⁺ i CD8⁺,
5. oznaczenie przeciwciał w klasie IgG przeciwko VZV.

W coraz większej liczbie wiarygodnych laboratoriów mikrobiologicznych można wykonać badanie płynu pęcherzykowego w kierunku DNA szczepu szczepionkowego VZV. Badanie to może rozwiać wątpliwości u dzieci z osutką półpaścową szczepionych w przeszłości przeciwko ospie wietrznej.

W regionach o większej zapadalności na zakażenie HIV lub w przypadku dużego niepokoju o stan odporności dziecka można rozważyć wykonanie badań na obecność antygenu i przeciwciał przeciwko HIV. Choć półpasiec zazwyczaj nie jest pierwszym objawem zakażenia HIV u dzieci w krajach Zachodnich, badania przeprowadzone w Indiach i Afryce Środkowej wykazały przypadki nowo rozpoznanego zakażenia HIV po hospitalizacji z powodu półpaśca.^46,47

Decyzję o badaniach w kierunku nowotworu złośliwego należy podejmować indywidualnie. Badania prognostyczne dotyczące dzieci chorych na półpasiec nie wykazały korelacji między półpaścem a ryzykiem nowotworu złośliwego.⁴⁵ Przypadki świadczące o takim związku są jednak bardzo rzadkie – u 1 ze 173 dzieci chorych na półpasiec w Rochester, w amerykańskim stanie Minnesota, rozpoznano później chłoniaka.⁶ W zależności od informacji uzyskanych w wywiadzie klinicznym i badaniu przedmiotowym diagnostyka może obejmować badania obrazowe (zdjęcie rentgenowskie [RTG] klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne [USG] jamy brzusznej) i badania laboratoryjne (morfologia krwi, odczyn Biernackiego, stężenie białka C-reaktywnego, parametry funkcji wątroby i nerek, stężenie kwasu moczowego, aktywność dehydrogenazy mleczanowej [LDH] i stężenie jonów w surowicy).

Jeśli u dziecka występują kliniczne lub laboratoryjne objawy alarmowe wskazujące na niedobór odporności lub nie można przeprowadzić właściwej diagnostyki i interpretacji niepokojących danych w kontekście pierwotnego lub wtórnego niedoboru odporności, dziecko należy skierować do doświadczonego specjalisty, który przeprowadzi szczegółową diagnostykę.

Podsumowanie

Półpasiec rozwija się w wyniku reaktywacji VZV, która może wystąpić u dzieci zarówno z prawidłową, jak i upośledzoną odpornością. Prawdopodobieństwo, że izolowany i niepowikłany półpasiec w wieku dziecięcym jest jedynym rewelatorem niedoboru odporności, jest małe i w związku z tym nie ma wskazań do rutynowego przeprowadzania pogłębionej diagnostyki. Natomiast kliniczne lub laboratoryjne objawy alarmowe niedoboru odporności, w tym rozsiana postać półpaśca z uogólnionym zajęciem skóry, ciężkie powikłania ogólnoustrojowe lub nawroty choroby, wymagają przeprowadzenia dalszej diagnostyki przez doświadczonego specjalistę.

Udział autorów w przygotowaniu publikacji: S.Z.: przygotowanie danych do analizy, przeprowadzenie formalnej analizy danych, przeprowadzenie badania, opracowanie metodyki, zapewnienie zasobów niezbędnych do przeprowadzenia badania, pisanie artykułu – pierwotna wersja robocza, pisanie artykułu – przegląd treści i redakcja. V.K.: konceptualizacja badania, przeprowadzenie badania, opracowanie metodyki, nadzór nad badaniem, pisanie artykułu – przegląd treści i redakcja. E.G.: konceptualizacja badania, przygotowanie danych do analizy, pozyskiwanie funduszy niezbędnych do przeprowadzenia badania, przeprowadzenie badania, opracowanie metodyki, zarządzanie projektem, nadzór nad badaniem, pisanie artykułu – przegląd treści i redakcja.
Finansowanie: Autorzy oświadczają, że nie otrzymali żadnego wsparcia finansowego w związku z prowadzeniem badania i/lub publikacją niniejszego artykułu.
Konflikt interesów: Autorzy oświadczają, że przeprowadzili badanie przy braku jakichkolwiek powiązań komercyjnych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.
Autorzy oświadczają ponadto, że w chwili zgłaszania artykułu byli członkami rady redakcyjnej czasopisma „Frontiers”. Fakt ten nie miał wpływu na proces recenzji naukowej ani na ostateczną decyzję o dopuszczeniu pracy do publikacji.
Oświadczenie dotyczące generatywnej sztucznej inteligencji: Autorzy oświadczają, że przy tworzeniu manuskryptu nie korzystano z generatywnej sztucznej inteligencji.
Oświadczenie wydawcy: Za wszystkie twierdzenia zawarte w artykule odpowiadają autorzy, nie wyrażają one stanowiska organizacji, do których należą, ani stanowiska wydawcy, redakcji lub recenzentów. Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za produkty podlegające ocenie w artykule ani nie jest adresatem ewentualnych roszczeń ich producentów.
Materiały dodatkowe: Są dostępne na stronie: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2025.1561339/full#supplementary-material

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Ewelina Gowin
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Zakład Immunologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Wielkopolskiego Centrum Pediatrii

Komentowany artykuł porusza bardzo istotny temat półpaśca u dzieci. Częstość półpaśca w populacji pediatrycznej jest 4–7-krotnie mniejsza niż w populacji dorosłych i wynosi około 0,74/1000 osobolat. W Polsce każdego roku na ospę wietrzną choruje około 180 000 dzieci. Natomiast półpasiec nie podlega obowiązkowi zgłoszenia do Państwowego Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego, dlatego nie wiemy, ile dzieci na niego choruje. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest w Polsce obowiązkowe i bezpłatne tylko dla wybranych grup dzieci, m.in. uczęszczających do żłobka. Dlatego większość polskiej populacji nabywa odporność po przechorowaniu ospy.

Można się spodziewać, że po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej początkowo liczba przypadków półpaśca się zwiększy, a następnie trwale będzie się zmniejszała. To początkowe zwiększenie będzie wynikało z reaktywacji utajonego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) u dzieci, które przechorowały ospę. Szczepienie zmniejsza ilość wirusa krążącego w populacji, co może się przekładać na mniejszą stymulację odpowiedzi komórkowej u osób, które wcześniej przechorowały ospę. To osłabienie odpowiedzi komórkowej może skutkować wystąpieniem półpaśca.

Badania obserwacyjne z grupą kontrolną wykazały, że u dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej ryzyko półpaśca jest mniejsze o około 70–80% niż u dzieci nieszczepionych. Osutka ospopodobna po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej jest czynnikiem ryzyka wystąpienia półpaśca w przyszłości.

Wśród zaszczepionych dzieci, u których rozwinął się półpasiec, reaktywacja szczepu szczepionkowego odpowiada za około 50% przypadków, a reaktywacja dzikiego szczepu VZV za drugą połowę. Część pacjentów ulega zakażeniu VZV przed szczepieniem lub mimo zaszczepienia. Istnieją doniesienia, że u niemowląt, które otrzymały szczepienie przeciwko ospie wietrznej wcześnie – około 1. urodzin – częściej stwierdza się większą replikację miejscową w skórze w okolicy wstrzyknięcia, a także większą wiremię, które sprzyjają latencji w większej liczbie zwojów grzbietowych. Może to być spowodowane niedojrzałością odpowiedzi komórkowej. Atenuacja szczepionkowego szczepu VZV zmniejsza jego skłonność do reaktywacji w postaci półpaśca, nie wpływa natomiast na ciężkość przebiegu choroby. Półpasiec po szczepieniu ma tendencję do występowania w dermatomach po stronie i w okolicy podania szczepionki. W Polsce dzieci są szczepione przeciwko ospie wietrznej w różnym wieku, dlatego nie wszystkie otrzymują szczepionkę w przednio-boczną powierzchnię uda. Część z nich może być zaszczepiona w mięsień naramienny, co w razie reaktywacji szczepionkowego VZV może się objawiać półpaścem w obrębie tułowia po stronie podania szczepionki.

Autorzy komentowanego artykułu wspomnieli o zjawisku ponownego zakażenia VZV. W światowym piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki ponownych zachorowań na ospę wietrzną, ale większość z nich nie jest dobrze udokumentowana, ponieważ rozpoznano je na podstawie objawów klinicznych. Vazquez i wsp. stwierdzili, że u 5,4% nieszczepionych osób badania molekularne nie potwierdziły ospy wietrznej rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych. Ospa wietrzna wymaga różnicowania m.in. z zakażeniem opryszczkowym, chorobą dłoni, stóp, jamy ustnej oraz pogryzieniami przez owady. Dlatego przypadki ponownych zachorowań na ospę wietrzną należą do rzadkości i nie należy ich rozpoznawać wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, szczególnie u dzieci.

Zachorowanie dziecka na półpasiec nie zawsze wymaga pogłębionej diagnostyki, ale zawsze konieczne jest dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na czas zachorowania, przebieg ospy wietrznej oraz status szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Ospa przebyta w 1. roku życia lub zachorowanie na ospę kobiety w czasie ciąży predysponuje dziecko do wystąpienia półpaśca. Częstość półpaśca u dzieci, które przechorowały ospę wietrzną w 1. roku życia, wynosi około 4,1/1000 osobolat, czyli jest znacznie większa niż w ogólnej populacji pediatrycznej (p. wyżej). W Polsce zapadalność na ospę w 1. roku życia wyniosła w 2023 roku 1980/100 000, co daje około 6000 przypadków/rok. U tych dzieci, nawet ogólnie zdrowych, w kolejnych latach może dojść reaktywacji VZV i wystąpienia półpaśca. Dodatkowo uważa się, że skąpoobjawowa ospa lub podawanie immunoglobulin w przebiegu ospy wietrznej zwiększają ryzyko półpaśca w przyszłości. Do wystąpienia półpaśca predysponują wszelkie stany kliniczne prowadzące do zmniejszenia liczby limfocytów T CD4. W wywiadzie warto zapytać też o przebyte niedawno ostre infekcje, które mogą przebiegać z limfopenią (grypa, COVID-19). Czynnikiem ryzyka półpaśca jest też zakażenie HIV, zwłaszcza przy zmniejszeniu liczby limfocytów T CD4 <100/µl (w tej grupie chorych wskaźnik zapadalności na półpasiec wynosi 10/1000 osobolat). Większe ryzyko półpaśca dotyczy także chorych na astmę oskrzelową – prawdopodobnie z powodu przyjmowania glikokortykosteroidów.

Autorzy artykułu zalecają, aby u pacjenta z półpaścem sprawdzić wynik badania przesiewowego w kierunku ciężkich wrodzonych niedoborów odporności. W Polsce nie wykonuje się takich badań u noworodków. Półpasiec rzadko jest pierwszym objawem niedoborów odporności, dlatego w wywiadzie należy zapytać o objawy alarmowe niedoborów odporności, takie jak ciężkie infekcje, antybiotykoterapia dożylna i grzybice układowe lub ciężkie pierwotne niedobory odporności rozpoznane u najbliższych krewnych.

Zgodnie ze standardem organizacyjnym opieki okołoporodowej obowiązującym w Polsce badania ciężarnych w kierunku zakażenia HIV należy wykonać w I i III trymestrze ciąży, dlatego późne rozpoznanie wrodzonego zakażenia zdarza się rzadko. Nie zwalnia to jednak pediatrów i lekarzy rodzinnych z prowadzenia diagnostyki w kierunku zakażenia HIV. W przypadku nastolatków należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia nabytego.

U dzieci półpasiec zwykle ma charakter ograniczony, dominuje uczucie świądu, nie występują dolegliwości bólowe. Wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki są: nasilone zmiany skórne obejmujące kilka dermatomów, zmiany krwotoczne, długotrwałe utrzymywanie się zmian i nadkażenie bakteryjne.

W artykule wymieniono badania zalecane w celu poszukiwania niedoborów odporności u dzieci z półpaścem. W Polsce w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej z całej tej listy można wykonać tylko morfologię krwi i badanie w kierunku zakażenia HIV. Oznaczenie profilu limfocytów we krwi obwodowej i przeciwciał przeciwko VZV wykraczają poza kompetencje lekarzy rodzinnych.

Autorzy nie omówili zagadnień związanych z leczeniem półpaśca. Podstawowym lekiem w leczeniu półpaśca jest acyklowir. Pacjentów z nasilonymi zmianami, z podejrzeniem immunosupresji lub z potwierdzoną immunosupresją należy leczyć acyklowirem podawanym dożylnie z powodu małej biodostępność leku przyjmowanego doustnie. Hospitalizacja umożliwi wykonanie badań w kierunku zaburzeń odporności. W przypadku wątpliwości rozstrzygające znaczenie ma badanie molekularne treści ze zmian skórnych.

Biorąc pod uwagę dużą liczbę zachorowań na ospę wietrzną w Polsce, w tym wśród dzieci w 1. roku życia, pediatrzy oraz lekarze rodzinni mogą spotykać dzieci z półpaścem w swojej codziennej praktyce. Powinni wiedzieć, jak postąpić z takimi pacjentami. Nie każdy pacjent wymaga diagnostyki w kierunku zaburzeń odporności, a ciężkie przypadki dzieci z rozpoznaniem lub podejrzeniem zaburzeń odporności należy skierować do szpitala.