Skróty: WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Jednym z zadań lekarza rodzinnego oraz jednym z operacyjnych celów Narodowego Programu
Zdrowia jest realizacja pierwotnej profilaktyki
chorób zakaźnych poprzez szczepienia ochronne.
Zarówno zagadnienia związane z rozpoznawaniem i leczeniem chorób zakaźnych, jak i problematyka
wakcynologiczna stanowi element programów
szkolenia przed- i podyplomowego w zakresie
medycyny rodzinnej. Lekarz rodzinny, z racji
definicji swojej specjalizacji, obejmuje holistyczną
opieką pacjenta i jego rodzinę. Dzięki temu – jak
żaden inny specjalista – może realizować zalecenia
dotyczące uodporniania czynnego w różnych grupach
wiekowych, uwzględniając czynniki ryzyka i choroby towarzyszące u danego pacjenta, a także
specyfikę wykonywanego przez niego zawodu czy
stylu życia.
"Szczepiąc dziecko, pamiętaj o jego rodzicach i dziadkach" – to hasło powinni promować i realizować
lekarze rodzinni.
[1] Niestety, wyniki polskich
badań wskazują, że tylko 15% lekarzy szczepiąc
dziecko, interesuje się stanem zaszczepienia pozostałych
członków rodziny.
[2] Zwyczajowo bowiem
profilaktykę czynną chorób zakaźnych wiąże się
ze szczepieniami dzieci i młodzieży, podczas gdy
zarówno szczepień podstawowych (np. przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B,
WZW typu A, meningokokom, pneumokokom,
grypie), jak i przypominających (np. przeciwko
tężcowi i błonicy) wymagają także osoby dorosłe.
[3] Należy pamiętać, że nie tylko dzieci zarażają
tzw. chorobami wieku dziecięcego dorosłych
(np. ospą wietrzną, grypą). Są bowiem choroby zakaźne, którymi częściej dorośli zarażają dzieci
– przykładem jest gruźlica i... krztusiec.
Zmiany w epidemiologii krztuśca
Krztusiec nie jest już wyłącznie chorobą dzieci w pierwszych latach życia. W ostatnim okresie pojawiły się doniesienia o zakażeniu pałeczką
B. pertussis w różnych
populacjach: na krztusiec chorowali studenci, pracownicy
ochrony zdrowia, nauczyciele oraz osoby w podeszłym wieku przebywające w domu opieki, u których przebieg zakażenia był szczególnie
ciężki (występowały nawet zgony).
[11-16]
Pracowników placówek ochrony zdrowia uważa
się za grupę dużego ryzyka zakażenia pałeczką
B. pertussis. Jego źródłem może być zarówno
pacjent, jak i personel medyczny. Deville i wsp.
przez 5 lat pobierali od 51 pracowników ochrony
zdrowia po 6 próbek krwi rocznie i oznaczali stężenie
przeciwciał wobec antygenów pałeczki krztuśca.
[12] U 90% badanych zaobserwowano znaczne
zwiększenie stężenia przeciwciał dla jednego lub
więcej antygenów. Na podstawie wyników badań
serologicznych u 55% osób stwierdzono 2-krotne
zakażenie pałeczką krztuśca, u 17% – 3-krotne, a u 4% – 4-krotne.
[12]
Autorzy innego badania dużo uwagi poświęcili
również zachorowaniom rodzinnym na krztusiec.
Szczególnie silnie podkreślają oni znaczenie dorosłych
jako źródła zakażenia
B. pertussis dla dzieci, ponieważ w przypadku noworodków i małych dzieci
(nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych)
krztusiec, a przede wszystkim jego powikłania,
mogą mieć poważne konsekwencje dla zdrowia lub
nawet zagrażać życiu.
[8]
Przeniesienie zakażenia od chorej na krztusiec
osoby dorosłej na dziecko stwierdzono zarówno w przypadku, gdy choroba przebiegała nietypowo,
jak i przy klasycznym przebiegu.
[8]
Ponieważ ani szczepienie, ani nawet przechorowanie
krztuśca nie zapewnia długotrwałej odporności,
wskazane jest podawanie dawek przypominających
szczepionki przeciwko krztuścowi w celu
ograniczenia rezerwuaru bakterii.
Najczęstsze błędy w rozpoznawaniu i leczeniu
krztuśca
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) z 1991 roku,
[17] krztusiec rozpoznaje się
wówczas, gdy u osoby dorosłej napadowy kaszel
utrzymuje się dłużej niż 21 dni oraz:
1) zakażenie potwierdzono hodowlą
B. pertussis
lub
2) w badaniach serologicznych wykazano zwiększenie
stężenia przeciwciał przeciwko toksynie
krztuścowej (PT) lub hemaglutyninie włókienkowej
(FHA) lub
3) chory w ciągu 28 dni przed zachorowaniem kontaktował
się w warunkach domowych z osobą
chorą na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie.
Definicja opierająca się na klasycznych klinicznych
objawach krztuśca (3 fazy) opisanych w artykule "Krztusiec u młodzieży i dorosłych" nie
znajduje zastosowania w wielu zachorowaniach u osób dorosłych. Uważa się, że w im starszym
wieku zachoruje się na krztusiec, tym bardziej
nietypowy jest jego przebieg.
[18] Głównym i bardzo
często jedynym objawem zakażenia pałeczką
B. pertussis u dorosłych jest nieswoisty, przedłużający
się kaszel, dlatego lekarze rzadko rozpoznają
krztusiec w tej grupie wiekowej.
Nawet jeśli objawy kliniczne u dorosłych są charakterystyczne
dla krztuśca, to lekarze rzadko
biorą pod uwagę tę chorobę ze względu na błędne
przekonanie, że na krztusiec chorują tylko dzieci, a szczepienia przeciwkrztuścowe zapewniają
długotrwałą
ochronę przed zachorowaniem. Brak
właściwego rozpoznania często naraża chorych
na dodatkowe badania diagnostyczne (np. w celu
wykluczenia raka płuc lub alergii).
[8]
Takie postępowanie opisali Postels-Multani i wsp.: u dorosłej osoby cierpiącej na uporczywy
kaszel rozpoznano alergię i nakazano jej pozbyć
się choinki oraz świątecznych dekoracji w okresie
Świąt Bożego Narodzenia, mimo że u innego
członka tej rodziny wcześniej rozpoznano krztusiec.
[8,19]
Pominięcie krztuśca w rozpoznaniu różnicowym
przewlekającego się kaszlu u osób
dorosłych, a także u nieszczepionych lub
nie w pełni zaszczepionych dzieci to jeden z częstszych błędów w praktyce lekarskiej.
Diagnostyka laboratoryjna krztuśca nie jest
łatwa. Najbardziej
pożądane jest wyhodowanie drobnoustroju
chorobotwórczego z materiału pobranego z tylnej
ściany nosowej części gardła (wymaz). Należy
jednak pamiętać, że badanie to trzeba wykonać w ciągu pierwszych 2 (a maks. 3) tygodni trwania
choroby, gdy często jeszcze nie podejrzewa się
krztuśca.
[20,21] Pobierając wymaz, należy pamiętać o wybraniu odpowiedniej wymazówki, niekorzystnym wpływie wcześniejszej
antybiotykoterapii na szansę uzyskania
dodatniego wyniku hodowli oraz dużych trudnościach w pozyskaniu materiału diagnostycznego,
ponieważ u osób chorujących na krztusiec sam
widok szpatułki lub wymazówki może wywołać
napad kaszlu.
[20,21] Wynik uzyskuje się po 7–10
dniach, a badanie można wykonać w Stacjach
Sanitarno-Epidemiologicznych. Niestety, w polskich
warunkach wymazy w kierunku zakażenia
pałeczką krztuśca wykonywane są bardzo rzadko
– w 2007 roku wykonano ich tylko dziesięć!
[9] W celu
poprawy tej niekorzystnej sytuacji należałoby
wprowadzić rozwiązania systemowe, dotyczące
zasad refundacji badań diagnostycznych zakażenia
B. pertussis.
W praktyce bardziej dostępne i częściej zlecane
są badania serologiczne z użyciem testu immunoenzymatycznego
(ELISA) lub odczynu hemaglutynacji biernej, wykonywane w kolejnych tygodniach
utrzymywania się choroby.
[20,21] Bardzo często rozpoznanie ustala się
na podstawie jednorazowego stwierdzenia zwiększonego
stężenia przeciwciał klasy IgG, chociaż u dzieci szczepionych (ponad 95% populacji dziecięcej)
taki wynik nie ma wartości diagnostycznej; w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest
oznaczenie stężenia przeciwciał klasy IgM lub
IgA.
[9]
Niewykonanie właściwych badań laboratoryjnych w kierunku krztuśca, odpowiednich
dla stadium choroby, i/lub nieprawidłowa
interpretacja wyników to kolejny,
częsty błąd w praktyce lekarskiej.
Polskie prawo narzuca lekarzom obowiązek
zgłaszania zachorowań na krztusiec, a liczbę
zachorowań raportuje się do Unii Europejskiej.
Zgłaszalność chorób zakaźnych w Polsce jest słaba,
mimo że zgodnie z zapisem Ustawy o Chorobach
Zakaźnych i Zakażeniach z 5 grudnia 2008 roku
lekarz ma obowiązek zgłoszenia choroby zakaźnej w ciągu 24 godzin od rozpoznania.
[22] Dostępne
oficjalne dane epidemiologiczne o zachorowaniach
są więc prawdopodobnie znacznie zaniżone nie
tylko z powodu trudności w rozpoznawaniu.
Zgodnie z oficjalnymi danymi zgłoszenia o zachorowaniach
na krztusiec pochodzą głównie z lecznictwa
zamkniętego.
Niezgłaszanie organom
Państwowej Inspekcji Sanitarnej przypadków
chorób zakaźnych, w tym zachorowań
na krztusiec, stanowi poważne uchybienie w pracy lekarza.
Warto podkreślić, że zastosowanie odpowiednich
antybiotyków w leczeniu i profilaktyce poekspozycyjnej
umożliwia eliminację
B. pertussis z części nosowej gardła zakażonych osób (objawowych
lub bezobjawowych).
[23] Mimo że u 80–90%
nieleczonych chorych na krztusiec obserwuje się
samoistną eliminację
B. pertussis z nosowej części
gardła w ciągu 3–4 tygodni od pojawienia się
kaszlu, to u nieleczonych i nieszczepionych niemowląt
dodatnie wyniki posiewu mogą się utrzymywać
przez ponad 6 tygodni.
[23] Makrolid podany w początkowej fazie choroby zmniejsza nasilenie
objawów oraz skraca czas ich utrzymywania się i okres zakaźności, redukując tym samym ryzyko
zakażenia osób z kontaktu. U osób z bliskiego kontaktu bez objawów należy zastosować poekspozycyjną
profilaktykę antybiotykową w celu zapobiegania
wtórnym zachorowaniom; osoby z kontaktu, u których występują objawy, należy leczyć
tak jak chorych. Niemowlęta leczy się w okresie
do 6 tygodni od pojawienia się kaszlu, a chorych
po ukończeniu 1. roku życia – do 3 tygodni.
Zalecane leczenie polega na stosowaniu makrolidu:
azytromycyny przez 5 dni, klarytromycyny
przez 7 dni.
[23] Makrolidy są lekami z wyboru w leczeniu krztuśca u chorych po ukończeniu
1. roku życia. Azytromycynę stosuje się z wyboru u niemowląt; dzieciom z tej grupy wiekowej nie
należy natomiast podawać erytromycyny i klarytromycyny.
Lekiem alternatywnym w leczeniu
krztuśca u dzieci od 2. miesiąca życia jest kotrimoksazol.
[23]
Rozpoznając krztusiec, należy rozpocząć
celowaną antybiotykoterapię w jak najwcześniejszej
fazie choroby, by uzyskać eliminację
B. pertussis, skrócić czas trwania choroby i zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania
się zakażenia w populacji.
Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce krztuśca
Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania
zachorowaniom na krztusiec jest utrzymanie
dużego odsetka zaszczepionych dzieci, młodzieży i dorosłych oraz ograniczenie do minimum narażenia
na krztusiec niemowląt oraz osób z innych
grup zwiększonego ryzyka.
Rolą lekarza rodzinnego jest zapobieganie
krztuścowi u niemowląt poprzez odpowiednio
wczesne rozpoczynanie szczepień przeciwko
krztuścowi oraz nadzór nad kompletną i sprawną realizacją podstawowego
schematu szczepień. Niestety, szacuje się,
że w Polsce każdego roku ze szczepień przeciwko
krztuścowi zwalnia się około 6000 dzieci. U większości z nich nie występują rzeczywiste przeciwwskazania
do szczepienia, a przyczyną zwolnienia
jest nadmierna ostrożność kwalifikujących
do nich lekarzy.
[25] Odsetek dzieci w 6. roku życia
zaszczepionych przeciwko krztuścowi utrzymuje się jednak na wysokim poziomie, co wynika między
innymi z oceny kompletności szczepień ochronnych
podczas bilansu sześciolatka wykonywanego
przed pójściem do szkoły podstawowej.
Jeżeli konieczne jest szczepienie przeciwko
krztuścowi dzieci, które ukończyły 7. rok życia,
młodzieży i dorosłych, możliwe jest podanie
szczepionki przeciwko krztuścowi zawierającej
zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego, tężcowego i mniejszą dawkę antygenów krztuścowych
(szczepionki dTpa/dtpa) w ramach szczepienia
przypominającego.
[26,27] W wielu krajach europejskich, między
innymi w Austrii (13–16 lat), Belgii (14–16),
Finlandii (14–15 lat), Niemczech (11–15 lat),
Włoszech (11–15 lat), Holandii (14 lat), Szwajcarii
(11–15 lat) i Luksemburgu (15–16 lat), szczepionkę
dTpa/dtpa podaje się jako drugą dawkę przypominającą
szczepienia przeciwko krztuścowi u nastolatków.
[28] Wydaje się, że i w polskich realiach
szczepionka Tdap mogłaby zastąpić szczepionkę
Td podawaną młodzieży w 14. lub 19. roku życia.
Lekarz rodzinny może odegrać znaczącą role w realizacji tzw. strategii kokonowej, związanej z wykonywaniem szczepienia przypominającego
przeciwko krztuścowi u osób mających aktualnie
lub w niedalekiej przyszłości bliski kontakt z nieudopornionymi lub niewystarczająco uodpornionymi
noworodkami i młodymi niemowlętami,
do których należą przede wszystkim: starsze
rodzeństwo, rodzice, dziadkowie, inne osoby
opiekujące się małym dzieckiem. Strategia kokonowa
realizowana jest między innymi w Belgii i Niemczech. Aby była skuteczna, należy uzyskać
odpowiednią odporność zbiorowiskową, co w przypadku
krztuśca wymaga zaszczepienia przynajmniej
80% populacji.
[28] Strategia kokonowa ma
epidemiologiczne uzasadnienie, bowiem noworodki,
podobnie jak młode niemowlęta – nieszczepione
lub nie w pełni zaszczepione – są praktycznie
niechronione przed zakażeniem. W 30–60% przypadków
źródłem zakażenia niemowląt hospitalizowanych z rozpoznaniem krztuśca są osoby z najbliższego
otoczenia dziecka.
[30] Wyniki badania przeprowadzonego przez
Bonmarin i wsp. wskazują na duże zainteresowanie
młodych rodziców szczepieniem przypominającym
przeciwko krztuścowi: 97% badanych uznało przekazaną w szpitalu informację o szczepieniach
przeciwko krztuścowi osób dorosłych za ważną i pożyteczną, dzięki czemu zaszczepiono 68%
matek i 63% ojców, a 94% z tych szczepień wykonano w gabinecie lekarza rodzinnego.
[30]
Dobrym momentem do zalecenia szczepionki
dTpa/dtpa osobom dorosłym są także wizyty
lekarskie w ramach wczesnej profilaktyki chorób
układu sercowo-naczyniowego u osób po 45. roku
życia.
W niektórych krajach, na przykład we Francji i w Niemczech, szczepienia przypominające przeciwko
krztuścowi z użyciem szczepionki dTpa/dtpa
są obowiązkowe dla pracowników placówek
ochrony zdrowia.28 Niestety, nawet w krajach, w których szczepienia ochronne postrzegane są
pozytywnie, na szczepienie przeciwko krztuścowi
decyduje się niewielki odsetek personelu
medycznego (np. w Stanach Zjednoczonych jedynie
ok. 13%).
[33]
Piśmiennictwo
1. Radzikowski A.: Szczepienia w rodzinie. Essentia Medica, 2005; 5 (21): 71–77
2. Nitsch-Osuch A., Dyk S., Gąsiewska A. i wsp.: Szczepienia ochronne u osób dorosłych
– w opinii pacjentów i lekarzy. Family Medicine & Primary Care Review, 2008; 10 (3):
564–567
3. Nitsch-Osuch A., Wardyn K.: Indywidualny kalendarz szczepień osób dorosłych. Family
Medicine & Primary Care Review, 2008; 10 (3): 987–991
4. Zieliński A., Borys B.: Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl. Pediatr., 2002;
32 (1): 273–277
5. Giiris D., Strebel P.M., Bardenheier B.: Changing epidemiology of pertussis in the United
States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990–1996. Clin.
Infect. Dis., 1999; 28: 1230–1237
6. Therre H., Baron S.: Pertussis immunisation in Europe – the situation in late 1999.
Eurosurveillance, 2000; 5: 6–10
7. Schoenfeld S., Carney J.K., Hansen E.: Pertussis outbreak – Vermont, 1996. MMWR 1997;
46: 822–826
8. Chodorowska M., Kuklińska D.: Krztusiec u młodzieży i osób dorosłych. Przegl. Epidemiol.,
2001; 55: 189–195
9. Zieliński A.: Krztusiec w Polsce w 2007 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 2 (63): 191–194
10. Cherry J.D.: Epidemiological, clinical and laboratory aspects of pertussis in adults. Clin.
Infect. Dis., 1999; 28: S112–S117
11. Mink C .M., Cherry J.D., Christenson P.: A search for Bordetella pertussis nfection in
university students. Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 464–471
12. Deville J.G., Cherry J.D., Christenson P.: Frequency of unrecognized B. pertussis infection
in adults. Clin. Infect. Dis., 1995; 21: 639–642
13. Gehanno J.F., Pestel-Caron M., Nouvellon M.: Nosocomial pertussis in healthcare workers
from a pediatric emergency unit in France. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999; 20:
549–552
14. Wright S.W., Decker M.D., Edwards K.M.: Incidence of pertussis infection in healthcare
workers. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999; 20: 120–123
15. Mertens P.L., Stals F.S., Schellekens J.F.: An epidemic of pertussis among elderly people
in a religious institution in the N etherlands. Eur. J. C lin. Microbiol. Infect. Dis., 1999;
18: 242–247
16. Gregory D.: Pertussis: a disease affecting all ages. Am. Fam. Physician, 2006; 74 (3):
420–427
17. WHO meeting on case definition of pertussis, 1991 January 10–11, Geneva
MIM/EPI/PERT/91.1.GENE VA:WORLD HEALTH ORGANI ZATION , 1991
18. Birkebek N .H., Kristiansen M., Seefeldt T .: Bordetella pertussis and chronic cough in
adults. Clin. Infect. Dis., 1999; 29: 1239–1242
19. Postels-Multani S., Schmitt H.J., Wirsing von König C .H.: Symptoms and complication
of pertussis in adults. Infection, 1995; 23: 139–142
20. Wood N .: Pertussis: Review of epidemiology, diagnosis, management and prevention.
Pediatr. Resp. Rev., 2008; 9: 201–212
21. Rothstein E ., Edward K.: Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr.
Infect. Dis., 2005; 24: 44–46
22. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi. Dziennik Ustaw z 30 grudnia 2008 Nr 234 poz. 1570
23. Tiwari T ., Murphy T ., Moran J.: Recommended antimicrobial agents for the treatment
and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC Guidelines. MMWR, 2005; 54 (No
RR-14): 1–15
24. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 1 kwietnia 2009 r. w sprawie
Programu Szczepień Ochronnych na 2009 r. Dz.Urz.MZ.09.03.15 z dnia 10 kwietnia
2009 r.
25. Dulny G.: Krztusiec w Polsce. Przew. Lek., 2002; 3: 80–85
26. Wirsing K., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N .: Pertussis of adults and infants. Lancet,
2002; 2: 74–78
27. Charakterystyka produktu leczniczego Boostrix. www.gsk.com.pl
28. Zepp F., Bernatowska E ., Guiso N. i wsp.: Consensus on pertussis booster vaccination
in Europe (CO PE). Abstract, 27th Annual Meeting of the E uropean Society for Paediatric
Infectious Diseases, ESPID, 2009, Brussels, Belgium
29. Bonmarin I ., Bouraoui L., Guiso N., Levy-Bruhl D.: Pertussis: data collection and vaccinal
strategy. Med. Mal. Infect., 2009; 39: 271–277
30. Bonmarin I .: Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period.
Eurosurveillance, 2007; 12: E11–E12
31. Zalecenia Stałej Komisji ds. Szczepień przy Instytucie im. Roberta Kocha (STI KO).
Epidemiologisches Bulletin, 2009; 30: 10–12
32. Recommended Adult Vaccination Schedule. United States; MMWR, 2009; 57
33. Goins W.P., Schaffer W., Edwards K.M., Talbot T .R.: Healthcare workers’ knowledge and
attitudes about pertussis and pertussis vaccination. Infect. Control. Hosp. Epidemiol.,
2007; 28 (11): 1284–1289