Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B

09.10.2013
prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk, Poznań
Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2013

WZW typu B jest wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).

Epidemiologia

Jedynym rezerwuarem HBV jest człowiek. Istnieją 3 drogi zakażenia: pozajelitowa (głównie przez krew), płciowa i okołoporodowa. Wg WHO na świecie ~2 mld ludzi przebyło zakażenie HBV, >240 mln choruje na przewlekłe WZW typu B (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B), a rocznie z powodu ostrego zakażenia lub jego późnych powikłań umiera ~600 000. Zapadalność jest duża w: krajach wschodniej Europy i południowo-wschodniej Azji, Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach Związku Radzieckiego, Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanu Spokojnego.

W Polsce pod koniec lat 70. i do połowy 80. XX w. przeciętna zapadalność wynosiła ~43/100 000 i zmniejszyła się do 0,34/100 000 w 2010 r. (150 przypadków). Jest to związane z poprawą sterylizacji sprzętu i materiałów medycznych oraz z programem powszechnych szczepień. Zachorowania podlegają obowiązkowi zgłaszania do właściwych stacji sanitarno-epidemiologicznych.

Etiologia i patogeneza

HBV należy do rodziny Hepadnaviridae (8 genotypów, A–H z dominacją A; tab. 1). Powielenie DNA HBV odbywa się na matrycy RNA poprzez aktywność RNA-zależnej polimerazy DNA o cechach rewertazy. W procesie replikacji powstaje dwuniciowy kolisty cccDNA (covalently closed circular DNA; 10–15 kopii w 1 hepatocycie). Jest on bardzo oporny na leki przeciwwirusowe, a jego przetrwanie jest odpowiedzialne za nawroty zakażenia po leczeniu anty-HBV.

Tabela 1. Cechy biologiczne, epidemiologiczne i kliniczne głównych wirusów hepatotropowych
Cecha A B C D E
średnica wirionu (nm) 27 42 30–60? 36 27–34
kwas nukleinowy RNA DNA RNA RNA RNA
okres wylęgania:
   zakres (dni) 15–49 28–160 15–160 21–140 15–65
   średnio (dni) 30 70–80 50 35? 40
wirus w kale tak nie nie nie tak
zakażenie fekalno-oralne tak nie nie nie tak
zakażenie przez krew, kontakt seksualny rzadko tak tak tak tak (krew, HEV 3)
zakażenie okołoporodowe nie tak tak tak nie
zakażenia wertykalne (przez łożysko) nie tak tak? tak nie
zakażenia rodzinne tak tak tak? tak tak
nosicielstwo (przewlekłe) nie tak tak tak tak (HEV 3)
ryzyko:
   przewlekłego zapalenia wątroby nie tak tak tak tak (HEV 3)
   marskości wątroby nie tak tak tak nie
   pierwotnego raka wątroby nie tak tak nie? nie
szczepionka tak tak nie taka tak (Chiny)
występowanie w Polsce takb takb takb tak tak/niec
a Szczepienia anty-HBV są jednocześnie szczepieniami anty-HDV.
b występowanie częste
c udowodnione zawleczenie z Azji; brak badań nad występowaniem zakażeń HEV 3 i HEV 4

Na powierzchni HBV znajduje się m.in. glikoproteina „s” (HBsAg), a w rdzeniu zawierającym DNA HBV i polimerazę DNA – materiał antygenowy HBcAg. Zakażony hepatocyt wytwarza niezakaźne cząstki HBsAg oraz kompletne, zakaźne wiriony w proporcji od 1000:1 do 10 000:1. Cząsteczka HBsAg ma wspólną determinantę antygenową „a”, której towarzyszą 4 inne (d, y, w, r); na tej podstawie wyróżniono kilka podtypów HBsAg, co ma niekiedy znaczenie w interpretacji wyników badania serologicznego (tab. 2, wzorce nietypowe). Oprócz kompletnych wirionów i HBsAg we krwi, płynach ustrojowych i wydzielinach znajduje się także HbeAg pochodzący ze wspólnej z HBcAg cząsteczki białkowej (niektóre mutanty nie wytwarzają HBeAg). W surowicy nie występuje natomiast HBcAg, który jest zlokalizowany tylko wewnątrz hepatocytów. HBeAg oraz DNA HBV są markerami intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego.

Tabela 2. Wzorce serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja
HBsAg (+)
HBeAg anty-HBc IgM Interpretacja
(+) (+) ostre WZW typu B, okres wczesny
(-) nosiciel HBsAg, duża zakaźność
(-) (+) ostre WZW typu B, okres późny
(-) nosiciel HBsAg, mała zakaźność
HBsAg (-) anty-HBc IgM (-)
anty-Hbc anty-Hbs Interpretacja
(+) (+) przebyte WZW typu B, odporność
(-) przebyte WZW typu B bez anty-HBs lub nosiciel HBs (małe miano antygenu)
(-) (+) osoba zaszczepiona przeciwko WZW typu B
wzorce nietypowe, rzadko spotykane:
HBsAg (-), anty-HBc IgM (+) › ostre WZW typu B, okres późny (5% przypadków)
HBsAg (+), anty-HBs (+) › wynik fałszywie dodatni?, formowanie kompleksów, zakażenie 2 różnymi podtypami HBsAg; jeden wywołał nosicielstwo, a drugi uległ eliminacji (np. HBsAg/ad, anty-HBs/ay)
HBeAg (+), anty-HBe (+) › wynik fałszywie dodatni?, formowanie kompleksów, HbeAg i anty-HBe wykazują różne determinanty
(+) wynik dodatni (-) wynik ujemny

Zakażenie HBV jest związane z syntezą przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa: anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe oraz anty-HBs. Powstające z ich udziałem kompleksy immunologiczne (zwłaszcza HBsAg–anty-HBs) są przyczyną niektórych pozawątrobowych objawów i powikłań WZW typu B (np. guzkowe zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek, a w okresie prodromalnym przypominających chorobę posurowiczą).

HBV nie wywołuje bezpośredniego efektu cytopatycznego. W ostrym WZW typu B kończącym się wyleczeniem występuje silna odpowiedź cytotoksyczna limfocytów T i komórek NK; dużą rolę odgrywa ponadto niszczenie hepatocytów przez cytokiny uwalniane na drodze nieswoistej, jak również hamowanie replikacji HBV bez powodowania śmierci zakażonej komórki. Rozwój przewlekłego zapalenia wątroby jest związany ze zbyt słabą, nieadekwatną do potrzeb eradykacji HBV odpowiedzią immunologiczną na jego antygeny, przede wszystkim na HBcAg i HBeAg.

Czynniki i grupy ryzyka (u ~30% chorych nie stwierdza się znanych czynników ryzyka):

  1. bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW typu B (wspólne mieszkanie, partner seksualny)
  2. inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa
  3. wielu partnerów seksualnych
  4. uzależnienie od narkotyków dożylnych
  5. homoseksualizm mężczyzn
  6. narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi (pracownicy służby zdrowia)
  7. personel instytucji opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych
  8. więźniowie.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny nie różni się istotnie od WZW typu A, z tendencją do wolniejszego narastania objawów. W okresie prodromalnym u 5–15% chorych mogą występować objawy przypominające chorobę posurowiczą, w tym uporczywy ból mięśni i stawów (związane z obecnością kompleksów immunologicznych), ustępujące po pojawieniu się żółtaczki.

Przebieg naturalny

W porównaniu z WZW typu A przebieg jest na ogół cięższy. Dotyczy to szczególnie postaci żółtaczkowych (w tym z cholestazą). Hiperbilirubinemia trwa przeciętnie ~4 tygodni, lecz zwiększoną aktywność ALT można stwierdzać przez 2–4-krotnie dłuższy okres. W postaci cholestatycznej objawy mogą się utrzymywać nawet do 24 tygodni. U niektórych chorych, zwłaszcza osób starszych, może w ciągu pierwszych 3 miesięcy dochodzić do kilku rzutów podostrego zapalenia wątroby (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B). U dorosłych w 2–5% przypadków (wg niektórych obserwacji nawet do 10%) ostre WZW typu B przechodzi w zapalenie przewlekłe (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B).

HBeAg jest obecny we krwi do ~10 tygodni, a HBsAg do 3 miesięcy; wraz z ich zanikaniem pojawiają się przeciwciała anty-HBe i anty-Hbcw klasie IgG. Anty-Hbs występują w okresie rekonwalescencji. Z czasem zanikają – najpierw anty-HBe, następnie anty-HBs. Anty-HBc w klasie IgG pozostają do końca życia (ryc. 1). Małe ilości DNA HBV (tzw. minireplikacja) we krwi mogą być obecne przez wiele lat.

W jednoczesnym ostrym zakażeniu HBV i HDV (koinfekcja) przebieg jest nieodróżnialny od izolowanego zakażenia HBV. W nadkażeniu HDV chorego przewlekle zakażonego HBV pierwotny proces ulega zaostrzeniu i może doprowadzić do ostrej niewydolności wątroby (zwłaszcza u bezobjawowych nosicieli HBV).

Serologiczne markery ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
Ryc. 1. Serologiczne markery ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

1. Badania laboratoryjne
Takie same jak w WZW typu A (p. Ostre WZW typu A).

2. Badanie serologiczne
W zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia, i fazy choroby można wykryć w surowicy antygeny HBV (HBsAg, HBeAg) oraz swoiste przeciwciała (anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe, anty-HBs) w różnych konstelacjach (ryc. 1, tab. 2). Przeciwciała anty-HBc w klasie IgG oznaczane są jako anty-HBc całkowite.

3. Badanie morfologiczne
Takie same jak w WZW typu A (p. Ostre WZW typu A). W przypadkach o ciężkim przebiegu martwica obejmuje przede wszystkim 3. strefę gronka wątrobowego.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ostrego zakażenia HBV polega na stwierdzeniu HBsAg w surowicy u osoby ze wzrostem aktywności ALT kilka lub kilkanaście razy powyżej górnej granicy normy. HBsAg można wykryć w surowicy po 4 tygodniach od zakażenia, wraz z DNA HBV i HBeAg (ryc. 1). Wkrótce potem wykrywalne są anty-HBc IgM (w ~5% przypadków bez HBsAg są dowodem ostrego zakażenia HBV – tzw. okno rdzeniowe). Zwiększenie aktywności ALT następuje w kilkanaście lub kilkadziesiąt dni po pojawieniu się ww. antygenów, wyprzedzając o taki sam okres żółtaczkę (o ile wystąpi). Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja – tab. 2.

Rozpoznanie różnicowe

Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre WZW typu A).

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre WZW typu A).

Leczenie farmakologiczne

Nie stosuje się leków przeciwwirusowych. Glikokortykosteroidy są przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe.

Nie ma jednoznacznie ustalonych danych co do leczenia WZW B o przebiegu nadostrym. Podstawą jest możliwość przeszczepienia wątroby. W takich przypadkach zaleca się stosowanie analogów nukleozydowych/nukleotydowych, przede wszystkim entekawiru lub tenofowiru. Czas terapii nie jest jednoznacznie ustalony, uważa się jednak, że powinna ona trwać ≥3 miesiące po uzyskaniu serokonwersji do anty-HBs lub 12 miesięcy po serokonwersji w anty-HBe, gdy nie dochodzi do zaniku HBsAg.

Monitorowanie

Tak jak w WZW typu A (p. Ostre WZW typu A). Kontrola serologiczna po 6 miesiącach w celu wykluczenia zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT jest w normie (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, tab. 2).

Powikłania

  1. piorunujące zapalenie wątroby – najpoważniejsze powikłanie (~1%); HBV jest przyczyną >50% wszystkich przypadków zapalenia piorunującego, a u 30–40% chorych stwierdza się równocześnie HDV
  2. powikłania pozawątrobowe – związane z obecnością kompleksów immunologicznych
    a) guzkowe zapalenie tętnic (bardzo rzadko)
    b) kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy – częściej u dzieci; u dorosłych choroba może mieć przebieg postępujący, słabo odpowiada na glikokortykosteroidy i interferon α
    c) inne (rzadkie) – polimialgia reumatyczna, krioglobulinemia mieszana, zapalenie mięśnia sercowego, zespół Guillaina i Barrégo.

Sytuacje szczególne

Ciąża ma zazwyczaj taki sam przebieg jak u kobiet niezakażonych. HBV nie ma działania teratogennego. Ryzyko zakażenia noworodka matki HBeAg-dodatniej wynosi ~90%, a HBeAg-ujemnej, HBsAg-dodatniej ~10%. Podanie noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu swoistej immunoglobuliny przeciwko HBsAg (200 IU i.m.) zmniejsza to ryzyko 10-krotnie. WZW typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, niemowlę należy jednak zaszczepić przeciwko HBV.

Rokowanie

Zakażenie noworodków i niemowląt w 90% przechodzi w zakażenie przewlekłe. Ryzyko to zmniejsza się do ~30% u dzieci w wieku 1–5 lat, a u dzieci starszych oraz u dorosłych wynosi 2–5% (wg niektórych źródeł <10%). Oznaką zdrowienia jest zanik HBeAg i HBsAg oraz pojawianie się anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. W ciągu 3 miesięcy możliwe są nawroty, zwłaszcza u osób starszych, po zbyt wczesnym powrocie do nadmiernej aktywności lub nadużyciu alkoholu.

Śmiertelność szacuje się na <1%, głównie z powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia i ostrej niewydolności wątroby. Nadkażenie HDV przewlekłego nosiciela HBV znacznie pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko wystąpienia piorunującego zapalenia i zgonu (do 2–20%) oraz przyśpiesza progresję do marskości wątroby.

Wpływ na aktywność życiową

Choremu należy przekazać informacje, jak może zmniejszyć ryzyko zakażenia innych osób, chroniąc je przed kontaktem z jego rzeczami osobistymi, które mogą być skażone krwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów – igły i strzykawki). Należy zalecić wstrzymanie się od kontaktów seksualnych do czasu wyeliminowania zakażenia HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera. W niepowikłanym ostrym WZW typu B pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 miesięcy.

Zapobieganie

1. Metody nieswoiste
Podstawę stanowi rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom zakładowym w służbie zdrowia i poza nią (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu itp.), polegające na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku i odpowiednim zabezpieczeniu materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi, badaniu dawców krwi i ograniczaniu wskazań do podawania preparatów krwi.

2. Metody swoiste
Szczepienie i immunoprofilaktyka bierna – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych

Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań