Jak podawać jednocześnie kilka szczepionek u niemowląt?

Skróty: ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib – Haemphilus influenzae typu b, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych

Wprowadzenie

Na początku stycznia 2017 roku nastąpiła istotna zmiana w obowiązującym w Polsce programie szczepień ochronnych (PSO) – wprowadzono od dawna oczekiwane szczepienie przeciwko pneumokokom dla wszystkich niemowląt. Ponieważ jednak PSO nadal opiera się na szczepionkach nieskojarzonych i tzw. starych szczepionkach skojarzonych (całokomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [DTPw]), a szczepionki wysoce skojarzone („5 w 1” lub „6 w 1”) nie są objęte refundacją (za wyjątkiem grup ryzyka w przypadku szczepionki 5-składnikowej), dodanie dodatkowego szczepienia obowiązkowego zwiększyło liczbę wstrzyknięć przewidzianych na jednej wizycie szczepiennej u niemowląt. Zgodnie z nowym programem na pierwszej obowiązkowej wizycie szczepiennej należy podać aż 4 szczepionki: DTPw, przeciwko Haemphilus influenzae typu b (Hib), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) i skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PCV); na drugiej również 4 szczepionki: DTPw, Hib, inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (IPV) i PCV; na trzeciej 3 preparaty: DTPw, Hib i IPV. Zwiększenie liczby iniekcji przewidzianych do podania na jednej wizycie wprowadziło duże zamieszanie w kwestii realizacji szczepień w praktyce. Choć zalecenia dotyczące tego zagadnienia są jednoznaczne, praktyka pokazuje, że wiele osób ma wątpliwości odnośnie do tego, czy u niemowląt szczepionki można podawać we wszystkie cztery kończyny, czy też wyłącznie w mięśnie udowe. Wiadomo też, że na niektórych szkoleniach pielęgniarki uczy się wykonywania szczepień u niemowląt w schemacie udo + udo + ramię (+ ramię), zamiast bardziej optymalnego 2 × udo + 1 (2) x udo. Ponadto w niektórych punktach szczepień z różnych powodów szczepienia obowiązkowe rozdziela się na więcej niż przewidziano w PSO wizyt szczepiennych. Prośby o wyjaśnienie wątpliwości dotyczących tego zagadnienia napłynęły również do Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”. Zamieszanie wydaje się na tyle duże, że konieczne staje się ustalenie jasnych wytycznych przystosowanych do warunków polskich. W niniejszym artykule podjęto próbę jednoznacznego uporządkowania tej kwestii.

Do napisania tego artykułu autorów skłoniły także niepokojące obserwacje dotyczące występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) u niemowląt po podaniu szczepionki w niezalecane okolice anatomiczne ciała. Dotyczy to przede wszystkim utrzymującej się nadal praktyki wykonywania szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) przy użyciu szczepionki całokomórkowej (DTPw) w mięsień naramienny zamiast korzystniejszego u niemowląt szczepienia w mięsień udowy. Zjawisko to obserwowano jeszcze przed rozszerzeniem PSO o obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom. Można się jednak spodziewać, że zwiększenie liczby szczepień obowiązkowych w 1. roku życia dziecka jeszcze bardziej może rozpowszechnić i ugruntować ten zwyczaj.

Materiał i metody

Zagadnienia dotyczące wyboru optymalnej okolicy anatomicznej do wykonania szczepienia u niemowęcia omówiono na podstawie doświadczenia autorów artykułu nabytego w poradni konsultacyjnej ds. szczepień ochronnych, funkcjonującej w ramach Poradni Chorób Zakaźnych przy Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, rozmów z lekarzami i pielęgniarkami w trakcie szkoleń i konferencji naukowych, a także rozmów telefonicznych z personelem medycznym wybranych POZ na Dolnym Śląsku. Dokonano także przeglądu piśmiennictwa i wytycznych (baza PubMed, Google, Web of Science) w latach 1980–2017 (zastosowane słowa kluczowe: thight, arm, vaccination, infants, DTP, adverse effects, localisation).

Z czego wynikają kontrowersje dotyczące miejsca wstrzyknięcia szczepionki DTP u niemowląt?

Szczepienie DTP jest w Polsce obowiązkowe od wielu dekad – w ramach podstawowego schematu dzieci w 1. roku życia otrzymują 3 dawki tego preparatu. Do końca 2016 roku wykonywano je w 6–8-tygodniowych odstępach, jednak wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 pociągnęło za sobą konieczność wydłużenia odstępu pomiędzy pierwszą a drugą wizytą szczepienną do co najmniej 8 tygodni, natomiast odstęp między drugą a trzecią dawką DTP pozostał bez zmian (6–8 tygodni). Doświadczenia autorów artykułu oraz Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” wskazują, że metody podawania DTP różnią się między poszczególnymi przychodniami i ośrodkami regionalnymi. Wytyczne dotyczące tego zagadnienia są różnie interpretowane, co wpływa na bezpieczeństwo szczepień i częstość występowania NOP.

W charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) DTPw czytamy: „Dawkę 0,5 ml należy podać głęboko podskórnie (dla zminimalizowania odczynów miejscowych związanych z obecnością adiuwantu zaleca się również domięśniowe podanie szczepionki) w mięsień naramienny lub przednioboczną część uda”.¹ Producent nie precyzuje jednak, czy istnieje zależność pomiędzy wiekiem dziecka a preferowaną okolicą anatomiczną ciała, w którą należy wykonać szczepienie, oraz głębokością wkłucia (podskórne/domięśniowe). Opierając się wyłącznie na ChPL, można odnieść wrażenie, że wybór pomiędzy mięśniem naramiennym a udowym jest dowolny i nie zależy od wieku dziecka, podobnie jak głębokość podania szczepionki.

Rekomendacje dotyczące okolicy anatomicznej szczepień u niemowląt

W wytycznych Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczących ogólnych zasad szczepień ochronnych znajdujemy zalecane metody postępowania uwzględniające zależność między wiekiem, sposobem wykonania wstrzyknięcia oraz zalecaną do iniekcji okolicą ciała.² Poniżej zacytowano zapisy uwzględniające zależność pomiędzy wiekiem, sposobem wykonania wstrzyknięcia oraz zalecaną do wstrzyknięcia okolicą ciała.

• Zaleca się, aby u dzieci <3. roku życia szczepienia domięśniowe wykonywać w przednioboczną powierzchnię uda. (…) Długość igły oraz okolice anatomiczne zalecane do podawania szczepionek domięśniowo:
  – noworodek: 16 mm, przednioboczna powierzchnia uda
  – niemowlę: 25 mm, przednioboczna powierzchnia uda
  – wiek poniemowlęcy (1–2 lat): 25–32 mm, przednioboczna powierzchnia uda; 16–25 mm, mięsień naramienny
  – dzieci i młodzież (3–18 lat): 16–25 mm, mięsień naramienny (miejsce zalecane); 25–32 mm przednioboczna powierzchnia uda.
• Zaleca się, aby u niemowląt (<12. mż.) szczepionki podskórne podawać w przednioboczną powierzchnię uda. (…) Wstrzyknięcia podskórne (…) u niemowląt w wieku <12 miesięcy wykonuje się zazwyczaj w obrębie uda, a u pacjentów w wieku ≥12 miesięcy w górno zewnętrzną powierzchnię nad mięśniem trójgłowym ramienia. Jeżeli istnieje taka konieczność, wstrzyknięcia podskórne u niemowląt można także wykonywać w górno zewnętrzną okolicę nad mięśniem trójgłowym ramienia.
• W przypadku podawania niemowlętom i małym dzieciom podczas jednej wizyty co najmniej 3 szczepionek, należy wybrać okolicę udową (ze względu na dużą masę mięśniową). Miejsca wstrzyknięć powinny być od siebie na tyle oddalone (co najmniej o 25 mm), aby można było odróżnić źródła objawów i dolegliwości uznawanych za ewentualny miejscowy NOP.

Z powyższych zapisów wynika, że:

• u dzieci w 1. roku życia szczepionkę DTPw można podać domięśniowo (co zgodnie z ChPL jest zalecane ze względu na mniejsze ryzyko powikłań miejscowych) wyłącznie w okolicę udową (niezależnie od długości użytej igły)
• jeśli zdecydujemy się na podanie szczepionki DTPw głęboko podskórnie, to u niemowląt również powinniśmy wybrać okolicę udową. Zgodnie z zaleceniami w wyjątkowych sytuacjach szczepienie można wykonać podskórnie w okolicę mięśnia trójgłowego ramienia, jednak zapis w ChPL dotyczący możliwości szczepienia DTP w mięsień naramienny (który jest zgoła czymś innym niż mięsień trójgłowy) wyklucza możliwość szczepienia niemowlęcia w ramię.

Ryzyko związane ze szczepieniem niemowląt w ramię

Wnioski z analizy wytycznych jednoznacznie wskazują, że szczepionkę DTPw należy podawać w okolicę udową. Jednak w praktyce, w wielu ośrodkach nadal szczepienie to wykonuje się w ramię. Niestety takie postępowanie zwiększa ryzyko wystąpienia miejscowych NOP.

Rycina 1. obrazuje zmiany bliznowate, które wystąpiły po podaniu szczepionki DTP w okolicę mięśnia naramiennego. U niemowląt mięsień naramienny nie jest bezpieczną okolicą podania szczepionki, ponieważ nie jest wystarczająco rozwinięty (jego objętość jest zbyt mała), aby skutecznie „zaabsorbować” szczepionkę. Dodatkowo istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu promieniowego, który biegnie blisko powierzchni ramienia.^3,4 Niezależnie od ryzyka NOP związanego z wykonaniem szczepienia w tę okolicę, duże znaczenie dla skuteczności szczepienia ma kwestia prawidłowej absorpcji szczepionki – w 1988 roku opisano epizod zachorowania na wściekliznę po pogryzieniu przez dzikie zwierzę mimo zastosowania szczepienia poekspozycyjnego (oraz immunoglobuliny).⁵ Nieskuteczność szczepienia wiązano z jego podaniem w okolicę pośladkową, w której dystrybucja szczepionki jest suboptymalna i nieprzewidywalna (duże ryzyko podania szczepionki w tkankę tłuszczową, a nie mięśniową). Obecnie żadna szczepionka nie jest zalecana do podawania w okolicę pośladkową.

Ryc. 1. Dwie blizny po powikłaniach związanych z podaniem 2 dawek DTP w okolicę prawego mięśnia naramiennego w 7. i 14. tygodniu życia. Mimo że po pierwszym szczepieniu DTP u dziecka wystąpił duży odczyn miejscowy (obrzęk, zaczerwienienie, następnie ropień jałowy wymagający interwencji chirurgicznej), kolejną dawkę tej szczepionki podano również w okolicę mięśnia naramiennego, co wywołało takie same następstwa kliniczne. Dziecko skierowano na konsultację do Poradni Chorób Zakaźnych dopiero po drugim incydencie NOP (Fot. Agnieszka Matkowska-Kocjan).

Objawy widoczne na rycinie 1. nasuwają także refleksję odnośnie do realizacji szczepień ochronnych: mimo wystąpienia NOP po podaniu DTP w ramię (p. opis do ryc. 1.) nie zmieniono dalszego postępowania i kolejną dawkę szczepionki podano w tę samą okolicę, wywołując podobne powikłania. Nie zmieniono też rodzaju preparatu (wystąpienie NOP po DTP jest podstawą do zamiany na preparat całokomórkowy). Przeczy to zasadzie indywidualizacji zaleceń dotyczących uodpornienia, którą należy stosować w przypadku złej tolerancji szczepień u dzieci. Z kolei rycina 2. przedstawia bliznowca, który stanowił powikłane po podaniu DTP zbyt nisko w stosunku do mięśnia naramiennego czy mięśnia trójgłowego ramienia niemowlęcia.

Ryc. 2. Blizna po powikłaniach miejscowych po podaniu DTP w okolicę nadłokciową. Trudno uzasadnić wykonanie wstrzyknięcia w takim miejscu – jest ono znacznie oddalone zarówno od mięśnia naramiennego, jak i mięśnia trójgłowego ramienia. Niemniej jednak osoby zajmujące się szczepieniem najmłodszych dzieci podkreślają, że ramię niemowlęcia jest na tyle małe, że gdy się je uchwyci bezpośrednio przed podaniem szczepionki, trudno dokładnie określić, czy szczepienie jest wykonywane w mięsień czy obok niego. Prawdopodobnie do takiej sytuacji doszło w tym przypadku (Fot. Agnieszka Matkowska-Kocjan).

Przegląd piśmiennictwa nie pozostawia wątpliwości co do wyboru pomiędzy ramieniem a udem przy wykonywaniu szczepień u niemowląt i małych dzieci (z wyjątkiem BCG, którą jako jedyną w 1. rż. podaje się w ramię). Już w latach 90. XX wieku zauważono, że szczepionki zawierające komponentę DTP są lepiej tolerowane po podaniu w mięsień udowy.⁶ Jackson i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę dotyczącą ryzyka wystąpienia NOP po podaniu dawki przypominającej DTP (szczepionka bezkomórkowa DTPa) u dzieci w wieku 1–6 lat.⁷ Badaniem objęto ponad 1,4 miliona dzieci, stwierdzając, że ryzyko powikłań związanych z podaniem DTPa w ramię u dzieci w 2. i 3. roku życia jest niemal 2-krotnie (1,88 razy) większe (95% CI: 1,34–2,65) niż w przypadku wykonywania szczepienia w udo. Istotnie większe (1,78 razy; [95% CI: 1,43–2,21]) ryzyko wystąpienia NOP po szczepieniu w ramię, w porównaniu ze szczepieniem w udo, stwierdzono także u starszych dzieci (4–6 lat).⁸ Należy zwrócić uwagę, że oba badania dotyczyły dzieci znacznie starszych niż omawiane w niniejszym artykule niemowlęta, co dowodzi, że nawet u starszych dzieci szczepienie w mięsień udowy jest bezpieczniejsze od szczepienia w mięsień naramienny. Warto także wspomnień o przeglądzie piśmiennictwa Ajana i wsp. dotyczącym wyboru między domięśniowym a podskórnym podaniem preparatów, które zgodnie z ich ChPL można podać na oba sposoby. Jednoznacznie wykazano w nim, że domięśniowe podanie szczepionki jest bezpieczniejsze i charakteryzuje się większą immunogennością, w porównaniu z podaniem podskórnym (choć w niektórych sytuacjach klinicznych [np. zaburzenia krzepnięcia] należy wybrać jednak podskórną drogę podania).⁹ Celeblioglu i wsp. zauważyli również, że niemowlęta płaczą krócej po podaniu szczepionki w mięsień boczny uda niż w mięsień naramienny.¹⁰

Problemy z planowaniem wielu szczepień na jednej wizycie

Z doświadczenia nabytego w poradni konsultacyjnej, a także z rozmów z lekarzami i pielęgniarkami podczas szkoleń i konferencji naukowych wynika, że niektóre pielęgniarki obawiają się podawania 2 szczepionek w to samo udo podczas jednej wizyty. Jeśli w czasie jednej wizyty planuje się podać co najmniej 3 szczepionki, wstrzyknięcia zwykle wykonuje się w obie kończyny dolne oraz w jedno ramię lub oba ramiona (udo + udo + ramię [+ ramię]). Jedną z przyczyn opisywanych problemów jest brak możliwości bezpłatnego stosowania do realizacji PSO szczepionek skojarzonych typu „5 w 1” i „6 w 1”, które rozwiązałyby ten problem. Jak już wspomniano, zgodnie z aktualnym PSO na dwóch pierwszych wizytach szczepiennych przewiduje się jednoczesne podanie 4 różnych preparatów. Nie dziwi więc, że sposób rozplanowania wstrzyknięć tych szczepionek może budzić wątpliwości i dezorientację personelu pielęgniarskiego. Mimo iż w razie konieczności jednoczesnego wykonania wielu szczepień u niemowlęcia od lat zaleca się podanie 2 szczepionek w jedno udo w odległości co najmniej 2,5 cm (absolutne minimum to 2 cm; w celu zmniejszenia ryzyka nałożenia się miejscowych NOP),² wiele pielęgniarek i lekarzy nie ufa tym zaleceniom. Niektórzy odwołują się do zapisów ChPL poszczególnych szczepionek: „Różne szczepionki należy wstrzykiwać w różne miejsca ciała”, rozumiejąc, że różne miejsca ciała oznaczają różne kończyny. Praktyka pokazuje jednak, że wstrzyknięcia wystarczy wykonać w odległości około 2,5 cm, co znalazło również odzwierciedlenie w wytycznych.

Ryc. 3. Proponowany schemat podawania szczepień u niemowląt

Proponowany schemat wstrzyknięć szczepionek w 1. roku życia

W celu ograniczenia ryzyka pomyłek związanych z jednoczesnym wykonywaniem kilku szczepień, zasadne wydaje się postępowanie zgodne z unifikowanymi zasadami szczepień u wszystkich niemowląt. Określenie sztywnych reguł dotyczących wyboru okolicy anatomicznej ciała ułatwia również interpretację ewentualnych powikłań poszczepiennych. Jeśli pielęgniarka zawsze będzie podawała na przykład szczepionkę przeciwko Hib w dolną część mięśnia udowego po lewej stronie, to – w razie wystąpienia miejscowego NOP w tej okolicy – nie będzie miała wątpliwości, której szczepionki dotyczyło powikłanie, nawet jeśli w dokumentacji nie odnotuje dokładnego miejsca podania. Na rycinie 3. oraz w tabelach 1.–3. przedstawiono propozycję algorytmu postępowania w przypadku jednoczesnego podawania wielu szczepionek, który może być pomocny w zapamiętaniu proponowanej zasady. Oczywiście przedstawione rozwiązania można dowolnie modyfikować (podawać szczepionki w mięśnie udowe w innej kolejności). Nie ma żadnych wytycznych, które stanowiłby na przykład o wyższości szczepienia przeciwko pneumokokom w prawe udo nad szczepieniem w udo lewe lub nakazywałyby na przykład szczepienie przeciwko Hib i DTP w to samo udo. Korzystne jednak wydaje się ustalenie jednolitej metody planowania szczepień dla wszystkich ośrodków szczepiennych, co poprawiłoby wykonawstwo szczepień (redukcja pomyłek) i współpracę między ośrodkami (np. ocena odczynów poszczepiennych w innej jednostce niż ta, w której wykonano szczepienie).

Rozdzielanie szczepień

Po kilku miesięcy stosowania PSO na rok 2017 wyraźnie widać, że niektórzy lekarze proponują rodzicom rozdzielenie szczepionek zaplanowanych do podania na jednej wizycie (np. na jednej wizycie DTP i Hib, a po tygodniu WZW B i pneumokoki). Takie rozwiązanie jest bardzo niekorzystne dla prawidłowej immunizacji dziecka – zwiększenie liczby wizyt szczepiennych zmniejsza szansę na realizację PSO w zaplanowanym terminie i zwiększa ryzyko niepowodzenia uodpornienia. Zagadnienie to szczegółowo omówiono w artykule „Częściowi przeciwnicy szczepień – wyzwanie dla lekarza prowadzącego szczepienia niemowląt i małych dzieci” opublikowanego na łamach czasopisma „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” 4/2016.

Podsumowanie

W dobie powszechnego zmniejszenia zaufania do szczepień ochronnych kwestia bezpieczeństwa uodpornienia jest szczególnie istotna. Niestosowanie się do zaleceń opartych na danych naukowych zwiększa ryzyko występowania NOP. Stosowanie się do zaproponowanego schematu podawania szczepionek niemowlętom w 1. roku życia może poprawić wyszczepialność dzieci oraz zmniejszyć liczbę pomyłek personelu medycznego, których ryzyko zwiększa się wraz ze zwiększeniem liczby dawek szczepionek przewidzianych do jednoczesnego podania.