Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych

Data utworzenia: 11.06.2012
Data aktualizacji: 05.07.2018
Immunization Action Coalition
Screening checklist for contraindications to vaccines for children and teens, 2017. www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf (cyt. 15.02.2018)
Screening checklist for contraindications to vaccines for adults, 2017. www.immunize.org/catg.d/p4065.pdf (cyt. 15.02.2018)

Tłumaczyli: dr n. med. Jacek Mrukowicz, lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień, BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i antygenów pałeczki krztuśca, DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (pełnokomórkowa), HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, Td – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo

Reprinted with permission of Immunization Action Coalition

Komentarz

dr n. med. Jacek Mrukowicz
Polski Instytut Evidence-Based Medicine, Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Rzetelna kwalifikacja i informacja o szczepieniach – dlaczego warto (a nawet trzeba)?

Bezpieczeństwo szczepień to temat, który od kilkunastu lat budzi duże zainteresowanie społeczne na całym świecie, także w Polsce. Powstały nawet stowarzyszenia i grupy rodziców, które oficjalnie (w internecie, mediach i petycjach do władz) domagają się i oczekują od lekarzy oraz pielęgniarek kompleksowej i rzetelnej informacji o szczepieniach zarówno bezpłatnych (obowiązkowych), jak i odpłatnych (zalecanych), w tym także o ryzyku i konsekwencjach niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). W związku z tym w październiku 2011 roku Minister Zdrowia wydał komunikat, w którym przypomina zarówno lekarzom, jak i pielęgniarkom, że są do tego zobligowani ustawowo.1,2 Rzeczywiście, w kwestii komunikacji personelu medycznego z pacjentami i rodzicami dzieci w zakresie szczepień jest jeszcze wiele do zrobienia. Niech każdy Czytelnik zrobi swój własny rachunek sumienia.

Dzięki powszechnym szczepieniom ciężkie zachorowania i powikłania wielu chorób zakaźnych stały się rzadkością, a zdecydowana większość obywateli (w tym także lekarzy) nie spotkała się w swoim życiu z takimi przypadkami. Z tej zniekształconej perspektywy większe obawy budzą nawet bardzo rzadkie lub wręcz hipotetyczne ciężkie NOP niż konsekwencje samej choroby, przed którą chroni szczepienie. Trudno się dziwić obawom niektórych pacjentów i rodziców dzieci – szczepienie to jednak zabieg medyczny. Mimo iż prawidłowo przeprowadzone szczepienie jest bardzo bezpieczne, to jednak nie można w 100% wyeliminować ryzyka niepożądanych reakcji (np. wstrząsu anafilaktycznego). Emocje niektórych rodziców i pacjentów biorą się z faktu świadomej zgody na nieuchronne podjęcie nawet minimalnego ryzyka, podczas gdy wiele z tych osób po prostu liczy, iż wcale nie będą mieli kontaktu z chorobą, przed którą chroni szczepienie (lub co najwyżej przechorują ją łagodnie).

O bezpieczeństwie dostępnych w praktyce szczepionek w istotny sposób decyduje między innymi właściwa kwalifikacja do szczepienia przez lekarza. Zgodnie z przepisami obowiązującymi w naszym kraju, każda osoba (dziecko lub dorosły) poddawana szczepieniu obowiązkowemu lub zalecanemu musi przejść lekarskie badanie kwalifikacyjne (jego wynik jest ważny przez 24 h, w ciągu których można wykonać szczepienie konkretnymi szczepionkami).1,2 Celem kwalifikacji jest wykrycie przeciwwskazań i sytuacji wymagających zachowania szczególnej ostrożności (tzw. przeciwwskazań względnych), które nakazują odpowiednią modyfikację szczepienia – opóźnienie jego wykonania (lub długotrwałą rezygnację z niego), zastosowanie lepiej tolerowanego preparatu lub modyfikację schematu szczepienia. Celem rzetelnej kwalifikacji do szczepienia jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia ciężkiego NOP i zagwarantowanie maksymalnej skuteczności szczepienia. Odpowiedzialność za poprawność przeprowadzenia i udokumentowania tego procesu ponosi lekarz zlecający szczepienie.

Wywiad przesiewowy – krytyczny etap

Oprócz badania fizykalnego istotnym elementem właściwej kwalifikacji do szczepienia jest dokładnie zebrany wywiad. To właśnie wywiad dostarcza większości informacji niezbędnych do podjęcia optymalnej decyzji o szczepieniu. Zebranie systematycznego wywiadu przesiewowego na obecność przeciwwskazań i stanów wymagających zachowania szczególnych środków ostrożności podczas szczepień jest skuteczną metodą minimalizacji ryzyka wystąpienia ciężkich NOP i ważnym krokiem w kierunku zwiększenia bezpieczeństwa szczepień.

Zaprezentowane w niniejszym opracowaniu dwa kwestionariusze – jeden dla dzieci i młodzieży, a drugi dla osób dorosłych – z pewnością pomogą przeprowadzić taki wywiad w sposób systematyczny, dzięki czemu lekarz nie zapomni o żadnej istotnej informacji. Narzędzia te opracowała pod koniec lat 90. XX wieku amerykańska organizacja Immunization Action Coalition we współpracy ze specjalistami z Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie, a pozytywnie zweryfikowały w praktyce rzesze amerykańskich pediatrów, lekarzy rodzinnych i pielęgniarek. Prezentowana aktualnie Czytelnikom wersja z 2017 roku jest już kolejną modyfikacją kwestionariusza, uwzględniającą uwagi praktyków, ekspertów i postęp wakcynologii (m.in. nowe szczepionki i wyniki najnowszych badań),3 a polską wersję zaadaptowano do naszych lokalnych uwarunkowań.

Wywiad jest prosty i obejmuje tylko 12 (dzieci i młodzież) lub 10 (dorośli) krótkich pytań, a wypełnienie formularza nie zabiera dużo czasu. Na odwrocie znajdują się objaśnienia do poszczególnych pytań, w których zwięźle uzasadniono, czemu służy każde z nich oraz jakich szczepionek ono dotyczy. Objaśnienia pomogą lekarzowi podczas badania pacjenta w gabinecie, jeśli na któreś z pytań zaznaczono odpowiedź „tak” lub „nie wiem”. Dla lekarza to sygnał, że temu zagadnieniu musi poświęcić więcej czasu i dopytać o szczegóły. Choć objaśnienia są adresowane do personelu medycznego, mogą ułatwić zrozumienie zagadnień związanych z bezpieczeństwem szczepień także wielu pacjentom i rodzicom dzieci, dlatego warto przekazać im obie strony formularza.

Taki kwestionariusz pacjent lub rodzic dziecka może wypełnić sam w poczekalni, oczekując na wejście do gabinetu lekarskiego, co uprości i skróci wizytę, zaoszczędzając cenny czas lekarza. Alternatywnie, jeśli tak zorganizowano pracę w przychodni, za zebranie wywiadu przesiewowego i wypełnienie kwestionariusza może odpowiadać pielęgniarka lub rejestratorka, która następnie przekazuje go lekarzowi wraz z dokumentacją medyczną pacjenta. Kwestionariusz należy wypełniać przed każdą wizytą związaną ze szczepieniem. Można go także wykorzystać w szpitalu do kwalifikacji do szczepienia noworodka.

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych

Kilka uwag do pytań i objaśnień w kwestionariuszu

Z zaprezentowanej polskiej wersji kwestionariusza usunięto informacje i pytania dotyczące przeciwwskazań do podawania „żywej” szczepionki przeciwko grypie (w postaci donosowej), bo na razie nie jest ona zarejestrowana i dostępna w Polsce. Kilka pytań uzupełniono natomiast o istotne informacje (np. nazwy najczęstszych preparatów glikokortykosteroidów, leczenie biologiczne czy pytanie o wrodzone niedobory odporności u krewnych [pyt. 7. w kwestionariuszu dla dzieci]). Niektóre pytania i objaśnienia w kwestionariuszu warto dodatkowo skomentować, choć większość jest zrozumiała i jednoznaczna.

Uczulenie i alergia (pyt. 2.) – u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił wstrząs anafilaktyczny (bez względu na przyczynę), ryzyko powtórzenia się takiej reakcji po szczepieniu jest większe niż przeciętne (choć nadal ryzyko bezwzględne jest bardzo małe). Jeśli przyczyną wstrząsu nie była określona szczepionka lub substancja/antygen wchodzący w jej skład (np. żelatyna), to nie jest to przeciwwskazanie do szczepienia, aczkolwiek należy zachować szczególną ostrożność i przygotować się do leczenia reakcji anafilaktycznej. Zalecenie 15–30-minutowej obserwacji powinno dotyczyć każdego szczepienia – to należy do ogólnych środków ostrożności. Warto pamiętać, że szczepionki MMR lub MMRV nie zawierają klinicznie istotnych ilości owoalbuminy (głównego antygenu białka jaja kurzego [BJK]), gdyż nie są produkowane na zarodkach jaj kurzych, a w hodowli wyizolowanych komórek zarodków kurzych (wirus odry i świnki). Alergia na jajo kurze nie jest więc przeciwwskazaniem do podania MMR lub MMRV.

Według aktualnych danych naukowych i najnowszych wytycznych American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology oraz American College of Allergy, Asthma, and Immunology (2018 r.)4 wszystkim pacjentom z alergią na BJK, niezależnie od stopnia jej nasilenia, można także bezpiecznie podawać współczesne „nieżywe” szczepionki przeciwko grypie (IIV), z zachowaniem ogólnych, standardowych środków ostrożności. Wszystkie dostępne w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej IIV zawierają bowiem minimalną ilość owoalbuminy (<1 µg/dawkę), a wystąpienie reakcji anafilaktycznej po tej ilości nawet u osób z bardzo nasiloną alergią na BJK jest bardzo mało prawdopodobne. Dostępne dane kliniczne także wskazują, że reakcje anafilaktyczne u osób z alergią na BJK występują po podaniu IIV z podobną częstością, jak u osób bez alergii lub po innych rutynowo stosowanych szczepionkach.4 Z tego powodu nie ma konieczności przestrzegania nadzwyczajnych środków ostrożności.

Lekarz musi dokładnie przestudiować aktualną, pełną Charakterystykę Produktu Leczniczego pod kątem zawartości substancji pomocniczych, na które niektórzy pacjenci mogą być uczuleni. To jest bowiem wiążący dokument dla preparatów dostępnych w Polsce. Skład niektórych szczepionek sprzedawanych w krajach Ameryki Północnej może się bowiem różnić od analogicznych preparatów dostępnych w Unii Europejskiej. Dotyczy to także zawartości lateksu w korkach fiolek, strzykawkach lub tłoczkach ampułkostrzykawek. Oprócz antygenów BJK, lateksu i żelatyny, należy zwrócić uwagę na antybiotyki (np. streptomycyna, neomycyna) lub tiomersal, ale w zdecydowanej większości przypadków uczulenie na te substancje ma charakter miejscowej reakcji typu późnego, która nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.

Ciężka reakcja po szczepieniu (pyt. 3.) – w realiach naszego Programu Szczepień Ochronnych, w którym dla większości dzieci w pierwszych 2 latach życia nadal szczepionką bezpłatną przeciwko krztuścowi jest szczepionka całokomórkowa (DTPw), odpowiedź na to pytanie umożliwia – oprócz ujawnienia przeciwwskazań bezwzględnych i względnych do wszystkich szczepionek DTP – także identyfikację dzieci, u których wystąpił ciężki NOP po DTPw, kwalifikujący takiego pacjenta do bezpłatnej puli lepiej tolerowanej szczepionki bezkomórkowej (DTPa). Dotyczy to także niektórych objawów ze strony układu nerwowego (p. niżej), które a priori nakazują rozważenie zastosowania lepiej tolerowanej szczepionki DTPa.
Aktualnie tylko dzieci urodzone przedwcześnie (przed ukończeniem 37. tyg. ciąży) lub z masą urodzeniową <2500 g otrzymują w ramach szczepień obowiązkowych bezpłatnie szczepionkę wysoce skojarzoną typu „5 w 1” zawierającą DTPa.

Małopłytkowość lub skaza krwotoczna małopłytkowa (pyt. 5. [dzieci i młodzież] lub pyt. 4. [dorośli]), aktualne lub w wywiadzie, wymagają zachowania szczególnych środków ostrożności podczas kwalifikacji do szczepienia MMR lub MMRV. Małopłytkowość może bowiem być niepożądanym odczynem po szczepieniu przeciwko odrze i różyczce. Jednak występuje ona rzadko i zazwyczaj nie jest nasilona. Wyniki metaanalizy badań obserwacyjnych wskazują, że po szczepieniu obserwuje się ją rzadziej niż po przechorowaniu odry i różyczki.5 Ponadto w 90% przypadków małopłytkowość po szczepieniu ustępuje samoistnie. Na podstawie dostępnych danych nie wykazano, aby samoistna małopłytkowość w wywiadzie zwiększała ryzyko jej wystąpienia po szczepieniu MMR (lub MMRV). Tak więc korzyści wynikające z uodpornienia przeważają nad ryzykiem ponownego wystąpienia choroby. Rozważając decyzję o szczepieniu, trzeba także wziąć pod uwagę zwiększającą się w Europie liczbę zachorowań na odrę.
Jeśli ciężka małopłytkowość wystąpiła po pierwszej dawce MMR, można ewentualnie rozważyć ocenę stężenia swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi odry w surowicy pacjenta i zrezygnować z drugiej dawki szczepionki u osób z dodatnim wynikiem badania serologicznego.

Drgawki i inne objawy ze strony układu nerwowego (pyt. 6. [dzieci i młodzież] lub pyt. 7. [dorośli]) – w objaśnieniach do kwestionariusza dla dzieci uwaga dotycząca szczepionki MMRV jest związana z większym ryzykiem wystąpienia gorączki 5–10 dni po podaniu pierwszej dawki tej szczepionki w 2. roku życia niż w przypadku osobnego podania MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej (nawet podczas tej samej wizyty), a tym samym większym ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych u podatnych na nie dzieci.6 W przeciętnej populacji w tym wieku ryzyko bezwzględne wynosi średnio 1 przypadek na 2300 zaszczepionych dzieci,3 ale w objaśnieniach do kwestionariusza zastrzeżenie dotyczy grupy ryzyka drgawek gorączkowych (a więc ryzyko bezwzględne prawdopodobnie będzie większe). W przypadku młodzieży i dorosłych odpowiedź na to pytanie umożliwia również identyfikację pacjentów ze skłonnością do omdlenia podczas drobnych zabiegów (np. pobierania krwi), w tym szczepień. U takich osób szczepienie należy przeprowadzić na leżąco i zalecić, aby pacjent pozostał w takiej pozycji przez 15 minut po zabiegu.4 Jednak u wszystkich nastolatków i młodych dorosłych (u których omdlenie związane z silnymi emocjami występuje najczęściej), szczepienie należy wykonywać w stabilnej pozycji siedzącej, aby zabezpieczyć pacjenta przed ewentualnym upadkiem w razie omdlenia, a po zabiegu pozostawić go w takiej pozycji przez 15 minut.4

Niedobory odporności (pyt. 7. [dzieci] lub pyt. 5. [dorośli]) – w przypadku kwalifikacji do szczepienia noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia bardzo ważne jest pytanie o ciężki wrodzony niedobór odporności u najbliższych krewnych lub nagłe, niewyjaśnione zgony z powodu zakażeń u bliskich krewnych (sugerują one wrodzony defekt odporności). W takich przypadkach ryzyko rozpoznania ciężkiego wrodzonego niedoboru odporności u kwalifikowanego dziecka jest większe niż przeciętne, dlatego gdy odpowiedź na to pytanie brzmi „tak” – bezpieczniej jest najpierw wykluczyć takie rozpoznanie, a dopiero potem wykonać szczepienie BCG i przeciwko rotawirusom. Pacjentom przewlekle chorym z upośledzoną odpornością (z powodu choroby podstawowej lub leczenia immunosupresyjnego) warto uświadomić fakt, że skuteczność szczepionek dozwolonych i zalecanych może być u nich znacznie zmniejszona niż u zdrowych osób. To również pretekst do omówienia szczepienia osób z najbliższego otoczenia pacjenta w celu redukcji ryzyka zakażenia (tzw. strategia kokonu).

Preparaty krwi, immunoglobuliny i leki przeciwwirusowe (pyt. 9. i 10. [dzieci i młodzież] lub pyt. 5. [dorośli]) – okres opóźnienia szczepienia MMR lub przeciwko ospie wietrznej po podaniu preparatu zawierającego przeciwciała zależy od jego rodzaju i dawki, które z kolei zależą od wskazania. W przypadku podania immunoglobuliny przeciwtężcowej, przeciwko HBV lub wściekliźnie opóźnienie to może wynosić 3 miesiące, po podaniu pełnej krwi lub koncentratu krwinek czerwonych 6 miesięcy, a po dożylnym podaniu preparatu immunoglobulin w dawce stosowanej w idiopatycznej plamicy immunologicznej lub chorobie Kawasaki aż 10–11 miesięcy.6 Zachowanie odstępu nie jest natomiast konieczne po podaniu preparatów zawierających przeciwciała monoklonalne (np. przeciwko wirusowi RS [paliwizumab] lub anty-IgE [omalizumab]), koncentratu krwinek czerwonych przemywanych (zawiera nieistotną klinicznie ilość immunoglobulin).6
Pytanie o leki przeciwwirusowe dotyczy acyklowiru i walacyklowiru (a także niedostępnego w Polsce famcyklowiru), które mogą zmniejszyć skuteczność szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi, dlatego nie należy ich stosować w ciągu co najmniej 24 godzin przed szczepieniem oraz co najmniej 14 dni po nim.6,7

Ciąża (pyt. 11. [młodzież] lub pyt. 10. [dorośli]) – nie zaleca się rutynowego wykonywania testu ciążowego przed szczepieniem, bo ryzyko jest tylko teoretyczne. Nie ma dowodów jednoznacznie potwierdzających szkodliwość dostępnych szczepionek w czasie ciąży.6 Ostrożność podczas kwalifikacji wynika przede wszystkim z braku dostatecznej liczby badań klinicznych nad bezpieczeństwem, aby wykluczyć hipotetyczne ryzyko i zdecydowanie zalecać wszystkie szczepionki u ciężarnych. Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej lub zajście w ciążę w ciągu 1 miesiąca po szczepieniu MMR lub przeciwko ospie wietrznej nie jest wskazaniem do sztucznego poronienia.6 W obserwacji obejmującej kilkaset takich kobiet wykazano bowiem, że w żadnym przypadku te szczepionki nie były szkodliwe dla płodu.6,8

Stosowanie kwestionariusza – dlaczego warto (a nawet trzeba)?

Korzystanie z kwestionariusza do zbierania wywiadu przesiewowego przed każdym szczepieniem umożliwia osiągnięcie kilku celów:
1. Minimalizuje ryzyko ciężkiego NOP, gdyż pozwala zindywidualizować program szczepień dla każdego pacjenta. U większości pacjentów nie stwierdza się żadnych przeciwwskazań do szczepień. Tych, u których one występują, można podzielić na 2 grupy:

  • pacjenci z jednoznacznymi i łatwymi do stwierdzenia przemijającymi lub długotrwałymi przeciwwskazaniami, którzy nie otrzymają określonej szczepionki;
  • pacjenci, u których należy zachować szczególne środki ostrożności, podejmując decyzję o szczepieniu ze względu na tzw. przeciwwskazania względne, co wymaga od nich (lub rodziców takich dzieci) oraz od lekarza rozważenia względnego ryzyka NOP i korzyści wynikających ze szczepienia (w tym ryzyka związanego z decyzją o rezygnacji ze szczepienia).

2. Wypełniony i podpisany przez pacjenta (rodzica dziecka) kwestionariusz jest twardym dowodem w dokumentacji medycznej, że przeprowadzono szczegółową ocenę przeciwwskazań i sytuacji wymagających zachowania szczególnych środków ostrożności. W przypadku nieprzeprowadzenia takiego standardowego, formalnego wywiadu przesiewowego w dokumentacji może pozostać niewiele szczegółowych informacji o przebiegu tej oceny. Wypełniony kwestionariusz dołączony do zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym2 jest w kartotece pacjenta dokumentem uzasadniającym decyzję lekarza dotyczącą szczepienia w danym dniu i może mieć krytyczne znaczenie w razie kontroli lub spraw spornych (np. skarg i roszczeń związnych z występieniem zdarzeń niepożądanych po szczepieniu).

3. Ułatwia nawiązanie kontaktu i komunikację z pacjentem lub rodzicami dziecka. Jego wypełnienie zabiera niewiele czasu, a rozmowa o ryzyku związanym ze szczepieniami (w porównaniu z ryzykiem rezygnacji ze szczepienia) staje się coraz ważniejszym elementem realizacji szczepień, zwłaszcza gdy rodzice lub pacjenci mają obawy wobec szczepień lub są nieufni. Kwestionariusz wywiadu przesiewowego stanowi obiektywną i neutralną podstawę do przeprowadzenia rzetelnej rozmowy na temat korzyści i bezpieczeństawa szczepionek.

4. Jest dowodem troski o dobry stan zdrowia każdego pacjenta, bez względu na wiek. Wypełnienie kwestionariusza przesiewowego przed szczepieniem jest sygnałem dla dorosłych pacjentów, młodzieży i rodziców dzieci, że lekarz i pielęgniarka podzielają troskę o ich zdrowie. Widzą więc, że personel medyczny robi wszystko, aby szczepienie było bezpieczne i korzystne dla nich lub ich dzieci. Decydując się w swojej placówce na standardowe zbieranie wywiadu przesiewowego na podstawie omawianego kwestionariusza, personel medyczny robi krok w kierunku uczynienia bezpiecznego programu szczepień jeszcze bezpieczniejszym.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r., Nr 234, poz. 1570, zm.: Dz. U. z 2009 r., Nr 76, poz. 641)
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dz.U. nr 182, poz. 1086
3. Immunization Action Coalition: Handouts: Clinic resources. www.immunize.org/handouts/screening-vaccines.asp (cyt. 15.02.2018)
4. Greenhawt M., Turner P.J., Kelso J.M.: Administration of influenza vaccines to egg allergic recipients: a practice parameter update 2017. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2018; 120: 49–52
5. Mantadakis E., Farmaki E., Buchanan G.R. i wsp.: Thrombocytopenic purpura after masles-mumps-rubella vaccination: a systematic review of the literature and guidance for management. J. Pediatr., 2010; 156: 623–628 (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2010, s. 103–105 – przyp. red.)
6. Klein N.P., Fireman B., Yih W.K. i wsp.: Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics, 2010; 126: e1-e8 (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 1/2011, s. 35–37 – przyp. red.)
7. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60: 25–26 (p. Med. Prakt. Szczepienia 1–4/2012 – przyp. red.)
8. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster Infections. W: Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S.: Red Book 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28. Elk Grove Village, IL. AAP, 2009: 714–727
9. CDC: Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR, 2008; 57: 580
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań