Szczepienia w stanach nagłych – tężec

Skróty: DT – szczepionka błoniczo-tężcowa, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi z bezkomórkowym komponentem krztuścowym, LIT – ludzka swoista immunoglobulina przeciwtężcowa, PEP – profilaktyka poekspozycyjna, PSO – program szczepień ochronnych, T – szczepionka przeciwko tężcowi, Td – szczepionka tężcowo-błonicza ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego, Tdap – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca

Wprowadzenie

Tężec, choć w krajach o wysokich dochodach dzięki powszechnym szczepieniom występuje rzadko, pozostaje jednym z poważniejszych powikłań ran i urazów. W stanach nagłych, takich jak skaleczenie, rana kłuta lub pogryzienie, właściwie przeprowadzona profilaktyka poekspozycyjna (PEP) tężca ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania tej chorobie. W niniejszym artykule omówiono podstawowe zasady skutecznej PEP tężca, zaczynając od oceny ryzyka, a kończąc na wyborze odpowiedniej metody immunizacji. Omówiono także postępowanie w sytuacjach szczególnych, takich jak realizacja PEP u pacjentów otrzymujących regularne przetoczenia immunoglobulin.

Tężec

Tężec jest chorobą układu nerwowego wywołaną przez neurotoksynę produkowaną przez Gram-dodatnią bakterię beztlenową Clostridium tetani (C. tetani). Występuje na całym świecie, ale głównie w Afryce i Azji Południowo-Zachodniej, w krajach o niskich dochodach. Zachorowania na tężec znacznie częściej występują w klimacie ciepłym i w ciepłych miesiącach, głównie z powodu zwiększonego ryzyka kontaminacji ran w tych warunkach. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2023 roku zgłoszono 21 820 przypadków tężca na świecie, z których większość zakoń czyła się zgonem. Dane te są znacznie niedoszacowane ze względu na skrajnie małą zgłaszalność i ograniczone możliwości rozpoznawania w krajach, w których ta choroba występuje najczęściej. W 2022 roku w 26 krajach Unii Europejskiej (UE) zgłoszono łącznie 56 zachorowań na tężec (zapadalność: 0,02/100 000), w tym 16 przypadków potwierdzonych i 34 przypadki prawdopodobne. Dotyczyły głównie starszych dorosłych w wieku ≥65 lat – ta grupa wiekowa odpowiadała za 81% wszystkich zgłoszonych przypadków. Większa zapadalność na tężec w populacji osób starszych prawdopodobnie wynika z mniejszego odsetka zaszczepionych lub zmniejszenia się ochrony wraz z upływem czasu od szczepienia i nieprzestrzegania zaleceń podawania dawek przypominających (w krajach UE dzieci są szczepione przeciwko tężcowi, w Polsce obowiązkowo). Zgłoszono 7 (13%) przypadków śmiertelnych, w tym 6 dotyczyło osób w wieku ≥80 lat. W Polsce corocznie występuje 5–15 przypadków tężca, głównie wśród osób starszych, niezaszczepionych, ale pojedyncze zachorowania zdarzają się również wśród dzieci.

Rezerwuarem C. tetani jest przewód pokarmowy zwierząt (głównie koni i bydła) oraz człowieka. Bakterie te są wydalane z odchodami do gleby, w której mogą przetrwać wiele lat. Do zakażenia człowieka dochodzi poprzez zanieczyszczenie ran ziemią zawierającą przetrwalniki C. tetani. Szczególnie narażone są głębokie rany, zakażone, zawierające ciało obce, u chorych z zaburzeniami krążenia, we wstrząsie (p. ramka).

Choroba nie przenosi się między ludźmi – chory na tężec nie zaraża osób z otoczenia. Okres wylęgania wynosi 3–21 dni, najczęściej około 8 dni, bardzo rzadko >14 dni. W praktyce im większa odległość rany od ośrodkowego układu nerwowego, tym dłuższy okres wylęgania. W postaci mózgowej okres wylęgania tężca może się skrócić do 1–2 dni. Choroba szybciej rozwija się w przypadku ran zanieczyszczonych. Szybki rozwój objawów klinicznych jest związany z cięższym przebiegiem i gorszym rokowaniem.

C. tetani wytwarza egzotoksynę (tetanospazminę), która blokuje neuroprzekaźniki mające hamujący wpływ na napięcie mięśni szkieletowych, dlatego podstawowym objawem tężca są silne, bardzo bolesne skurcze mięśni. Wyróżniamy 3 postacie kliniczne tężca: uogólnioną (najczęstszą), miejscową oraz mózgową. W postaci uogólnionej silne skurcze dotyczą wszystkich mięśni, również oddechowych, i doprowadzają do złamań, skurczu krtani, powikłań płucnych, zwłaszcza zatorowości i zachłystowego zapalenia płuc. Objawy rozwijają się stopniowo, często na początku występuje charakterystyczny skurcz mięśni twarzy powodujący tzw. uśmiech sardoniczny. Skurczom mięśni mogą towarzyszyć objawy zaburzenia układu wegetatywnego, takie jak arytmia, wahania ciśnienia tętniczego (od wysokiego po znaczną hipotensję), hipertermia, skurcz krtani i nadmierne pocenie się. Może dojść do nagłego zatrzymania krążenia. W postaci miejscowej skurcze mięśni dotyczą tylko okolicy rany (wrót zakażenia). W postaci mózgowej zajęte są mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe, najczęściej VII, w wyniku zranienia głowy.

Rokowanie w postaciach lekkiej i izolowanej miejscowej jest dobre, a w postaci uogólnionej o ciężkim przebiegu – złe. Śmiertelność wynosi od około 6% (przypadki o małym lub umiarkowanym nasileniu) do 60% (postać ciężka). Aktualnie bezpośrednią przyczyną zgonu zwykle jest niestabilność układu wegetatywnego i wtórne zakażenia bakteryjne.

Profilaktyka poekspozycyjna tężca

Podstawową metodą zapobiegania tężcowi są szczepienia ochronne. W Polsce dzieci objęte są szczepieniem obowiązkowym zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO), a dorosłym zaleca się dawki przypominające co 10 lat (szczepionką tężcową [T] lub tężcowo-błoniczą ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego [Td], optymalnie preparatem zawierającym toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca [Tdap]).

W razie zranienia przeprowadza się PEP nieswoistą lub swoistą. Profilaktyka nieswoista polega na oczyszczeniu i zdezynfekowaniu rany (tylko wodą z mydłem), ewentualnie jej opracowaniu chirurgicznym oraz usunięciu ciała obcego i martwych tkanek (z zastrzeżeniem, że zbyt obszerne opracowywanie może być niekorzystne w przypadku ran kłutych). Profilaktykę nieswoistą należy przeprowadzić zawsze, jak najszybciej i niezależnie od stanu uodpornienia pacjenta przeciwko tężcowi. Profilaktyka swoista polega na podaniu szczepionki przeciwko tężcowi (swoista czynna) lub ludzkiej swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej (LIT [swoista bierna]) albo szczepionki i LIT (czynno-bierna). Stosuje się ją tylko u pacjentów nieuodpornionych lub z nieznanym statusem uodpornienia przeciwko tężcowi. Szczepienie przeciwko tężcowi po zranieniu jest w Polsce obowiązkowe. W ramach PEP tężca zaleca się prowadzić czujną obserwację rany, a antybiotyk podać tylko w przypadku objawów jej zakażenia. Zasady PEP określa PSO (p. tab. 1). PEP należy zastosować jak najszybciej po zranieniu, szczególnie w przypadku ran dużego ryzyka (p. ramka). Szczepionki zarejestrowane w Polsce do stosowania w PEP tężca wymieniono w tabeli 2. LIT podaje się głęboko domięśniowo, w inną okolicę anatomiczną niż szczepionkę, w dawce 250 j.m. niezależnie od wieku pacjenta. Dawkę należy podwoić (500 j.m.) w przypadku ran powikłanych (głębokich z uszkodzonymi tkankami, zanieczyszczonych) lub gdy od zranienia minęły >24 godziny oraz u dorosłych z otyłością.

Sytuacje szczególne

Dziecko w trakcie realizacji szczepień zgodnie z PSO

Realizacja szczepień zgodnie z PSO co do zasady zapewnia odporność na tężec, w niektórych sytuacjach konieczne jest jednak wcześniejsze podanie kolejnej dawki szczepionki. W wieku dorosłym dawki przypominające szczepionki przeciwko tężcowi (optymalnie z użyciem preparatu Tdap, który zapewnia ochronę również przeciwko błonicy i krztuścowi) należy podawać co 10 lat.

Dziecko, u którego schemat podstawowy lub przypominający zrealizowano zgodnie z PSO, w tym ostatnią dawkę szczepionki otrzymało <5 lat temu, zwykle nie wymaga PEP (poza oczyszczeniem rany) i wcześniejszego podania kolejnej dawki szczepionki. Na przykład dziecko w wieku 4,5 lat, u którego zakończono podstawowy schemat szczepienia, a ostatnią dawkę (uzupełniającą) podano w wieku 16–18 miesięcy, czyli 3 lata wcześniej, zgodnie z zaleceniami (p. tab. 1) nie wymaga przyspieszenia kolejnej dawki, dlatego szczepienie należy kontynuować zgodnie z PSO. W przypadku rany o szczególnie dużym ryzyku zachorowania na tężec (p. tab. 1 i ramka) u pacjenta, któremu ostatnią dawkę szczepionki, w tym przypadku czwartą (uzupełniającą), podano <5 lat temu, można jednak rozważyć podanie 1 dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi z bezkomórkowym komponentem krztuścowym (DTaP) lub Tdap (postępowanie rekomendowane), ewentualnie szczepionki błoniczo-tężcowej (DT) lub T.

Z kolei dziecko w wieku 12 lat szczepione dotychczas zgodnie z PSO (ostatnia dawka przypominająca w 6. rż., czyli 7 lat wcześniej) niezależnie od wielkości ryzyka zachorowania na tężec wymaga poekspozycyjnego podania 1 dawki DTaP lub Tdap (postępowanie rekomendowane), ewentualnie Td lub T.

Kontynuacja PSO u dziecka, któremu poekspozycyjnie podano szczepionkę T

Jeżeli dziecku na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) w ramach PEP tężca po urazie podano nieskojarzoną szczepionkę przeciwko tężcowi (T), szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi należy kontynuować zgodnie z PSO (nie wliczać podanej szczepionki do schematu uodpornienia). Nie trzeba zachowywać żadnego minimalnego odstępu między dawkami szczepionek zawierających komponent tężcowy. Opóźnienie lub rezygnacja z podania dawki DTaP lub Tdap może bowiem, zwłaszcza w obecnej sytuacji epidemiologicznej, narazić pacjenta na zachorowanie na krztusiec lub błonicę. Jeśli w ramach PEP dziecko kilkukrotnie otrzymało szczepionkę T, to jest to sytuacja wymagająca zachowania szczególnej ostrożności przy podaniu DTaP lub Tdap zgodnie z PSO, gdyż wiąże się to z ryzykiem, choć bardzo małym, nasilonego odczynu miejscowego w postaci reakcji Arthusa. Jest to rzadka reakcja nadwrażliwości typu III związana z odkładaniem się kompleksów immunologicznych w przypadku dużego stężenia swoistych przeciwciał przeciwtężcowych. Objawia się znacznym obrzękiem ramienia, jego zaczerwienieniem i bolesnością. Pojawia się w ciągu 6–12 godzin po szczepieniu i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni (p. także Co zalecić dziecku ze znacznym obrzękiem i zaczerwienieniem w miejscu wstrzyknięcia szczepionki? – przyp. red.).

Pacjenci z niedoborem odporności lub wymagający regularnego przetaczania immunoglobulin

Zgodnie z większością wytycznych w ramach PEP tężca pacjentom zakażonym HIV lub z ciężkim niedoborem odporności, niezależnie od stanu uodpornienia na tężec, należy podać LIT, choć na przykład amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention zalecają podać LIT tylko w przypadku ran dużego ryzyka. Równocześnie należy podać szczepionkę zawierającą komponent przeciwtężcowy (wybór szczepionki i kwalifikacja w zależności od wieku i rodzaju zaburzeń odporności z uwzględnieniem przeciwwskazań i sytuacji wymagających zachowania szczególnej ostrożności). Pacjenci z niedoborami odporności stanowią niejednolitą grupę, dlatego w ich przypadku decyzje o charakterze PEP należy podejmować indywidualnie (optymalnie powinien o tym zadecydować doświadczony immunolog, a u osób zakażonych HIV – doświadczony specjalista chorób zakaźnych). Na przykład osoby zakażone HIV będące w trakcie terapii przeciwwirusowej, z nieoznaczalną wiremią i prawidłowymi parametrami immunologicznymi (liczbą limfocytów CD4+ oraz CD8+), których zaszczepiono zgodnie z PSO, mogą nie wymagać innego postępowania dotyczącego PEP tężca.

W wielu badaniach klinicznych wykazano, że pacjenci z zaburzeniami odporności, wymagający systematycznego przetaczania immunoglobulin dożylnych (IVIG), mają ochronne stężenie przeciwciał przeciwtężcowych, dlatego zwykle nie wymagają dodatkowego podawania LIT. Ryzyko ekspozycji należy jednak zawsze ocenić indywidualnie, uwzględniając czas, jaki upłynął od ostatniej dawki substytucyjnej IVIG.

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży nie stanowią szczególnej grupy ryzyka i nie wymagają specjalnych środków ostrożności w przypadku PEP tężca. Potwierdzono, że szczepionki T, Td i Tdap oraz LIT są bezpieczne zarówno dla ciężarnej, jak i płodu, a PEP stosuje się na takich samych zasadach jak u innych dorosłych. Do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko tężcowi ciężarnej można zaproponować Tdap, co pozwoli zrealizować rutynowo zalecane w okresie ciąży szczepienie przeciwko krztuścowi (od ukończenia 27. do 36. tc., a w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego od ukończenia 20. tc.).

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Jedynym przeciwwskazaniem do podania szczepionki przeciwko tężcowi (T) jest reakcja anafilaktyczna po wcześniejszej dawce szczepionki lub po ekspozycji na jakikolwiek jej składnik. Jeśli taki pacjent wymaga PEP, należy mu podać LIT (dawka 500 j.m.). W praktyce takie sytuacje zdarzają się jednak bardzo rzadko. Nieco częściej mogą wystąpić przeciwwskazania do podania szczepionek z komponentem przeciwkrztuścowym (DTwP, DTaP, Tdap) – wówczas należy podać szczepionkę T, Td lub DT i LIT (w zależności od wskazań). Z uwagi na oczywisty bilans korzyści i ryzyka szczepienie przeciwko tężcowi można wykonać w ramach PEP także u pacjentów, u których stwierdza się sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności. W takiej sytuacji szczepienie często przeprowadza się w warunkach zwiększonego nadzoru (np. na oddziale szpitalnym). Przeciwwskazania do szczepienia preparatami zawierającymi komponent tężcowy i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności podsumowano w tabeli 3 i 4.

Zagadnienia organizacyjne

W przeciwieństwie do PEP wścieklizny kwalifikacji do PEP tężca zwykle nie musi przeprowadzać lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. Konsultację specjalisty chorób zakaźnych lub immunologa można natomiast rozważyć w sytuacji wymagającej szczególnej ostrożności. Profilaktykę czynną może z powodzeniem zrealizować lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W praktyce problemem może być dostęp do LIT w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ standardowo placówki POZ nie są wyposażane w ten preparat (ale powinien być na wyposażeniu SOR). Lekarz może wystawić pacjentowi receptę na LIT (preparat Igantet), ale czasami lek ten jest trudno dostępny w aptekach. Preparat można podać w gabinecie zabiegowym placówki POZ wyposażonym w zestaw przeciwwstrząsowy (tak jak w przypadku szczepionek). Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego reakcje alergiczne po domięśniowym podaniu Igantet występują rzadko, a reakcje anafilaktyczne – wyjątkowo rzadko (w razie wstrząsu należy postępować zgodnie z zasadami leczenia wstrząsu). Objawy nietolerancji immunoglobuliny mogą się pojawić w bardzo rzadkich przypadkach niedoboru IgA, jeżeli u pacjenta występują przeciwciała przeciwko IgA. Po podaniu LIT pacjenta należy obserwować przez 20 min. W razie jednoczesnego podawania LIT i szczepionki zawierającej toksoid tężcowy wstrzyknięcia należy wykonać w różne okolice anatomiczne.