Szczepienie w szpitalu

Skróty: BJK – białka jaja kurzego, HHE – epizod hipotoniczno-hiporeaktywny, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Wprowadzenie

W Polsce szczepienia objęte Programem Szczepień Ochronnych (PSO) zwykle wykonuje się w ambulatoryjnych placówkach medycznych (punktach szczepień). Poprzedza je badanie kwalifikacyjne,¹ które pozwala zidentyfikować ewentualne przeciwwskazania lub sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności, a każdego pacjenta rutynowo obserwuje się przez 15 minut po szczepieniu. Każdy punkt szczepień powinien być także wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy,² a realizacja szczepienia przebiegać pod nadzorem personelu potrafiącego leczyć natychmiastowe reakcje alergiczne. W zdecydowanej większości przypadków takie warunki zapewniają bezpieczeństwo tej procedury medycznej.

Jednak wybór miejsca realizacji szczepień nie zawsze zależy od decyzji pacjenta albo jego rodziców/opiekunów prawnych. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie szczepień w warunkach szpitalnych, co może wynikać z aktualnego stanu zdrowia osoby szczepionej lub przebiegu dotychczasowych szczepień.

Szczepienie w trakcie hospitalizacji

Realizacja szczepień w trakcie hospitalizacji z innych przyczyn, zwykle przed wypisaniem pacjenta z oddziału do domu, ma na celu wykorzystanie każdej okazji na uzupełnienie zalecanych szczepień lub uniknięcie opóźnień w uodpornieniu. W Polsce niektóre szczepienia u dzieci wykonuje się rutynowo na szpitalnych oddziałach neonatologicznych.

Zgodnie z polskim PSO wszystkie noworodki w stabilnym stanie klinicznym przed wypisaniem z oddziału do domu otrzymują szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG), a w 1. dobie życia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Niemowlęta przebywające na oddziale neonatologicznym przez >42 dni są szczepione w trakcie hospitalizacji również przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemopfhilus influenzae typu b, pneumokokom i rotawirusom, co pozwala uniknąć opóźnienia w uodpornieniu.^3,4

Przyjęcie pacjenta do szpitala (zwłaszcza planowe) stwarza okazję do oceny dotychczasowej realizacji PSO i zaproponowania pacjentowi w każdym wieku obowiązkowych lub zalecanych szczepień ochronnych.^5,6 Przy podawaniu w warunkach szpitalnych szczepionki „żywej” (np. przeciwko ospie wietrznej, rotawirusom, donosowej przeciwko grypie) mogą być wskazane dodatkowe środki ostrożności w zakresie kontroli zakażeń. Na przykład wystąpienie po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej osutki wiąże się z ryzykiem przeniesienia atenuowanego wirusa szczepionkowego, co może stanowić istotne ryzyko dla innych pacjentów, szczególnie z ciężkim niedoborem odporności.⁵ Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Wakcynologii podczas szczepienia wcześniaków przeciwko rotawirusom w szpitalu zaleca się ścisłe przestrzeganie standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym (w tym higieny rąk) oraz korzystanie z jednorazowych rękawiczek podczas zmiany pieluch i pielęgnacji zaszczepionego dziecka (w stolcu dzieci przez pewien czas po szczepieniu można wykryć antygen lub RNA szczepów szczepionkowych rotawirusa), choć rutynowa izolacja zaszczepionych dzieci nie jest zalecana.⁴ Pacjentom z niedoborami odporności na ogół nie podaje się szczepionek „żywych”. Stąd na oddziałach szpitalnych należy wprowadzić regulamin szczepień i postępować zgodnie z jego zasadami. Na oddziałach intensywnej terapii powinny obowiązywać także protokoły zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). W bardzo rzadkich przypadkach pacjenci mogą wymagać przyjęcia do szpitala z powodu poważnego NOP, a jednocześnie NOP może wystąpić u pacjentów zaszczepionych w trakcie hospitalizacji. Każde zdarzenie niepożądane po szczepieniu, które skutkuje przyjęciem do szpitala lub przedłuża trwającą hospitalizację, uważa się za poważny NOP i należy go niezwłocznie zgłosić zgodnie z obowiązującymi procedurami (p. Jak należy zgłaszać podejrzenie lub rozpoznanie niepożądanego odczynu poszczepiennego? – przyp. red.). Zalecenia kanadyjskie obejmują również sprawdzanie statusu szczepienia każdej kobiety w ciąży przyjmowanej do szpitala oraz wypisywanej do domu po porodzie. Po jego weryfikacji lekarz powinien omówić z pacjentką zalecane szczepienia. Kobiety podatne na krztusiec, różyczkę lub ospę wietrzną należy zaszczepić przeciwko tym chorobom po porodzie, przed wypisem ze szpitala. Dotyczy to również sezonowego szczepienia przeciwko grypie u kobiet, które nie otrzymały go w czasie ciąży. Należy także zweryfikować status szczepienia domowników i innych bliskich osób, które planują regularny kontakt z niemowlęciem (strategia kokonu).⁵ Wprowadzenie w Polsce zaleceń dotyczących szczepienia kobiet hospitalizowanych na oddziałach patologii ciąży, zwłaszcza przeciwko grypie sezonowej, rozważa Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników.

W Kanadzie i USA postulat wykorzystywania każdej okazji na szczepienie dotyczy także realizacji szczepień, na przykład przeciwko grypie, w trakcie hospitalizacji dorosłych przewlekle chorych oraz w wieku podeszłym. Podobne zalecenia dotyczą chorych hospitalizowanych na oddziałach ortopedycznych.⁷

Analiza doświadczeń włoskich dotyczących wykonywania szczepień przeciwko bakteriom otoczkowym (pneumokoki, meningokoki, Haemophilus influenzae typu b) w ciągu 72 h od chirurgicznego usunięcia śledziony (w trakcie hospitalizacji), ale nie później niż po 14 dniach, wykazała, że w okresie 12 miesięcy od wprowadzenia takiej procedury wyszczepialność w tej grupie chorych zwiększyła się z 5,7 do 66,7%.⁸

W wielu aktualnych doniesieniach i publikacjach wielospecjalistycznych postuluje się przeprowadzanie szczepień w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu.⁹

Na polskich oddziałach szpitalnych (chirurgicznych i hematoonkologicznych) najczęściej podaje się szczepionkę przeciwko WZW typu B, którą stosuje się przed zabiegami u dzieci dotąd nieszczepionych lub zaszczepionych w niepełnym schemacie. Zdarza się, że przed leczeniem lub w trakcie leczenia na oddziałach hematoonkologicznych pacjentom ze zbyt małym stężeniem przeciwciał anty-HBs podaje się dodatkowe dawki szczepionki przeciwko WZW typu B. W trakcie hospitalizacji pacjentom leczonym ekulizumabem podaje się szczepionki przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y (p. Jakie szczepienia powinno się wykonać u osób leczonych ekulizumabem? – przyp. red.). W szpitalu dziecięcym, w którym pracuję, pacjenci oddziałów neonatologicznych wymagający dalszego leczenia na oddziale dziecięcym przed wypisem do domu otrzymują zaległe szczepienia przewidziane w PSO.

Szczepienie w szpitalu pod szczególnym nadzorem

Odrębnym zagadnieniem jest realizacja szczepienia w warunkach szczególnego nadzoru w szpitalu. W zdecydowanej większości sytuacji szczepienia można bezpiecznie wykonywać w placówkach ambulatoryjnych, a konieczność hospitalizacji w celu wykonania szczepienia zachodzi bardzo rzadko i nie zawsze wynika z rzeczywistych wskazań medycznych.

Szczepienie wcześniaków

Według zaleceń u dzieci urodzonych przedwcześnie szczepienia należy realizować zgodnie z ich wiekiem chronologicznym, tj. liczonym od momentu narodzin. U dzieci urodzonych <32. tygodnia ciąży zaleca się wykonać pierwsze szczepienia (BCG, przeciwko WZW typu B, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Hib, pneumokokom) w trakcie hospitalizacji, o ile pozwala na to ich stan kliniczny.^3,10 Takie postępowanie pozwala uniknąć opóźnień w osiągnięciu uodpornienia (jeżeli dziecko wymaga hospitalizacji przez >42 dni) oraz uważniej monitorować dziecko po szczepieniu.

Do zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepieniem, które obserwuje się u wcześniaków, należą bezdech i bradykardia. W 7 badaniach bezdechy po podaniu szczepionek wysoce skojarzonych typu „5 w 1” (DTPa-IPV-Hib) oraz skoniugowanych przeciwko pneumokokom (PCV) u dzieci urodzonych przedwcześnie wiązano z ekstremalnie małą masą ciała, dystrofią, wcześniejszymi zaburzeniami oddechowo-krążeniowymi oraz epizodami bezdechów po wcześniejszych szczepieniach. W warunkach oddziałów neonatologicznych wcześniaki są monitorowane przez 48–72 h po szczepieniu. Postuluje się, aby w razie wystąpienia bezdechów kolejną dawkę szczepionki podać w warunkach szpitalnych.¹¹ W trakcie hospitalizacji należy bezwzględnie zaszczepić noworodki urodzone <28. tygodnia ciąży z dysplazją oskrzelowo-płucną lub bez tego obciążenia oraz noworodki z ciężką dysplazją oskrzelowo-płucną, bezdechami i bradykardią.¹²

Takie sytuacje sporadycznie zdarzają się również w kierowanej przeze mnie poradni konsultacyjnej ds. szczepień. Pacjenci z tej grupy po przeprowadzeniu szczepienia są kierowani na 2-dniową obserwację szpitalną. Jak dotąd nie zaobserwowałam powtórnego wystąpienia podobnych reakcji po szczepieniu.

Szczepienie po NOP w wywiadzie

Przykładowym NOP jest zespół hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE), który może wystąpić po szczepieniu przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, zwłaszcza preparatem całokomórkowym (DTwP). HHE nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień i dziecko nie wymaga szczepienia pod szczególnym nadzorem medycznym. Zaleca się jedynie zamianę preparatu na bezkomórkowy (DTaP) w ramach szczepień bezpłatnych. Jednak objawy HHE (obniżenie napięcia mięśniowego [hipotonia], pogorszenie kontaktu oraz zmiana zabarwienia skóry [skóra blada lub sinica]) wzbudzają u rodziców duży niepokój. Rodzicom, którzy szczególnie obawiają się kontynuacji szczepień u swojego dziecka (ryzyko ponownego epizodu po szczepieniu nie jest istotnie zwiększone), można zaproponować przeprowadzenie szczepienia na oddziale pediatrycznym z 48-godzinną obserwacją. HHE najczęściej występuje po podaniu DTwP. Aktualnie zdarza się to jednak coraz rzadziej w związku z coraz częstszym stosowaniem szczepionek DTaP.^13,14

Szczepienie osób z chorobami alergicznymi w wywiadzie

Najczęstszą obawą związaną z przeprowadzaniem szczepień u dzieci jest ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej. Dzieci z chorobami alergicznymi kwalifikuje się do szczepień na takich samych zasadach jak dzieci bez takich chorób. U dzieci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna niezwiązana ze szczepieniem, lekarze bardzo często odraczają szczepienia, zwykle ze względu na obawy rodziców. Nierzadko w takich sytuacjach rodzice zgadzają się na wykonywanie szczepień tylko w warunkach szczególnego nadzoru, z pełną opieką medyczną, co oznacza, że w 1. dobie po szczepieniu dziecko pozostaje pod obserwacją w szpitalu. Choć takie postępowanie nie jest zalecane, to sporadycznie, w wyjątkowych sytuacjach, przeprowadzenie szczepienia w warunkach szpitalnych może pomóc wyeliminować obawy rodziców.^15,16 Najliczniejszą grupę pacjentów kierowanych na szczepienia do poradni specjalistycznej stanowią osoby uczulone na białko jaja kurzego (BJK). Należy podkreślić, że aktualnie dostępne szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR) oraz inaktywowane szczepionki przeciwko grypie zawierają śladową, nieistotną ilość owoalbuminy (odpowiednio ≤1 lub ≤1,6 µg/dawkę). Stąd obawy przed szczepieniem są całkowicie nieuzasadnione, a zgodnie z zaleceniami szczepionki te można podawać pacjentom z alergią na BJK, nawet ciężką, w standardowych warunkach ambulatoryjnych.^6,17

Grupę zwiększonego ryzyka reakcji anafilaktycznej wywoływanej przez różne czynniki, w tym także szczepionki, stanowią pacjenci chorzy na mastocytozę, którym zaleca się podawać szczepionki pojedynczo (należy zrezygnować z koadministracji) i rutynowo obserwować przez co najmniej 30 minut po szczepieniu.^18,19 Nie ma formlanych przeciwwskazań, aby w tej grupie pacjentów szczepienia przeprowadzać w warunkach abmulatoryjnych, przy zachowaniu wymienionych zasad bezpieczeństwa.

Generalnie pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku alergii częściej wymagają przedłużonej obserwacji po szczepieniu w warunkach ambulatoryjnych (30 min zamiast standardowych 15 min) niż hospitalizacji. Z tego powodu uzasadniona jest organizacja regionalnych specjalistycznych poradni szczepień zlokalizowanych w specjalistycznych szpitalach dziecięcych. Dodatkowym argumentem jest bezpośrednie sąsiedztwo poradni ze szpitalnym oddziałem dziecięcym i oddziałem intensywnej terapii. Warto przypomnieć, że jednym z najważniejszych elementów wyposażenia punktu szczepień jest zestaw przeciwwstrząsowy. Zawartość tego zestawu określona jest w załącznikach nr 2 i 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 12 stycznia 2011 roku w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących życie (p. tab.).² Punkt szczepień wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy i zatrudniający odpowiednio wykwalifikowany personel powinien zapewniać pacjentom komfort i bezpieczeństwo podczas realizacji PSO.

Szczepienie po epizodzie reakcji anafilaktycznej po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub na jej składnik

Reakcja anafilaktyczna związana ze szczepieniem jest bardzo rzadkim NOP i szacuje się, że występuje z częstością od 1/100 000 do 1/mln podanych dawek. Stanowi ona bezwzględne przeciwwskazanie do kontynuacji szczepienia danym preparatem (lub innymi zawierającymi uczulający składnik). Ponowne podanie szczepionki, po której wystąpiła reakcja anafilaktyczna, można rozważyć w absolutnie szczególnych sytuacjach, w których korzyści z takiego postępowanie przewyższają potencjalne ryzyko z nim związane, tzn. szczepienia ze wskazań życiowych (np. poekspozycyjne przeciwko wściekliźnie, tężcowi) lub ewentualnie szczepienia przeciwko żółtej gorączce przed wyjazdem na tereny zagrożone tą chorobą, którego nie da się uniknąć (np. emigracja), i nie ma alternatywnego preparatu. Dotyczy to również pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono ciężką reakcję nadwrażliwości po ekspozycji na jakikolwiek składnik szczepionki (wyjątek stanowi szczepienie przeciwko grypie i MMR osób z alergią na BJK, które niezależnie od nasilenia alergii mogą otrzymać każdą szczepionkę przeciwko grypie zalecaną dla danej grupy).⁶

W takich ekstremalnych sytuacjach szczepienia przeprowadza się w warunkach szpitalnych, wykonując wcześniej punktowe testy skórne z zastosowaniem szczepionki lub jej nierozcieńczonego składnika. Jeśli wynik testu skórnego jest ujemny, wykonuje się test śródskórny, rozcieńczając szczepionkę w soli fizjologicznej w stężeniu 1:100. W przypadku ujemnego wyniku tego testu można powtórzyć test śródskórny, podając szczepionkę w stężeniu 1:10. Jeśli wynik tego testu jest ujemny, można podać szczepionkę dwufazowo w dawce podzielonej: najpierw 10% objętości należnej dawki, a jeśli jest dobrze tolerowana, po 30 minutach pozostałą część dawki szczepionki (90%). W razie uzyskania dodatniego wyniku któregoś z testów skórnych szczepionkę można podać w dawkach podzielonych metodą kolejnych rozcieńczeń (metoda szczepienia frakcjonowanego, tzw. metoda Besredki) co 15–30 minut: najpierw 0,05 ml w rozcieńczeniu 1:10, a kolejne dawki bez rozcieńczenia w objętości: 0,1 ml, 0,15 ml i 0,2 ml. Alternatywnie można podać 10%, 30%, a następnie 60% objętości dawki szczepionki.²⁰

Opisane powyżej metody stosuje się bardzo rzadko. Jak dotąd w całej mojej praktyce wakcynologicznej nie byłam zmuszona do ich wykorzystania.

Wskazówki organizacyjne

Szczepienia w warunkach szpitalnych można przeprowadzić w dwojaki sposób. Jeśli szpital prowadzi jednocześnie poradnię podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub specjalistyczną, w której rutynowo realizuje się szczepienia przewidziane w PSO, to właśnie tam można wykonać szczepienia, a następnie skierować dziecko na 24–72-godziną obserwację na oddziale dziecięcym. Taką procedurę można zastosować na przykład u wcześniaków, jeżeli po poprzednim szczepieniu obserwowano bezdech lub bradykardię.

Dziecko można też skierować bezpośrednio na oddział szpitalny w celu wykonania szczepienia i obserwacji. Takie postępowanie zaleca się w przypadku realnego, dużego ryzyka reakcji anafilaktycznej (p. wyżej).

Podejmując decyzję o wykonaniu szczepienia w warunkach szpitalnych, należy przede wszystkim ustalić możliwość izolacji pacjentów zdrowych od pacjentów z chorobami infekcyjnymi. Kwalifikacja lekarska do szczepienia jest taka sama jak w warunkach ambulatoryjnych (wywiad i badanie przedmiotowe), w przypadku dzieci w obecności rodziców/opiekunów prawnych.

Preparat do szczepienia powinien pochodzić z apteki szpitalnej, z zamówienia w powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (szczepienia obowiązkowe) lub hurtowni farmaceutycznej (szczepienia zalecane).

Pielęgniarka wykonująca zlecenie powinna mieć wymagane kwalifikacje do przeprowadzenia szczepień.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami przed szczepieniem nie wymaga się wykonania badań podstawowych i w zdecydowanej większości przypadków badań dodatkowych (p. Czy podczas kwalifikacji dziecka do szczepienia zaleca się wykonywanie wybranych badań diagnostycznych? – przyp. red.). W wyjątkowych sytuacjach hospitalizacja w celu wykonania szczepienia może się wiązać z wcześniejszą diagnostyką w celu wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań, obejmującą na przykład badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i EEG w celu wykluczenia przeciwwskazań neurologicznych albo badanie w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego u dziecka z podejrzeniem HHE po poprzedniej dawce szczepionki.

W praktyce możliwość realizacji szczepień pod szczególnym nadzorem w warunkach szpitalnych zależy od warunków lokalnych. W wielu regionach i województwach brakuje konsultacyjnych poradni szczepień. Ich lokalizacja, jako poradni przyszpitalnych, może ułatwić wykonywanie tego typu procedur. Jednocześnie niektóre szpitale dobrze współpracujące z poradniami POZ równolegle zatrudniają personel medyczny (lekarzy i pielęgniarki), co ułatwia współpracę w realizacji szczepień w szpitalu. Nie ma także określonych centralnie zasad realizacji szczepień w warunkach szpitalnych i w rzeczywistości cała procedura opiera się na kontaktach personalnych.

Podsumowanie

1. Szczepienie w trakcie hospitalizacji z innych przyczyn, zwykle przed wypisaniem pacjenta z oddziału do domu, ma na celu wykorzystanie każdej okazji na uzupełnienie zalecanych szczepień lub uniknięcie opóźnień w uzyskaniu uodpornienia.
2. Szczepienie pod szczególnym nadzorem w szpitalu ma bardzo ograniczone wskazania i powinno być stosowane incydentalnie.
3. Szczepienie w szpitalu najczęściej wynika z oczekiwań rodziców i pomaga zmniejszyć obawy o bezpieczeństwo szczepionych dzieci.
4. Działalność poradni konsultacyjnych ds. szczepień zapewnia możliwość realizacji szczepień w specjalistycznych warunkach ambulatoryjnych, co pozwala ograniczyć liczbę szczepień w warunkach szpitalnych.
5. Punkt szczepień w placówce POZ wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy i zatrudniający przeszkolony personel zapewnia bezpieczną realizację szczepień w większości sytuacji klinicznych, wobec ogólnie bardzo małego ryzyka reakcji anafilaktycznych.