W dziale "Przegląd aktualnych badań" przedstawiane są w formie strukturalnych opracowań klinicznie istotne badania oryginalne, spełniające wymienione poniżej kryteria. Badania te pochodzą z systematycznie przeglądanych renomowanych czasopism medycznych oraz z Cochrane Library.
Proces kwalifikacji i opracowywania badań, odbywają się w ramach działalności Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine i obejmuje następujące etapy:
1. Ocena wiarygodności badania, we współpracy z ekspertami z dziedziny epidemiologii klinicznej i biostatystyki z McMaster University w Hamilton w Kanadzie.
2. Ocena klinicznej przydatności wyników badania przez polskich ekspertów z właściwej dziedziny medycyny.
3. Przygotowanie opracowania według ustalonego schematu: wprowadzenie, pytanie kliniczne, metodyka, lokalizacja, badani, interwencja, punkty końcowe lub oceniane zmienne, wyniki, wnioski. Na podstawie danych pochodzących z oryginalnego artykułu lub nieopublikowanych, ale uzyskanych bezpośrednio od badaczy, autorzy opracowania obliczają parametry pozwalające lepiej ocenić wielkość korzyści zaobserwowanych w badaniu (np. NNT [p. słownik]). Opracowanie zawiera wszystkie niezbędne informacje potrzebne do wykorzystania wyników badania w praktyce klinicznej.
4. Weryfikacja opracowania przez ekspertów z dziedziny epidemiologii klinicznej i biostatystyki oraz z właściwej dziedziny medycyny.
5. Przygotowanie komentarza przez eksperta w danej dziedzinie medycyny.
Z powodu ograniczeń technicznych przedstawiane są tylko wybrane badania, uznane za klinicznie najistotniejsze. Opracowania badań z dziedziny pediatrii są publikowane w "Medycynie Praktycznej Pediatrii", z chirurgii - w "Medycynie Praktycznej Chirurgii", z ginekologii i położnictwa - w "Medycynie Praktycznej Ginekologii i Położnictwie". Wszystkie opracowania są dostępne w portalu internetowym MP On-Line (www.mp.pl).
Kryteria wyboru badań
Kryteria ogólne
1. Badania pierwotne lub wtórne, których wnioski mogą w istotny sposób wpłynąć na praktykę kliniczną. Badania są oceniane pod względem:
1.1. populacji, której dotyczą
1.2. stosowanej interwencji (lek lub zabieg w badaniach skuteczności; standard diagnostyczny w badaniach metod diagnostycznych; czas obserwacji w badaniach rokowania)
1.3. sposobu mierzenia skutków (klinicznie istotne punkty końcowe)
Kryteria szczegółowe
1. Badania skuteczności określonej interwencji w leczeniu lub profilaktyce
1.1. obecność grupy kontrolnej i losowy dobór chorych (randomizacja [p. słownik])
1.2. analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem
1.3. ocena punktów końcowych u co najmniej 70% pacjentów poddanych randomizacji
2. Badania rokowania
2.1. obecność odpowiedniej grupy pacjentów o określonej charakterystyce klinicznej, wyjściowo bez punktu końcowego
2.2. znajomość losu co najmniej 70% pacjentów do momentu zakończenia badania lub wystąpienia badanego punktu końcowego
3.1. ocena związku między określonym stanem klinicznym a potencjalnym czynnikiem sprawczym
3.2. prospektywne zbieranie danych w precyzyjnie określonych grupach porównawczych
3.3. ocenianie punktów końcowych bez znajomości przynależności do grupy (z wyjątkiem całkowicie obiektywnych punktów końcowych, np. zgonu z jakiejkolwiek przyczyny)
3.4. wiarygodna metodologia (w kolejności malejącej wiarygodności: badania z prawidłowo przeprowadzoną randomizacją, badania z quasi-randomizacją, badania kohortowe, badania kliniczno-kontrolne zagnieżdżone [p. słownik])
4. Badania metod diagnostycznych
4.1. włączenie do badania osób reprezentatywnych dla pacjentów, u których dana metoda ma być stosowana w praktyce
4.2. każdy pacjent włączony do badania poddany zarówno ocenianej metodzie diagnostycznej, jak i metodzie stanowiącej aktualny standard diagnostyczny (tzw. złoty standard)
4.3. wzajemnie niezależna interpretacja wyników ocenianej metody i metody stanowiącej złoty standard
5. Przeglądy systematyczne i metaanalizy
5.1. opisana, właściwa metoda wyszukiwania badań pierwotnych
5.2. opisana, właściwa metoda selekcji badań pierwotnych (pytanie kliniczne, metodologia)
5.3. co najmniej część badań włączonych do analizy spełnia kryteria dla badań pierwotnych
6. Badania systemów oceny rokowania
6.1. zbudowanie systemu na podstawie analizy czynników rokowniczych w określonej, realnej grupie pacjentów
6.2. testowanie systemu w niezależnej realnej grupie pacjentów obserwowanej prospektywnie
7. Badania ekonomicznych skutków określonego postępowania
7.1. porównanie strategii postępowania zasadnych z klinicznego punktu widzenia
7.2. porównanie pod względem skutków i kosztów
7.3. dane na temat skutków i kosztów pochodzą z badań pierwotnych spełniających odnośne kryteria (p. wyżej)
7.4. wyniki prezentowane jako różnica kosztów i różnica skutków
7.5. uwzględnienie w analizie i dyskusji braku precyzji przy określaniu skutków i kosztów
Uwaga: Przedstawione badanie może wyjątkowo nie spełniać odnośnych kryteriów. Takie badanie może zostać zakwalifikowane do opracowania, jeżeli dostarcza danych na klinicznie istotny temat, bardziej wiarygodnych od dotychczas dostępnych. Odstępstwo od wymaganych kryteriów jest zaznaczone w opracowaniu.
Słownik podstawowych pojęć
ABI (absolute benefit increase, bezwzględne zwiększenie korzyści): Bezwzględna różnica pomiędzy prawdopodobieństwem wystąpienia korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i w grupie kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego.
ARI (absolute risk increase, bezwzględne zwiększenie ryzyka): Bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie eksperymentalnej i w grupie kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego w wyniku ekspozycji na dany czynnik lub interwencję.
ARR (absolute risk reduction, bezwzględne zmniejszenie ryzyka): Bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie eksperymentalnej. Określa bezwzględną wielkość "usuniętego" ryzyka. Pojęcie stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencję zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego.
badanie kliniczno-kontrolne: Badanie obserwacyjne, w którym poszukuje się związku między daną ekspozycją a wystąpieniem określonego punktu końcowego, porównując retrospektywnie ekspozycję (odsetek narażonych) w grupie osób, u których punkt końcowy wystąpił, z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił.
badanie kliniczno-kontrolne zagnieżdżone: Badanie kliniczno-kontrolne, w którym w prospektywnie obserwowanej kohorcie identyfikuje się wszystkie osoby, u których wystąpił punkt końcowy, i dla każdej dobiera się z tej samej kohorty jedną lub więcej osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił. Następnie porównuje się ekspozycję (odsetek narażonych) w obu grupach.
badanie kohortowe: Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie określonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych i nienarażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt końcowy na początku obserwacji nie występował.
W badaniu kohorty historycznej grupy narażona i nienarażona są identyfikowane w przeszłości i "obserwowane" ku teraźniejszości pod względem występowania punktu końcowego.
badanie obserwacyjne: Badanie, w którym opisuje się lub analizuje określone zdarzenia, przy czym ekspozycja na dany czynnik lub interwencję nie zależy od protokołu badania. Do badań obserwacyjnych zalicza się badania analityczne (kohortowe, kliniczno-kontrolne i przekrojowe) oraz badania opisowe (opis przypadku lub serii przypadków; w przeciwieństwie do badań analitycznych nie mają grupy kontrolnej, nie pozwalają więc wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych).
badanie przekrojowe: Badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Ekspozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się jednocześnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno-kontrolnych (wychodzi się od punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi się od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego).
badanie w układzie naprzemiennym: Badanie, w którym wszystkie osoby są poddane zarówno interwencji eksperymentalnej, jak i kontrolnej, a kolejność interwencji u każdej osoby może być losowa lub nie. Natomiast w badaniu w układzie równoległym część pacjentów jest poddana wyłącznie interwencji eksperymentalnej, a część - wyłącznie interwencji kontrolnej.
badanie z randomizacją: Badanie, w którym pacjentów przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej poddawanej ocenianej interwencji albo do grupy kontrolnej, a następnie obserwuje występowanie określonych punktów końcowych. Ten rodzaj badań jest szczególnie przydatny do oceny skuteczności i bezpieczeństwa interwencji profilaktycznych i leczniczych, i uznawany za najbardziej wiarygodny. (P. też randomizacja)
CI (confidence interval, przedział ufności): Określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% CI, czyli przedział, w którym z 95% pewnością znajduje się prawdziwa wartość danego parametru (np. RRR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka a 1 dla ryzyka względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p >0,05). Jest to forma przedstawiania wyników niosąca więcej informacji niż poziom istotności statystycznej (wartość p), gdyż dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych wartości zaobserwowanego efektu.
czułość: Odsetek osób chorych, u których wynik testu wykrywającego daną chorobę jest dodatni. Jest miarą zdolności testu do wykrycia choroby.
HR (hazard ratio, hazard względny): Pod względem interpretacyjnym pojęcie analogiczne do RR. Jest wynikiem analizy krzywych lub tabeli przeżywalności. Określa względne prawdopodobieństwo zajścia jakiegoś zdarzenia w badanych grupach w określonym czasie przy założeniu, że zdarzenie to do tej pory nie wystąpiło (w uproszczeniu: określa część ryzyka podstawowego "pozostałą" po interwencji).
ITT (analiza ITT, intention-to-treat analysis, analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem): Analiza wystąpienia punktów końcowych w grupach, do których badane osoby były wyjściowo przydzielone przez randomizację, niezależnie od tego czy ostatecznie zostały poddane zaplanowanej interwencji, czy nie. Metoda ta pozwala zachować istotę randomizacji, czyli wyjściową równowagę znanych i nieznanych czynników rokowniczych między grupami.
Natomiast w analizie wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania grupy tworzą tylko osoby, które faktycznie zostały poddane (grupa eksperymentalna) i niepoddane (grupa kontrolna) badanej interwencji; w takiej sytuacji wiarygodność wyników jest podważalna, ponieważ nie ma pewności co do wyjściowego podobieństwa porównywanych grup szczególnie pod względem nieznanych czynników rokowniczych.
LR (likelihood ratio, wskaźnik wiarygodności): Iloraz prawdopodobieństwa otrzymania danego wyniku testu u osoby z danym stanem zdrowotnym (chorobą) i prawdopodobieństwa otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego stanu. Określa stopień, w jakim wynik testu zmienia szansę (prawdopodobieństwo) wystąpienia danej choroby u konkretnej osoby.
MD (mean difference, różnica średnich): Metoda stosowana w metaanalizie do wspólnego oszacowania efektu danej interwencji w poszczególnych badaniach, w których efekt mierzono w tej samej skali ciągłej. Przy określaniu średniej wielkości efektu waga przypisana wynikom poszczególnych badań zależy od ich precyzji.
metaanaliza: Ilościowa synteza wyników wszystkich wiarygodnych badań dotyczących tego samego pytania klinicznego (podobne: badana populacja, interwencja i punkty końcowe lub oceniane zmienne) za pomocą odpowiednich metod statystycznych.
NNH (number needed to harm): Liczba pacjentów, których poddanie określonej interwencji przez określony czas wiąże się z wystąpieniem jednego dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego (np. stosowanie leku X u 20 chorych przez 5 lat wiąże się z wystąpieniem 1 dodatkowego udaru mózgu; NNH = 20 na 5 lat). NNH wylicza się jako odwrotność ARI (1/ARI).
NNT (number needed to treat): W badaniach, w których oceniana interwencja zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego - liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu (np. stosowanie leku Y u 100 chorych przez 2 lata zapobiega 1 zawałowi serca; NNT = 100 na 2 lata); NNT wylicza się jako odwrotność ARR (1/ARR). W badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego - jest to liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby uzyskać jeden dodatkowy korzystny punkt końcowy; w takim przypadku NNT wylicza się jako odwrotność ABI (1/ABI).
OR (odds ratio, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia określonego stanu klinicznego w grupie eksponowanej na dany czynnik lub interwencję i szansy wystąpienia tego stanu w grupie nieeksponowanej (kontrolnej). W badaniach kliniczno-kontrolnych może to być iloraz szansy narażenia na potencjalny czynnik sprawczy w grupie, w której określony punkt końcowy wystąpił, i szansy narażenia na ten sam czynnik w grupie kontrolnej.
Szansa to stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia określonego stanu klinicznego do prawdopodobieństwa jego niewystąpienia w danej grupie.
p: Prawdopodobieństwo, z jakim zaobserwowana lub większa różnica pomiędzy badanymi grupami może być dziełem przypadku, przy założeniu że w rzeczywistości różnica ta nie istnieje. W przeciwieństwie do przedziału ufności nie informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych wartości zaobserwowanej różnicy.
placebo: Interwencja (substancja lub zabieg) pozbawiona bezpośredniego działania biologicznego, mająca stworzyć u pacjenta (i badaczy) wrażenie, że otrzymuje on leczenie.
próba otwarta: Badanie, w którym pacjenci i badacze znają przynależność do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej.
próba podwójnie ślepa: Zwyczajowo oznacza badanie, w którym ani sam pacjent, ani badacze nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) jest on poddany. Jest to określenie nieprecyzyjne i wymaga dokładniejszego opisania w metodyce badania, ponieważ o przynależności do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej mogą oprócz pacjentów nie wiedzieć: osoby kwalifikujące pacjentów do badania, zespół leczący, osoby oceniające lub potwierdzające wystąpienie punktów końcowych, a także osoby analizujące wyniki.
próba pojedynczo ślepa: Zwyczajowo oznacza badanie, w którym tylko pacjenci nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) są poddani.
przegląd systematyczny: Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego (podobne: badana populacja, interwencja i punkty końcowe), z użyciem odpowiednich metod zmniejszających błąd systematyczny. Może obejmować metaanalizę (p. wyżej).
punkt końcowy: Określona zmiana w stanie zdrowia (np. zawał serca, zgon, ustąpienie bólu itp.) mogąca zajść u osoby uczestniczącej w badaniu, której wystąpienie albo niewystąpienie może się wiązać z ekspozycją na określony czynnik lub interwencję. Na podstawie różnicy w częstości występowania punktów końcowych w badanych grupach porównuje się skuteczność i bezpieczeństwo różnych interwencji (np. leków lub zabiegów).
randomizacja: Proces polegający na losowym przydziale uczestników badania do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej. Jego celem jest uzyskanie grup podobnych pod względem wszystkich czynników rokowniczych (zwłaszcza tych nieznanych) z wyjątkiem stosowanej interwencji (p. też badanie z randomizacją). Aby cel ten został osiągnięty, randomizacja powinna zostać przeprowadzona we właściwy sposób i z utajeniem, tzn. badacz włączający pacjentów do badania nie może wiedzieć, do której grupy zostanie przydzielony kolejny pacjent.
RB (relative benefit, korzyść względna): Iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. Określa stopień zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia pożądanego punktu końcowego.
RBI (relative benefit increase, względne zwiększenie korzyści): Część prawdopodobieństwa wystąpienia korzystnego punktu końcowego "dodana" w wyniku zastosowania interwencji. Iloraz "dodanej" korzyści (różnicy korzyści [ABI]) i korzyści w grupie kontrolnej.
RR (relative risk, ryzyko względne): W badaniach skuteczności i bezpieczeństwa interwencji (leków, zabiegów) jest to iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej, w której stosuje się ocenianą interwencję i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. RR określa tu, jaka część ryzyka podstawowego "pozostała" po interwencji. W badaniach związków przyczynowo-skutkowych (np. dotyczących rokowania) jest to, analogicznie, iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie, w której występuje dany czynnik i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej.
RRI (relative risk increase, względne zwiększenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "dodana" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu). Iloraz ryzyka "dodanego" (czyli różnicy ryzyka [ARI]) i ryzyka w grupie kontrolnej. Pojęcie stosowane w badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego (np. powikłania leczenia).
RRR (relative risk reduction, względne zmniejszenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "usunięta" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu). Iloraz bezwzględnej różnicy ryzyka między grupą kontrolną i eksperymentalną (ARR) oraz ryzyka w grupie kontrolnej. Ryzyko "pozostałe" (RR) i ryzyko "usunięte" (RRR) dopełniają się do jedności (RR + RRR = 1).
SMD (standardized mean difference, standaryzowana różnica średnich): Metoda stosowana w metaanalizie do wspólnego oszacowania efektu danej interwencji ocenianego w poszczególnych badaniach za pomocą różnych instrumentów pomiarowych (np. zmniejszenia natężenia bólu ocenianego w różnych skalach).
swoistość: Odsetek osób zdrowych, u których wynik testu wykrywającego daną chorobę jest ujemny. Jest miarą zdolności testu do potwierdzenia choroby u pacjenta.
wartość predykcyjna wyniku dodatniego: Prawdopodobieństwo, że u osoby z dodatnim wynikiem testu choroba, którą ten test wykrywa, rzeczywiście występuje (odsetek osób bez tej choroby z dodatnim wynikiem testu).
wartość predykcyjna wyniku ujemnego: Prawdopodobieństwo, że u osoby z ujemnym wynikiem testu choroba, którą ten test wykrywa, rzeczywiście nie występuje (odsetek osób bez tej choroby z dodatnim wynikiem testu).
Uwaga: Dokładniejsze wyjaśnienie powyższych i innych pojęć znajdzie Czytelnik w artykułach z cyklu "Evidence based medicine..." opublikowanych w "Medycynie Praktycznej" i na stronach internetowych http://www.mp.pl/artykuly/index.php?lid=357 oraz w rozdziale "Podstawy EBM" podręcznika "Choroby wewnętrzne" (tom II) pod red. prof. Andrzeja Szczeklika (Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006).
