Szczepienie przeciwko półpaścowi a ryzyko nawrotu półpaśca ocznego

Opracowała: mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultowała: prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska

Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, RZV (recombinant zoster vaccine) – rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: badanie kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych, okres obserwacji wynosił 56 dni, dane do badania uzyskano dla 8% całej populacji USA i 12% populacji USA korzystającej z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego

Populacja: 16 408 osób (śr. 61,7% kobiet) w wieku ≥50 lat (śr. 68 lat), u których w okresie od stycznia 2010 roku do grudnia 2021 roku rozpoznano epizod półpaśca ocznego (rozpoznanie w klasyfikacji ICD-9 lub ICD-10 zgodne z kodami dla półpaśca ocznego: 053.21 lub B02.33 [półpaścowe zapalenie rogówki], 053.22 [zapalenie przedniego lub pośredniego odcinka błony naczyniowej oka i zapalenie rogówki] ALBO rozpoznanie zgodne z kodami dla półpaśca: 053.29 lub B02.30 [półpasiec oczny nieokreślony] oraz rozpoznanie zgodne z kodami 370.1x–370.5 × lub H16.0x–H16.3 × [zapalenie rogówki], 364.03, 364.3 lub H20.03x, H20.9 [zapalenie przedniego lub pośredniego odcinka błony naczyniowej oka i zapalenie rogówki], 363.0x, 363.1x, 363.20 lub H30.0x, H30.1x, H30.9 × [zapalenie naczyniówki i siatkówki], 360.12 lub H44.11 × [zapalenie błony naczyniowej i struktur wewnętrznych oka], 362.18 lub H35.06 × [zapalenie naczyń siatkówki], 362.89 lub H35.89 [ostra martwica siatkówki] w ciągu kolejnych 30 dni)

Interwencja: 1–2 dawki RZV podane >90 dni po pierwszym epizodzie półpaśca ocznego – 3646 osób (grupa szczepiona)

Kontrola: brak udokumentowanego szczepienia przeciwko półpaścowi – 12 762 (grupa nieszczepiona)

Wyniki: W okresie narażenia wynoszącym 56 dni zidentyfikowano łącznie 84 epizody nawrotu lub zaostrzenie półpaśca ocznego (zmiana leczenia: zwiększenie dawki poprzednich leków lub wystawienie recepty na nowe leki [systemowe leki przeciwwirusowe, GKS podawane miejscowo do oczu lub systemowe GKS] oraz konsultacja u okulisty w ciągu 7 dni od zmiany leczenia), w tym 34 (37,7/1000 osobolat) w grupie szczepionej i 50 (26,2/1000 osobolat) w grupie nieszczepionej (uwzględniono przypadki, które wystąpiły >90 dni od pierwszego epizodu). Odstęp między pierwszym epizodem półpaśca ocznego a szczepieniem wynosił 661 dni (mediana).

W analizie skorygowanej o znane czynnik zakłócające wykazano, że w grupie szczepionej, w porównaniu z grupą nieszczepioną, w okresie narażenia wynoszącym 56 dni ryzyko nawrotu lub zaostrzenie półpaśca ocznego było o 64% większe. Natomiast takiego związku nie stwierdzono w okresie narażenia wynoszącym 42 i 28 dni. Szczegółowe wyniki – p. tab.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Co już wiadomo na ten temat?

Szacuje się, że półpasiec oczny stanowi 10–25% wszystkich zachorowań na półpasiec.¹ Objawom półpaśca ocznego może towarzyszyć zapalenie rogówki, często o długotrwałym, nawrotowym przebiegu i trudne w leczeniu. Półpasiec może nawracać. W badaniu przeprowadzonym w USA w latach 1996–2007 wykazano, że ryzyko ponownego epizodu półpaśca w okresie średnio 7,3 roku obserwacji wynosi 6,2%.² W przypadku ocznej postaci jest ono jeszcze większe i według obliczeń szacunkowych wynosi nawet 25% w ciągu 5 lat.³

W przedrejestracyjnych badaniach z randomizacją (RCT) dotyczących rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi (RZV) – badanie ZOE-50 i ZOE-70 – wykazano jej dużą skuteczność, która u osób w wieku ≥50 lat wyniosła: w zapobieganiu półpaścowi – 97,2% (95% CI: 93,7–99), neuralgii półpaścowej – 91,2% (95% CI: 75,9–97,7), innym powikłaniom, w tym ocznym – 93,7% (95% CI: 59,5–99,9). Należy podkreślić, że pacjenci z półpaścem w wywiadzie (w tym ocznym) nie uczestniczyli w badaniach ZOE-50 i ZOE-70.^4-6 Dane z badań obserwacyjnych z grupą kontrolną, przeprowadzonych w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej (real world data) w USA, wskazują, że RZV charakteryzuje się dużą skutecznością w zapobieganiu półpaścowi ocznemu, jednak z badań tych wykluczono osoby z półpaścem ocznym w wywiadzie.^7,8

Dane dotyczące stosowania RZV u osób, które przechorowały już półpasiec, są ograniczone, dlatego producent zaleca, aby w takiej sytuacji ocenić bilans korzyści i ryzyka związany z podaniem RZV indywidualnie dla każdego pacjenta.⁹ W badaniu Zoster-033 wykazano, że u dorosłych w wieku 50 lat z półpaścem w wywiadzie odpowiedź immunologiczna na RZV i jej profil bezpieczeństwa były podobne do obserwowanych w innych badaniach, w których uczestniczyły osoby w podobnym wieku, ale które dotychczas nie chorowały na półpasiec.¹⁰

Biorąc pod uwagę ryzyko nawrotu półpaśca, a zwłaszcza półpaśca ocznego, szczepienie przeciwko półpaścowi preparatem RZV zaleca się również pacjentom po przebyciu epizodu półpaśca, w tym ocznego. Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca, aby RZV podać po ustąpieniu ostrych objawów półpaśca.¹¹ American Academy of Ophthalmology (AAO) zwraca jednak uwagę, że istnieją doniesienia o przypadkach nawrotu półpaśca ocznego po podaniu „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi i zaleca dodatkowo, aby przez kilka tygodni przed podaniem RZV oraz po jej podaniu pacjenta uważnie monitorował okulista pod kątem ewentualnych zdarzeń niepożądanych. AAO zwraca również uwagę, że przechorowanie półpaśca stymuluje odporność humoralną i komórkową, dlatego w tej grupie pacjentów szczepienie nie jest pilne i można je odroczyć do czasu całkowitego ustąpienia choroby oczu.¹² Zgodnie z zaleceniami Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI) u osób bez niedoborów odporności szczepienia zaleca się przeprowadzić najwcześniej 12 miesięcy po przechorowaniu półpaśca, ponieważ w tym okresie ryzyko ponownego epizodu jest małe (zwłaszcza przez pierwsze 1–3 lata).^13,14 Eksperci z Nowej Zelandii zalecają, aby u osób po epizodzie półpaśca szczepienie przeciwko półpaścowi odroczyć o ≥12 miesięcy od momentu całkowitego ustąpienia zmian zapalnych w obrębie gałki ocznej.¹⁵ Takie same zalecenia wydali polscy eksperci, wskazując dodatkowo na ryzyko zaostrzenia i ponownych rzutów zapalenia naczyniówki lub siatkówki tym okresie.¹⁶

Czego jeszcze nie wiadomo?

Aktualnie nie ma danych na temat skuteczności klinicznej (z RCT) lub efektywności (z porejestracyjnych badań obserwacyjnych) RZV w zapobieganiu półpaścowi lub półpaścowi ocznemu, a także bezpieczeństwa u pacjentów po przebyciu półpaśca.^4,5,7,8

Co nowego wnosi badanie?

Komentowane badanie Walia i wsp. (2024) dostarcza nowych danych dotyczących profilu bezpieczeństwa RZV u pacjentów po przebyciu epizodu półpaśca ocznego. Autorzy, opierając się na retrospektywnej analizie danych 16 408 osób z półpaścem ocznym w wywiadzie, szczepionych i nieszczepionych RZV, wysunęli wniosek, że prawdopodobieństwo nawrotu epizodu półpaśca ocznego było większe u osób szczepionych RZV niż nieszczepionych (p. tab.). Proponują także, aby pacjentów, którzy przechorowali półpasiec oczny, skierować do okulisty. Dane zaprezentowane w badaniu mogą być pomocne w formułowaniu zaleceń/wytycznych klinicznych dotyczących stosowania RZV u pacjentów z półpaścem ocznym w wywiadzie.

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Podstawowym ograniczeniem badania Walia i wsp.⁴ jest jego metodyka. Wszystkie badania obserwacyjne, niezależnie od konstrukcji, potencjalnie są narażone na wpływ czynników zakłócających i błędy systematyczne. Warto również zwrócić uwagę, że dolna granica przedziału ufności dla skorygowanego hazardu względnego (aHR) w odniesieniu do nawrotu półpaśca ocznego w 56-dniowym okresie ryzyka była bliska 1,0, co oznacza, że wynik jest na granicy istotności statystycznej (niemal przecina linię braku efektu/wpływu), a w 28-dniowym i 42-dniowym okresie ryzyka wyniki nie osiągnęły istotności statystycznej. Ponadto przypadki nawrotu półpaśca ocznego identyfikowano na podstawie preskrypcji nowych leków i zmiany dotychczasowego leczenia, czyli zastępczych mierników zaostrzenia półpaśca ocznego. Chociaż do identyfikacji osób z epizodem półpaśca ocznego w wywiadzie wykorzystano kody w klasyfikacji ICD, to na podstawie samych kodów nie można rozróżnić nawrotu półpaśca ocznego od kontynuacji leczenia wcześniejszego epizodu z długotrwałym powikłaniem, jak zapalenie rogówki. Co również istotne, 32,4% osób z grupy szczepionej RZV otrzymało jednoczasowo inne szczepionki, podczas gdy w grupie nieszczepionej RZV odsetek ten wyniósł 10,8%. To, czy istnieje związek między innymi szczepionkami a wstępowaniem zmian zapalnych w obrębie oka, wymaga dalszych badań, zwłaszcza że takie doniesienia dotyczą również „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi i szczepionek przeciwko COVID-19.^17-20 Innym ograniczeniem badania jest fakt, iż objęto nim wyłącznie pacjentów z ubezpieczeniem komercyjnym, a dane pozyskano z bazy dotyczącej roszczeń. Zatem wyników nie można uogólniać na osoby posiadające inne formy ubezpieczenia lub w ogóle nieposiadające ubezpieczenia. Do badania włączano również osoby zaszczepione tylko 1 dawką RZV i >90 dni od pierwszego rozpoznania półpaśca ocznego. Nie jest jasne, czy u wszystkich osób całkowicie ustąpił „pierwszy” epizod półpaśca ocznego, czy tylko zapalenie rogówki (ocena na podstawie konsultacji medycznych i przepisanych leków). Nie wykluczono przewlekłych przypadków półpaśca ocznego. Z badania nie wynika charakterystyka kliniczna osób z nawrotami.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Z badania płynie kilka praktycznych wniosków. Kwalifikując do szczepienia przeciwko półpaścowi pacjenta po przebyciu półpaśca ocznego, należy starannie ocenić indywidulany bilans korzyści i ryzyka. Ponadto należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta, czy zmiany zapalne w obrębie oka ustąpiły całkowicie, a jeśli tak, to kiedy. Wyniki badania potwierdzają również zasadność zaleceń polskich ekspertów, którzy proponują, aby u pacjentów po przechorowaniu półpaśca ocznego szczepienie przeprowadzić najwcześniej 12 miesięcy po ustąpieniu zmian zapalnych w obrębie gałki ocznej z uwagi na możliwość zaostrzenia i ponownych rzutów zapalenia naczyniówki lub siatkówki. Z klinicznego punktu widzenia związek między szczepieniem RZV a ryzykiem nawrotu półpaśca ocznego jest ważnym zagadnieniem wymagającym dalszych badań i obserwacji, które pozwolą wyjaśnić, czy jest to nawrót półpaśca, czy przebiegające z okresami remisji i zaostrzeń zapalnie rogówki po epizodzie półpaśca ocznego, a także opisać charakter tego związku (czasowy lub przyczynowy) oraz potencjalny mechanizm, zwłaszcza w kontekście doniesień o nawrocie półpaśca ocznego po podaniu „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi lub szczepionek przeciwko COVID-19. Biorąc pod uwagę potwierdzoną dużą skuteczność kliniczną i efektywność RZV w zapobieganiu półpaścowi, w tym ocznemu, oraz jego powikłaniom, a także korzystny profil bezpieczeństwa szczepionki,^5-9,10 warto zachęcać pacjentów do szczepienia w celu zapobiegania pierwszemu epizodowi półpaśca.