Ukraiński polski problem

Okiem publicysty

Ukraińscy epidemiolodzy przewidują, że do końca 2018 roku bilans zachorowań na odrę w tym kraju przekroczy 50 000. Na przestrzeni ostatnich dekad jest to rekord. Zachorowania na odrę za naszą wschodnią granicą i jakość ukraińskiego systemu szczepień ochronnych w większym niż do tej pory stopniu zaczęły być także naszym, polskim problemem.

Odra ze wschodu

Od końca października 2018 roku praktycznie nie było tygodnia, aby media nas nie informowały o nowych przypadkach zachorowań i podejrzeń zachorowań na odrę. Wirus odry mógł zostać zawleczony z Ukrainy. Dużą część chorych stanowią właśnie obywatele tego kraju – najczęściej nieszczepieni dorośli i dzieci. Jesienią 2018 roku zachorowania na odrę zanotowano m.in. na Mazowszu, w Pomorskiem, na Dolnym Śląsku i w województwie lubelskim. Wiadomo, że ten rok zakończy się rekordową w ostatniej dekadzie liczbą przypadków odry (p. ramka). Prawdziwym problemem jest jednak to, że – przynajmniej na razie – nie mamy żadnych narzędzi do weryfikacji statusu szczepień u cudzoziemców osiedlających się w Polsce. Dotyczy to również obywateli Ukrainy, których – według nieoficjalnych szacunków – może być w Polsce nawet 2 miliony. Znaczna część tych obywateli pracuje w Polsce przez kilka miesięcy, następnie wraca na Ukrainę (np. ze względu na wizę), aby po kilku kolejnych tygodniach ponownie się pojawić w Polsce. Takie migracje zwiększają ryzyko zawleczenia chorób zakaźnych, które na Ukrainie stanowią coraz większe zagrożenie. Oprócz odry problemem jest tam bowiem także gruźlica.

Pomysły z „góry”

Na początku listopada Główny Inspektor Sanitarny, Jarosław Pinkas, i Minister Zdrowia, Łukasz Szumowski, poinformowali, że w Rządzie trwają „intensywne prace” nad rozwiązaniem problemu szczepienia cudzoziemców. Jedną z propozycji jest skrócenie z 3 do 2 miesięcy okresu, w którym obywatele innych krajów mogą przebywać w Polsce bez obowiązku poddawania się szczepieniom ochronnym obowiązującym w naszym kraju. Jednak taka zmiana przepisów, jeśli by na tym poprzestano, byłaby w praktyce martwa, ponieważ kluczowym wyzwaniem jest sama procedura weryfikacji statusu szczepienia cudzoziemców. Najbardziej prawdopodobnym scenariuszem w odniesieniu do szczepień dorosłych jest przekazanie uprawnień (oraz obowiązków) w zakresie weryfikacji i ewentualnego uzupełnienia szczepień pracodawcom (dzieci cudzoziemców legalnie przebywających w Polsce, które uczęszczają do polskich szkół i przedszkoli, korzystają ze szczepień w ramach Programu Szczepień Ochronnych). Po tym, jak w dużym zakładzie pracy na Pomorzu zatrudniającym >4500 osób, po stwierdzeniu odry u 4 pracowników z Ukrainy profilaktycznymi badaniami i szczepieniami musiano objąć około 1000 osób, Główny Inspektor Sanitarny tłumaczył w mediach, że ponoszenie przez pracodawców – jeśli takie przepisy wejdą w życie – kosztów szczepień profilaktycznych dla pracowników z zagranicy jest racjonalnym rozwiązaniem. – Chory pracownik nie przyniesie zysku pracodawcy, ale może przynieść gigantyczne straty – przypominał. Urzędnicy nie mają wątpliwości, że wiarygodność dokumentów potwierdzających wykonanie wymaganych szczepień, jakie mogą przedstawiać na przykład obywatele Ukrainy, może budzić poważne wątpliwości. – Jeśli wprowadzilibyśmy wymóg posiadania zaświadczenia potwierdzającego uzupełnienie kalendarza szczepień, natychmiast takie zaświadczenia by się pojawił u naszych sąsiadów na czarnym rynku – tłumaczył dziennikarzom dr Jarosław Pinkas.

Nieszczepieni zaszczepieni

Niestety potwierdzają to obserwacje polskich lekarzy, którzy w ostatnich miesiącach mieli kontakt z pacjentami z Ukrainy, w tym z dziećmi. Niektórzy pacjenci mają mniejsze lub większe braki w dokumentacji szczepień, ale nie brakuje też takich, którzy na papierze mają idealnie zrealizowany program szczepień. Niestety tylko na papierze, ponieważ w trakcie rozmowy z lekarzem czasami rodzice przyznają, że dokumentacja jest nieprawdziwa, a dziecko było szczepione tylko w szpitalu lub część szczepień rzekomo wykonanych w przychodni w rzeczywistości się nie odbyła. Ponieważ są poświadczone lekarską pieczątką, trudno je wyjaśnić antyszczepionkowym nastawieniem rodziców (choć już kilka lat temu na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” pisaliśmy o rosnącym w siłę ukraińskim ruchu antyszczepionkowym – p. Obowiązek ustawowy – przyp. red.). Fałszowanie dokumentacji medycznej może mieć wiele przyczyn.

Nie ma czym szczepić

Z rozmów, jakie przeprowadziliśmy z kilkunastoma matkami, które przyjechały do Polski razem z dziećmi, tu pracują i mieszkają, wynika, że jedną z najczęstszych przyczyn takich fałszywych wpisów jest po prostu brak szczepionek. – Lekarz, a najczęściej pielęgniarka potwierdza pieczątką terminowe wykonanie szczepienia, ponieważ w przypadku zbyt dużej liczby dzieci niezaszczepionych dyrektor może zostać ukarany mandatem. Nawet jeśli urzędnicy wiedzą, że nie ma szczepionek, bo ich nie dostarczyli – tłumaczą. Zdarza się, że rodzic dostaje drugą kartkę z informacją, że ma się zgłosić na uzupełnienie szczepienia w określonym terminie. Część z nich się zgłasza, a część nie. W tej chwili Ukraina ma zapewnioną odpowiednią liczbę szczepionek, choć mogą się zdarzyć problemy z ich dystrybucją. Według tamtejszych władz sanitarnych najgorsza sytuacja była w latach 2012–2014.

Zdarza się również, że szczepionki są, ale personel placówki wie (albo jest przekonany), że nie są one pełnowartościowe, ponieważ na przykład były długo przechowywane niezgodnie z zasadami tzw. łańcucha chłodniczego lub w ogóle nie ma pewności, w jakich warunkach były przechowywane. Takie sytuacje stanowią istotny problem zwłaszcza we wschodniej Ukrainie, gdzie były prowadzone działania wojenne.

Nie ma kto szczepić

Na Ukrainie, dużo częściej niż w Polsce, wielu pracowników służby zdrowia, pielęgniarek i lekarzy ma poglądy antyszczepionkowe. To, jak mówił w wywiadzie opublikowanym w listopadzie przez portal Wirtualna Polska dr Fedir Łapij, immunolog z Akademii Medycznej w Kijowie, członek ukraińskiego sztabu operacyjnego ds. zachorowań na odrę: „...jedna z przyczyn tego, dlaczego u nas chorują ludzie oficjalnie szczepieni. Po prostu zaświadczenia często się fałszuje. Telefonuje do mnie jedna z mam: – Przyszliśmy na wizytę do lekarza, a on mówi, że szczepionka jest zła i on nas zapisze, ale szczepić nie będzie. Takich przypadków niestety jest wiele. My o nich wiemy, próbujemy nawet zainteresować tym prokuraturę, ale ona nie chce się tym zajmować.”

Niechętna szczepieniom postawa niektórych pracowników medycznych zwiększa wpływy i „zasięg rażenia” ukraińskich antyszczepionkowców. – To jest ogromny problem. Wielu profesorów akademickich nie zna języka angielskiego. Jeśli wyjeżdżają na konferencje międzynarodowe, to bardziej przypomina to turystykę i utrzymywanie kontaktów z zagranicznymi kolegami niż aktywny udział w obradach czy zdobywanie nowych informacji. A ci ludzie i tak często pozostają liderami opinii – przyznał dr Łapij w rozmowie z Piotrem Andrusieczko, dziennikarzem specjalizującym się w problematyce ukraińskiej (w 2014 r. otrzymał nagrodę Dziennikarza Roku przyznawaną głosami redakcji gazet, portali, stacji radiowych i telewizyjnych).

Od czegoś trzeba zacząć

Ani epidemia odry, ani jej rozmiary nie są niczym zaskakującym. Już w grudniu 2017 roku dr Łapij przestrzegał w ukraińskich mediach, że odra wraca z coraz większą siłą co 5 lat. Poprzedni szczyt zachorowań przypadał na lata 2011–2012, fala zachorowań pojawiła się na Ukrainie w 2017 roku. W tej chwili te zachorowania stały się niemal ogólnoeuropejskim wyzwaniem. – Ukraińcy oczywiście podróżują. Sprzyja temu zniesienie wiz, wielu pracuje za granicą, w Polsce, Portugalii, we Włoszech, dlatego wirus odry może zostać zawleczony do innych krajów. Zdajemy sobie sprawę z powagi sytuacji. Wielu międzynarodowych ekspertów jeszcze przed zniesieniem wiz dla Ukrainy mówiło, że sytuacja związana z chorobami zakaźnymi i szczepieniami na Ukrainie to dla Unii Europejskiej kwestia bezpieczeństwa i może być jedną z przeszkód w dalszej eurointegracji Ukrainy – podkreśla dr Łapij.

Ukraiński lekarz twierdzi, że byłoby nie tylko zrozumiałe, ale i korzystne, gdyby Polska zdecydowała o nieprzyjmowaniu Ukraińców bez rzetelnie udokumentowanych lub wykonanych szczepień. – Wielu moich kolegów z Ukrainy pozytywnie zareagowało na sugestię, że Polska może przestać wpuszczać obywateli Ukrainy bez szczepień, i to nie tylko przeciwko odrze. Naszym zdaniem to będzie zachęcało Ukraińców do szczepień, bo dzięki temu będą mogli wyemigrować albo jeździć do pracy. Tylko administracyjne metody pozwolą nam dzisiaj zabezpieczyć nieświadomych Ukraińców i nieświadomych zagrożenia obywateli Unii Europejskiej.

Doświadczenia własne pediatry

Wprowadzenie

Do tzw. poradni szczepień zgłasza się coraz więcej dzieci, które rozpoczęły szczepienia w innych krajach. To zjawisko jest oczywistą konsekwencją coraz większej liczby osób migrujących do Polski z innych krajów lub powracających z emigracji. Należy podkreślić, że zwiększająca się zgłaszalność takich osób do podmiotów udzielających konsultacji specjalistycznych z zakresu szczepień jest bardzo budująca, ponieważ świadczy o dużej świadomości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz samych pacjentów w kwestii konieczności uzupełniania szczepień ochronnych oraz dostosowania ich schematu do obowiązującego w Polsce (zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi obowiązek szczepień ochronnych dotyczy obecnie wszystkich dzieci przebywających w Polsce co najmniej przez 3 mies.¹).

Większość takich konsultacji przebiega rutynowo i kończy się opracowaniem indywidualnego kalendarza szczepień, który następnie bez problemu jest realizowany w przychodni rejonowej, jednak spotkałam się z kilkoma zaskakującymi przypadkami, które wymagają głębszej analizy nie tylko w aspekcie pojedynczego pacjenta, ale również szerszej sytuacji epidemiologicznej.

Niecodzienna konsultacja

W lipcu 2018 roku do Poradni Chorób Zakaźnych działającej przy Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu zgłosiła się matka z dwójką zdrowych chłopców w wieku 7 i 10 lat urodzonych i szczepionych do tej pory na Ukrainie. Pacjentów skierował do poradni lekarz rejonowy w celu ustalenia dalszych zaleceń dotyczących wykonywania szczepień ochronnych. Matka była przejęta problemem i wyrażała chęć kompleksowego zaszczepienia dzieci. Jak zawsze w takiej sytuacji, poprosiłam o dotychczasową dokumentację szczepień. Matka przedstawiła typowe ukraińskie karty szczepień czytelnie i prawidłowo wypełnione przez personel medyczny. Zapisy świadczyły o tym, że u obojga dzieci w pierwszych 2 latach życia wykonano wszystkie obowiązujące wówczas na Ukrainie szczepienia ochronne (przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Haemopfilus influenzae typu b, odrze, śwince, różyczce, polio i gruźlicy) – liczba dawek wskazywała na prawidłowo przeprowadzone szczepienie podstawowe i uzupełniające. W porównaniu ze szczepieniami obowiązującymi w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO), nie wykonano jedynie szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Poinformowałam matkę, że za wyjątkiem tego szczepienia, które będzie trzeba uzupełnić, dzieci otrzymały w pierwszych 2 latach życia praktycznie wszystkie należne im szczepienia obowiązkowe, a obecnie będzie trzeba jedynie uzupełnić dawki przypominające, które zostaną zaplanowane w schemacie zgodnym z wytycznymi polskimi. Zaczęłam rozpisywać dalsze zalecenia dla lekarza rejonowego dotyczące szczepień zalecanych (przeciwko meningokokom, grypie, ospie wietrznej, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze i WZW typu A) oraz dawek przypominających szczepień przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio, a w przypadku starszego chłopca również dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce przewidzianą w polskim PSO na 2018 rok na 10. rok życia.

Sfłaszowana dokumentacja?

W trakcie rozmowy zauważyłam niepokój i zmieszanie matki chłopców, która po chwili powiedziała ściszonym głosem, abym jednak nie brała pod uwagę dokumentacji szczepień, którą mi przed chwilą pokazała, ponieważ żadne z nich – oprócz szczepienia przeciwko gruźlicy – nie zostało wykonane. Początkowo nie byłam pewna, czy dobrze zrozumiałam jej słowa, jednak matka dalej tłumaczyła, że choć wszystkie szczepionki prawidłowo wpisano do karty szczepień, w rzeczywistości żadnej z nich nie podano. Kobieta wyznała, że pani doktor opiekująca się jej dziećmi sugerowała szkodliwe działanie szczepionek i odradziła ich podanie, jednak obawiając się konsekwencji, w dokumentacji pacjentów potwierdzała wykonanie szczepień. Ponieważ ta sytuacja była dla mnie co najmniej zaskakująca, postanowiłam sprawdzić wyrywkowo, czy to, co mówi matka, jest prawdą. Zleciłam oznaczenie u obu chłopców stężenia przeciwciał przeciwko odrze w surowicy. Badanie to jest jednym z nielicznych badań serologicznych dotyczących chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jakie można wykonać rutynowo w poradni chorób zakaźnych, a na jego wynik oczekuje się stosunkowo niedługo. Wstrzymałam się z wydaniem zaleceń i umówiłam się z matką na kolejną konsultację. W międzyczasie otrzymałam wyniki badań, które jednoznacznie wskazywały, że u żadnego chłopca nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwko odrze, choć według karty szczepień każdy z nich otrzymał po 1 dawce szczepionki przeciwko odrze. Oczywiście istnieje pewne prawdopodobieństwo, że dzieci mogły nie odpowiedzieć na szczepienie. Ponadto testy serologiczne wykrywające przeciwciała przeciwko chorobom zakaźnym mają bardzo duże ograniczenia w ocenie odpowiedzi poszczepiennej, zwłaszcza po upływie dłuższego czasu od szczepienia, a ich wyniki nie korelują jednoznacznie ze skutecznością kliniczną szczepienia. W tej sytuacji klinicznej uznałam jednak, że negatywny wynik badań serologicznych na obecność przeciwciał przeciwko odrze przemawia za tym, że wpisy do dokumentacji szczepień mogą być faktycznie nieprawdziwe. Podczas kolejnej konsultacji ułożyłam obojgu chłopcom indywidualny kalendarz szczepień od początku, tak jakby nigdy nie byli szczepieni. Nawet przyjmując, że dzieci były jednak częściowo szczepione (czego matka np. nie pamięta), ogólne zasady dotyczące realizacji szczepień ochronnych dopuszczają podanie ponadstandardowej liczby dawek szczepionek bez negatywnych konsekwencji dla pacjenta. Niestety matka nie zgodziła się na skopiowanie dokumentacji szczepień z Ukrainy, ponieważ obawiała się nagłośnienia sytuacji i negatywnych konsekwencji dla niej oraz jej dawnej lekarki.

Kolejny przypadek

Niedługo po tym wydarzeniu konsultowałam inną dziewczynkę z Ukrainy. Tym razem matka dziecka oprócz karty szczepień przedstawiła mi również swoje własne notatki dotyczące realizacji szczepień, na podstawie których wskazała, które szczepionki wpisane w dokumentację rzeczywiście podano, a które nie. Zapytana o przyczynę tej nietypowej sytuacji odpowiedziała, że jej lekarz prowadzący wprawdzie był zwolennikiem szczepień i szczepił swoich pacjentów, ale jeśli pacjenci nie stawiali się na umówione wizyty (w przypadku jej córki było to raz spowodowane chorobą, a raz wyjazdem), wpisywał do dokumentacji, że szczepienie się jednak odbyło. Matka twierdziła, że niewykonanie szczepień u pacjenta mogłoby mieć negatywne konsekwencje dla danego lekarza, choć nie do końca rozumiałam, na czym miałyby one polegać. Gdy wspomniałam jej o opisanym powyżej przypadku chłopców, którzy nie byli w ogóle szczepieni, nie była zdziwiona. Przyznała, że spotkała się już z podobnymi sytuacjami i słyszała o fałszowaniu dokumentacji szczepień przez osoby niezwiązane z medycyną w zamian za korzyści finansowe. Wspominała również o tym, że przez długi czas na rynku ukraińskim niektóre szczepionki były niedostępne i czasami łatwiej było zdobyć fałszywy wpis do książeczki zdrowia niż faktycznie wykonać szczepienie.

Podsumowanie

Choć w ostatnich latach konsultowałam bardzo wiele dzieci urodzonych na Ukrainie, z tak nietypowymi sytuacjami spotykałam się jedynie (a może aż?) 2-krotnie i trudno mi ocenić, ile jest w nich prawdy. Z drugiej strony, liczne źródła podają, że ze względu na kryzys szczepień na Ukrainie wynikający przede wszystkim z panującej tam sytuacji politycznej takie zdarzenia mogły mieć miejsce. Od czasu tych doświadczeń przyjęłam zasadę, że w czasie konsultacji pytam opiekunów prawnych dzieci, czy szczepienia udokumentowane w książeczce zdrowia rzeczywiście się odbyły. Jak dotąd opisane historie się nie powtórzyły. Niemniej jednak rodzi się pytanie, czy – skoro istnieje ryzyko, że dokumentacje szczepień niektórych dzieci urodzonych na Ukrainie są całkowicie lub częściowo sfałszowane oraz w obliczu coraz bardziej niepokojącej sytuacji epidemiologicznej dotyczącej chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (zwłaszcza odry) – tego problemu nie należy rozwiązać bardziej systemowo? Być może uzasadnione jest na przykład podanie takim dzieciom dodatkowych dawek szczepień przypominających? Ocena skali występowania opisanych zjawisk jest raczej nierealna, ale należy pamiętać, że niektórzy rodzice, w obawie przed potencjalnymi nieprzyjemnościami w obcym dla nich kraju, mogą ukrywać informację o tym, że niektórych szczepionek wymienionych w dokumentacji ich dzieci nie wykonano. Jednoczesnie warto pamiętać, że podawanie dodatkowych dawek przypominających szczepionek nie wiąże się z negatywnymi skutkami – jeśli istnieją wątpliwości, czy pacjent został zaszczepiony, czy nie, lepiej podać kolejną dawkę szczepienia (jakby nie był wcześniej szczepiony). Takie postępowanie jest bezpieczne dla pacjenta i pozwala przerwać transmisję danej choroby zakaźnej na osoby z kontaktu.