Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Komórki T regulatorowe w walce z cukrzycą

13.09.2017
Jerzy Dziekoński

(…) wiemy, że zaburzenia związane z limfocytami regulatorowymi prowadzą do wystąpienia cukrzycy. Na modelach zwierzęcych wykazano, że brak tych komórek jest przyczyną rozwoju cukrzycy, natomiast podanie tych komórek pozwala zahamować rozwój choroby.


prof. dr hab. n. med. Piotr Trzonkowski

Jerzy Dziekoński: Co to są limfocyty T regulatorowe i jaka jest ich rola?

Prof. Piotr Trzonkowski: Limfocyty T regulatorowe (Treg) stanowią stosunkowo małą populację limfocytów T, które pełnią funkcję żandarma, pilnując, aby układ odpornościowy walczył z infekcjami, a przy okazji nie niszczył naszych własnych tkanek. Ich rola polega przede wszystkim na hamowaniu odpowiedzi odpornościowej przeciwko własnym tkankom. W skrócie, limfocyty te wędrują do tkanek zmienionych zapalnie i w przypadku uwolnienia autoantygenów z rozpadłych tkanek hamują odpowiedź efektorowych limfocytów przeciwko własnym antygenom, a tym samym zapobiegają rozwojowi choroby autoimmunizacyjnej. Jeśli jest to trzustka, to hamują rozwój cukrzycy typu 1, jeśli torebka stawowa, to rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów, a jeśli jelito, to rozwój nieswoistego zapalenia jelit etc. Robią to w bardzo „elegancki” sposób, kooperując bezpośrednio z komórkami stanu zapalnego na zasadzie kontaktu receptor do receptora. Zresztą, jeden z najważniejszych receptorów limfocytów Tregs, którym „wyłączają” inne komórki, tzw. CTLA-4, jest obecnie produkowany jako lek biologiczny – abatacept lub belatacept.

Co wiemy o patogenezie cukrzycy typu 1? Dlaczego zainteresowano się limfocytami Treg w odniesieniu do leczenia cukrzycy?

Wynika to z tego, że cukrzyca typu 1 jest procesem autoimmunizacyjnym, czyli takim, w którym układ odpornościowy niszczy własne tkanki. Aktualnie nie dysponujemy lekami, które mogłyby powstrzymać ten proces, dlatego u chorych na cukrzycę typu 1 dochodzi do całkowitego zniszczenia wysp trzustkowych. W badaniach wykazano, że u takich osób występują zaburzenia w zakresie funkcji i liczby komórek regulatorowych. Stąd wiemy, że zaburzenia związane z limfocytami regulatorowymi prowadzą do wystąpienia cukrzycy. Na modelach zwierzęcych wykazano, że brak tych komórek jest przyczyną rozwoju cukrzycy, natomiast podanie tych komórek pozwala zahamować rozwój choroby.

Jakie metody leczenia cukrzycy typu 1 były przedmiotem wcześniejszych badań, przed zastosowaniem autologicznych limfocytów Treg? Chodzi o zastosowanie na przykład przeciwciał anty-CD3.

Przeciwciała anty-CD3 to stosunkowo świeża historia i jeszcze nieskończona. Jeżeli chodzi o leczenie przyczynowe cukrzycy typu 1, to historia sięga lat 80. XX wieku, kiedy potwierdzono, że cukrzyca jest procesem autoimmunizacyjnym. Wtedy mieliśmy do dyspozycji pierwsze klasyczne leki immunosupresyjne. Zaczęto wówczas stosować leki immunosupresyjne, aby zahamować cukrzycę. Na początku była to cyklosporyna, potem próbowano leczyć również glikokortykosteroidami, które co prawda przynosiły pewien korzystny efekt, ale niestety dawały też mnóstwo skutków ubocznych, dlatego zrezygnowano z kontynuacji tych badań. Drugą istotną metodą leczenia było stosowanie przeciwciał, w tym anty-CD3. Bardzo klasyczne podejście do leczenia sprawiło, że wycofano się z tego pomysłu. Przeciwciałami anty-CD3 próbowano leczyć wszystkich chorych, niezależnie od tego, kiedy rozpoznano cukrzycę, co było główną przyczyną niepowodzenia tych badań. Idea samego leczenia przeciwciałami anty-CD3 polega na tym, że znajdują one autoreaktywne limfocyty niszczące trzustkę i w teorii mają je hamować. Problem polega na tym, że taka terapia jest skuteczna tylko u pacjentów, którzy zachorowali na cukrzycę zupełnie niedawno. Natomiast leczenie wszystkich chorych na cukrzycę sprawiło, że statystycznie nie przynosiło ono oczekiwanych wyników. Efekt był widoczny jedynie w wąskiej grupie osób, które zachorowały niedawno i miały jeszcze żywe wyspy trzustkowe. Powoli się do tego wraca. Myślę, że to nie jest jeszcze koniec terapii przeciwciałami anty-CD3. Należy również wspomnieć o najnowszych badaniach dotyczących terapii komórkowych – leczenia komórkami regulatorowymi, dendrytycznymi i mezenchymalnymi.

Leczenie rozpoczyna się od znalezienia właściwego pacjenta, u którego proces autoimmunizacyjny nie zniszczył jeszcze całkowicie trzustki.

Jak przebiega cała procedura leczenia autologicznymi limfocytami Treg?

Leczenie rozpoczyna się od znalezienia właściwego pacjenta, u którego proces autoimmunizacyjny nie zniszczył jeszcze całkowicie trzustki. Mówimy o chorych stosunkowo niedawno zdiagnozowanych, u których część wysp trzustkowych jeszcze funkcjonuje. Współczesna diagnostyka pozwala nam znaleźć pacjentów, u których wciąż działa 20–30% wysp trzustkowych. To jest ten moment, w którym rozpoczynają się kliniczne objawy cukrzycy, i zwykle wtedy znajdujemy tych pacjentów. To właśnie ten element ogranicza skuteczność metody. Walczymy o ostatnie 20–30% narządu. Jeśli uda się znaleźć takich pacjentów, to kwalifikujemy ich do badania, pobieramy od nich około 1 litra krwi (u dzieci), z krwi izolujemy komórki regulatorowe, namnażamy je w laboratorium i podajemy zwrotnie.

Jakie trudności są z tym związane? Czy uzyskany „materiał” bada się pod kątem kontaminacji bakteriami i obecności materiału genetycznego wirusów?

Proces od momentu pobrania do momentu podania jest ściśle kontrolowany regulacjami prawa farmaceutycznego. Komórki kwalifikuje się jako jedną z klas leków. Opracowano specjalną definicję – produkt leczniczy terapii zaawansowanej (z ang. advanced terapy medicinal product – ATMP). Produkcja odbywa się w laboratorium (tzw. cleanroom), do którego wchodzi się w sterylnych kombinezonach. Komórki najpierw się sortuje w sorterze komórkowym, a następnie się je namnaża za pomocą specjalnego medium, które zawiera czynniki wzrostu dla tych komórek, dzięki czemu bardzo szybko się dzielą. Po 2 tygodniach certyfikujemy taki produkt zgodnie z wymaganiami dla tzw. produktów sterylnych. Po pierwsze, badamy, czy produkt ma swoją aktywność pozwalającą na zatrzymanie procesu autoimmunizacyjnego, po drugie, czy jest czysty mikrobiologicznie i wirusowo, a po trzecie, czy nie zawiera endotoksyn. Jeśli przejdzie certyfikację, to trafia na oddział do dziecka, od którego wcześniej pobraliśmy krew.

Jak w skrócie wyglądał protokół badania? Jaką populację dzieci objęto badaniem i jakie były kryteria włączenia?

Prowadzimy już drugie badanie. Protokół włączenia powstał na podstawie naszych wcześniejszych doświadczeń. Leczymy dzieci, czyli pacjentów do 18. roku życia. Pacjent musi mieć odpowiednią masę ciała. Nie kwalifikujemy dzieci z wagą <30 kg, ponieważ nie moglibyśmy pobrać od nich wystarczającej ilości krwi. To musi być chory z rozpoznaną cukrzycą typu 1, czyli musi spełniać kliniczną definicję tej choroby. Przede wszystkim we krwi muszą być obecne przeciwciała, które są charakterystyczne dla cukrzycy typu 1. Jak już mówiłem, pacjent musi też posiadać co najmniej 20–30% pozostałej trzustki, co badamy wydzielaniem peptydu C. Kryteria są u nas bardzo wysokie i wynoszą 0,7–0,8 ng/ml. Po kontrolowanym posiłku stężenie peptydu C musi się zwiększyć co najmniej o 100%. Takiego pacjenta można zakwalifikować do leczenia.

Terapia jest bezpieczna, co potwierdzono w pierwszym, już zakończonym badaniu. (…) pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę z zewnątrz, czyli podawaną jako lek.

Jakie wyniki uzyskano do tej pory? Czy takie leczenie jest bezpieczne?

Terapia jest bezpieczna, co potwierdzono w pierwszym, już zakończonym badaniu. Nie zaobserwowaliśmy istotnych efektów ubocznych. U niektórych pacjentów wystąpiła niewielka podatność na łagodne infekcje, które ustępowały bez istotnych następstw. Pod względem skuteczności terapia pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę z zewnątrz, czyli podawaną jako lek. U niektórych pacjentów obserwuje się przedłużony tzw. okres miodowego miesiąca (honeymoon), czyli okres, w którym w ogóle nie potrzebują insuliny. To przedłużenie rozciąga się do ponad roku. To, co najbardziej nas cieszy, to wydzielanie własnej insuliny przez 2, a nawet 3 lata po leczeniu. Długoterminowo zabezpiecza to chorych przed naczyniowymi powikłaniami cukrzycy, tzw. mikro- i makroangiopatiami.

Czy podobne badania przeprowadzono w innych ośrodkach w kraju i za granicą? Czy ich efekty są podobne do uzyskanych przez Pański zespół?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to jak dotąd przeprowadzono 1 badanie, którego wyniki opublikowano w 2016 roku. Chodzi o badanie z San Francisco przeprowadzone na dorosłych. Dotyczyło ono tylko i wyłącznie bezpieczeństwa takiej terapii. Nie było w nim grupy kontrolnej, która potwierdziłaby skuteczność metody. Potwierdzono natomiast bezpieczeństwo preparatu. Przy okazji przeprowadzono badania farmakokinetyczne. Badanie amerykańskie stało się podstawą do zaplanowania drugiego badania, do którego właśnie trwa rekrutacja. Prowadzone są więc 2 badania dotyczące cukrzycy typu 1 – nasze i amerykańskie – które mają potwierdzić skuteczność tego typu leczenia na większej grupie pacjentów. Przygotowania do podobnego dużego badania trwają także w Chinach, ale jeszcze go nie rozpoczęto.

Jakie projekty badawcze planuje jeszcze Pański zespół?

Patrząc historycznie, zaczynaliśmy od zupełnie innych badań, które prowadziliśmy razem z naszymi hematologami – leczenia tymi komórkami choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) po przeszczepieniu szpiku. To było nasze pierwsze badanie i w ogóle pierwsze badanie, jeśli chodzi o wykorzystanie tych komórek u człowieka. Zbieraliśmy wtedy nasze doświadczenia. Projekt wciąż pozostaje otwarty. Badanie się zakończyło. Natomiast jeśli są tacy pacjenci na oddziale hematologii, to próbujemy ich leczyć w ramach tzw. procedury compassionate use, czyli terapii stosowanej bez rejestracji, gdy inne metody nie działają, a poważny stan pacjenta nie rokuje wyzdrowienia lub pogarsza się. Takich chorych jest niewielu, bo w hematologii zakres standardowych leków jest większy. Aktualnie prowadzone jest także badanie dotyczące stwardnienia rozsianego. Komórki Treg podajemy pacjentom z rzutowo-remisyjną postacią tej choroby. Patrząc na to, co się dzieje na świecie, mniej więcej od 2012–2013 roku pojawia się dużo projektów dotyczących komórek T regulatorowych. Badania prowadzone są w zakresie transplantologii narządów litych – przeszczepów nerki i wątroby. Komórki Treg stosowane są również w profilaktyce i leczeniu powikłań hematologicznych, głównie choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Poza tym rozpoczynają się projekty z zakresu leczenia chorób autoimmunizacyjnych. Chodzi nie tylko o cukrzycę czy stwardnienie rozsiane, ale także o chorobę Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita oraz autoimmunizacyjne zapalenie tęczówki. Zakres chorób, do leczenia których próbuje się stosować te komórki, stale sie rozszerza.

Dziękuję za rozmowę.

Piotr Trzonkowski – dyplom lekarza uzyskał w 1999 r., tytuł doktora nauk medycznych za pracę „Zjawiska immunologiczne towarzyszące szczepieniom przeciw wirusowi grypy u osób starszych” w 2003 r., a tytuł profesora nauk medycznych w 2014 r. Na początku swojej działalności badawczej interesował się zaburzeniami odporności u ludzi starszych, a następnie indukcją tolerancji immunologicznej w przeszczepach i chorobach autoimmunizacyjnych. W swojej pracy skupia się na klinicznym zastosowaniu limfocytów T regulatorowych, opracowaniu modelu metody przeszczepienia wysp trzustkowych, nowych metodach diagnostyki w transplantologii oraz syntezie nowych substancji immunosupresyjnych. Jako pierwszy na świecie wraz z zespołem wprowadził do kliniki człowieka terapię komórkową opartą na immunosupresyjnych limfocytach T regulatorowych. Obecnie pracuje w Zakładzie Immunologii Klinicznej i Transplantologii na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. W przeszłości pracował także na Uniwersytecie w Oksfordzie i Uniwersytecie w Chicago. Za swoje badania był wielokrotnie nagradzany, m.in. przez Transplantation Society i European Society of Organ Transplantation, Uniwersytet Karolinska, American Diabetes Association, Polskie Towarzystwo Immunologii Doświadczalnej i Klinicznej, Premiera RP, Fundację na Rzecz Nauki Polskiej, Polską Akademię Nauk, Miasto Sopot, Miasto Gdańsk, czasopismo „Puls Medycyny”.

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań