Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Drgawki gorączkowe po szczepieniu, czy w wyniku szczepienia?
Zasady postępowania

08.01.2015
lek. Iwona Rywczak1, dr n. med. Piotr Sawiec2, dr n. med. Jacek Mrukowicz3
1 Zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
2 Zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”
3 Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, dyrektor Polskiego Instytutu EBM w Krakowie

Skróty: DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Opis przypadku

Na oddział pediatryczny przyjęto 15-miesięcznego chłopca po pierwszym w życiu epizodzie drgawek uogólnionych w trakcie gorączki. Według relacji rodziców dziecko zaczęło gorączkować w godzinach wieczornych poprzedniego dnia. Matka dwukrotnie podała chłopcu paracetamol, po którym gorączka ustępowała na około 8 godzin. Dziecko miało nieznacznie mniejsze łaknienie, piło chętnie, w trakcie gorączki było osłabione. Nie obserwowano wymiotów, biegunki, kaszlu, wybroczyn ani innych istotnych objawów. W dniu przyjęcia do szpitala, w trakcie gorączki wynoszącej 39°C, u dziecka wystąpił napad drgawek, który rodzice opisali jako wysztywnienie, a następnie drgania całego ciała i całkowity brak kontaktu z otoczeniem. Przestraszeni rodzice zadzwonili na pogotowie. Drgawki trwające około 2 minut ustąpiły jeszcze przed przyjazdem karetki. Zespół ratownictwa medycznego nie stwierdził już u dziecka zaburzeń świadomości. Chłopcu podano paracetamol doodbytniczo i zdecydowano o przewiezieniu go do szpitala.

Przy przyjęciu na oddział dziecko było w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych objawów zakażenia, objawy oponowe i ogniskowe były ujemne. Temperatura ciała była prawidłowa. Uzupełniono wywiad: chłopiec do tej pory nie chorował poważnie, rozwijał się prawidłowo. Wywiad dotyczący ciąży i okresu okołoporodowego był nieobciążony, podobnie jak wywiad rodzinny (również w kierunku drgawek gorączkowych, drgawek bez gorączki i padaczki). Szczepienia obowiązkowe w 1. roku życia realizowano zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO), z dobrą tolerancją. Podczas wizyty u lekarza POZ 9 dni przed przyjęciem do szpitala chłopcu podano skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR).

W trakcie pobytu na oddziale dziecko nie gorączkowało, jego stan ogólny był dobry, nie obserwowano żadnych niepokojących objawów, zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi z obrazem odsetkowym, stężenie białka C-reaktywnego, badanie ogólne moczu) były prawidłowe. Dziecko wypisano do domu w drugim dniu obserwacji z rozpoznaniem drgawek gorączkowych prostych. Rodziców poinformowano, że za przyczynę gorączki uznano szczepienie MMR i że wysłano zgłoszenie niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Rodzice byli zdziwieni, ponieważ myśleli, że gorączka może wystąpić tylko do 2–3 dni po szczepieniu, a lekarz POZ nie poinformował ich o możliwości wystąpienia po szczepieniu drgawek związanych z gorączką. Zaniepokoili się, czy w takiej sytuacji ich syn może jeszcze kiedykolwiek być szczepiony.

Czy szczepienie MMR rzeczywiście mogło być przyczyną napadu drgawek gorączkowych u opisanego chłopca?

Ocena związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem zgodnie z algorytmem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO [p. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym w praktyce]):

  1. Sprawdź, czy można zastosować protokół WHO (tab. 1.).
  2. Tabela 1. Ocena możliwości zastosowania protokołu WHO
    Imię i nazwisko pacjenta Szczepionka Rozpoznanie Definicja przypadku
    XX MMR drgawki gorączkowe proste prawidłowa, zgodna z obowiązującą definicją drgawek gorączkowych prostych

  3. Wypełnij kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu (tab. 2.).
  4. Tabela 2. Kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu
    Pytania T N BD ND Uwagi
    I Czy wiarygodne dane wskazują na inną przyczynę?
    Czy badanie przedmiotowe lub badania laboratoryjne potwierdzają inną przyczynę zdarzenia?  
    IIA Czy istnieje udowodniony związek przyczynowy z tą szczepionką lub szczepieniem?
    Szczepionka
    Czy dostępne, wiarygodne publikacje wskazują, że ta szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie niepożądane, nawet przy prawidłowym podaniu?  
    Czy w swoistym teście potwierdzono, że przyczyną zdarzenia jest szczepionka lub jej składnik?  
    Nieprawidłowo przeprowadzone szczepienie
    Czy popełniono błąd przy przepisywaniu szczepionki lub postąpiono niezgodnie z zaleceniami dotyczącymi jej stosowania (np. podanie poza okresem ważności, podanie niewłaściwej osobie [np. wbrew przeciwwskazaniom] itp.)?  
    Czy szczepionkę (lub jej składnik) podano w niejałowych warunkach?  
    Czy w momencie zabiegu szczepionka wyglądała nieprawidłowo (kolor, mętność, obecność obcych substancji itp.)?  
    Czy popełniono błąd przy przygotowaniu szczepionki do podania (niewłaściwa szczepionka, rozpuszczalnik, nieprawidłowe wymieszanie, nieprawidłowe napełnienie strzykawki itp.)?  
    Czy ze szczepionką obchodzono się nieprawidłowo (nie przestrzegano zasad łańcucha chłodniczego podczas transportu lub przechowywania, lub naruszono procedury szczepienia itp.)?  
    Czy technika szczepienia była nieprawidłowa (niewłaściwa dawka, miejsce lub droga podania, nieodpowiedni rozmiar igły itp.)?  
    Niepokój związany ze szczepieniem
    Czy przyczyną zdarzenia mógł być niepokój związany ze szczepieniem (np. reakcja wazowagalna, hiperwentylacja lub zaburzenie związane ze stresem)?  
    IIB (czas). Jeżeli w cz. IIA co najmniej raz zaznaczono odpowiedź „tak”, to czy zdarzenie wystąpiło w okresie zwiększonego ryzyka?
    Czy do zdarzenia doszło w odpowiednim czasie po podaniu szczepionki?
    III Dowody przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu
    Czy istnieją wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu?  
    IV Inne informacje pomocne w klasyfikacji zdarzenia
    Czy zdarzenie może wystąpić niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa w ogólnej populacji)?  
    Czy zdarzenie może być objawem innej choroby lub zmiany w stanie zdrowia?  
    Czy podobne zdarzenie wystąpiło po podaniu poprzedniej dawki podobnej szczepionki?  
    Czy przed zdarzeniem doszło do ekspozycji na potencjalny czynnik ryzyka lub toksyny?  
    Czy przed zdarzeniem u pacjenta występowała choroba o ostrym przebiegu?  
    Czy takie zdarzenie wystąpiło już w przeszłości niezależnie od szczepienia?  
    Czy przed szczepieniem pacjent przyjmował jakieś leki?  
    Czy zgodnie z aktualną wiedzą szczepionka mogła być przyczyną zdarzenia?  
    T – tak, N – nie, BD – brak danych, ND – nie dotyczy

  5. Przejdź algorytm (ryc. 1.).
  6. (kliknij, by powiększyć)

    Ryc. 1. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (ryc. 3., s. 20, www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 03.2013])


  7. Zakwalifikuj zdarzenie do odpowiedniej kategorii związku (klasyfikacja zdarzenia [ryc. 2.]).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w zależności od wyniku oceny związku przyczynowego. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization [AEFI], World Health Organization, 2013 (ryc. 4., s. 21, www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 02.2013])


Gorączka jest względnie częstym zdarzeniem niepożądanym po podaniu MMR, typowo występuje między 5. a 14. dniem (najczęściej 7.–12. doby) po szczepieniu i utrzymuje się przez 1–2 dni. Gorączkę ≥39°C obserwowano u 5–15% zaszczepionych. Za wzrost temperatury ciała odpowiada indywidualna reakcja spowodowana replikacją atenuowanego szczepu wirusa odry zawartego w szczepionce.

Zgodnie z definicją, drgawki gorączkowe dotyczą dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Co najmniej 1 epizod drgawek gorączkowych występuje u 2–5% dzieci, a u 30–40% z nich dochodzi do ponownego epizodu, chociaż co najmniej 3 napady obserwuje się tylko u <10% dzieci z tej grupy. Drgawki gorączkowe proste można rozpoznać, jeżeli spełnione są wszystkie wymienione niżej kryteria:

  1. napad uogólniony
  2. czas trwania <15 minut
  3. drgawki nie powracają w ciągu 24 godzin
  4. wcześniej nie występowały inne zaburzenia neurologiczne.

Rokowanie w drgawkach gorączkowych jest dobre, a ryzyko wystąpienia padaczki w tej populacji dzieci jest bardzo małe – do 7. roku życia padaczka pojawia się u 0,9% z nich oraz u 0,5% dzieci, u których nie obserwowano drgawek gorączkowych (p. ramka 1.). Rozwój neurologiczny i umiejętności szkolne dzieci z drgawkami gorączkowymi nie różnią się istotnie od tych parametrów w przeciętnej populacji rówieśników.

Ramka 1. Czy wystąpienie drgawek gorączkowych zwiększa ryzyko rozwoju padaczki?

Do czynników ryzyka rozwoju padaczki u dziecka z drgawkami gorączkowymi należą:

  • nieprawidłowości neurorozwojowe stwierdzane w badaniu neurologicznym jeszcze przed wystąpieniem napadów drgawek gorączkowych
  • występowanie drgawek gorączkowych złożonych (przedłużonych, ogniskowych lub powtarzających się w ciągu 24 h trwania choroby przebiegającej z gorączką)
  • wielokrotne drgawki gorączkowe nawrotowe
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku padaczki
  • prawdopodobnie także późny początek drgawek gorączkowych (pierwszy napad >3. rż.).

Pełna odpowiedź dostępna w: Chamielec M., Wendorff J.: Drgawki gorączkowe. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2014

Napad drgawek gorączkowych może zostać sprowokowany przez gorączkę wywołaną niektórymi szczepionkami, szczególnie MMR oraz – rzadziej – przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP, częściej po całokomórkowej niż bezkomórkowej – p. niżej). Opublikowano wyniki wielu badań obserwacyjnych z grupą kontrolną, w których oceniono związek pomiędzy szczepieniami a drgawkami gorączkowymi, drgawkami bez gorączki i padaczką. Nie wykazano w nich, aby MMR czy DTP zwiększały ryzyko drgawek bez gorączki i padaczki, a częstość występowania drgawek gorączkowych związanych ze szczepieniem nie była większa od częstości drgawek w przebiegu gorączki o innej etiologii.

Drgawki gorączkowe związane z MMR charakterystycznie występują zwykle 7–12 (zakres: 5–14) dni po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Ryzyko bezwzględne jest jednak małe i wynosi około 1 epizod na 3000–4000 zaszczepionych dzieci. Po upływie 2 tygodni od szczepienia MMR ryzyko nie różni się już istotnie od ryzyka obserwowanego w nieszczepionej populacji rówieśników.

U dzieci w wieku 12–23 miesięcy, które otrzymały skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) jako pierwsze szczepienie przeciwko odrze, ryzyko drgawek gorączkowych w drugim tygodniu po szczepieniu było około 2-krotnie większe niż u dzieci zaszczepionych monowalentną szczepionką przeciwko ospie wietrznej i MMR podczas tej samej wizyty, lecz w osobnych wstrzyknięciach (ryzyko bezwzględne oszacowano na 1 dodatkowy epizod drgawek gorączkowych na 2300–2600 dzieci szczepionych MMRV [p. Wpływ skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) na ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych]). Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca, aby u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym lub osobniczym w kierunku drgawek pierwsze szczepienie przeciwko odrze realizować preparatem MMR. Ryzyko drgawek gorączkowych jest również większe, jeżeli MMR podano z opóźnieniem dzieciom >15. miesiąca życia (p. Opóźnienie pierwszego szczepienia przeciwko odrze wiązało się z większym ryzykiem drgawek gorączkowych po szczepieniu).

Drgawki gorączkowe związane z DTP występują zwykle 1–2 dni po podaniu pierwszej lub drugiej (rzadziej trzeciej) dawki szczepionki. Ryzyko bezwzględne jest jeszcze mniejsze niż w przypadku MMR – obserwowano 1 dodatkowy napad drgawek gorączkowych na 19 496 dzieci do 2. roku życia zaszczepionych szczepionką z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTPa). W przypadku szczepionki całokomórkowej (DTPw) ryzyko bezwzględne oszacowano na 1 napad na 11 110– 16 660 szczepionych dzieci. Natomiast po podaniu wysoce skojarzonej szczepionki 5-składnikowej (DTPa-IPV-Hib) zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych stwierdzono tylko w dniu podania pierwszej lub drugiej dawki szczepionki (<1 epizod/ 25 000 zaszczepionych niemowląt).

Jakie dane wskazują na związek przyczynowy napadu drgawek gorączkowych u opisanego chłopca ze szczepieniem MMR?

Gorączka i drgawki gorączkowe wystąpiły w potwierdzonym dla MMR okresie ryzyka. U opisanego chłopca gorączka pojawiła się 8 dni po szczepieniu MMR i utrzymywała się przez dzień. Taka charakterystyka jest zatem zgodna z przebiegiem opisywanym dla gorączki spowodowanej szczepieniem MMR.

Nie wykryto innej prawdopodobnej przyczyny gorączki. Nie każda gorączka jest związana przyczynowo ze szczepieniem, nawet jeśli wystąpiła w typowym czasie po podaniu szczepionki. Każdorazowo lekarz musi więc zachować czujność w postępowaniu diagnostycznym i poszukiwać innej prawdopodobnej przyczyny wymagającej swoistego leczenia. Ten cel wykonywania badań diagnostycznych (skuteczne leczenie dziecka) należy bardzo dokładnie wytłumaczyć rodzicom zgłaszającym się z dzieckiem z podejrzeniem NOP.

W badaniu podmiotowym i przedmiotowym u opisanego chłopca nie stwierdzono żadnych innych objawów sugerujących podłoże gorączki i drgawek (np. objawów zakażenia przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, OUN, układu moczowego czy zakażenia bakteryjnego). U niemowląt i małych dzieci gorączka może być jedynym objawem zakażenia układu moczowego, ale u opisywanego chłopca wynik badania ogólnego moczu był prawidłowy.

U dzieci w wieku 12–18 miesięcy należy rozważyć wykonanie nakłucia lędźwiowego, ponieważ w tym wieku zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może przebiegać bez typowych objawów oponowych. Ze względu na dobry stan dziecka, ustąpienie gorączki, brak innych niepokojących objawów ze strony OUN oraz typową charakterystykę drgawek gorączkowych prostych zrezygnowano z tego badania. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi pierwszy w życiu epizod drgawek gorączkowych prostych nie wymaga rutynowego przeprowadzania dodatkowych badań obrazowych i elektrofizjologicznych. Wykrycie ogniska zakażenia lub innej bardziej prawdopodobnej przyczyny (np. guza mózgu) przemawiałoby przeciwko związkowi przyczynowemu ze szczepionką.

Typowa charakterystyka drgawek gorączkowych (kryteria diagnostyczne). Drgawki gorączkowe związane ze szczepieniem to najczęściej drgawki gorączkowe proste. Taki rodzaj drgawek rozpoznano u opisanego chłopca. Rozpoznanie po- twierdza charakter drgawek (napad uogólniony), czas ich trwania, brak objawów neurologicznych po ich ustąpieniu oraz jednorazowy napad w ciągu 24 h, a także typowy dla drgawek gorączkowych wiek dziecka.

Natomiast wystąpienie drgawek gorączkowych złożonych lub drgawek bez gorączki przemawiałoby przeciwko związkowi przyczynowemu ze szczepieniem, wskazując raczej na przyczynę organiczną. W takich przypadkach należy przeprowadzić szerszą, szczegółową diagnostykę.

Realizacja szczepień po napadzie drgawek gorączkowych

Przebycie drgawek gorączkowych nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień. Takie stanowisko prezentują między innymi Italian League Against Epilepsy, ACIP oraz Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych (p. ramka 2.).

Ramka 2. Czy drgawki gorączkowe stanowią przeciwwskazanie do szczepień?

  • Drgawki gorączkowe jako takie nie stanowią przeciwwskazania do szczepień ochronnych. Stwarzają jedynie sytuację, w której szczepienie dziecka wymaga zachowania dodatkowej ostrożności.
  • Szczepienia u dzieci z drgawkami gorączkowymi prostymi w zasadzie można realizować zgodnie z obowiązującym programem szczepień.
  • W przypadku drgawek gorączkowych złożonych dalsze szczepienia należy opóźnić co najmniej o 3 miesiące. Okres ten pozwala z jednej strony na obserwację dziecka (ponowne incydenty napadowe, ocena postępów rozwoju psychoruchowego), a z drugiej umożliwia wykonanie badań pomocniczych (w tym specjalistycznych: EEG, badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego), koniecznych do wyjaśnienia stanu neurologicznego dziecka i ustalenia rozpoznania (m.in. wykluczenia postępującej choroby układu nerwowego).
  • Dzieci, u których rozpoznanie drgawek gorączkowych budzi wątpliwości (nietypowy wiek lub przebieg napadu, liczne nawroty), oraz dzieci wykazujące zwiększone ryzyko rozwoju padaczki (p. ramka 1.) wymagają dalszej obserwacji specjalistycznej i wykonania badań niezbędnych do jak najwłaściwszej oceny ich stanu neurologicznego. W przypadku tej wyselekcjonowanej grupy dzieci termin realizacji poszczególnych szczepień podlega indywidualnemu rozważeniu, na podstawie oceny ewentualnego ryzyka i korzyści związanych ze szczepieniem.

Pełna odpowiedź na to pytanie dostępna jest pod adresem: Czy drgawki gorączkowe są przeciwwskazaniem do szczepień?

Podanie drugiej dawki MMR

Kompletne szczepienie przeciwko odrze i śwince obejmuje podanie 2 dawek szczepionki zawierającej oba wirusy. Około 5–10% zaszczepionych nie wytwarza jednak odporności przeciwko odrze po pierwszej dawce szczepionki, ale odpowiada adekwatnie na drugą dawkę. Przeciwwskazaniem do szczepienia MMR jest: ciężka reakcja alergiczna (anafilaktyczna) po poprzedniej dawce szczepionki lub na którykolwiek jej składnik, ciąża oraz niedobór odporności.

Częstość zdarzeń niepożądanych (w tym gorączki) po drugiej dawce MMR jest znamiennie mniejsza niż po pierwszym szczepieniu. W polskim PSO podanie drugiej dawki MMR przewiduje się na 10. rok życia. W tym wieku nie występuje już ryzyko drgawek gorączkowych. W badaniu kohortowym obejmującym dzieci w wieku 4–6 lat (tj. w wieku podania drugiej dawki szczepionki zgodnie z amerykańskim programem szczepień) szczepienie preparatem zawierającym wirusa odry (MMR lub MMRV) nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem drgawek gorączkowych w okresie 6 tygodni po szczepieniu (p. Jakie było ryzyko drgawek gorączkowych po szczepieniu zawierającym komponent odrowy u dzieci w wieku 4–6 lat?). Natomiast w badaniu obejmującym dzieci w wieku 10–12 lat ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego wymagającego porady lekarskiej oszacowano na 1,7/1000 zaszczepionych drugą dawką MMR. Najczęstszymi NOP w tej grupie była osutka skórna i ból stawów (objaw przypisywany działaniu atenuowanego szczepu wirusa różyczki).

Jak przekonać rodziców do dalszych szczepień?

  • Wyjaśnij rodzicom, co to są drgawki gorączkowe i jaki jest ich naturalny przebieg. Staraj się uspokoić ich obawy.
  • Omów z rodzicami korzyści i ryzyko związane z realizacją dalszych szczepień.

Wytłumacz rodzicom, że 2–3% dzieci rodzi się ze skłonnością do reagowania w ciągu pierwszych 5 lat życia drgawkami pod wpływem gorączki, bez względu na jej przyczynę. Większość z nich „wyrasta” z tej skłonności po 5. urodzinach i nie ma ona negatywnego wpływu na ich rozwój i osiągnięcia szkolne. Zdarza się, choć rzadko, że taką reakcję wywołuje gorączka po niektórych szczepieniach.

Ryzyko powikłań chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest jednak większe niż ryzyko wystąpienia NOP. Na przykład gorączka lub drgawki gorączkowe w przebiegu odry występują znacznie częściej niż po szczepieniu przeciwko odrze. Ciężkie powikłania odry to między innymi zapalenie płuc (1–6%) i zapalenie mózgu (1/1000–2000 zachorowań). Ryzyko zgonu i powikłań jest zwiększone u dzieci w wieku <5 lat i dorosłych w wieku >20 lat. W Europie od kwietnia 2013 roku do marca 2014 roku zgłoszono 3 zgony z powodu odry, a u 5 chorych rozpoznano zapalenie mózgu. W tym okresie zarejestrowano łącznie około 9500 zachorowań – większość (ok. 89%) wśród osób nieszczepionych, ale prawie 8% pacjentów stanowiły osoby, które otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki przeciwko odrze. Należy zatem poinformować rodziców także o aktualnej sytuacji epidemiologicznej chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Często panują bowiem błędne przekonania, że niektóre choroby występują obecnie bardzo rzadko (lub w ogóle) oraz że mają łagodny przebieg lub że nie należy się ich obawiać, ponieważ dysponujemy skutecznym leczeniem. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że powikłania tych chorób występują nie tylko u osób obciążonych chorobami przewlekłymi, ale mogą również dotyczyć wcześniej zdrowych dzieci.

Kolejnymi szczepieniami przewidzianymi w PSO dla opisywanego dziecka jest szczepienie DTP oraz szczepienie przeciwko poliomyelitis (IPV) i Haemophilus influenzae typu b (Hib) w 16.–18. miesiącu życia. Do tej pory szczepienie przeciwko krztuścowi preparatem całokomórkowym przebiegało bez powikłań, jednak rodzicom można zaproponować zastosowanie szczepionki DTPa o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa (w ramach szczepień bezpłatnych). Gorączka oraz drgawki gorączkowe po szczepieniu IPV i przeciwko Hib (a także po szczepionkach zalecanych w PSO przeciwko meningokokom [monowalentnych przeciwko grupie C lub 4-walentnych], pneumokokom, ospie wietrznej, grypie [preparaty dostępne w Polsce]) występuje znacznie rzadziej niż po szczepieniu DTP lub MMR. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia–Państwowego Zakładu Higieny, w latach 2002–2012 jako NOP zgłoszono tylko pojedyncze przypadki drgawek gorączkowych po szczepionkach innych niż MMR i szczepionki z komponentem krztuścowym. Wyniki opublikowanych badań obserwacyjnych przeprowadzonych w innych krajach także nie wskazują na zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych po szczepionkach innych niż MMR, MMRV i DTP.

Druga dawka MMR na ogół jest dobrze tolerowana (p. wyżej).

Inne konieczne informacje dla rodziców

  • Wyjaśnij metody obniżania gorączki (p. ramka 3.).

Ramka 3. Jak najbezpieczniej obniżać gorączkę u dziecka, u którego wystąpiły drgawki gorączkowe?

U dziecka do 5. roku życia z drgawkami gorączkowymi w wywiadzie można się spodziewać nawrotu drgawek podczas każdego kolejnego epizodu gorączki. W takich przypadkach można podać lek przeciwgorączkowy wcześniej, zaraz po stwierdzeniu podwyższenia temperatury ciała, a nawet w fazie przedgorączkowej rozwijającej się ostrej choroby infekcyjnej. Niestety takie postępowanie nie daje żadnej gwarancji na to, że drgawki nie wystąpią.

Pełna odpowiedź dostępna w: Grygalewicz J.: Leczenie gorączki. Med. Prakt.Pediatr. WS 1/2014

Poinformuj rodziców, w jakich odstępach i w jakich dawkach podawać leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen) w razie pojawienia się gorączki (bez względu na jej przyczynę). Podawanie leków przeciwgorączkowych nie wpływa jednak na ryzyko nawrotu drgawek gorączkowych.

Ryzyko gorączki po szczepieniu u dzieci z grupy ryzyka drgawek gorączkowych można zmniejszyć, podając leki przeciwgorączkowe profilaktycznie, jednak może się to wiązać ze słabszą odpowiedzią serologiczną na niektóre antygeny zawarte w szczepionkach. W przypadku MMR takie postępowanie jest również niepraktyczne ze względu na opóźnienie okresu ryzyka gorączki w stosunku do szczepienia o 1–2 tygodnie.

  • Naucz rodziców, jak postępować w razie kolejnego napadu drgawek gorączkowych.

Postępowanie doraźne polega na odpowiednim ułożeniu dziecka (na boku, nie należy unieruchamiać dziecka lub na siłę tłumić drgawek, nie należy niczego wkładać dziecku do ust ani podawać doustnie żadnych leków) oraz na podaniu diazepamu doodbytniczo (0,5 mg/kg mc., u dziecka w 2. rż. roztwór 5 mg/2,5 ml w postaci specjalnych wlewek). Omów szczegółowo technikę podawania leku i kiedy go zastosować. Wyjaśnij również, że profilaktyczne podawanie diazepamu w razie wystąpienia gorączki nie jest wskazane, ponieważ takie postępowanie zaleca się tylko w szczególnych sytuacjach (m.in. w przypadku przebycia napadu drgawek gorączkowych trwającego >15 min, częstych epizodów drgawek gorączkowych w krótkim okresie [np. dwa epizody w ciągu 12 h, trzy w ciągu 6 mies. lub cztery w ciągu roku]; p. Szczepienie dzieci z drgawkami i chorych na padaczkę. Wytyczne LICE).

  • Poinformuj rodziców o znanych NOP po kolejnych szczepieniach, ich częstości, konsekwencjach oraz czasie występowania. Rozmawiając o NOP, zawsze informuj także o ryzyku zachorowania na chorobę, której szczepienie zapobiega, oraz jej powikłaniach (p. wyżej), bo tylko wówczas rodzice będą mogli podejmować świadome decyzje.
  • Przekaż rzetelnie pełną informację o szczepieniach obowiązkowych (bezpłatnych) i zalecanych (odpłatnych).

Podsumowanie

U niektórych podatnych dzieci gorączka po szczepieniu (głównie MMR i DTP) może wywołać drgawki gorączkowe, ryzyko bezwzględne jest jednak małe, a rokowanie dotyczące dalszego rozwoju dobre. W każdym przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych po szczepieniu należy rozważyć inne przyczyny gorączki i drgawek, ponieważ mogą one wymagać odmiennego postępowania (np. inwazyjna choroba bakteryjna wymagające leczenia właściwym antybiotykiem). Drgawki gorączkowe w wywiadzie (również po szczepieniu) nie stanowią przeciwwskazania do dalszych szczepień. Opóźnienie niektórych bardziej odczynowych szczepień do czasu ustalenia rozpoznania zaleca się jedynie w przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych złożonych. Odstępowanie od szczepień dzieci z drgawkami gorączkowymi niepotrzebnie naraża je na zwiększone ryzyko chorób zakaźnych (również przebiegających z gorączką) i ich powikłań.

Piśmiennictwo:

1. Shinnar S., O’Dell Ch.: Febrile seizures. Common neurological condition requires careful evaluation but generally nonaggressive treatment. Pediatr. Ann., 2004; 33: 395–401 (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2004, s. 41–49 – przyp. red.)
2. AAP. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on quality improvement, subcommittee on febrile seizures. Pediatrics, 1996; 97 (5): 769–772 (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2000, s. 173–178 – przyp. red.)
3. Leung A.K.C., Robson W.L.M.: Febrile seizures. J. Pediatr. Health Care, 2007; 21: 250–255
4. Sugai K.: Current management of febrile seizures in Japan: an overview. Brain Dev., 2010; 32: 64–70
5. Wendorff J.: Drgawki gorączkowe. W: Steinborn B. (red.): Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego schorzeń układu nerwowego u dzieci i młodzieży. Lublin, 2013: 99–104
6. Chamielec M., Wendorff J.: Drgawki gorączkowe. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2014
7. Measles vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 352–387
8. Pruna D., Balestri P., Zamponi N. i wsp.: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia, 2013; 54 (supl. 7): 13–22 (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 22–27 – przyp. red.)
9. Kroger A.T., Sumaya C.V., Pickering L.K., Atkinson W.L., Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60: 1–60
10. Barlow W.E., Davis R.L., Glasser J.W. i wsp.: The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 656–661
11. Huang W.T., Gargiullo P.M., Broder K.R. i wsp.: Lack of association between acellular pertussis vaccine and seizures in early childhood. Pediatrics, 2010; 126: 236–269 (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 1/2011, s. 32–34 – przyp. red.)
12. Sun Y., Christensen J., Hviid A. i wsp.: Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphteria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus, and Haemophilus influenzae type b. JAMA, 2012; 307: 823–831
13. Le Saux N., Barrowman N.J., Moore D.L., Whiting S., Scheifele D., Halperin S; Canadian Paediatric Society/ Health Canada Immunization Monitoring Program–Active (IMPACT). (2003) Decrease in hospital admissions for febrile seizures and reports of hypotonic-hyporesponsive episodes presenting to hospital emergency departments since switching to acellular pertussis vaccine in Canada: a report from IMPACT. Pediatrics, 2003; 112: e348–e353
14. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–34 (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 21–32 – przyp. red.)
15. Charakterystyka produktów leczniczych Priorix i M-M-RvaxPro
16. www.gov.uk/government/publications/measles-the-green-book-chapter-21 (cyt. 27.06.2014)
17. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31.10.2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31.10.2013 r., poz. 43. dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2013/43/akt.pdf (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 51–54 i www.mp.pl/szczepienia – przyp. red.)
18. Klein N.P., Lewis E., Baxter R. i wsp.: Measles-containing vaccines and febrile seizures in children age 4 to 6 years. Pediatrics, 2012; 129: 809–814 (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2012, s. 64 – przyp. red.)
19. www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (cyt. 30.06.2014)
20. Rosenbloom E., Finkelstein Y., Adams-Webber T. i wsp.: Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2013; 17: 585–588

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań