Opracowały: Anna Bagińska, dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska
Skróty: GKS – glikokortykosteroid(y), LPD – leki przeciwdepresyjne, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne
Zaburzenia bólowe pleców, w tym ból dolnego odcinka pleców i ból szyi należą do dolegliwości najczęściej zgłaszanych podczas wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz u fizjoterapeutów w całej Europie. Autorzy omawianej publikacji postawili sobie za cel systematyczny przegląd i porównanie zaleceń pochodzących z opublikowanych w ostatnich latach w Europie wytycznych praktyki klinicznej dotyczących postępowania z chorymi z bólem dolnego odcinka pleców i bólem szyi.
Przeszukano bazy danych: EMBASE, Medline, CINAHLPlus, HMIC, PsycINFO, Epistemonikos, Pedro, TRIP database oraz strony internetowe organizacji National Institute for Health and Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines, a także WHO Guidelines, Guidelines International Network i DynaMed Plus, wyszukując artykuły opublikowane od stycznia 2013 roku do maja 2020 roku.
Analizą objęto wytyczne 1) oparte na aktualnych i wiarygodnych danych naukowych, 2) opublikowane przez europejskie organizacje lub towarzystwa naukowe w latach 2013–2020, 3) adresowane do lekarzy i innych pracowników opiekujących się pacjentami w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, 4) obejmujące interwencje ukierunkowane na zmniejszenie nasilenia bólu, poprawę funkcjonowania oraz wsparcie w powrocie do aktywności zawodowej u dorosłych chorych z bólem dolnego odcinka pleców lub bólem szyi, w tym chorych zgłaszających się z objawami zaburzeń związanych z urazem kręgosłupa szyjnego lub objawami radikulopatii, takimi jak ból korzeniowy.
Z analizy wykluczono m.in. wytyczne obejmujące: 1) dzieci, 2) chorych, u których ból dolnego odcinka pleców lub ból szyi był jednym ze skutków urazu lub choroby pierwotnej, 3) chorych leczonych specjalistycznie z rozpoznaniem radikulopatii, 4) chorych leczonych chirurgicznie oraz 6) leczenie szpitalne.
Do przeglądu włączono 17 dokumentów europejskich wytycznych – belgijskie (1), brytyjskie (1), duńskie (4), francuskie (1), holenderskie (4), niemieckie (3), polskie (1) i włoskie (2). Spośród włączonych wytycznych, 11 dotyczyło bólu dolnego odcinka pleców, 5 bólu szyi, a 1 obu zespołów bólowych. Większość dokumentów zostało opracowane przez interdyscyplinarny zespół ekspertów (14) i uwzględniało system oceny jakości danych naukowych oraz siły zaleceń (13). W wyniku oceny przeprowadzonej za pomocą narzędzia AGREE II, jakość 7 z włączonych dokumentów oceniono jako wysoką, podczas gdy pozostałych 7 jako niską.
Na potrzeby przeglądu zalecenia sklasyfikowano jako:
– silne za/przeciw (zaleca się/nie zaleca się stosować) – gdy obecne były ≥2 zalecenia tej treści pochodzące z wytycznych wysokiej jakości z różnych krajów,
– umiarkowane za/przeciw (raczej stosować/nie stosować) – gdy znaleziono zalecenie tej treści pochodzące z wytycznych wysokiej jakości i ≥1 zalecenie pochodzące z wytycznych niskiej jakości,
– słabe za/przeciw – gdy istniało zalecenie tej treści pochodzące z wytycznych wysokiej jakości powstałe w oparciu o opinię ekspertów i/lub >1 zalecenie pochodzące z wytycznych niskiej jakości,
– niespójne – gdy zalecenia pochodzące z wytycznych wysokiej jakości były niespójne (tzn. dokumenty zawierały zarówno zalecenie stosowania, jak i przeciwko stosowaniu danej interwencji),
– nierozstrzygnięte – gdy zalecenia pochodzące z wytycznych o wysokiej jakości były nieprecyzyjne lub zalecenia pochodzące z wytycznych niskiej jakości były niespójne.
Analizowane interwencje wraz z klasą zaleceń zestawiono w tabeli.
| Tabela. Porównanie zaleceń dotyczących leczenia chorych z bólem dolnego odcinka kręgosłupa i z bólem szyi | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Ból dolnego odcinka kręgosłupa | Ból szyi | ||||
| Interwencja | Liczba wytycznych | Klasa zalecenia | Liczba wytycznych | Klasa zalecenia | |
| wsparcie chorego | 4 | słabe ZA | 3 | słabe ZA | |
| poradnictwo i edukacja | 10 | silne ZA | 5 | słabe ZA | |
| zachęcenie do pozostania aktywnym | 9 | silne ZA | 2 | słabe ZA | |
| zachęcenie do ćwiczeń fizycznych | 7 | słabe ZA | 3 | słabe ZA | |
| kontynuowanie/ powrót do aktywności zawodowej | 2 | słabe ZA | 1 | ZAa | |
| odpoczynek w łóżku | 6 | silne PRZECIW, z wyjątkami | 1 | PRZECIWa | |
| leki przeciwbólowe | 1 | ZAa | 2 | słabe ZA | |
| paracetamol | 8 | umiarkowane PRZECIW | 2 | słabe ZA | |
| NSLPZ | 9 | niespójne | 4 | słabe ZA | |
| opioidy, w tym tramadol z/bez paracetamolu (lub NSLPZ) | 8 | niespójne | 2 | słabe ZA | |
| LPD | 6 | silne PRZECIW, z wyjątkami | – | – | |
| leki przeciwdrgawkowe/przeciwpadaczkowe | 5 | silne PRZECIW | – | – | |
| leki rozluźniające mięśnie szkieletowe | 5 | silne PRZECIW, z wyjątkami | – | – | |
| leki stosowane miejscowo, w tym NSLPZ | 3 | niespójne | 2 | umiarkowane ZA | |
| blokada w obrębie kręgosłupa (w nieswoistym bólu dolnego odcinka pleców) | 6 | silne PRZECIW | – | – | |
| zewnątrzoponowe podanie GKS | 5 | niespójne | 1 | (ZA) | |
| inne leki podawane w postaci wstrzyknięć | 2 | nierozstrzygnięte | – | – | |
| termoterapia | 5 | nierozstrzygnięte | 2 | nierozstrzygnięte | |
| terapia manualna | 8 | niespójne | 5 | nierozstrzygnięte | |
| terapia manualna łącznie z innymi interwencjami | 4 | umiarkowane ZA | 3 | umiarkowane ZA | |
| kinezyterapia | 9 | silne ZA | 5 | umiarkowane ZA | |
| kinezyterapia w połączeniu z innymi interwencjami | – | – | 2 | umiarkowane ZA | |
| grupowe ćwiczenia fizyczne/”szkoła zdrowych pleców” | 3 | umiarkowane ZA | – | – | |
| terapia posturalna | 3 | nierozstrzygnięte | – | – | |
| trakcje | 6 | silne PRZECIW | 3 | nierozstrzygnięte | |
| przezskórna elektrostymulacja odcinka szyjnego kręgosłupa | 6 | silne PRZECIW | 4 | nierozstrzygnięte | |
| kołnierz ortopedyczny | 6 | silne PRZECIW | 4 | nierozstrzygnięte | |
| akupunktura | 5 | niespójne | 4 | nierozstrzygnięte | |
| psychoterapia | 4 | silne ZA (w wyodrębnionych podgrupach) | 3 | słabe ZA (w wyodrębnionych podgrupach) | |
| psychoterapia łącznie z innymi interwencjami | 2 | umiarkowane ZA | – | – | |
| postępowanie interdyscyplinarne | 7 | silne ZA (w wyodrębnionych podgrupach) | 2 | słabe ZA (w wyodrębnionych podgrupach) | |
| interwencje w miejscu pracy | 3 | umiarkowane ZA | – | – | |
| programy wspierające w powrocie do aktywności zawodowej | 3 | silne ZA | – | – | |
| skierowanie do leczenia operacyjnego | 8 | silne ZA | (w wyodrębnionych podgrupach) | – | – |
| skierowanie na badania obrazowe | 9 | silne PRZECIW, z wyjątkami | 2 | nierozstrzygnięte | |
| a brak siły zalecenia ze względu na zbyt małą liczbę źródłowych wytycznych odnoszących się do interwencji
GKS – glikokortykosteroid(y), LPD – leki przeciwdepresyjne, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne | |||||
W postępowaniu z chorymi z bólem dolnego odcinka pleców wytyczne zalecają:
- wsparcie i uspokojenie chorego (zapewnienie poczucia bezpieczeństwa choremu w zakresie poprawności wyboru strategii leczenia oraz zapewnienie o braku zagrożenia trwałą niesprawnością),
- utrzymanie dotychczasowej aktywności (remain active)
- poradnictwo i edukację chorego ze szczególnym uwzględnieniem aktywności fizycznej, ćwiczeń fizycznych i kontynuowania/powrotu do aktywności zawodowej,
- terapię manualną w połączeniu z innymi interwencjami,
- programy ćwiczeń fizycznych (kinezyterapia),
- grupowe ćwiczenia fizyczne/”szkoła zdrowych pleców”
- psychoterapię, w tym terapię poznawczo-behawioralną, prowadzoną samodzielnie lub w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi – przede wszystkim w podgrupach chorych z czynnikami ryzyka psychospołecznego, zburzeniami nastroju oraz złożonym, uporczywym bólem pleców,
- interwencje/rehabilitację w miejscu pracy,
- uczestniczenie w programach wspierających powrót do aktywności zawodowej,
- skierowanie na leczenie chirurgiczne – w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, ból ma umiarkowane lub duże nasilenie, występują objawy zespołu ogona końskiego, ciężkie objawy neurologiczne.
U chorych z bólem dolnego odcinka pleców wytyczne nie zalecają:
- spędzania więcej niż kilku dni w łóżku,
- kierowania na badania obrazowe, za wyjątkiem chorych ze zwiększonym ryzykiem złamań, rozpoznanymi stanami zapalnymi, nowotworem złośliwym w stadium przerzutowym, zespołem ogona końskiego, tętniakiem aorty, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub silnym bólem,
- stosowania paracetamolu,
- stosowania LPD,
- stosowania leków przeciwdrgawkowych/przeciwpadaczkowych,
- stosowania leków rozluźniających mięśnie,
- blokad w obrębie kręgosłupa (w nieswoistym bólu dolnego odcinka pleców),
- trakcji,
- kołnierzy ortopedycznych,
- elektrostymulacji szyjnego odcinka kręgosłupa.
Wytyczne są niespójne lub nie formułują jednoznacznych zaleceń w odniesieniu do: stosowania leków przeciwbólowych (NSLPZ, opioidów, leków stosowanych miejscowo), zewnątrzoponowego podania GKS oraz innych leków podawanych w postaci wstrzyknięć, akupunktury oraz terapii manualnej stosowanej samodzielnie, korekcji wad postawy oraz stosowania ciepłych okładów.
W postępowaniu z chorymi z bólem szyi wytyczne zalecają:
- wsparcie i uspokojenie chorego,
- utrzymanie dotychczasowej aktywności (remain active)
- poradnictwo i edukację chorego ze szczególnym uwzględnieniem aktywności fizycznej i kinezyterapii,
- stosowanie doustnych leków przeciwbólowych, w tym paracetamolu, NSLPZ i opioidów (włączając tramadol),
- miejscowe stosowanie leków przeciwbólowych,
- kinezyterapię (w połączeniu z innymi metodami leczenia),
- terapię manualną w połączeniu z innymi metodami leczenia,
- leczenie psychologiczne oraz podejście interdyscyplinarne – u chorych z czynnikami ryzyka psychospołecznego oraz u chorych z przetrwałym bólem szyi lub niepełnosprawnością.
Wytyczne są niespójne lub nie formułują jednoznacznych zaleceń w odniesieniu do: stosowania terapii manualnej jako jedynej interwencji, trakcji, elektrostymulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, ciepłych okładów, kołnierzy ortopedycznych, akupunktury/suchego igłowania oraz kierowania na badania obrazowe.
