Choroby zakaźne. 62-letni mężczyzna z zakażeniem SARS-CoV-2 - strona 2

Komentarz

U pacjentów z podejrzeniem bądź rozpoznaniem zakażenia SARS-CoV-2 RTG klatki piersiowej może być badaniem obrazowym pierwszego wyboru, wykonywanym zarówno przy przyjęciu do szpitala, jak i później, w celu monitorowania przebiegu choroby. Użycie przenośnych aparatów rentgenowskich i wykonywanie badań przyłóżkowych eliminuje konieczność przewożenia chorego do pracowni radiologicznej i zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa.^2,3 W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym we Włoszech w marcu 2020 roku oceniono RTG klatki piersiowej 234 pacjentów z dodatnim wynikiem testu RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Najczęściej występującymi nieprawidłowościami były zacienienia siateczkowo-guzkowe (u 66,6% chorych), przymglenia (62,8%) oraz zagęszczenia (konsolidacje) miąższowe (57,7%). Zmiany te zwykle były umiejscowione przypodstawnie i obwodowo, w obu płucach. Jedynie u 13 chorych (5,6%) nie stwierdzono nieprawidłowości w płucach na RTG.^2,3
U opisanego chorego RTG klatki piersiowej wykonany w dniu przyjęcia uwidocznił obustronne plamiste zacienienia wskazujące na zmiany zapalne. Kolejny RTG, wykonany po 2 dniach, wykazał wyraźną progresję zagęszczeń miąższowych w całych płucach, z największym nasileniem obwodowo, z czym korespondował gorszy stan ogólny chorego. Stwierdzane zmiany w płucach były typowe dla COVID-19. Regresję zmian stwierdzono dopiero na RTG wykonanym w 9. dobie hospitalizacji.
Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej charakteryzuje się dużą czułością (92%) w wykrywaniu zmian śródmiąższowych i pozwala na wczesne stwierdzenie zajęcia płuc w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.³ Wykonanie TK należy rozważyć w przypadku niezgodności obrazu klinicznego z wynikami badań diagnostycznych (zwłaszcza, gdy stężenie dimeru D jest znacznie zwiększone i rośnie w czasie leczenia) oraz u chorych z podejrzeniem współistnienia innych chorób lub powikłań (ropień płuca, guz płuca).^3,4 U opisanego pacjenta nie wykonywano TK klatki piersiowej, gdyż obraz kliniczny i zmiany stwierdzane na RTG klatki piersiowej były spójne; wynik TK klatki piersiowej nie zmieniłby postępowania.

U chorego zastosowano glikokortykosteroid (deksametazon) ogólnoustrojowo, opierając się na wynikach brytyjskiego wieloośrodkowego badania o akronimie RECOVERY. W badaniu tym wykazano znamienne zmniejszenie 28-dniowej śmiertelności u chorych na COVID-19 wymagających wspomagania wentylacji i otrzymujących deksametazon dożylnie w dawce dobowej 6 mg przez 10 dni: w grupie chorych wymagających samej tlenoterapii – o 18%, a w grupie chorych wentylowanej mechanicznie – o 36%. Przypuszcza się, że korzystne działanie deksametazonu polega na zmniejszaniu uszkodzeń narządowych powodowanych przez nadmierną reakcję zapalną.⁵ Na podstawie wyników badania RECOVERY Europejska Agencja Leków zatwierdziła stosowanie deksametazonu u chorych na COVID-19 wymagających tlenoterapii biernej lub wentylacji mechanicznej.^5,6
Z powodu dużych i narastających wartości parametrów stanu zapalnego (CRP) oraz leukocytozy z przewagą neutrofilów, mogących świadczyć o nadkażeniu bakteryjnym dróg oddechowych, u chorego stosowano antybiotykoterapię empiryczną ceftriaksonem w dawce 2 g 2 × dz. dożylnie przez 10 dni. Pomimo małego stężenia prokalcytoniny nie można było wykluczyć współistnienia zakażenia bakteryjnego powodującego pozaszpitalne zapalenie płuc. Ponadto zakażenie wirusowe sprzyja wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu, co wynika z uszkadzającego działania wirusów na nabłonek pęcherzyków płucnych oraz zaburzeń funkcjonowania układu immunologicznego.⁷ Oczywiście przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu antybiotyku należy mieć na uwadze cały obraz kliniczny, a w razie konieczności wykonać posiewy krwi, moczu lub plwociny bądź wykluczyć infekcyjne zapalenie wsierdzia.⁸

W ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej chory otrzymywał enoksaparynę przez 10 dni. Istnieją doniesienia z różnych ośrodków, że u chorych na COVID-19 podawanie pośredniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz, 1 mg/kg mc. 1 × dz.) poprawiało rokowanie. Efekt ten wiąże się prawdopodobnie z zapobieganiem mikrozatorowości płucnej oraz rozsianemu krzepnięciu wewnątrznaczyniowemu (DIC), które mogą być następstwem nasilonej reakcji zapalnej towarzyszącej COVID-19.⁹ Aktualnie nie ma danych, które pozwalałyby określić optymalne dawkowanie HDCz w COVID-19. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych zaleca stosowanie HDCzu wszystkich chorych hospitalizowanych, ale nie wskazuje konkretnego dawkowania (dawka profilaktyczna czy lecznicza).¹⁰
Ze względu na brak poprawy klinicznej oraz zwiększanie się stężenia CRP w surowicy, progresję zmian w płucach na RTG oraz konieczność stosowania tlenoterapii uzasadnione było zastosowanie remdesiwiru. Lek ten, opracowany do leczenia gorączki krwotocznej ebola, jest analogiem adenozyny i jako prolek ulega w komórkach przekształceniu w czynny metabolit konkurujący z naturalnym substratem (ATP) o włączenie do powstających łańcuchów RNA, przez co hamuje wirusową polimerazę RNA.¹¹ Był stosowany w wybranych ośrodkach zajmujących się chorymi na COVID-19 i budził nadzieje na łagodzenie przebiegu choroby.¹² Na początku października 2020 roku opublikowano końcowy raport z badania ACTT-1 (Adaptive COVID-19 Treatment Trial), w którym oceniono skuteczność remdesiwiru u 1062 chorych na COVID-19 wymagających leczenia szpitalnego. Lek ten skracał czas do uzyskania poprawy (rozumianej jako wypis ze szpitala lub hospitalizację wyłącznie w celu kontroli szerzenia się zakażenia) o 5 dni w porównaniu z placebo (p <0,001). Nie uzyskano jednak istotnego zmniejszenia śmiertelności w grupie leczonej remdesiwirem (11,4% vs 15,2%).¹² W październiku 2020 roku opublikowano również wyniki badania Solidarity, koordynowanego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), w którym także nie stwierdzono istotnego wpływu remdesiwiru na śmiertelność chorych na COVID-19 i konieczność rozpoczęcia wentylacji mechanicznej; w przeciwieństwie do badania ACTT-1 nie obserwowano natomiast skrócenia czasu hospitalizacji.^13,14
Remdesiwir od lipca 2020 roku jest lekiem zarejestrowanym w Unii Europejskiej do leczenia chorych na COVID-19 wymagających tlenoterapii. Decyzja o jego ewentualnym zastosowaniu powinna zostać podjęta na wczesnym etapie choroby, w ciągu kilku pierwszych dni, aby lek mógł wpłynąć na jej przebieg. Niewątpliwie należy rozważyć taką terapię u chorych, których stan nie poprawia się pomimo leczenia objawowego, podawania tlenu, deksametazonu, a także antybiotyku (przy podejrzeniu nadkażenia bakteryjnego). Pojedyncza dawka nasycająca remdesiwiru, jak wspomniano wcześniej, w 1. dniu terapii wynosi 200 mg, w kolejnych podaje się 100 mg 1 × dz. Lek ten powinno się stosować nie krócej niż 5 i nie dłużej niż 10 dni.^11,12 Podczas terapii należy monitorować parametry czynności wątroby. Nie podaje się remdesiwiru chorym, u których aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy przekracza >5-krotnie górną granicę normy w danym laboratorium. Takie zwiększenie aktywności ALT jest wskazaniem do odstawienia remdesiwiru, nawet jeśli był podawany krócej niż przez 5 dni. Konieczne jest także monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy, gdyż eGFR <30 ml/min/1,73 m² stanowi przeciwwskazanie do stosowania tego leku z powodu jego nieznanej farmakokinetyki u takich chorych.¹⁵ Z uwagi na niejednoznaczne wyniki dotyczące skuteczności remdesiwiru w leczeniu zakażenia SARS-CoV-2 konieczne są dalsze badania kliniczne.