Jak według aktualnych wytycznych stosować doustne leki przeciwwirusowe w leczeniu COVID-19 w warunkach ambulatoryjnych? - strona 2

Na podstawie dostępnych danych dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa i wygody stosowania (tab. 1) autorzy wytycznych NIH,¹ IDSA,² a także wytycznych brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia i National Healthcare System (NHS)¹¹ zalecają, by w warunkach ambulatoryjnych lekiem pierwszego wyboru u chorych z grupy dużego ryzyka hospitalizacji z powodu COVID-19 był nirmatrelwir z rytonawirem, a molnupirawir – opcją do rozważenia, jeśli żaden inny z wymienionych na wstępie niniejszego opracowania leków przeciwwirusowych przeciwko SARS-CoV-2 nie jest dostępny lub nie można go zastosować u danego chorego. Według wytycznych NIH zalecenie stosowania nirmatrelwiru z rytonawirem p.o. lub sotrowimabu i.v. jest zaleceniem silnym, remdesiwiru i.v. zaleceniem o umiarkowanej sile, a molnupirawiru p.o. zaleceniem słabym (warunkowym).¹ Z kolei IDSA wydało słabe (warunkowe) zalecenie dotyczące stosowania nirmatrelwiru z rytonawirem lub przeciwciał monoklonalnych, lub remdesiwiru i.v. (bez wskazywania preferowanego leku) i słabe (warunkowe) zalecenie dotyczące stosowania molnupirawiru, ale tylko jeśli nie można zastosować innych z wymienionych leków.² Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia i NHS zalecają natomiast stosowanie w leczeniu ambulatoryjnym chorych na COVID-19 z grupy dużego ryzyka tylko drobnocząsteczkowych leków przeciwwirusowych: 1) nirmatrelwiru z rytonawirem (lek pierwszego wyboru), 2) remdesiwiru i.v. (lek drugiego wyboru), 3) molnupirawiru (lek trzeciego wyboru).¹¹ Nie zaleca się skojarzonego leczenia chorych przeciwciałami monoklonalnymi i lekami przeciwwirusowymi aktywnymi wobec SARS-CoV-2. W najnowszej wersji wytycznych PTEiLChZ wymieniono wszystkie 4 możliwości swoistego leczenia w warunkach przedszpitalnych bez wskazania preferencji.³ Autorzy polscy zaznaczyli przy tym, że u chorych z immunosupresją leczenie można rozpocząć w ciągu 10 dni od wystąpienia objawów COVID-19, takiego zastrzeżenia dotyczącego doustnych leków przeciwwirusowych nie znajdziemy jednak w wytycznych NIH, IDSA lub NHS (w badaniach klinicznych w warunkach ambulatoryjnych jednolicie obowiązywał krótszy okres kwalifikacji do leczenia, bez względu na sprawność układu immunologicznego, a okres 10-dniowy dopuszczono w wytycznych NIH tylko dla sotrowimabu, ze względu na jego odmienny mechanizm działania [neutralizacja wirusa przez przeciwciała monoklonalne]).^1-3,11

W praktyce rzeczywisty bezwzględny efekt stosowania doustnych leków przeciwwirusowych (wyrażony jako NNT w zapobieganiu hospitalizacji lub zgonom) w dużej mierze zależy od kwalifikacji do leczenia pacjentów obarczonych wyjściowo największym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, a w okresie bardzo ograniczonej dostępności tych preparatów z powodu limitowanych dostaw (w którym aktualnie jesteśmy) – także selekcji grup chorych o najwyższym priorytecie swoistego leczenia (tab. 2).¹² Większość wytycznych, w których uwzględniono już takie kryteria, bierze pod uwagę stan zaszczepienia przeciwko COVID-19 (ryzyko hospitalizacji z powodu COVID-19 u osób zaszczepionych przeciwko COVID-19 podstawowo oraz dawką przypominającą jest bardzo małe, z wyjątkiem chorych z ciężką lub umiarkowaną immunosupresją), a także liczbę czynników ryzyka obecnych u danego chorego (np. starszy wiek + zwiększające ryzyko choroby towarzyszące).^1,13 Ponadto skuteczność leczenia jest największa w pierwszych kilku dniach od zachorowania, dlatego efekt stosowania tych leków w codziennej praktyce zależy również od świadomości chorych z grup dużego ryzyka. Należy ich poinformować, by po wystąpieniu objawów sugerujących COVID-19 jak najszybciej zgłosili się do lekarza w celu wykonania testu, co w razie potwierdzenia zakażenia SARS-CoV-2 umożliwi rozpoczęcie swoistego leczenia przeciwwirusowego w optymalnym czasie, aby korzyść dla pacjenta była największa.