Do soboty 12 grudnia, do godziny 10:00 można zgłaszać uwagi do ogłoszonej 8 grudnia strategii szczepień przeciwko COVID-19. We wtorek 15 grudnia dokument ma przyjąć rząd. Uwagi nie są publikowane na bieżąco – nie wiadomo nawet, czy rząd je udostępni, ale wiadomo, że powinno być ich sporo. Są ku temu liczne powody.
Fot. Iwona Burdzanowska / Agencja Gazeta
2 grudnia 2020 roku podczas konferencji prasowej premiera Mateusza Morawieckiego oraz ministrów Adama Niedzielskiego i Michała Dworczyka poinformowano o ogłoszeniu kryteriów naboru zespołów do realizacji szczepień. Zapowiedziano również ogłoszenie strategii Narodowego Programu Szczepień przeciwko COVID-19. – Do końca tego tygodnia zostanie ukończona strategia szczepień. Strategia, którą będziemy chcieli bardzo szeroko skonsultować z ekspertami, z samorządem lekarskim, z ośrodkami naukowymi – mówił Michał Dworczyk.
I tu pierwsza uwaga – środowisko medyczne zauważyło, że porządek spraw powinien być odwrotny: najpierw szerokie konsultacje, potem ogłoszenie strategii i podejmowanie decyzji. A te zostały podjęte – choć wpisują się, jak najbardziej, w strategię, jeszcze zanim rząd upublicznił jej projekt.
Bo Narodowy Fundusz Zdrowia już 4 grudnia opublikował kryteria naboru punktów szczepień i wyznaczył placówkom ochrony zdrowia tygodniowy termin na zgłoszenia. To z kolei, z punktu widzenia strategii szczepień, wcale nie była techniczna operacja, ale rzecz o absolutnie fundamentalnym znaczeniu. Kryteria określały, czy model szczepień (a więc cała logistyka) będzie budowana wokół wielkich lub przynajmniej dużych ośrodków (na co wskazywały kryteria), czy też maksymalnie szerokiego włączenia również małych poradni. Rząd deklarował to drugie rozwiązanie, jednocześnie zapisując w warunkach naboru kryteria, które eliminowały dużą część poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) będących najbliżej pacjentów, co ma niebagatelne znaczenie zwłaszcza dla osób starszych oraz mieszkańców mniejszych miast i miejscowości.
Ostatecznie, na dwa dni przed końcem naboru, NFZ ugiął się pod krytyką organizacji lekarskich i złagodził kryteria dla POZ – zwalniając poradnie z obowiązku szczepienia przez 5 dni w tygodniu i wykonania minimum 180 szczepień tygodniowo (p. Kryteria dla punktów szczepień przeciwko COVID-19).
Z jednej strony – to świetna informacja, że decydenci słuchają krytycznych opinii. Z drugiej – wiadomość wręcz fatalna, bo obnażająca, że o żadnej strategii mowy nie ma. Mówiąc wprost, nie jesteśmy przygotowani. Bo jeśli minister zdrowia jednego dnia tłumaczy, dlaczego wymóg 180 szczepień tygodniowy jest potrzebny i sensowny, a następnego dnia się z niego wycofuje, to rodzą się kolejne pytania. Na przykład, o sensowność sztywnego rozgraniczania etapów szczepień i dopuszczania do nich tylko określonych grup. Lekarze POZ zwracają na to uwagę – jeśli zakładamy, że nie chcemy marnować dawek szczepionki, powinniśmy bardziej liberalnie traktować priorytetowość w dostępie. Wiadomo, że na szczepienie fizycznie zgłosi się mniej osób, niż zostanie na dany dzień zapisanych (lekarze są tego pewni na 100 procent, a trudno podważać ich doświadczenie). Uważają, że powinni mieć możliwość zaproszenia – w trybie awaryjnym – chętne do zaszczepienia osoby również spoza grup priorytetowych. Tak, aby otwarte fiolki z preparatem wykorzystać w maksymalnym stopniu.
Wróćmy jednak do dokumentu. Miał być on strategią, ale tytuł brzmi „Narodowy Program Szczepień przeciwko COVID-19”. Rezygnacja ze „strategii” – choć tylko na piśmie, bo w wystąpieniach ministrów nadal wybrzmiewa to słowo – nie może dziwić po lekturze szumnie zapowiedzianych 34 stron (p. Projekt Narodowego Programu Szczepień przeciwko COVID-19).
Ministerstwo Zdrowia ma ewidentny problem z nadużywaniem słowa „strategia” – warto przypomnieć, że zanim w życie weszła ogłoszona na początku września „strategia”, życie (a raczej SARS-CoV-2) ją sfalsyfikował do tego stopnia, że musiała zostać ogłoszona „Strategia 2.0” a miesiąc później – „Strategia 4.0”. Każda zajmowała od kilku do kilkunastu stron, luźno zapisanych i obfitujących w elementy graficzne.
Ze strategią szczepień jest podobnie – tylko stron tym razem powstało więcej. W dniu ogłoszenia projektu odbyło się nadzwyczajne webinarium Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, którego zarządem kieruje dr Paweł Grzesiowski, ekspert Naczelnej Izby Lekarskiej ds. COVID-19. Nadzwyczajne, bo choć webinaria odbywają się od wielu miesięcy, zawsze organizowane są w piątki. Tym razem spotkanie online, w którym uczestniczyło dobrze ponad tysiąc osób, w dużej części lekarzy i innych pracowników medycznych zainteresowanych problematyką szczepień, zostało zorganizowane w trybie awaryjnym. A z wystąpień ekspertów wynikało jasno: strategia nie odpowiada na praktycznie żadne pytania dotyczące organizacji i przebiegu szczepień, choć tych pytań są setki, jeśli nie tysiące.
– To dość gruby, 34-stronnicowy, kolorowy dokument, zawierający wiele informacji ogólnych, przypominający raczej biuletyn niż strategię – mówił dr Grzesiowski, wskazując, że z dokumentu można dowiedzieć się m.in., jak są prowadzone badania kliniczne, jak produkuje się szczepionki. – Ma to niewiele wspólnego ze strategią szczepień na COVID-19 – mówił lekarz.
Samego tekstu – bez oceniania jego merytorycznej zawartości – jest w dokumencie nieco ponad 50 tysięcy znaków, czyli ok. 27–28 stron znormalizowanego maszynopisu. Mało, jeśli się pamięta, że na przykład w Niemczech, przed startem Bundesligi, kluby otrzymały od rządu kilkuset stronnicowy podręcznik, dokładnie opisujący procedury bezpieczeństwa i zawierający gotowe scenariusze postępowania w awaryjnych, związanych z pandemią, sytuacjach.
Owe kilkadziesiąt tysięcy znaków zostało zresztą, w dużej części, zmarnowane na informacje zupełnie nieprzydatne podstawowym adresatom dokumentu – czyli pracownikom medycznym. Co daje, na przykład, zapis, że „za poprawność i efektywność dystrybucji odpowiadać będzie Agencja Rezerw Materiałowych, która skoordynuje ten proces”, gdy nie ma ani słowa o tym, jak ta dystrybucja będzie wyglądać. Na przykład, czy zaangażuje się w nią – i do jakiego stopnia – producent szczepionki.
Nie jest jednak tak, że eksperci nie dostrzegają jasnych punktów strategii. Cieszą się, na przykład, że rząd nie przerzuca na punkty szczepień dodatkowych kosztów związanych z zakupem „strzykawek, igieł, rękawiczek, masek chirurgicznych, wacików oraz wymaganego roztworu soli fizjologicznej. Te wszystkie materiały zostaną dostarczone do punktów równolegle z dostawami szczepionek. – Jedna uwaga, wacików nie używa się w medycynie od kilkunastu lat, wata nie jest wyrobem medycznym – przypomniał autorom dokumentu dr Paweł Grzesiowski.
Lekarze cieszą się również z zapowiedzi przygotowania i wdrożenia systemu informatycznego. – Wraz z procesem rejestracji punktów szczepień zostanie przeprowadzona szczegółowa inwentaryzacja ich zdolności w zakresie tempa realizacji tej procedury. Punkty szczepień będą składać zamówienia w przeznaczonym do tego systemie informatycznym umożliwiającym monitorowanie zamówień oraz stanu realizacji dostaw – czytamy w dokumencie. – Dostawy szczepionek do Punktu Szczepień będą stale monitorowane oraz nadawany będzie odpowiedni status opisujący etap dystrybucji. Wdrożony zostanie system raportowania obejmujący stany magazynowe oraz efektywnego wykorzystania szczepionek przez Punkt Szczepień.
– Od wojny czekamy na taki system. Jeśli się on pojawi, znikną zeszyty i telefoniczne przekazywanie informacji o zużytych szczepionkach – mówił dr Grzesiowski.
Jednym z kluczowych – i najbardziej kontrowersyjnych – punktów strategii jest wszystko, co rząd rozumie pod hasłem „statusu osoby zaszczepionej”. Jeszcze przed ogłoszeniem projektu strategii minister Michał Dworczyk – który będzie pełnomocnikiem rządu ds. Narodowego Programu Szczepień Ochronnych – powiedział w jednym z wywiadów, że zachętą do zaszczepienia się może być zwolnienie z obowiązku zasłaniania nosa i ust w przestrzeni publicznej. Minister zdrowia Adam Niedzielski bardzo szybko od tej wypowiedzi się zdystansował (spójny przekaz nie jest najmocniejszą stroną rządu niemal od początku pandemii), ale – mleko się rozlało. Rząd, zresztą, brnie w bonusy wprost powiązane z ograniczeniami wynikającymi z pandemii, nawet jeśli nie są one związane z obowiązkiem zakładania masek.
Wynika to, jak twierdzą eksperci, z fałszywego – nie opartego na dowodach – przekonania, że szczepienie przerywa łańcuch zakażeń. Zapisano to zresztą w strategii. – Przyjęcie szczepionki będzie potwierdzone przez specjalny system [pisownia oryginalna] i będzie umożliwiał weryfikację zaszczepienia (m.in. kod QR, który pozwoli szybko potwierdzić odbyte szczepienie). Radykalnie ogranicza ono możliwość zachorowania i transmisji wirusa SARS-CoV-2 – czytamy w dokumencie.
Tymczasem lekarze zalecają daleko idącą ostrożność. Na razie wykazano skuteczność szczepionek – dwóch pierwszych preparatów, które mają szansę wejść na polski rynek najwcześniej – w zapobieganiu objawowemu zachorowaniu na COVID-19. Nie oznacza to jednak, że szczepienie przerywa transmisję wirusa w populacji. Być może tak będzie, ale na to nie ma jeszcze dowodów naukowych.
Tymczasem autorzy projektu piszą: „Osoby zaszczepione będą mogły bez dodatkowych testów korzystać z usług zdrowotnych w publicznej służbie zdrowia, a także nie będą uwzględniane w limitach dotyczących spotkań towarzyskich”. I dalej: „Nie będzie także potrzeby odbywania kwarantanny przez zaszczepionych w wypadku kontaktu z osobą zakażoną koronawirusem”. Wreszcie: „Rząd po zatwierdzeniu charakterystyk produktów leczniczych szczepionek we współpracy z Radą Medyczną rozważy możliwość wprowadzenia kolejnych rozwiązań zwalniających z zasad bezpieczeństwa dla osób zaszczepionych i opublikuje je w formie rozporządzenia”.
– To bardzo niebezpieczny zapis! Nie wolno rezygnować z zasad bezpieczeństwa u osób zaszczepionych! – mówił tymczasem dr Paweł Grzesiowski. – My przecież nie wiemy, kto jak odpowie na szczepionkę. Dopóki trwa pandemia, dopóki nie zaszczepi się znaczna część populacji, w dalszym ciągu trzeba utrzymywać zasady bezpieczeństwa. To ważny element polityki WHO, która wyraźnie o tym mówi – podkreślał.
WHO zresztą niedawno przestrzegała przed podziałami na „szczepionych” i „nieszczepionych” – jako prowadzącymi do stygmatyzacji i niepotrzebnych podziałów (trudno nie przywołać choćby pomysłów rodem z produkcji Hollywood, gdzie zaszczepionym „wybrańcom” zakładano specjalne bransoletki, przepustki do „normalności”).
Dużo niejasności jest związanych z samą procedurą szczepienia. Co prawda minister zdrowia właśnie rozszerzył katalog zawodów medycznych, które będą mogły wykonywać szczepienie – czyli samą iniekcję. Jednak, na razie, nie zmieniły się przepisy dotyczące kwalifikacji do szczepień. – Kwalifikacji do szczepień ochronnych przeciwko COVID-19 będzie dokonywał lekarz – czytamy w strategii. Z wypowiedzi ministrów można wnioskować, że takie prawo ma mieć każdy lekarz (łącznie z tymi, którzy zostaną, ewentualnie, „zaimportowani” spoza Unii Europejskiej na podstawie ostatnio uchwalonych przepisów). Tymczasem na podstawie obowiązującego prawa kwalifikować do szczepień mogą wyłącznie lekarze pięciu specjalności: pediatrzy, zakaźnicy, epidemiolodzy, lekarze rodzinni i specjaliści medycyny tropikalnej i morskiej. Pozostali lekarze też, jeśli ukończą specjalny kurs.
Biorący udział w webinarium specjaliści podkreślali, że listy przeciwwskazań do szczepienia przeciwko COVID-19 wcale nie wyczerpuje choroba przebiegająca z wysoką gorączką, a w wielu przypadkach, zwłaszcza gdy na szczepienie będą zgłaszać się osoby z chorobami przewlekłymi, konieczne będzie dokładne zbadanie pacjenta przed wydaniem decyzji o możliwości zaszczepienia. Mówili, że nowa szczepionka – nawet jeśli uwzględnić wieloletni cykl pracy nad nią, w masowych szczepieniach zostanie przecież zastosowana po raz pierwszy – szczególnie wymaga dochowania najwyższej staranności i nie ulegania pokusie skracania procedury do podpisu pod ankietą wypełnioną przez pacjenta. Choroby przewlekłe nie dyskwalifikują, wręcz przeciwnie – takie osoby będą zachęcane do w miarę możliwości jak najszybszego szczepienia – jednak wymagają indywidualnej decyzji lekarza.
Są i inne kwestie. Strategia zakłada, że „szczepienia będą realizowane z zastosowaniem ogólnych zasad dotyczących szczepień. Ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej jest najwyższe w krótkim czasie po podaniu szczepionki, stąd też osoba zaszczepiona powinna przebywać 30 minut w poczekalni placówki, w której wykonano iniekcję”. To, z kolei, zdaniem ekspertów, przesadna ostrożność. Dr Grzesiowski przypomniał, że do tej pory wymóg półgodzinnego odczekania po podaniu szczepionki dotyczył wyłącznie preparatu przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Nawet jeśli obawy wiążą się z zastosowaniem nowego preparatu, warto rozważyć – zdaniem ekspertów – skrócenie tego czasu obserwacji w poradni. Nie wiadomo jednak, czy doniesienia z Wielkiej Brytanii, gdzie doszło do dwóch przypadków wstrząsu anafilaktycznego po podaniu szczepionki, nie utwierdzą autorów w słuszności wymogu (p. Wielka Brytania aktualizuje zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19). Z całą pewnością natomiast takie doniesienia przecinają wszelkie spekulacje nad możliwością wykonywania szczepień w aptekach (Sejm odrzucił zresztą poprawki Senatu, zakładające taką możliwość).
Eksperci zwrócili również uwagę na merytoryczny błąd w dokumencie, stojący w sprzeczności z tym, co wiemy o preparacie: „Szczepienie przeciwko COVID-19 może realizować w dowolnym odstępie czasu po podaniu innej inaktywowanej szczepionki”. Nie jest to prawda. Z kryteriów przyjętych w badaniach klinicznych wynika, że odstęp pomiędzy szczepieniem przeciwko COVID-19 a szczepieniem innymi preparatami powinien wynosić co najmniej 14 dni. Odstęp ten ma zapewnić, aby niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), które mogą wystąpić po szczepieniu innymi preparatami nie uznać, za NOP po podaniu szczepionki przeciwko COVID-19 (i na odwrót). Ograniczenie sytuacji „nakładania się” NOP po podaniu różnych preparatów wynika z tego, że szczepionka przeciwko COVID-19, jako nowy preparat, wymaga szczególnie uważnego monitorowania bezpieczeństwa.
Uwagę ekspertów przykuła też zapowiadana przez rząd kampania na rzecz szczepień. Ma być ona, jak mówił minister Michał Dworczyk, dwutorowa – informacyjna i zachęcająca do szczepienia. W części informacyjnej przewidziano m.in. uruchomienie specjalnego serwisu internetowego i infolinii. W części zachęcającej do szczepienia – można się tylko domyślać – że rząd będzie się starał pozyskać autorytety, ważne dla poszczególnych grup społecznych (grup wiekowych przede wszystkim). Mówiąc obrazowo, chciałby – zapewne – by osobistym przykładem do szczepienia zachęcili Polaków prymas Polski, ojciec Tadeusz Rydzyk, Robert Lewandowski i Adam Małysz (legendarny skoczek przechorował COVID-19, ale ozdrowieńcy również mają być szczepieni). Lekarze zwracają jednak uwagę, że kluczową rolę w podejmowaniu takich decyzji przez pacjentów mają właśnie specjaliści medyczni, przede wszystkim lekarze i pielęgniarki.
Choć strategia w zasadzie o tym również mówi: „Ważną rolę w kształtowaniu polityki informacyjnej będą mieli eksperci – naukowcy, medycy, epidemiolodzy. Są oni zarówno cennym źródłem wiedzy i analiz, które pozwalają podejmować rządzącym odpowiedzialne decyzje, ale również – pełnią niezwykle ważną rolę w zakresie edukacji społecznej. Ich autorytet oparty na wiedzy naukowej przyczyni się do zbudowania zaufania wobec szczepionki przeciwko COVID-19. Głos ekspertów powinien być stale obecny w debacie publicznej. Dlatego też będzie wykorzystywany podczas działań informacyjnych i promocyjnych”. Sęk w tym, że specjaliści wcale nie czują, by ich głos – mimo że obecny w debacie publicznej na temat COVID-19 i szczepień – był specjalnie szanowany przez decydentów. Przynajmniej do tej pory.
