Etiologia i patogeneza
1. Czynnik etiologiczny: wirus brodawczaka ludzkiego, nazywany też ludzkim wirusem brodawczaka (human papillomavirus – HPV) jest bezotoczkowym wirusem DNA. Istnieje ponad 100 typów HPV.
2. Patomechanizm: HPV zakaża komórki podstawne naskórka i nabłonka płaskiego. Przy niewielkim nasileniu replikacji zakażenie jest latentne. W trakcie dojrzewania i różnicowania się zakażonych komórek replikacja się nasila, komórki ulegają transformacji i powstają egzofityczne zmiany będące manifestacją kliniczną zakażenia HPV. Niedobory odporności komórkowej sprzyjają namnażaniu się HPV, utrudniają samoistną eradykację zakażenia oraz są przyczyną oporności na leczenie oraz nawrotów zmian chorobowych.
Poszczególne typy HPV wykazują predylekcję do określonych okolic ciała i w związku z tym zmiany wywołane przez HPV podzielono na:
1) skórne – występujące poza okolicą zewnętrznych narządów płciowych
2) lokalizujące się w okolicy zewnętrznych narządów płciowych i odbytu lub w obrębie innych błon śluzowych (jamy ustnej i gardła, krtani).
Niektóre typy HPV (>70% przypadków nowotworów związanych z zakażeniem HPV to typy 16 i 18) mają zdolność integracji z DNA człowieka i te odpowiadają za przemianę nowotworową zakażonych komórek. Wykazano związek zakażenia HPV z rozwojem nowotworów prącia, sromu, pochwy, odbytu, szyjki macicy oraz głowy i szyi (raki płaskonabłonkowe jamy ustnej, gardła, krtani, zatok przynosowych). Podejrzewa się, że HPV ma także udział w etiopatogenezie raka płaskonabłonkowego przełyku i płuc.
3. Rezerwuar i droga przenoszenia: rezerwuarem jest zakażony człowiek; do zakażenia dochodzi wskutek kontaktu seksualnego, poprzez kontakt bezpośredni ze zmianami skórnymi lub na błonie śluzowej oraz drogą wertykalną w czasie porodu (ryzyko zakażenia niewielkie).
4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi od kilku tygodni do 6–8 mies.
Obraz kliniczny
Zakażenie HPV może być bezobjawowe, skąpoobjawowe lub jawne klinicznie. Zmiany chorobowe w zakażonej okolicy z reguły rosną powoli (szybciej u osób z niedoborem odporności). Blisko w 90% przypadków dochodzi do samoistnego wyleczenia.
1. Objawy podmiotowe: może występować świąd, a w zależności od lokalizacji zmian – trudności w oddawaniu moczu lub stolca, ból w trakcie stosunku seksualnego, chrypka.
2. Objawy przedmiotowe: brodawki, zwykle zlokalizowane na dłoniach lub podeszwach, są egzofitycznymi guzkami o nierównej powierzchni, wielkości do kilku milimetrów, z reguły niebolesnymi; jeśli się zlewają (zwłaszcza na stopach), mogą sprawiać ból przy chodzeniu.
Kłykciny kończyste lokalizują się najczęściej w okolicach zewnętrznych narządów płciowych (srom, prącie, okolica okołoodbytnicza) i przyjmują postać różowych, kalafiorowatych niewielkich guzków, wyniosłych lub płaskich. Ich powierzchnia może być gładka lub zrogowaciała.
Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej mogą być drobne, o morfologii kłykcin, niekiedy są płaskie, białawe.
Zmiany dysplastyczne w obrębie szyjki macicy stwierdza się podczas badania ginekologicznego lub cytologii przesiewowej. Niekiedy są bardzo dyskretne, płaskie i trudne do odróżnienia od zdrowej błony śluzowej.
Zmiany nowotworowe z reguły rosną szybko i ekspansywne, łatwiej krwawią. Jednym z charakterystycznych nowotworów związanych z HPV jest rak brodawkujący przyjmujący postać kłykcin kończystych olbrzymich (guz Buschkego i Löwensteina), zwykle umiejscowiony w obrębie zewnętrznych narządów płciowych.
Szczególną postacią rozległego przewlekłego zakażenia HPV jest uwarunkowana genetycznie dysplazja Lewandowskyego i Lutza (epidermodysplasia verruciformis – EV).
Rozpoznanie
Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego. W razie podejrzenia przemiany nowotworowej wykonuje się badania cytologiczne i histologiczne. HPV nie można hodować ani zakazić nim zwierząt.
Konieczne są okresowe badania cytologiczne kobiet oraz kolposkopia w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego obrazu mikroskopowego (śródnabłonkowej dysplazji małego lub dużego stopnia) oraz anoskopia u mężczyzn z kłykcinami okolicy odbytu.
U chorych z zakażeniem HPV wskazane jest wykonanie badań w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową: kiły, zakażeń HIV, HBV i HCV oraz chlamydiozy i rzeżączki.
Rozpoznanie różnicowe
1) zakażenia: mięczak zakaźny, kiła, opryszczka genitalna, wrzód miękki (szankier), łupież pstry
2) choroby niezakaźne: rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, liszaj płaski, guzki krwawnicze
Leczenie
Nie ma leku aktywnego wobec HPV.
Stosuje się leczenie miejscowe zmian chorobowych:
1) inwazyjne – wycięcie chirurgiczne, krioterapia, elektrokoagulacja, laseroterapia
2) zachowawcze – polegające na miejscowym stosowaniu
a) immunomodulatorów (interferon α, imikwimod)
b) leków antyproliferacyjnych (podofilotoksyna, 5-fluorouracyl)
c) leków keratolitycznych (kwas salicylowy, kwas trichlorooctowy, kwas dwuchlorooctowy)
d) sinekatechiny (lek o złożonym mechanizmie działania).
Leki działające miejscowo są przeciwwskazane w zmianach dysplastycznych i nowotworowych. U kobiet ciężarnych nie należy stosować podofilotoksyny, 5-fluorouracylu i interferonu.
Powikłania
1) przemiana nowotworowa
2) nadkażenia bakteryjne
3) krwawienia przy uszkodzeniu zmian egzofitycznych
4) trudności w oddawaniu moczu lub stolca wskutek mechanicznej przeszkody (np. kłykciny wrastające do cewki moczowej lub zlokalizowane w okolicy odbytu)
5) trudności w połykaniu i oddychaniu przy zajęciu gardła lub krtani
Rokowanie
W przypadku zmian nienowotworowych u osób z prawidłową odpornością rokowanie jest dobre, natomiast w nowotworach złośliwych, w których etiopatogenezie uczestniczy HPV, zależy od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania i możliwości leczenia.
Zapobieganie
Metody swoiste
Szczepienie ochronne – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych.
Metody nieswoiste
1. Edukacja dotycząca zmniejszenia ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową. Chorych zakażonych HPV trzeba poinformować o ryzyku zakażenia partnerów seksualnych, a także o możliwości rozwoju nowotworu złośliwego i ewentualnej potrzebie odpowiednich okresowych badań (cytologia, kolposkopia, anoskopia).
2. Izolacja chorych: stosowanie metod izolacji kontaktowej (rękawiczki), higiena rąk; w przypadku leczenia inwazyjnego, w czasie którego może tworzyć się aerozol, wskazane stosowanie osłon twarzy (np. przyłbica).
3. Obowiązek zgłoszenia do PSSE: nie ma.
