syn. żółta febra
ang. yellow fever
Etiologia i patogeneza
1. Czynnik etiologiczny: wirus żółtej gorączki (yellow fever virus – YFV) należący do rodzaju Flavivirus z rodziny Flaviviridae.
2. Patomechanizm: głównym mechanizmem patofizjologicznym, wspólnym dla wszystkich VHF, jest zwiększona przepuszczalność włośniczek. Podstawową rolę w patogenezie VHF odgrywają makrofagi, które pod wpływem wirusa wytwarzają cytokiny prozapalne, chemokiny i substancje wazoaktywne, np. tlenek azotu. Jednocześnie wirus hamuje odpowiedź immunologiczną gospodarza („paraliż immunologiczny” w przypadkach o ciężkim i śmiertelnym przebiegu), co prowadzi do narastania stężenia czynników prozapalnych we krwi. Ponadto większość wirusów wywołujących VHF bezpośrednio uszkadza komórki gospodarza, przede wszystkim hepatocyty. Powikłania krwotoczne są wynikiem uszkodzenia wątroby, koagulopatii ze zużycia i niewydolności szpiku. Uszkodzenie wielonarządowe towarzyszy zwiększonej przepuszczalności naczyń i dotyczy głównie układów krwiotwórczego, nerwowego i oddechowego.
3. Rezerwuar i droga przenoszenia: rezerwuarem są ssaki naczelne (małpy i ludzie). Wirus jest przenoszony głównie przez komary z rodzaju Aedes spp. lub Haemagogus spp. w tropikalnych częściach Afryki i Ameryki Południowej. Wyróżnia się 3 cykle transmisji YFV:
1) leśny, w którym wirus jest przenoszony między małpami a komarami bytującymi w dżungli tropikalnej (bez udziału człowieka). Brak doniesień o zachorowaniach wśród ludzi na takich terenach nie jest równoznaczny z brakiem zagrożenia żółtą gorączką. Człowiek może ulec zakażeniu podczas podróży do lasów tropikalnych, w których zachodzi transmisja YFV.
2) miejski, w którym wirus jest przenoszony między ludźmi, głównie z udziałem komarów z gatunku Aedes aegypti
3) pośredni (sawannowy), zachodzący w Afryce na pograniczu lasów tropikalnych, w którym wirus jest przenoszony z małp na ludzi oraz między ludźmi przez komary z rodzaju Aedes spp.
Teoretycznie jest możliwe przeniesienie zakażenia między ludźmi drogą krwiopochodną, jednak dotychczas nie opisano takiego przypadku.
4. Czynniki ryzyka zakażenia: przebywanie na obszarach występowania transmisji YFV i w Ameryce Południowej. Ryzyko wzrasta przy wyższej temperaturze i wilgotności powietrza, w porze deszczowej lub w ognisku epidemii miejskiej. Zagrożenie u podróżujących do tropiku zależy od intensywności transmisji w regionie docelowym, charakteru podróży i okresu ekspozycji. Przeciętne ryzyko zachorowania w ciągu 2 tyg. pobytu w Afryce Zachodniej wynosi 50/100 000 podróżnych, a w Ameryce Południowej – 5/100 000.
5. Okres wylęgania i zakaźności: 3–6 dni od ukłucia komara. Chory w okresie wiremii (pierwsze 3–4 dni po wystąpieniu objawów) może stanowić źródło zakażenia komara.
Obraz kliniczny i przebieg naturalny
U większości osób zakażenie YFV przebiega bezobjawowo. U pozostałych osób w pierwszej fazie choroby dominują niecharakterystyczne objawy o nagłym początku: gorączka, dreszcze i ból głowy. Część chorych zgłasza ból okolicy krzyżowej, ból mięśni, osłabienie, nudności, wymioty i zawroty głowy. W badaniu przedmiotowym stwierdza się objaw Fageta (brak przyśpieszenia rytmu serca podczas gorączki). Najczęściej w ciągu kilku dni stan zdrowia zakażonych poprawia się. U ~15% chorych w ciągu 48 h po ustąpieniu objawów dochodzi do nawrotu i progresji choroby. W tej fazie zakażenia zwykle obserwuje się gorączkę, nudności i wymioty, ból nadbrzusza, żółtaczkę, objawy niewydolności nerek. W zakażeniach o ciężkim przebiegu występują krwawienia z błon śluzowych oraz miejsc wkłuć, niewydolność wielonarządowa i wstrząs.
Rozpoznanie
Badania pomocnicze
1. Identyfikacja czynnika etiologicznego
1) badania molekularne (RT-PCR; materiał: krew) w okresie wiremii
2) izolacja wirusa z krwi w okresie wiremii
3) badania serologiczne – oznaczenie przeciwciał IgM i IgG. W interpretacji wyniku istotny jest wywiad dotyczący wcześniejszych szczepień przeciwko żółtej gorączce z uwagi na występowanie przeciwciał przeciwko YFV w klasie IgM nawet wiele lat po szczepieniu. Możliwe reakcje krzyżowe z przeciwciałami przeciwko innym flawiwirusom (np. wirusowi dengi). Dodatnie wyniki testów serologicznych powinny zostać potwierdzone testem neutralizacji (plaque reduction neutralization test – PRNT).
2. Inne: nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych zależą od fazy zakażenia. Początkowo zwykle występuje leukopenia, w 2. tyg. choroby częściej obserwuje się leukocytozę. Typowe są: przedłużenie czasu protrombinowego, APTT, małopłytkowość, zwiększone stężenie produktów degradacji fibryny. U chorych z ciężkim przebiegiem stwierdza się laboratoryjne wykładniki uszkodzenia nerek oraz zwiększoną aktywność ALT i AST. Hiperbilirubinemia może pojawić się już w 3. dniu choroby, jednak najczęściej występuje pod koniec 1. tyg.
Kryteria rozpoznania
Rozpoznanie ustala się na podstawie dodatnich wyników badań molekularnych lub serologicznych. Ujemny wynik badania molekularnego nie wyklucza żółtej gorączki.
Rozpoznanie różnicowe
1) inne wirusowe gorączki krwotoczne
2) wirusowe zapalenie wątroby
3) malaria
4) riketsjozy
5) inne zakażenia flawiwirusami
6) chikungunya
7) leptospiroza
8) dur brzuszny
9) toksyczne uszkodzenie wątroby
Leczenie
Nie ma leczenia przyczynowego. Stosuje się leczenie objawowe: leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol; należy unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego i innych NSLPZ). Chorzy z ciężkim przebiegiem żółtej gorączki wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii (hemodializa, wentylacja mechaniczna).
Rokowanie
U większości chorych rokowanie jest dobre. Śmiertelność w przypadkach z zaburzeniami czynności wątroby i nerek wynosi 20–50%. Ryzyko zgonu jest zwiększone w razie wystąpienia wstrząsu, ostrej niewydolności nerek, ciężkich zaburzeń krzepnięcia, śpiączki, napadów drgawkowych. Rekonwalescencja po przebyciu żółtej gorączki o ciężkim przebiegu trwa wiele tygodni. Sporadycznie zdarzają się zgony nawet po kilku tygodniach od ustąpienia objawów choroby, związane z uszkodzeniem mięśnia sercowego i zaburzeniami rytmu serca.
Zapobieganie
Metody swoiste
Szczepienie ochronne: obowiązkowe u podróżujących.
Metody nieswoiste
1. Ochrona przed komarami: zapobieganie polega na unikaniu ukłuć komarów oraz likwidacji ich miejsc lęgowych w tropiku.
2. Izolacja chorych: nie jest wymagana, u chorych w okresie wiremii należy stosować środki ochrony przed ukłuciami komarów (np. hospitalizacja w szczelnym, klimatyzowanym pomieszczeniu lub moskitiera nadłóżkowa) w celu zapobiegania dalszej transmisji.
3. Środki ochrony osobistej stosowane przez pracowników służby zdrowia: standardowe.
4. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.
