HALO? Jakich szczepień potrzebuje Twój pacjent?

Skróty: IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, PSO – program szczepień ochronnych

W Polsce pacjentów dorosłych można szczepić aż przeciwko 26 różnym zakażeniom: 19 wirusowym i 7 bakteryjnym.¹ Mimo to, w porównaniu z populacją dziecięcą, realizacja szczepień u dorosłych jest – nie tylko w naszym kraju, ale i globalnie – na dużo mniejszym poziomie.^2,3 Jedną z przyczyn może być to, że nie da się ułożyć wspólnego kalendarza szczepień dla całej populacji dorosłych. W USA częściowo rozwiązano ten problem, publikując co roku zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) w postaci 2 tabel: jedna przedstawia zalecenia z podziałem na różne grupy wiekowe,⁴ a druga według chorób i innych czynników ryzyka.⁵ Z podobnych rozwiązań korzystają też inne kraje. Ułatwia to lekarzom rodzinnym dobór szczepień, niemniej jednak i tak za każdym razem trzeba układać indywidualny kalendarz szczepień (IKSz).

Szczepienia ochronne – różnice między dziećmi a dorosłymi

Populacja dzieci jest względnie mało zróżnicowana pod względem potrzeb w odniesieniu do szczepień, a głównym czynnikiem różnicującym jest wiek. Szczepienia realizuje się przede wszystkim w celu zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu chorób, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom u samych dzieci (ochrona indywidualna), ale też budowania odporności zbiorowiskowej (ochrona populacyjna) oraz w ramach programów eradykacji chorób. Dla poszczególnych grup wiekowych (noworodki, niemowlęta, młodsze i starsze dzieci) łatwo można ułożyć wspólny program szczepień ochronnych (PSO). W Polsce jest on realizowany jako szczepienia obowiązkowe, z możliwością rozszerzenia o szczepienia zalecane w zależności od wieku dziecka lub dodatkowych czynników ryzyka (np. choroby przewlekłe).⁶ W wyjątkowych sytuacjach konieczne jest ułożenie IKSz, jeśli na przykład dziecko ma opóźnienia w realizacji PSO spowodowane uchylaniem się rodziców od obowiązku szczepienia, choruje przewlekle i z tego powodu wymaga modyfikacji kalendarza albo przebywało za granicą i dotychczas realizowało tamtejszy PSO.

Natomiast populacja dorosłych jest dużo bardziej zróżnicowana i w zasadzie każdy dorosły pacjent wymaga ułożenia IKSz. Populacja dorosłych różni się pod względem: 1) wieku, 2) potrzeb wynikających ze stanu zdrowia, podejmowanych aktywności zawodowych i rekreacyjnych oraz 3) statusu uodpornienia, tzn. historii dotychczasowych szczepień i przebytych chorób zakaźnych (tzw. biografia immunologiczna).

Zróżnicowanie populacji dorosłych pod względem wieku

Człowiek o przeciętnej długości życia przez większą część czasu jest osobą dorosłą. Nie jest to jednak stan statyczny i populacja ta jest mocno zróżnicowana, również pod względem epidemiologii chorób zakaźnych. Wraz ze starzeniem się układu odpornościowego zwiększa się zapadalność na niektóre choroby (np. półpasiec) lub zwiększa się ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań (np. grypa, zakażenia pneumokokowe, zakażenie syncytialnym wirusem oddechowym).² Przekłada się to na zróżnicowanie zaleceń w zależności od wieku. Wraz ze starzeniem się układu odpornościowego zwiększa się ryzyko słabszej odpowiedzi immunologicznej na szczepionki, dlatego w przypadku niektórych chorób dostępne są preparaty przeznaczone tylko dla starszych grup wiekowych (np. szczepionka przeciwko grypie z dużą dawką antygenów zarejestrowana do stosowania >60. rż.).⁷

Zróżnicowanie populacji dorosłych pod względem potrzeb

Populacja dorosłych jest dużo bardziej zróżnicowana niż populacja dzieci pod względem potrzeb wynikających ze stanu zdrowia, podejmowanych aktywności zawodowych i rekreacyjnych (stylu życia).

Wskazania do realizacji szczepień w populacji dorosłych obejmują:

1. narażenie na czynniki biologiczne w pracy^6,8
2. przewlekłe choroby towarzyszące, częsta wielochorobowość – w przypadku wielu chorób szczepienia zmniejszają ryzyko ich zaostrzenia i powikłań (np. wykazano, że szczepienie przeciwko grypie wiązało się z rzadszym występowaniem przewlekłej choroby nerek i koniecznością dializ u pacjentów z cukrzycą typu 2 w wieku ≥55 lat)⁹
3. zmniejszenie ryzyka hospitalizacji² i powikłań choroby, której zapobiega dane szczepienie (np. zmniejszenie ryzyka epizodów zakrzepowo-zatorowych dzięki szczepieniu przeciwko grypie)^2,10-12
4. podróże za granicę
5. narażenie na czynniki zakaźne wynikające ze stylu życia lub hobby
6. profilaktyka poekspozycyjna (tężec, wścieklizna, wirusowe zapalenie wątroby [WZW] typu B i A, mpox [dawniej ospa małpia])⁶
7. bierna ochrona noworodków i niemowląt (w wyniku transportu swoistych przeciwciał przez łożysko od matki do płodu)⁶
8. bliski kontakt z chorym w ciężkiej immunosupresji, noworodkiem lub niemowlęciem (szczepienia w ramach strategii kokonu).

Zróżnicowanie pod względem tzw. biografii immunologicznej

Układ odpornościowy dzięki plastyczności i pamięci posiada zdolność dokumentowania wszystkich doświadczeń i bodźców immunologicznych, z którymi się zetknął. „Biografia immunologiczna” to zapis historii wszystkich kontaktów układu odpornościowego z antygenami zarówno infekcyjnymi, jak i nieinfekcyjnymi (np. składniki pokarmowe, szczepienia, stresory środowiskowe) – od życia płodowego aż do starości. Ten indywidualny zapis kształtuje reakcje organizmu na wyzwania.¹³

Szczepienia otrzymane w ciągu życia odgrywają istotną rolę w budowaniu tzw. biografii immunologicznej. Wiele szczepień otrzymanych w dzieciństwie chroni przed zakażeniami przez kilkadziesiąt lat, a nawet do końca życia (np. przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, WZW typu A i B), lub wymaga jedynie okresowego podawania dawki przypominającej (np. przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi). Nie wszyscy dorośli otrzymali jednak takie same szczepienia w dzieciństwie. W Polsce od zakończenia II wojny światowej do 1960 roku szczepienia realizowano w systemie akcyjnym. Powszechny PSO wprowadzono dopiero na początku lat 60. XX wieku.¹⁴ Program zmieniał się w czasie – w miarę pojawiania się nowych szczepień oraz zmian w epidemiologii chorób zakaźnych (np. eradykacja ospy prawdziwej) dokonywano kolejnych modyfikacji. Obecnie PSO jest aktualizowany raz na rok i publikowany w postaci załącznika do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia (p. Program Szczepień Ochronnych na 2025 rok dla dzieci i dorosłych – przyp. red.).⁶

Choć wiele szczepień ujętych w polskim PSO stosuje się od 10-leci w dzieciństwie w ramach szczepień obowiązkowych, to wielu Polaków nigdy nie otrzymało niektórych podstawowych szczepień (np. przeciwko tężcowi i odrze). Dotyczy to zwłaszcza osób, które urodziły się przed wprowadzeniem powszechnego PSO. Szczepienie przeciwko odrze wprowadzono do polskiego PSO w 1975 roku, ale 2 dawki dopiero w 1991 roku. Na początku powszechnej realizacji szczepienia przeciwko odrze wiele dzieci nie było do niego kwalifikowanych.¹⁵ Trzeba to uwzględnić przy układaniu IKSz u dorosłych.

Układanie IKSz dla pacjenta dorosłego

Układanie IKSz dla dorosłych może początkowo wydawać się trudne, jednak są sposoby oraz narzędzia ułatwiające ten proces. W opracowaniu IKSz, w tym doborze szczepień i ustaleniu schematów, pomocny jest schemat 7 kroków (p. tab.),¹⁶ w którym stosuje się proste działania arytmetyczne – najpierw dodaje, a następnie odejmuje szczepienia. Najtrudniejszy może się wydawać krok pierwszy, w ramach którego trzeba wstępnie wybrać szczepienia, a nastepnie zaproponować je pacjentowi. W tym kroku bardzo przydaje się narzędzie o akronimie HALO, które uwzględnia 4 główne grupy czynników:

1. H (health) – zdrowotne
2. A (age) – wiek
3. L (lifestyle) – styl życia
4. O (occupation/other) – wykonywany zawód/inne czynniki.

Narzędzie HALO opracowali eksperci Immunization Action Coalition (IAC) w porozumieniu z amerykańskimi Centers for Disease Control and Prevention (CDC). IAC to organizacja non-profit założona na początku lat 90. XX wieku przez dr Deborah Wexler, lekarkę rodzinną, która zauważyła w swojej praktyce brak prostych i opartych na danych naukowych materiałów pomocnych w rozmowie z pacjentami na temat szczepień.¹⁷ Głównym celem IAC jest wspieranie lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia w prowadzeniu skutecznych i rzetelnych działań na rzecz szczepień. HALO po raz pierwszy opublikowano w 2014 roku w przewodniku „Vaccinate Adults!”,¹⁸ a następnie regularnie aktualizowano (ostatnia wersja jest z lutego 2025 r.).

Oryginalną wersję narzędzia HALO opracowali Amerykanie dla Amerykanów. Redakcja „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” przygotowała wersję HALO dostosowaną do epidemiologii i warunków polskich, tak aby polscy lekarze oraz inny personel medyczny realizujący szczepienia mogli korzystać z tego prostego i niezwykle użytecznego narzędzia (ryc.). Wskazania do szczepienia, które wymieniono przy poszczególnych literach akronimu HALO, można traktować (oczywiście nieco modyfikując), jako pytania do pacjenta, na przykład: „Czy jest Pani w ciąży?”; „Czy choruje Pan(i) przewlekle?” (w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy dopytać na jakie choroby); „Czy stwierdzono u Pani(-a) zaburzenia czynności śledziony lub usunięto śledzionę?”. Z kolei zielone „ptaszki” wskazują, które szczepienia (lewa kolumna) mogą być wskazane u danego pacjenta. Polską wersję narzędzia poszerzono o choroby, które nie występują w Ameryce Północnej (odkleszczowe zapalenie mózgu), a także o dodatkowe zawody, w tym ujęte w Rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz.U. 2012.40).⁸ W przypadku szczepienia przeciwko pneumokokom uwzględniono tylko preparaty zarejestrowane i dostępne w Polsce. Uwzględniono też epidemiologię zakażeń meningokokowych na terenie naszego kraju. W Polsce dominują zakażenia meningokokami serogrupy B (>60% przypadków), na drugim miejscu pod względem częstości występują zakażenia serogrupą C,¹⁹ a w ostatnich latach zwiększył się udział zakażeń wywołanych serogrupą W. W związku z tym w Polsce w profilaktyce inwazyjnej choroby meningokokowej niezwykle ważne jest podawanie obu szczepionek przeciwko meningokokom, tzn. grupy B oraz A, C, W i Y.