Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie dorosłych chorych na łuszczycę przyjmujących leki ogólnoustrojowo

05.11.2014
Omówienie artykułu: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: vaccination in adult patients on systemic therapy for psoriasis
Wine-Lee L., Keller S.C., Wilck M.B., Gluckman S.J., Van Voorhees A.S.
Journal of the American Academy of Dermatology, 2013; 69: 1003–1013

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Jacek Mrukowicz
Konsultowali: dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Skróty: MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, TNF – czynnik martwicy nowotworów, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Bardzo mały odsetek pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi realizuje zalecane szczepienia. Wynika to między innymi z braku świadomości, że istnieje taka potrzeba u pacjentów z chorobami przewlekłymi. Należy się spodziewać, że również chorzy na łuszczycę nie otrzymują wszystkich zalecanych szczepień. Tacy pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko zakażeń ze względu na stosowane w leczeniu łuszczycy leki immunomodulujące. Dermatolodzy powinni zatem pamiętać o realizacji szczepień u chorych na łuszczycę i współpracować w tym zakresie z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.

Rodzaje szczepionek

Kluczowe punkty
  • Leczenie immunosupresyjne stanowi względne przeciwwskazanie do podawania szczepionek „żywych”. Jak wskazują wstępne dane, niektóre takie szczepionki mogą jednak być bezpieczne u tych pacjentów. Konieczne są dalsze badania, ponieważ ich wyniki mogą wpłynąć na modyfikację zaleceń.
  • Szczepionki „nieżywe” (inaktywowane) są bezpieczne u osób leczonych lekami immunomodulującymi, jednak odpowiedź na szczepienie może być suboptymalna.
  • W planowaniu szczepień należy uwzględnić wszystkie czynniki wpływające na ryzyko zakażenia oraz na bezpieczeństwo szczepienia.

Podawanie szczepionek „żywych” jest przeciwwskazane u niektórych chorych z niedoborami odporności ze względu na ryzyko objawowego zakażenia wywołanego przez drobnoustrój zawarty w szczepionce. Takie szczepionki należy podawać nie później niż 2–4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia powodującego immunosupresję – jest to czas umożliwiający wytworzenie odpowiedzi poszczepiennej i zakończenie replikacji atenuowanych szczepów wirusów zawartych w szczepionce (Infectious Diseases Society of America [IDSA] zaleca, aby szczepionki „żywe” podawać ≥4 tygodnie przed spodziewanym upośledzeniem odporności; p. Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. I – przyp. red.). Odpowiedni odstęp należy również uwzględnić, planując szczepienia preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje u chorych już otrzymujących leki immunosupresyjne. Przywrócenie wyjściowych funkcji układu immunologicznego następuje na ogół 1–3 miesięcy po zakończeniu kuracji immunosupresyjnej. Wstępne dane sugezarują, że w przypadku szczepienia przeciwko półpaścowi zachowanie takiego odstępu nie zawsze jest konieczne (p. dalej).

Wprawdzie u chorych poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu szczepionki „nieżywe” są bezpieczne, jednak odpowiedź poszczepienna może być słabsza.

Zalecenia dotyczące szczepień w zależności od rodzaju leczenia

Kluczowe punkty
  • Zakażenia są główną przyczyną powikłań i umieralności u osób w stanie immunosupresji.
  • Jeżeli u chorych na łuszczycę o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu planuje się rozpoczęcie leczenia immunosupresyjnego, w opiece nad takimi chorymi należy uwzględnić analizę stanu uodpornienia oraz poradnictwo w zakresie szczepień.
  • Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań nad skutecznością i bezpieczeństwem szczepień chorych na łuszczycę leczonych lekami immunomodulującymi – ich wyniki pozwolą na sformułowanie precyzyjnych zaleceń uwzględniających stosowaną terapię.

U chorych na łuszczycę przeprowadzono niewiele badań dotyczących ryzyka chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Zwiększone ryzyko powikłań chorób zakaźnych przypisuje się częściowo stosowanym lekom immunomodulującym. Zalecamy, aby na etapie planowania leczenia chorych na łuszczycę o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu ocenić stan ich uodpornienia na zakażenie Haemophilus influenzae typu b, ludzkim wirusem brodawczaka (HPV), Neisseria meningitidisStreptococcus pneumoniae oraz na tężec, krztusiec, grypę, ospę wietrzną oraz wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A i B.

Metotreksat

Kluczowe punkty
  • Uważa się, że stosowanie metotreksatu w monoterapii w dawce ?0,4 mg/kg/ tydzień nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciwko półpaścowi. Nie zalecamy jednak podczas terapii tym lekiem podawania innych szczepionek „żywych”.
  • Przed rozpoczęciem szczepień i leczenia metotreksatem należy przeprowadzić badania serologiczne w kierunku WZW typu B.
  • U osób leczonych metotreksatem obserwowano suboptymalną odpowiedź na szczepienia.

Ryzyko zakażeń u osób leczonych metotreksatem nie jest znane. Przypuszcza się, że jest ono uzależnione od rodzaju choroby stanowiącej wskazanie do takiego leczenia jak też od równoczesnego stosowania innych leków.

Przed planowanym rozpoczęciem leczenia metotreksatem należy uzupełnić zaległe szczepienia. W toku dalszej terapii chory może wymagać zwiększenia dawki metotreksatu lub podania dodatkowych leków upośledzających odporność.

U chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych metotreksatem obserwowano wprawdzie lepszą immunogenność szczepionki przeciwko grypie sezonowej niż u chorych leczonych inhibitorami TNFα, lecz odpowiedź na szczepionkę przeciwko grypie pandemicznej lub przeciwko pneumokokom była upośledzona.

Dane dotyczące ryzyka półpaśca u chorych leczonych metotreksatem nie są jednoznaczne. W 2 dużych badaniach obejmujących pacjentów z chorobami reumatycznymi ryzyko to nie było istotnie zwiększone. Odwrotny wynik uzyskano jednak w badaniu przeprowadzonym na grupie chorych na łuszczycę. Szczepienie przeciwko półpaścowi należy rozważyć u osób >50. roku życia przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem (szczepionka Zostavax jest zarejestrowana, ale na razie nie jest dostępna w Polsce – przyp. red.). Szczepienie można również przeprowadzić w trakcie monoterapii metotreksatem w dawce ≤0,4 mg/kg/tydzień.

Nie określono, przy jakich dawkach metotreksatu można podawać inne szczepionki „żywe”. W badaniach obserwowano wprawdzie dobrą tolerancję (dawki przypominającej – przyp. red.) szczepionki przeciwko odrze, świnceróżyczce (MMR) u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zarują palenie stawów leczonych metotreksatem, jednak dotychczas nie ustalono jednoznacznie bezpieczeństwa MMR podczas takiej terapii. Zalecamy więc, aby MMR podawać co najmniej 6 tygodni przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego – taki okres uwzględnia możliwość przedłużonej wiremii po podaniu tej szczepionki.

Ze względu na opisywane przypadki reaktywacji zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i hepatotoksyczność leków stosowanych w leczeniu łuszczycy – przed rozpoczęciem terapii metotreksatem należy wykluczyć zakażenie HBV (antygen HBs, przeciwciała anty-Bs i anty-HBc w surowicy) oraz uzupełnić szczepienia w razie braku odporności na WZW typu B (anty-HBs <10 mIU/ml – przyp. red.). Według ograniczonych danych szczepionka przeciwko WZW typu B jest skuteczna u chorych leczonych metotreksatem.

Niewiele wiadomo o przebiegu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) u osób leczonych metotreksatem. U takich pacjentów zaleca się jednak szczepienie przeciwko WZW typu A, istnieje u nich bowiem teoretyczne ryzyko uszkodzenia wątroby. Szczepienie to jest szczególnie zalecane przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka zakażenia HAV (tab.).

Cyklosporyna

Kluczowe punkty
  • Leczenie cyklosporyną jest przeciwwskazaniem do podawania szczepionek „żywych”.
  • U chorych rozpoczynających terapię cyklosporyną należy rozważyć, jakie leki będą podawane w przyszłości. Ma to na celu ustalenie zaleceń dotyczących szczepień uwzględniających wszystkie aspekty leczenia łuszczycy.

Większość danych na temat szczepień w trakcie leczenia cyklosporyną pochodzi z badań obejmujących biorców przeszczepu narządów miąższowych. W leczeniu łuszczycy podaje się mniejsze dawki cyklosporyny niż w transplantologii. Cyklosporynę często stosuje się w ramach leczenia wstępnego przed wprowadzeniem innych leków, co należy uwzględnić na etapie planowania szczepień.

W badaniach oceniających szczepienie pacjentów leczonych cyklosporyną obserwowano:
  1. zadowalającą odpowiedź serologiczną na szczepionkę przeciwko pneumokokom (polisacharydową 23-walentną [PPSV-23] – przyp. red.)
  2. słabszą niż u zdrowych osób odpowiedź na szczepionkę przeciwko grypie; lepszą immunogenność stwierdzano po podaniu drugiej dawki
  3. dobrą odpowiedź na szczepionki przeciwko WZW typu A, WZW typu B i tężcowi, jednak z szybkim zmniejszaniem się stężenia swoistych przeciwciał w surowicy po szczepieniu.

Szczepionki „nieżywe” podawane w trakcie leczenia cyklosporyną są bezpieczne, lecz ich immunogenność może być mniejsza.

U chorych na łuszczycę leczonych cyklosporyną obserwowano zwiększone ryzyko półpaśca. Jeżeli pozwala na to stan kliniczny pacjenta, szczepienie przeciwko półpaścowi należy przeprowadzić przed rozpoczęciem terapii cyklosporyną.

Inhibitory TNFα

Kluczowe punkty
  • Ryzyko zakażeń u chorych leczonych inhibitorami TNFα jest zróżnicowane.
  • Podawanie szczepionek „żywych” w trakcie leczenia inhibitorami TNFα jest przeciwwskazane, choć wstępne dane wskazują, że szczepionka przeciwko półpaścowi może być skuteczna i dobrze tolerowana.
  • U osób leczonych inhibitorami TNFα obserwowano mniejszą immunogenność szczepionek. W planie opieki nad chorym jeszcze przed rozpoczęciem takiego leczenia należy uwzględnić uzupełnienie zalecanych szczepień.

Nie określono stopnia immunosupresji u osób leczonych inhibitorami TNFα. Zalecamy, aby nie podawać szczepionek „żywych” ≤4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami TNFα, a jeżeli szczepienie w takim okresie jest konieczne – zalecamy konsultację ze specjalistą (immunologiem, wakcynologiem lub specjalistą chorób zakaźnych).

Wydaje się, że u osób leczonych inhibitorami TNFα funkcje układu odpornościowego wracają do stanu wyjściowego w czasie stanowiącym 4-krotność okresu półtrwania danego leku, co należy uwzględnić, planując szczepienia preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje u osób otrzymujących w przeszłości takie leki. Zgodnie z tą zasadą szczepionki „żywe” można najwcześniej podać po: 12 dniach od zakończenia leczenia etanerceptem, 39 dniach po terapii infliksymabem, 56 dniach po terapii adalimumabem.

Tabela. Szczepienia zalecane rutynowo chorym na łuszczycę przed i w trakcie stosowania systemowych leków immunosupresyjnycha
Szczepienie przeciwko Przed rozpoczęciem leczenia W trakcie leczenia
grypie co rok co rok
ospie wietrznej oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał w surowicy, szczepienie w przypadku uzyskania ujemnego wynikub przeciwwskazanec
półpaścowid 1 dawka u osób w wieku ≥50. rż. przeciwwskazanee
HPV zalecane u nieszczepionych kobiet i mężczyzn do ukończenia 26. rż.
WZW typu A szczepienie, gdy występują czynniki ryzykaf szczepienie, gdy występują czynniki ryzyka zakażeniaf; rozważ ocenę odpowiedzi poszczepiennej
WZW typu B szczepienie pacjentów, którzy nie chorowali na WZW typu B i z anty-HBs poniżej stężenia ochronnegog większa dawka szczepionki, rozważ ocenę odpowiedzi poszczepiennejh
pneumokokom PPSV-23 PCV-13 i PPSV-23i
Hib rozważ szczepienie nieszczepionych dorosłychj
MMR szczepienie, gdy brak dowodów odporności na odrę, świnkę lub różyczkę przeciwwskazanac
Td/dTpa szczepienie optymalnie przed rozpoczęciem leczenia; dawka przypominająca co 10 lat oraz zgodnie z zaleceniami dotyczącymi profilaktyki tężca po zranieniach
meningokokom szczepienie, gdy duże ryzyko zakażeniak
poliomyelitis szczepienie, gdy duże ryzyko zakażenia (dotyczy m.in. pracowników placówek opieki zdrowotnej, personelu laboratoriów)l
a Od Redakcji: zmodyfikowano w celu dostosowania do warunków polskich
b Zgodnie z wytycznymi Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), dowodem odporności na ospę wietrzną jest prawidłowo wykonane, udokumentowane szczepienie 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub stwierdzenie w surowicy swoistych przeciwciał lub przechorowanie ospy wietrznej albo półpaśca (potwierdzone przez lekarza).
c Szczepienie można rozważyć indywidualnie, po konsultacji ze specjalistą.
d Szczepionka zarejestrowana, lecz niedostępna w Polsce.
e Nie dotyczy pacjentów leczonych metotreksatem w dawce ≤0,4 mg/kg/tydzień.
f np. chorzy na cukrzycę, choroby wątroby, osoby przyjmujące narkotyki dożylnie, mężczyźni utrzymujący stosunki seksualne z mężczyznami, pracownicy lub osoby przebywające w domach opieki lub innych warunkach instytucjonalnych
g Wyklucz zakażenie HBV na podstawie badań serologicznych.
h 1–2 mies. po podaniu ostatniej dawki serii szczepienia, za ochronne uznaje się stężenie anty-HBs ≥10 mIU/ml i PPSV-23 co najmniej 8 tygodni po PCV-13. Osobom zaszczepionym wcześniej PPSV-23, PCV-13 można podać co najmniej rok po ostatniej dawce PPSV-23.
j Dostępne w Polsce szczepionki przeciwko Hib nie są zarejestrowane u dorosłych. U dorosłych ACIP zaleca szczepienie przeciwko Hib nieszczepionych wcześniej osób bez śledziony oraz biorców przeszczepu komórek krwiotwórczych szpiku, niezależnie od przebytych szczepień.
k np. brak śledziony (czynnościowy lub anatomiczny), niedobór składowych dopełniacza, przebywanie w warunkach skoszarowania lub zamieszkiwanie w akademiku
l u osób leczonych immunosupresyjnie wyłącznie szczepionką inaktywowaną (IPV)

dTpa – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka błoniczo-tężcowa, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

U osób leczonych inhibitorami TNFα obserwowano cięższy przebieg ospy wietrznej. Przed rozpoczęciem podawania inhibitorów TNFα należy więc ocenić stan uodpornienia pacjenta na ospę wietrzną (oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał w surowicy [p. także tabela – przyp. red.]). U nieuodpornionych osób, narażonych na duże ryzyko ekspozycji (np. osoby zatrudnione w placówkach opieki zdrowotnej lub szkołach), uzasadnione może być odroczenie terapii na optymalnie 4 tygodnie w celu przeprowadzenia szczepienia przed leczeniem.

W małych badaniach zaobserwowano dobrą tolerancję i immunogenność MMR (dawki przypominającej – przyp. red.) u pacjentów leczonych etanerceptem.

Brakuje jednoznacznych danych na temat ryzyka zachorowania na półpasiec w trakcie terapii inhibitorami TNFα. U chorych na łuszczycę większą zapadalność na półpasiec stwierdzono tylko u osób leczonych infliksymabem (różnica bliska istotności statystycznej). Szczepienie przeciwko półpaścowi powinno się przeprowadzić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami TNFα. W badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych u pacjentów z przewlekłymi chorobami o podłożu zapalnym obserwowano dobrą tolerancję szczepionki przeciwko półpaścowi podanej w trakcie leczenia inhibitorami TNFα. Takie ograniczone dane nie są jednak wystarczające do zalecania szczepienia przeciwko półpaścowi w czasie stosowania takich leków.

Immunogenność szczepionek przeciwko grypie może być zmniejszona. Zmienna odpowiedź na szczepienie może wynikać między innymi z różnic pomiędzy poszczególnymi inhibitorami TNFα lub odstępu pomiędzy podaniem leku a szczepieniem.

W niektórych badaniach wykazano upośledzenie odpowiedzi na polisacharydową szczepionkę przeciwko pneumokokom (PPSV); tego efektu nie stwierdzono w przypadku szczepionki skoniugowanej (PCV). U pacjentów z niedoborem odporności zaleca się szczepienie oboma rodzajami szczepionek przeciwko pneumokokom: PCV-13, a następnie PPSV-23 (tab. [p. także Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. II – przyp. red.]).

Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność szczepionek przeciwko HPV u osób leczonych inhibitorami TNFα. Ryzyko powikłań zakażenia HPV może być zwiększone u takich pacjentów – istnieją doniesienia o większej częstości zmian dysplastycznych szyjki macicy u kobiet chorych na nieswoiste zapalenia jelita lub zakażenia HPV o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu u chorych podczas terapii biologicznej, w tym chorych na łuszczycę.

Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami TNFα zalecamy wykonanie badań serologicznych w kierunku zakażenia HBV (p. wyżej). W przypadku potwierdzenia aktywnego lub przebytego zakażenia dalsze postępowanie należy skonsultować ze specjalistą chorób zakaźnych. U nieuodpornionych pacjentów narażonych na zakażenie HBV szczepienie przeciwko WZW typu B trzeba przeprowadzić najlepiej przed podaniem inhibitorów TNFα. U chorych stosujących takie leki zaobserwowano mniejszą immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu B, dlatego wykonując szczepienie już w trakcie terapii inhibitorami TNFα, należy rozważyć podanie podwójnej dawki szczepionki. Po zakończeniu szczepienia (tj. po 1–2 miesiącach od podania ostatniej dawki schematu podstawowego – przyp. red.) zaleca się oznaczenie stężenia anty-HBs w surowicy w celu oceny odpowiedzi poszczepiennej.

Ustekinumab

Kluczowe punkty
  • Nie ustalono, jakie jest ryzyko powikłań infekcyjnych u chorych leczonych ustekinumabem.
  • Dopóki nie uzyska się większej liczby danych, leczenie ustekinumabem należy uznać za immunosupresyjne.

Istnieją przesłanki teoretyczne, zgodnie z którymi stosowanie ustekinumabu – leku hamującego aktywność interleukiny 12 – może zwiększać ryzyko cięższego przebiegu zakażeń wirusowych. Opublikowano doniesienia o zachorowaniach na półpasiec o ciężkim przebiegu w trakcie stosowania tego leku, ale dostępne są również badania, w których nie stwierdzono znamiennego zwiększenia ryzyka zakażeń. Brakuje również danych na temat wpływu ustekinumabu na immunogenność szczepionek. W pojedynczych badaniach nie obserwowano upośledzenia odpowiedzi serologicznej na szczepienie przeciwko pneumokokom i tężcowi.
Zgodnie z zaleceniem producenta ustekinumabu, w przypadku zastosowania szczepionki „żywej” lek należy odstawić co najmniej 15 tygodni przed szczepieniem i wznowić jego podawanie co najmniej 2 tygodnie po szczepieniu.

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone zwiększa ryzyko zakażeń i może wpływać na odpowiedź poszczepienną. W niektórych badaniach leczenie metotreksatem w skojarzeniu z inhibitorem TNFα wiązało się z większym upośledzeniem odpowiedzi na szczepienie przeciwko pneumokokom niż monoterapia każdym z tych leków, natomiast w innych badaniach nie zaobserwowano takiego efektu. W przypadku szczepienia przeciwko grypie po dodaniu inhibitora TNFα do terapii metotreksatem nie odnotowano dodatkowego osłabienia swoistej odpowiedzi serologicznej. Szczepionka MMR była mniej immunogenna u niektórych pacjentów leczonych równocześnie oboma lekami. Wiarygodna ocena bezpieczeństwa MMR u chorych poddanych skojarzonej terapii immunosupresyjnej nie jest na razie możliwa, ponieważ badaniami objęto zbyt małą liczbę pacjentów.

Inne rodzaje leczenia

Fototerapia, acytretyna i leki stosowane miejscowo nie wykazują istotnego działania immunosupresyjnego. Takie metody leczenia można zastosować u pacjentów, u których ze względu na konieczność uzupełnienia szczepień wskazane jest opóźnienie leczenia immunosupresyjnego.

Inne zagadnienia do uwzględnienia w planowaniu szczepień

Szczepienie osób ze środowiska domowego

Kluczowe punkty
  • Zalecamy szczepienie osób ze środowiska domowego w celu zmniejszenia ryzyka ekspozycji chorego na zakażenia (tzw. strategia kokonu – przyp. red.).
  • Szczepienie „żywą”, doustną szczepionką przeciwko poliomyelitis (OPV) jest przeciwwskazane u osób mieszkających wspólnie z chorymi poddawanymi terapii immunomodulującej.
  • Podawanie innych szczepionek „żywych” osobom ze środowiska domowego pacjentów w stanie głębokiej immunosupresji należy rozważyć indywidualnie, uwzględniając bilans korzyści i ryzyka.
  • U osób zamieszkujących wspólnie z pacjentami w stanie co najwyżej umiarkowanej immunosupresji na ogół zaleca się podawanie innych szczepionek „żywych”, ponieważ korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka kontaktu domowego z chorym przeważają nad małym ryzykiem transmisji atenuowanego drobnoustroju zawartego w szczepionce.

Osoby zamieszkujące wspólnie z chorymi stosującymi leki immunomodulujące można bezpiecznie szczepić praktycznie wszystkimi szczepionkami obowiązkowymi i zalecanymi w programie szczepień, w tym MMR, przeciwko ospie wietrznej i rotawirusom. Przeciwwskazana jest tylko OPV, którą należy zastąpić szczepionką inaktywowaną (IPV).

Ryzyko transmisji atenuowanego szczepu wirusa ospy wietrznej i półpaśca znajdującego się w szczepionce (szczep Oka) w praktyce występuje tylko w przypadku pojawienia się pęcherzykowej osutki skórnej u zaszczepionej osoby (odczyn poszczepienny występujący w ciągu 28 dni po szczepieniu u ok. 5% szczepionych – przyp. red.). W takiej sytuacji należy ograniczyć kontakt zaszczepionej osoby z chorymi z niedoborem odporności (do czasu pokrycia wszystkich wykwitów strupkiem – przyp. red.). Ponieważ wirus szczepu Oka jest atenuowany, jeżeli dojdzie do jego przeniesienia na osobę w stanie immunosupresji, nie zaleca się empirycznego stosowania swoistej immunoglobuliny.

Ponieważ po zaszczepieniu niemowlęcia doustną szczepionką przeciwko rotawirusom wirusy są wydalane ze stolcem, pacjenci z niedoborami odporności opiekujący się takim dzieckiem muszą ściśle przestrzegać zasad higieny rąk co najmniej przez tydzień po szczepieniu (w zależności od rodzaju szczepionki wirusy są wydalane ze stolcem przez 1–4 tyg. po pierwszej dawce i do 2 tygodni po drugiej dawce; zgodnie z aktualnymi zaleceniami IDSA osoby w stanie immunosupresji powinny ściśle przestrzegać zasad higieny rąk przez 4 tygodnie po zaszczepieniu dziecka, a optymalnie przekazać na ten czas obowiązki związane z pielęgnacją zaszczepionego dziecka i zmianą pieluch zdrowej osobie – przyp. red.).

Szczepienia przed podróżą

Kluczowe punkty

  • Przed podróżą zagraniczną pacjenci powinni mieć aktualne wszystkie szczepienia przewidziane w programie szczepień.
  • 4–6 tygodni przed podróżą zagraniczną należy się skonsultować z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalistą medycyny podróży w sprawie dodatkowych szczepień zalecanych (uzależnionych od celu podróży i charakteru aktywności).
  • Szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest przeciwwskazane u niektórych pacjentów – decyzję należy uzależnić od ryzyka ekspozycji i stopnia immunosupresji. W przypadku części krajów (także tranzytowych – przyp. red.) konieczne może być zaświadczenie od lekarza o przeciwwskazaniu do podania tej szczepionki.

Do szczepień dodatkowych zalecanych przed podróżą zagraniczną (w zależności od celu podróży i ryzyka zakażenia) należy szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, poliomyelitis, żółtej gorączce, meningokokom, WZW typu A, durowi brzusznemu, ospie wietrznej, wściekliźnie i MMR.

Według amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) inhibitory TNFα oraz cyklosporyna należą do kategorii leków powodujących znaczny niedobór odporności.

U pacjentów leczonych metotreksatem lub inhibitorami TNFα szczepienia zgodne z zaleceniami dla ogólnej populacji można wykonywać po upływie 1–3 miesięcy od zakończenia takiej kuracji.

Nie zaleca się szczepienia przeciwko żółtej gorączce osób leczonych inhibitorami TNFα lub cyklosporyną. Nie opracowano zaleceń odnoszących się do metotreksatu. Dostępne są pojedyncze dane o szczepieniu przeciwko żółtej gorączce pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne. W bardzo małym badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych szczepionka przeciwko żółtej gorączce była dobrze tolerowana u biorców przeszczepu narządów miąższowych leczonych immunosupresyjnie (19 pacjentów, w tym 8 otrzymujących cyklosporynę – przyp. red.). Nie opublikowano doniesień o szczepieniu podstawowym przeciwko żółtej gorączce u osób otrzymujących inhibitor TNFα, ale szczepienie przypominające było dobrze tolerowane (szczepienie wykonano po upływie miesiąca od zakończenia podawania leku – przyp. red.). Osobom, u których szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest przeciwwskazane, a nie mogę zrezygnować z podróży do krajów endemicznego występowania tej choroby, należy udzielić porady w zakresie nieswoistej profilaktyki żółtej gorączki (a także wydać im oficjalne zaświadczenie lekarskie o przeciwwskazaniu do szczepienia w celu okazania stosownym służbom krajów, w których to szczepienie jest wymagane prawem – przyp. red.).

(w oryginale 102 pozycje piśmiennictwa)

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Łuszczyca jest częstą dermatozą, która dotyczy około 2–3% ogółu populacji. Omawiane wytyczne mają na celu uporządkowanie wiedzy na temat potrzeby stosowania, bezpieczeństwa oraz skuteczności szczepień u dorosłych pacjentów z przewlekłą chorobą, nierzadko wymagającą leczenia upośledzającego odporność. Ostatnio, w krajach rozwiniętych, dąży się do upowszechnienia szczepień u dorosłych. Szczepienia propaguje się również w grupach pacjentów z niedoborem odporności oraz z chorobami przewlekłymi o nie do końca wyjaśnionej etiopatogenezie. Skuteczność tych działań będzie zależała od zmiany nastawienia zaangażowanych w proces leczenia lekarzy i przełamania wynikających z ogólnej ostrożności i nieuzasadnionych naukowo uprzedzeń. Wcześniej opublikowano takie opracowania dla pacjentów z autoimmunizacyjnymi chorobami reumatycznymi oraz z nieswoistymi zapaleniami jelita.1-3 Każde szczepienie należy poprzedzić oszacowaniem stosunku korzyści do ryzyka, a komentowane wytyczne będą pomocne w podejmowaniu decyzji o szczepieniu chorych na łuszczycę poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu.

Należy zaznaczyć, że przebieg łuszczycy u większości chorych (60–70%) jest łagodny (Psoriasis Area and Severity Index [PASI] jest <10 pkt, Body Surface Area [BSA] <10% i Dermatology Life Quality Index [DLQI] <10 pkt). Taką postać choroby można skutecznie kontrolować leczeniem miejscowym i fototerapią bez konieczności wprowadzania systemowego leczenia immunosupresyjnego. Pod względem ewentualnych szczepień grupa ta nie odbiega od standardów przyjętych dla ogółu populacji. Należy jednoznacznie podkreślić, że obecnie w Polsce dostępne są wszystkie opcje leczenia ogólnoustrojowego łuszczycy, w tym najnowsza terapia biologiczna. Dostęp do leczenia biologicznego jest jednak ograniczony kryteriami włączenia pacjentów do programów lekowych, które, według naszej wiedzy, w Polsce są najbardziej rygorystyczne ze wszystkich krajów. Polskie Towarzystwo Dermatologiczne, a szczególnie Konsultant krajowy ds. dermatologii i wenerologii, czynią ciągłe starania mające na celu poszerzenie dostępu do leczenia inhibitorami TNFα czy też ustekinumabem dla chorych na łuszczycę. Patrząc na panel leków stosowanych systemowo, chcielibyśmy zwrócić Państwa uwagę na fakt, że jeden z leków – acytretyna – nie wywiera efektu immunosupresyjnego. Chorych na łuszczycę przyjmujących ten lek można poddawać rutynowej procedurze szczepień. Inne leki, jak cyklosporyna, metotreksat, inhibitory TNFα czy ustekinumab, wymagają nieco odmiennego podejścia, które rzetelnie przedstawiono w komentowanych wytycznych.

W polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na rok 20144 wśród szczepień zalecanych dla dorosłych w części IB „Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie” wymieniono szczepienia przeciwko WZW typu B, tężcowi, błonicy i wściekliźnie, a w części II „Szczepienia zalecane (niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie ministra właściwego do spraw zdrowia)”: przeciwko WZW typu A i B, odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, szczepienie przeciwko grypie sezonowej (do stosowania corocznego, w tym szczególnie w grupach ryzyka, u kobiet ciężarnych i planujących ciążę oraz u wszystkich osób w wieku >55 lat); przeciwko tężcowi i błonicy oraz krztuścowi (wszystkim dorosłym zamiast dawki przypominającej szczepionki Td zaleca się dTpa co 10 lat); przeciwko zakażeniom pneumokokowym (PCV-13 i PPSV-23); zakażeniom meningokokowym; przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze. Szczególną wagę PSO przywiązuje do szczepienia przeciwko WZW typu B. W 2014 roku grupę osób, którym zaleca się szczepienie, uzupełniono o „przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia: z chorobami przebiegającymi z niedoborem odporności, w tym leczonych immunosupresyjnie”. Chorych na łuszczycę nie wymienia się osobno, ale wynika to ze stosowania leczenia immunosupresyjnego. W PSO opisano także szczegółowo grupy wymagające rewakcynacji po szczepieniu podstawowym przeciw WZW typu B. Detalicznie zapisano: „Chorym z niedoborem odporności, gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał HBs jest <10 IU/l, zaleca się podanie kolejnych 1–3 dawek szczepionki.” Gdy pomimo powtórzenia szczepienia podstawowego stężenie swoistych przeciwciał jest nadal <10 IU/l, nie zaleca się już dalszych szczepień przeciwko WZW typu B, a pacjent taki wymaga biernej profilaktyki w razie ekspozycji na zakażenie. Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) poleca się w celu zapobiegania różyczce wrodzonej i zalecono ją również do podawania młodym mężczyznom, szczególnie nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, aby zmniejszyć ryzyko zakażanie ciężarnej partnerki. Osobną kategorię szczepień stanowią szczepienia podróżnych, które skrótowo omówiono w wytycznych.

Chcemy zwrócić uwagę na zalecenie autorów odnośnie do rutynowej oceny odporności (w rozumieniu przebytego w dzieciństwie szczepienia) przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus influenzae typu b (Hib). W Polsce powszechne szczepienie przeciw Hib wprowadzono dopiero w 2007 roku, a we wcześniejszych rocznikach było dostępne jako szczepienie zalecane za odpłatnością. Nie ma potrzeby wykonywania tego szczepienia u dorosłych, nawet jeśli w dzieciństwie nie zostali oni zaszczepieni przeciwko Hib. Zgodnie z PSO 2014 brakujące szczepienie należy wykonywać do ukończenia 6. roku życia. Warto także wiedzieć, że szczepionka przeciwko półpaścowi jest w Polsce zarejestrowana5, ale nie została wprowadzona na rynek. Szczepionka ta, przeznaczona do stosowania ≥50. roku życia, zawiera 14 razy więcej atenuowanych wirusów szczepu Oka niż „zwykła” szczepionka przeciwko ospie wietrznej, ale w odróżnieniu od niej jest podawana osobom po zakażeniu pierwotnym wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), tj. mającym już swoistą odporność humoralną i komórkową. Istotą jej stosowania jest odświeżenie odporności („dawka przypominająca”) przeciwko VZV, która zmniejsza się z wiekiem, zwłaszcza po 50. roku życia. Głównym celem klinicznym szczepienia jest zapobieganie wystąpieniu półpaśca i nerwobólu wywołanego półpaścem. Trzeba też pamiętać o opóźnionym działaniu immunosupresyjnym metotreksatu (antagonista kwasu foliowego hamujący syntezę puryn i replikację DNA), ujawniającym się dopiero po około 2 tygodniach stosowania.6

Zwracamy także uwagę na możliwość zmniejszenia ryzyka zakażenia chorych na łuszczycę leczonych immunosupresyjnie poprzez zaszczepienie osób z ich najbliższego otoczenia, w tym również pracowników placówek opieki zdrowotnej (tzw. strategia kokonowa). Osoby z bliskiego kontaktu powinny otrzymywać wszystkie szczepionki inaktywowane zgodnie z PSO odpowiednio do wieku, w tym co roku szczepienie przeciwko grypie, a także przypominającą dawkę przeciwko krztuścowi (dTpa). Zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia szczepionkami „żywymi” jest także konieczne w przypadku chorego na łuszczycę leczonego immunosupresyjnie, który sam nie może być nimi szczepiony. Szczególnie ważne jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej (należy je zalecać osobom z otoczenia pacjenta, które wcześniej nie chorowały).

Proszę zwrócić uwagę, że wiele zaleceń oparto na doświadczeniach z innymi populacjami chorych (np. na reumatoidalne zapalenie stawów), nie ma bowiem wielu doniesień w piśmiennictwie odnoszących się bezpośrednio do chorych na łuszczycę. Oczekujemy na więcej opracowań oraz na wyniki badań oceniających ryzyko zakażeń (którym możemy zapobiegać poprzez szczepienia) oraz bezpieczeństwo i skuteczność szczepień w populacji chorych na łuszczycę. Szczególnie dotyczyć to będzie grupy chorych leczonych ustekinumabem, lekiem do niedawna z jedynym wskazaniem rejestracyjnym – łuszczycą.

Osobista rekomendacja szczepień przez lekarza dermatologa będzie prawdopodobnie najbardziej efektywną metodą zwiększenia odsetka zaszczepionych pacjentów. Rekomendacja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest także bardzo ważna, ale pozostawia pacjenta w niepewności co do bezpieczeństwa i potrzeby szczepienia ze względu na przewlekłą chorobę.7 Mamy nadzieję na zaangażowanie lekarzy dermatologów nie tylko w poprawę realizacji szczepień u pacjentów na łuszczycę, ale także promocję innych dostępnych w Polsce szczepień. Na szczególną promocję zasługują szczepienia przeciwko zakażeniom wywołanym przez wirusy HPV oraz VZV, które odgrywają istotną rolę w chorobach skóry i błon śluzowych.

Piśmiennictwo:


1. Rubin L., Levin M., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
2. Rahier J., Ben-Horin S., Chowers Y., European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) i wsp.: European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J. Crohns Colitis, 2009; 3: 47–91
3. van Assen S., Elkayam O., Agmon-Levin N. i wsp.: Vaccination in adult patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for vaccination in adult patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases. Autoimmun. Rev., 2011; 10: 341–352
4. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31.10.2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31.10.2013 r., poz. 43. http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2013/43/akt.pdf (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 51–54 i www.mp.pl/szczepienia – przyp. red.)
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego Zostavax
6. Sandborn W.J.: A review of immune modifier therapy for inflammatory bowel disease: azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate. Am. J. Gastroenterol., 1996; 91: 423–433
7. High K.: Overcoming barriers to adult immunization. J. Am. Osteopath. Assoc., 2009; 109 (supl. 2): 25–28

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 18 maja 2019 r.: V Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Gdańsk – 15 czerwca 2019 r.: V Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań