Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie z noworodkami i niemowlętami po istotnej ekspozycji na wirusy ospy wietrznej i półpaśca

15.06.2020
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Ołdak
Przewodnicząca Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, emer. kierownik Kliniki Obserwacyjno-Zakaźnej Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Skróty: CVS – zespół ospy wrodzonej, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wprowadzenie

Ospa wietrzna jest szeroko rozpowszechnioną, bardzo zakaźną chorobą o różnorodnym obrazie klinicznym – może przebiegać w postaci łagodnej, samoograniczającej się choroby wysypkowej lub ciężkiej, rozsianej postaci z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), płuc, wątroby i innych narządów, wymagającej intensywnego leczenia dożylnego w warunkach szpitalnych.1 Większość zachorowań na ospę wietrzną u dzieci immunokompetentnych ma łagodny przebieg, jednak zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) nieuodpornionego noworodka w okresie okołoporodowym, a szczególnie wcześniaka, może prowadzić do rozwoju zagrażającej życiu, rozsianej postaci ospy wietrznej.2 Odmienną sytuacją jest zakażenie noworodka urodzonego o czasie przez matkę uodpornioną przeciwko VZV w wyniku kontaktu z chorym na ospę wietrzną członkiem rodziny. W tym przypadku ospa wietrzna z reguły przebiega u dziecka łagodnie. Za łagodną uznaje się ospę wietrzną przebiegającą z niewielką liczbą zmian grudkowo-pęcherzykowych (<50) i bez objawów ogólnych, takich jak gorączka i apatia; za umiarkowaną – ospę wietrzną przebiegającą z 50–500 wykwitami skórnymi i niewielkimi objawami ogólnymi lub bez nich, a za ciężką – ospę wietrzną przebiegającą z >500 zmianami skórnymi lub z ciężkimi powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc, mózgu, powikłania krwotoczne, wtórne zakażenia bakteryjne i inne.

Wyniki badań potwierdzają, że obraz kliniczny ospy wietrznej oraz jej przebieg u niemowląt, w tym noworodków, istotnie zależy od momentu zakażenia (przed-, około-, postnatalnie), stanu uodpornienia matki przeciwko VZV, wieku ciążowego noworodka i innych towarzyszących chorób dziecka.2-5 Jednak lekarze pierwszego kontaktu (rodzinni, pediatrzy, neonatolodzy), przyjmując pacjenta w wieku wczesnoniemowlęcym po kontakcie z chorym na ospę wietrzną w wywiadzie, często mają wątpliwości, a nawet obawy związane z podjęciem właściwej decyzji dotyczącej dalszego postępowania. Obawy lekarzy wynikają głównie z niecharakterystycznych pierwszych objawów ospy wietrznej w tej grupie wiekowej, ryzyka rozsiewu choroby i ciężkich powikłań w przypadku zakażenia okołoporodowego, a także braku ogólnopolskich uzgodnień (wytycznych) dotyczących leczenia i profilaktyki. W konsekwencji dzieci z najmłodszej grupy wiekowej zbyt często są kierowane na konsultacje do specjalistycznych poradni chorób zakaźnych lub do szpitali tylko ze względu na swój młody wiek. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie praktycznych zasad postępowania z noworodkiem po kontakcie z VZV.

Aktualny stan wiedzy

Epidemiologia i obraz kliniczny ospy wietrznej

W Polsce nie dysponujemy wiarygodnymi danymi dotyczącymi częstości występowania ospy wietrznej u ciężarnych. Można jednak szacować, że około 3% kobiet w wieku rozrodczym jest podatnych na zakażenie VZV.6

Wprawdzie ospa wietrzna rzadko występuje u ciężarnych, jednak należy pamiętać, że kobiety w ciąży stanowią grupę dużego ryzyka ciężkiego i/lub powikłanego przebiegu choroby. Skutki pierwotnego zakażenia VZV mogą być fatalne dla kobiety w ciąży, płodu i noworodka. Jak udokumentowano w badaniach, obraz kliniczny ospy wietrznej, jej przebieg oraz zagrożenia dla przyszłego noworodka i ciężarnej zależą od okresu ciąży, w którym kobieta uległa zakażeniu VZV (p. tab. 1. i 2.).2,7,8

Tabela 1. Obraz kliniczny ospy wietrznej u matki i noworodka w zależności od czasu zakażenia VZVa
Czas zakażenia kobiety w okresie ciążyObjawy kliniczne u matki, płodu i noworodka
ospa do 20. tc.ospa wrodzona u 2% płodów (śmiertelność 30%)
ospa w III trymestrze ciążyzapalenie płuc u 10–20% kobiet (śmiertelność 10%)
ospa okołoporodowa
>5–6 dni przed porodem
≤5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie
ospa noworodkowa u 20–50% dzieci
śmiertelność 0%
śmiertelność 0–3%, jeżeli osutka pojawiła się do 4. dż., lub do 20–30%, jeżeli osutka pojawiła się między 5. a 12. dż.
niezależnie od czasu zakażenia ciężarnej
ospa wietrzna u matkiryzyko obumarcia płodu lub półpasiec w okresie niemowlęcym (do 12. mż.)
półpasiec u matkinie ma ryzyka ciężkiego zakażenia dla matki, płodu i noworodka
a Opracowano na podstawie 2., 7. i 8. pozycji piśmiennictwa.
dż. – doba życia, mż. – miesiąc życia, tc. – tydzień ciąży, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Tabela 2. Następstwa nieleczonej lekami przeciwwirusowymi ospy wietrznej u noworodka i matkia
Początek wystąpienia osutkiNastępstwa u noworodka (n = 136)
przeżyciezgon
matka
≥5 dni przed porodem (n = 57)57 (100%)0
≤4 dni przed porodem do 2 dni po porodzie (n = 79)65 (82%)14 (18%)
noworodek
0–4. dż. (n = 35)34 (97%)1 (3%)
5.–10. dż. (n = 47)36 (77%)11 (23%)
a Opracowano na podstawie 2. i 7. pozycji piśmiennictwa.

Największe zagrożenie dla płodu i noworodka stanowi zakażenie VZV kobiety we wczesnym okresie ciąży (<20. tc.) oraz w okresie okołoporodowym (w ciągu 5 dni przed porodem, do 2 dni po porodzie), natomiast zakażenie w późnym okresie ciąży (III trymestr) zwiększa ryzyko poważnych powikłań (ciężkie zapalenie płuc) u ciężarnej.

W większości przypadków po zakażeniu ciężarnej VZV nie rozwijają się objawy zakażenia u płodu, a ciąża kończy się urodzeniem zdrowego, prawidłowo rozwijającego się dziecka. Dzieje się tak, ponieważ VZV albo nie został przeniesiony drogą przezłożyskową do płodu, albo jego replikacja pozostawała pod kontrolą swoistych przeciwciał IgG przekazywanych od matki w kolejnych tygodniach ciąży. Dowodem przebytego zakażenia wewnątrzmacicznego płodu może być utrzymywanie się swoistych przeciwciał IgG we krwi dziecka w wieku 1–2 lat.9 U niektórych niemowląt zakażonych VZV w życiu płodowym mogą się rozwinąć objawy półpaśca. Rzadkim następstwem zakażenia płodu jest rozwój zespołu ospy wrodzonej (congenital varicella syndrome – CVS) lub obumarcie płodu.8 Największe ryzyko rozwoju CVS u płodu (2%) występuje, gdy do zakażenia matki dojdzie między 13. a 20. tygodniem ciąży. Ogółem ryzyko rozwoju CVS w I trymestrze ciąży wynosi 0,55%, w II trymestrze – 1,4%, a w III trymestrze – 0%.10 Śmiertelność noworodków urodzonych z CVS jest duża i wynosi około 30%, natomiast u 2% dzieci, które przeżywają, obserwuje się różne wady rozwojowe dotyczące skóry, kończyn, OUN, gałek ocznych i innych.8

Ospa noworodkowa rozwija się, jeżeli do zakażenia matki doszło w ciągu ostatnich 3 tygodni ciąży lub postnatalnie po istotnym kontakcie z zakażoną VZV matką, względnie innymi osobami chorymi na ospę wietrzną. Transmisja VZV od matki do dziecka może nastąpić na trzech drogach:

  • na drodze przezłożyskowego transferu VZV w fazie wiremii u kobiety w ciąży
  • w wyniku bezpośredniego kontaktu noworodka ze zmianami na skórze, błonach śluzowych lub z krwią matki w czasie porodu
  • postnatalnie na drodze powietrzno-pyłowej przez drogi oddechowe noworodka.

W przypadku wewnątrzmacicznego zakażenia dziecka przebieg ospy wietrznej u noworodka zależy od czasu, jaki upłynął od momentu wystąpienia osutki ospowej u matki do czasu porodu. Wiremia u matki rozwija się 1–2 dni przed pojawieniem się pierwszych zmian skórnych, natomiast swoiste przeciwciała w klasie IgG można najwcześniej wykryć za pomocą czułej metody immunofluorescencyjnej (FAMA test) w 5. dniu trwania osutki.11 Znajomość tego faktu pozwala zrozumieć, dlaczego wystąpienie osutki ospowej u matki w ciągu 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie stwarza największe ryzyko ciężkiego, a nawet śmiertelnego przebiegu ospy u noworodka. W takim przypadku matka przekazuje dziecku drogą przezłożyskową wirusy, ale nie może przekazać ochronnych przeciwciał, ponieważ jej organizm jeszcze ich nie wyprodukował do czasu porodu. O ile doszło do zakażenia, dziecko rodzi się w dobrym stanie ogólnym, a pierwsze objawy ospy wietrznej najczęściej pojawiają się w 5.–12. dobie życia. U 20–50% noworodków wirus rozsiewa się do wielu narządów i układów, co zagraża życiu i u 20–30% z nich prowadzi do zgonu.7,8 Dzięki postępowi, jaki się dokonał w dziedzinie profilaktyki poekspozycyjnej, leczenia przeciwwirusowego i intensywnej opieki neonatologicznej, obecnie śmiertelność w tej postaci ospy noworodkowej zmniejszyła się do 7%.3 W przypadku pojawienia się osutki ospowej u kobiety w ciąży między 20. a 6. dobą przed porodem ryzyko zakażenia VZV dotyczy do 50% noworodków, w tym u 23% z nich rozwinie się objawowa postać choroby mimo wysokiego miana biernie przekazanych przez łożysko przeciwciał ochronnych. Osutka ospowa zwykle pojawia się w pierwszych 4 dobach życia dziecka, a choroba zwykle ma łagodny lub umiarkowany przebieg, z wyjątkiem noworodków urodzonych przedwcześnie (<28. tc. lub z masą ciała <1000 g).

Biorąc pod uwagę długi okres inkubacji ospy wietrznej, średnio 14–16 dni (zakres: 10–21 dni, a po wcześniejszym podaniu swoistej immunoglobuliny: 10–28 dni), każdy epizod zachorowania noworodka przed ukończeniem 13. dnia życia można uznać za zakażenie wewnątrzmaciczne od matki, natomiast o zakażeniu postnatalnym można mówić, gdy objawy wystąpią ≥13. doby życia. Ospa wietrzna nabyta postnatalnie w pierwszych miesiącach życia dziecka w zdecydowanej większości przypadków ma łagodny lub umiarkowany przebieg.12 Nawet u niemowląt urodzonych przez matki seronegatywne, a zakażonych w okresie postnatalnym nie obserwuje się ciężkiego, rozsianego przebiegu choroby, w przeciwieństwie do noworodków zakażonych w okresie perinatalnym. Wprawdzie obie grupy noworodków pozbawione są ochronnych przeciwciał IgG od matki, jednak różnice w przebiegu choroby wskazują na istotną rolę odporności komórkowej noworodka w kontrolowaniu zakażenia. Odpowiedź typu komórkowego noworodka jest prawdopodobnie niewystarczająca do zahamowania krwiopochodnego rozsiewu VZV po zakażeniu przezłożyskowym, ale może ograniczać replikację i rozsiew wirusów po zakażeniu drogą powietrzno-pyłową przez układ oddechowy.11,12

W piśmiennictwie nie ma danych wskazujących na to, że reaktywacja zakażenia VZV objawiająca się klinicznie półpaścem, w odróżnieniu od pierwotnego zakażenia VZV w czasie ciąży, ma negatywny wpływ na zdrowie rozwijającego się płodu i noworodka.

Zapobieganie i leczenie

Matki i noworodki, u których rozpoznano ospę wietrzną lub które podczas pobytu na oddziale szpitalnym miały istotny kontakt z osobą w okresie zaraźliwości ospy wietrznej, należy odizolować od innych wrażliwych na zakażenie pacjentów. Do opieki nad taką matką i noworodkiem należy skierować personel uodporniony przeciwko ospie wietrznej.

Swoiste immunoglobuliny – zapobieganie

W profilaktyce ospy wietrznej u noworodka, w ściśle określonych wskazaniach (p. ramka), zaleca się podanie roztworu hiperimmunizowanej immunoglobuliny ludzkiej zawierającej duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV (VZIG), w dawce 25 IU (1 ml)/kg mc., w powolnym wlewie dożylnym. VZIG należy podać do 96 h od czasu ustalonego kontaktu ze źródłem zakażenia, a najlepiej w ciągu pierwszych 72 h. Noworodkom po ekspozycji perinatalnej (objawy ospy u matki w ciągu 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie) najlepiej podać VZIG w 1. dobie życia.12 Celem biernej immunizacji noworodka jest jego ochrona przed zachorowaniem lub znaczne złagodzenie przebiegu ospy wietrznej. Skuteczność tej metody zapobiegania zależy od czasu podania VZIG, aczkolwiek opisano pojedyncze przypadki zachorowań zakończonych zgonem dzieci mimo wcześniejszego zastosowania VZIG.13,14

W Polsce VZIG (nazwa handlowa Varitect CP) jest dostępna w ramach importu docelowego. Oznacza to, że w celu pozyskania leku należy wypełnić wniosek na import docelowy, z dokładnym podaniem danych pacjenta, postaci farmaceutycznej leku, dawki, czasu leczenia oraz danych wytwórcy leku. Wniosek podpisany przez lekarza prowadzącego, kierownika podmiotu leczniczego i zaakceptowany przez konsultanta wojewódzkiego/ krajowego w odpowiedniej dziedzinie medycyny należy przesłać bezpośrednio do Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia z dopiskiem „na ratunek zdrowia”. Wzór wniosku na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonego do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia można pobrać ze strony internetowej Ministerstwa Zdrowia (p. www.gov. pl/web/zdrowie/sprowadzac-leki-z-zagranicy-import-docelowy-) lub strony internetowej Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (p. www.choroby-zakazne. pl/index.php?page=algorytmy-diagnostyczno-terapeutyczne).15 Polska procedura pozyskiwania produktu leczniczego stanowi utrudnienie dla lekarzy, zwłaszcza w sytuacji nagłej, w dni wolne od pracy. Czasami produkt udaje się pozyskać dopiero po upływie zalecanego czasu podania, a wówczas jego skuteczność wyraźnie się zmniejsza.

Ramka. VZIG zaleca się podać:

  • noworodkom urodzonym przez matki, u których wysypka ospowa pojawiła się w ciągu 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie
  • wcześniakom urodzonym w ≥28. tygodniu ciąży przez matki seronegatywne, dopóki wymagają opieki szpitalnej
  • wcześniakom urodzonym przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży lub z masą urodzeniową ≤1000 g, niezależnie od tego, czy matka przechorowała w przeszłości ospę wietrzną lub została skutecznie zaszczepiona
  • wszystkim noworodkom urodzonym przez matki seronegatywne, dopóki wymagają intensywnej opieki neonatologicznej w szpitalu

Acyklowir – leczenie i zapobieganie

Acyklowir (syntetyczny analog nukleozydu purynowego) jest stosowany dożylnie w leczeniu ospy noworodkowej poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label), ponieważ do chwili obecnej nie opublikowano badań z randomizacją oceniających jego skuteczność w tej grupie wiekowej. Większość ekspertów, także polskich, rekomenduje stosowanie w ospie noworodkowej acyklowiru, ponieważ jest to jedyny lek przeciwwirusowy skuteczny w leczeniu zakażeń VZV i herpeswirusami, o przebadanej farmakokinetyce i profilu bezpieczeństwa u noworodków.16,17 W leczeniu ospy noworodkowej i ciężkiej ospy wietrznej u niemowląt <3 miesięcy zaleca się stosowanie acyklowiru dożylnie w powolnym wlewie, w dawce 20 mg/kg mc./dawkę co 8 h przez cały okres wysiewu wykwitów ospowych oraz dodatkowe 2 kolejne dni. Z reguły leczenie wystarczy kontynuować przez 7 dni.12,17 Skuteczność leku jest największa, gdy pierwszą dawkę podaje się natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów ospy wietrznej. W rutynowym postępowaniu nie zaleca się profilaktycznego stosowania acyklowiru u dzieci po istotnym kontakcie z VZV.16 Według Amerykańskiej Akademii Pediatrii jest to dopuszczalne w określonych sytuacjach klinicznych, kiedy ryzyko zakażenia dziecka jest duże, a skutki choroby mogą być poważne (np. u noworodków po kontakcie perinatalnym, którym z różnych względów nie podano VZIG lub podano po upływie >96 h od pierwszej ekspozycji, lub noworodkom z innymi towarzyszącymi chorobami oraz z udokumentowaną i długotrwałą ekspozycją na VZV). Profilaktyczne, doustne stosowanie acyklowiru w dawce 10 mg/kg mc./dawkę 4 razy/24 h należy rozpocząć w 7.–10. dobie po pierwszym kontakcie z VZV i kontynuować maksymalnie przez 7 dni.18 Według innych ekspertów, także polskich, profilaktyczne podawanie acyklowiru noworodkom jest nieuzasadnione, ponieważ nie ma danych potwierdzających skuteczność takiego postępowania, a także nie ustalono skutecznej dawki leku.12,16 Konieczne są dalsze badania. Jeśli VZIG nie można podać w określonym czasie, tj. do 96 h od narodzin dziecka zakażonego w okresie perinatalnym, dopuszcza się podanie preparatu dożylnej immunoglobuliny ludzkiej w dawce 400 mg/kg mc. w powolnym wlewie dożylnym.8

Proponowane zasady postępowania z noworodkiem lub niemowlęciem po kontakcie z VZV

Sytuacja kliniczna 1: źródłem zakażenia jest matka

  1. Pierwsze wykwity ospy wietrznej u matki wystąpiły w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie – zakażenie perinatalne
    • Noworodkowi należy podać VZIG i.v. w dawce 25 IU (1 ml)/kg mc. jak najszybciej po porodzie. Jeżeli objawy ospy u matki wystąpiły przed porodem, lek należy podać do 72 h po porodzie, optymalnie w 1. dobie życia; jeżeli objawy ospy u matki wystąpiły po porodzie, lek należy podać w ciągu 96 h od wystąpienia wysypki u matki.
    • Matkę i noworodka należy odizolować, nawet jeśli dziecko otrzymało VZIG. Jeśli u dziecka nie występują objawy ospy, należy je odizolować od matki do czasu przyschnięcia u niej wszystkich pęcherzyków; dziecko można karmić odciągniętym mlekiem matki.18-20 Dzieci, u których pojawią się kliniczne objawy ospy wietrznej (lub urodziły się z objawami ospy wietrznej), mogą przebywać razem z matką. Zalecana jest izolacja powietrzno-pyłowa, najlepiej w sali z ujemnym ciśnieniem.
    • Dalsze postępowanie zależy od prawidłowej oceny stanu zdrowia noworodka i jego sytuacji rodzinnej.
      – Jeżeli noworodek jest w pełni zdrowy, nie stwierdzono u niego innych chorób towarzyszących, rodzice są „rozsądni”, mają doświadczenie w opiece nad noworodkiem i mieszkają w niewielkiej odległości od dziecięcego szpitala specjalistycznego z oddziałem intensywnej opieki pediatrycznej, dziecko można wypisać do domu (przy założeniu, że matka będzie izolowana od dziecka do czasu ustąpienia u niej zakaźności, czyli zaschnięcia wszystkich strupków). Rodziców należy pouczyć, aby codziennie starannie oglądali całą skórę dziecka i oceniali jego zachowanie. W przypadku pojawienia się osutki grudkowo-pęcherzykowej lub zmiany zachowania dziecka powinni natychmiast zgłosić się z noworodkiem do wskazanego szpitala w celu rozpoczęcia dożylnego leczenia acyklowirem.
      – Jeżeli stan dziecka budzi obawy neonatologa lub rodzice reagują nieadekwatnie na możliwą chorobę dziecka, względnie mieszkają daleko od specjalistycznego szpitala, noworodka należy obserwować w warunkach szpitalnych co najmniej przez 14 dni (pierwsze objawy ospy wietrznej u noworodka zwykle występują między 5. a 12. dż.). Izolację noworodka od innych wrażliwych na zakażenie osób należy wdrożyć od 7. doby, licząc od pierwszego kontaktu z VZV, do 28. doby (noworodek może przebywać z matką, jeśli ustąpiły już u niej objawy ospy wietrznej).
      – Leczenie noworodka acyklowirem podawanym dożylnie należy rozpocząć bezzwłocznie po podejrzeniu objawów ospy noworodkowej.
  2. Pierwsze wykwity ospowe u matki wystąpiły między 20. a 6. dniem przed porodem – możliwe zakażenie prenatalne
    • W takiej sytuacji nie ma wskazań do podania noworodkowi VZIG.
    • Nie ma też wskazań do podejmowania innych, dodatkowych interwencji, nawet jeśli u noworodka wystąpią objawy ospy wietrznej w pierwszych 4 dobach życia, chyba że jest to wcześniak urodzony ≤28. tygodnia ciąży lub z masą ciała <1000 g.
    • Nie należy izolować dziecka od matki.
    • Wskazane jest karmienie piersią.
    • Jeśli jest to możliwe, dziecko należy wypisać do domu.

Sytuacja kliniczna 2: zakażenie postnatalne między 3. a 28. dobą życia dziecka

Źródłem zakażenia w przypadku ospy wietrznej jest zawsze człowiek (w opisanym przypadku jest nim matka lub inna osoba chora na ospę wietrzną) w okresie zaraźliwości choroby, tj. 48 h przed wystąpieniem charakterystycznej osutki do czasu zaschnięcia wszystkich zmian pęcherzykowych w strupki (śr. 5 dni od wystąpienia pierwszych objawów, dłużej u osób w immunosupresji) lub (rzadziej) chory na półpasiec w okresie od dnia pojawienia się wykwitów pęcherzykowych do czasu ich zaschnięcia w strupki. Za istotny kontakt z VZV uznaje się przebywanie z osobą chorą w tym samym pomieszczeniu (mieszkaniu lub sali chorych) co najmniej przez 15 min według niektórych ekspertów lub co najmniej przez 1 h według innych, natomiast bliski kontakt to kontakt „twarzą w twarz” z osobą chorą co najmniej przez 5 min (np. w czasie rozmowy, przytulania, wspólnej zabawy itp.).2,12,18

Ryzyko zakażenia noworodka w okresie postnatalnym jest nadal duże, ale ryzyko rozwoju ciężkiej ospy wietrznej jest znacznie mniejsze. Postępowanie z noworodkiem zależy od stanu zdrowia dziecka, wieku ciążowego w chwili porodu oraz od źródła zakażenia (matka vs inne źródło zakażenia). Jeśli matka dziecka jest odporna na zakażenie VZV (posiada swoiste przeciwciała przeciwko VZV w klasie IgG), to ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u jej dziecka, po istotnym kontakcie ze źródłem zakażenia, jest niewielkie. W takim przypadku dziecko należy obserwować w warunkach domowych i zalecić rodzicom ponowny kontakt z lekarzem w razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów u dziecka w ciągu 14 dni po istotnym kontakcie z VZV.

Proponowane postępowanie z noworodkiem matek seronegatywnych:

  • wskazanie do podania VZIG
    – noworodkom urodzonym ≤28. tygodnia ciąży lub z masą ciała <1000 g VZIG należy podać do 96 h, licząc od dnia pojawienia się osutki u osoby będącej źródłem zakażenia
    – wszystkim noworodkom matek nieuodpornionych, o ile wymagają intensywnej opieki neonatologicznej w szpitalu
  • wskazanie do leczenia acyklowirem
    – u noworodków, u których po postnatalnej ekspozycji na VZV wystąpiły objawy ospy wietrznej, leczenie należy rozpocząć w 1. dobie choroby
  • inne zalecenia
    – noworodki z udokumentowanym kontaktem z chorym na ospę wietrzną, które przebywają na oddziałach szpitalnych, należy izolować od innych dzieci wrażliwych na zakażenie w okresie 7.–21. doby po ekspozycji lub 7.–28. doby po ekspozycji, o ile podano im VZIG (izolacja pyłowa i kontaktowa)
    – wskazane jest karmienie piersią
    – jeśli jest to możliwe, dziecko należy wypisać do domu.

Sytuacja kliniczna 3: noworodek z klinicznymi objawami ospy wietrznej

Każdy noworodek z klinicznie jawną ospą wietrzną wymaga leczenia w szpitalu, w izolacji powietrzno-pyłowej i kontaktowej. Ospa wietrzna u noworodka z objawami ogólnoustrojowymi (gorączka, zaburzenia oddechowe, obniżenie żywotności dziecka) może być konsekwencją rozsiewu VZV w tkankach lub mieć związek z towarzyszącą infekcją bakteryjną, która wymaga leczenia antybiotykami.

Dalsze postępowanie z noworodkiem zależy od wyników badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych:

  1. Noworodek z osutką grudkowo-pęcherzykową, wysoką gorączką (>38,5°C) i objawami ogólnoustrojowymi:
    • bezwzględnie konieczna jest hospitalizacja
    • należy pilnie wykonać rozszerzony zakres badań laboratoryjnych
    • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać próbki materiałów biologicznych (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz) na badania mikrobiologiczne
    • należy rozpocząć leczenie acyklowirem podawanym we wlewie dożylnym
    • w oczekiwaniu na wyniki badań mikrobiologicznych dziecku należy podać antybiotyk o szerokim zakresie działania
    • po ustaleniu źródła i etiologii zakażenia bakteryjnego można podać antybiotyk o węższym zakresie działania (deeskalacja).
  2. Noworodek z potwierdzonym przez doświadczonego klinicystę rozpoznaniem ospy wietrznej, z gorączką <38,5°C, w dobrym stanie ogólnym:
    • zaleca się hospitalizację
    • należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne
    • nie ma wskazań do stosowania antybiotyku
    • należy rozpocząć leczenie acyklowirem (dożylnie; można rozważać doustne leczenie acyklowirem, o ile matka noworodka ma udokumentowane w wywiadzie przechorowanie ospy wietrznej lub skuteczne szczepienie przeciwko ospie wietrznej)
    • przebieg choroby u dziecka należy monitorować codziennie
    • w przypadku wystąpienia nowych objawów lub pogorszenia stanu ogólnego dziecka należy zmienić leczenie lub rozszerzyć zakres badań diagnostycznych.

Sytuacja kliniczna 4: niemowlę >1. miesiąca życia z klinicznymi objawami ospy wietrznej

Ospa wietrzna w okresie niemowlęcym u dziecka urodzonego o czasie, bez towarzyszących chorób przewlekłych i bez powikłań nie wymaga leczenia acyklowirem ani hospitalizacji. Niemowlę powinno pozostawać w domu do końca okresu zaraźliwości. Należy stosować leczenie objawowe (leki przeciwgorączkowe, przeciwświądowe, właściwe nawodnienie dziecka) oraz starannie pielęgnować skórę (codzienne krótkie kąpiele w niezbyt gorącej wodzie). Jeżeli przebieg choroby jest ciężki, można rozważyć włączenie leczenia acyklowirem doustnie w dawce 4 razy 20 mg/kg mc./24 h.

Podsumowanie

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania CVS, powikłaniom ospy wietrznej u ciężarnej i rozsianej postaci ospy wietrznej w okresie noworodkowym jest szczepienie kobiety nie później niż miesiąc przed planowaną ciążą. Polski Program Szczepień Ochronnych na 2020 rok, podobnie jak we wcześniejszych latach, zaleca odpłatne szczepienie przeciwko ospie wietrznej kobietom planującym ciążę, które są podatne na zakażenie VZV. Nie wiadomo, w jakim stopniu zalecenie to jest realizowane. Nie ma również obowiązku sprawdzania podatności kobiety na zakażenie VZV na początku ciąży. Zakres świadczeń profilaktycznych, działań w zakresie promocji zdrowia i wykaz badań diagnostycznych wyszczególniony w aktualnym standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej (Rozporządzenie MZ z dnia 16 sierpnia 2018 r., Dz. U. 2018, poz. 1756) nie uwzględnia badań serologicznych (IgG) w kierunku ospy wietrznej, o ile ciężarna nie chorowała, nie była szczepiona lub nie posiada dokumentów dotyczących historii szczepień. Opisane w artykule zasady postępowania z noworodkiem i niemowlęciem po istotnej ekspozycji na VZV pozwolą zmniejszyć ryzyko zachorowania i odległe skutki noworodkowej ospy wietrznej.

Piśmiennictwo:

1. Heininger U., Seward J.F.: Varicella. The Lancet, 2006; 368: 1365–1376
2. Blumental S., Lepage P.: Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open, 2019; 3: e000433
3. Lamont R., Sobel J., Carrington D. i wsp.: Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG, 2011; 118: 1155–1162
4. Heuchan A.M., Isaacs D.: The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases. Med. J. Aust., 2001; 174: 288–292
5. Trotta M., Borchi B., Niccolai A. i wsp.: Epidemiology, management and outcome of varicella in pregnancy: a 20-year experience at the Tuscany Reference Centre for Infectious Diseases in Pregnancy. Infection, 2018; 46: 693–699
6. Sadowska-Galera M.: Wstępne wyniki i ocena poziomów przeciwciał w klasie IgG dla wirusów odry, świnki, różyczki i ospy wietrznej, w grupie młodzieży urodzonej w 1989 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 63: 365–369
7. Sauerbrei A., Wutzler P.: Neonatal varicella. J. Perinatol., 2001; 21: 545–549
8. Smith C.K., Arvin A.M.: Varicella in the fetus and newborn. Semin. Fetal. Neonat. M., 2009; 14: 209–217
9. Paryani S.G., Arvin A.M.: Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. N. Engl. J. Med., 1986; 314: 1542–1546
10. Tan M.P., Koren G.: Chickenpox in pregnancy: revisited. Reprod. Toxicol., 2006; 21: 410–420
11. Laing K.J., Ouwendijk W.J.D., Koelle D.M., Verjans G.M.: Immunobiology of varicella-zoster virus infection. J. Infect. Dis., 2018; (S2): S68–S74
12. Sauerbrei A., Wutzler P.: Herpes simplex and varicella-zoster infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis, and therapy. Part 2. Varicella-Zoster infections. Med. Microbiol. Immunol., 2007; 196: 95–102
13. Tebruegge M., Pantazidou A., Steinberg S. i wsp.: Towards evidence based medicine for paediatricians. How effective is varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) in preventing chickenpox in neonates following perinatal exposure? Arch. Dis. Child., 2009; 94: 559–561
14. King S.M., Gorensek M., Ford-Jones E.L. i wsp.: Fatal varicella-zoster infection in a newborn treated with varicella-zoster immunoglobulin. Pediatr. Infect. Dis. J., 1986; 5: 5888–5889
15. www.choroby-zakazne.pl/uploads/Wz%C3%B3r%20wniosku%20na%20import%20 docelowy%20leku%20Varitect.pdf Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, UMB w Białymstoku. www.choroby-zakazne.pl/index.php?page=algorytmy-diagnostyczno-terapeutyczne
16. Szenborn L., Kraszewska-Głomba B., Jackowska T. i wsp.: Polish consensus guidelines on the use of acyclovir in the treatment and prevention of VZV and HSV infections. J. Infect. Chemother., 2016; 22: 65–71
17. Kimberlin D.: Acyclovir dosing in the neonatal period and beyond. J. Peditr. Infect. Dis. Soc., 2013; 2 (2): 179–182
18. American Academy of Pediatrics: Varicella-zoster virus infections. (W:) Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (red): Red Book 2018: Report of the Committee of the Infectious Diseases. 31st ed. America Academy of Pediatrics, Itasca, IL, 2018: 869–883
19. Johnston M., Landers S., Noble L. i wsp.: Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 2012; 129: e827–841
20. Centers for Disease Control and Prevention. Contraindications to Breastfeeding or Feeding Expressed Breast Milk to Infants. www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/ contraindications-to-breastfeeding.html

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań