Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Aktualne (2021) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

03.01.2022
Na podstawie: General Best Practice Guidelines for Immunization (Updated May 4, 2021)
Kroger A., Bahta L., Hunter P.

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Piotr Sawiec, dr n. med. Jacek Mrukowicz

Skróty: DT – szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana przeznaczona dla dzieci młodszych, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTwP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MenACWY-D – 4-walentna szczepionka przeciwko meningokokom skoniugowana z toksoidem błonicy, MenACWY-CRM – 4-walentna szczepionka przeciwko meningokokom skoniugowana z CRM, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PRP – fosforan polirybozylorybitolu, PRP-OMP – skoniugowana szczepionka przeciwko Hib, zawierająca PRP skoniugowany z białkiem błony zewnętrznej Neisseria meningitidis, PRP-T – skoniugowana szczepionka przeciwko Hib, zawierająca PRP skoniugowany z toksoidem tężcowym, PSO – Program Szczepień Ochronnych, Td – adsorbowana szczepionka tężcowo-błonicza zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego przeznaczona dla młodzieży i dorosłych, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Ogólne zasady ustalania programów i schematów szczepień

  • Na ogół zaleca się szczepienie jak najmłodszych dzieci narażonych na zachorowanie na daną chorobę, u których potwierdzono w badaniach klinicznych skuteczność i bezpieczeństwo danej szczepionki.

Optymalna odpowiedź na szczepienie zależy od wielu czynników, do których należą m.in.:

  1. rodzaj szczepionki
  2. wiek pacjenta
  3. stan jego układu odpornościowego.

W zaleceniu dotyczącym wieku pacjenta, w którym należy wykonać dane szczepienie, uwzględniono czynniki zależne od wieku szczepionej osoby, takie jak: ryzyko zachorowania na daną chorobę i powikłań tej choroby w różnych okresach życia, odpowiedź na szczepienie, a także ryzyko upośledzenia odpowiedzi immunologicznej przez biernie przekazane przez matkę przeciwciała.

  • Niektóre szczepionki wymagają podania kilku dawek.

Szczepionki zawierające toksoid tężcowy i błoniczy wymagają okresowego podawania dawek przypominających w celu utrzymania ochronnego poziomu swoistych przeciwciał. Nieskoniugowane szczepionki polisacharydowe (np. 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom [PPSV-23] – przyp. red.) nie indukują pamięci immunologicznej zależnej od limfocytów T. Podanie dodatkowych dawek może wydłużyć czas utrzymywania się ochrony, choć stężenie przeciwciał produkowanych w odpowiedzi na te dawki jest takie samo lub nawet mniejsze niż w przypadku szczepienia podstawowego. Sprzężenie z białkiem nośnikowym (np. w skoniugowanych szczepionkach przeciwko pneumokokom [PCV] – przyp. red.) poprawia skuteczność szczepionek polisacharydowych poprzez indukcję odpowiedzi immunologicznej zależnej od limfocytów T.

  • „Żywe” szczepionki wirusowe podawane we wstrzyknięciu zwykle umożliwiają uzyskanie ochronnego stężenia przeciwciał po podaniu już jednej dawki, choć w niektórych przypadkach (odra, ospa wietrzna) zaleca się podanie drugiej dawki, aby dać szansę niewielkiemu odsetkowi osób, które nie odpowiedziały na pierwsze szczepienie.

Prawie 90–95% osób zaszczepionych w odpowiednim wieku jedną dawką niektórych „żywych” szczepionek podawanych we wstrzyknięciu (np. przeciwko odrze, różyczce lub żółtej gorączce) wytwarza ochronny poziom swoistych przeciwciał (zazwyczaj w ciągu 2 tyg. po szczepieniu), natomiast szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz śwince zapewnia ochronę po podaniu jednej dawki u 80–85% zaszczepionych. Niemniej jednak u niedużego odsetka (5–20%) osób jedna dawka skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub ospie wietrznej nie wywołuje odpowiedzi immunologicznej (tzw. pierwotna nieskuteczność szczepienia – przyp. red.), dlatego zaleca się podanie drugiej dawki, aby dać im kolejną szansę na wytworzenie odporności. 97–99% z tych osób zadowalająco odpowiada na powtórne szczepienie.

  • Program Szczepień Ochronnych (PSO) dla dzieci i młodzieży oraz dla dorosłych jest aktualizowany każdego roku.

Lekarze oraz inni świadczeniodawcy usług medycznych powinni się upewnić, czy postępują zgodnie z najbardziej aktualnymi zaleceniami i schematami szczepień.

Odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami tej samej szczepionki

  • Lekarze powinni dążyć do przestrzegania zaproponowanych w PSO schematów szczepień.

Wskazane jest przestrzeganie zalecanego wieku szczepienia oraz odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami tej samej szczepionki, gdyż zapewnia to optymalną ochronę (schematy zaproponowane w PSO są jednak jedynie wskazówką do układania indywidualnych programów szczepień i w pewnym zakresie podlegają modyfikacji w zależności od osobniczych potrzeb, możliwości pacjenta oraz zastosowanych szczepionek – przyp. red.). Zalecane w PSO szczepionki oraz odstępy pomiędzy ich poszczególnymi dawkami wymieniono w tabeli 1.

Tabela 1. Zalecany optymalny i minimalny wiek oraz zalecane i minimalne odstępy czasu pomiędzy kolejnymi dawkami rutynowo stosowanych szczepionek1,2
Szczepionka i numer dawki Zalecany wiek dla podania tej dawki Minimalny wiek dla podania tej dawki Zalecany odstęp do podania kolejnej dawki Minimalny odstęp do podania kolejnej dawki
HepB-13 w ciągu 24 h po urodzeniu w ciągu 24 h po urodzeniu od 4 tyg. do 4 mies. 4 tyg.
HepB-2 1–2 mies. 4 tyg. od 8 tyg. do 17 mies. 8 tyg.
HepB-34 6–18 mies. 24 tyg.
(DTaP, DTwP)-1 2 mies. 6 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
(DTaP, DTwP)-2 4 mies. 10 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
(DTaP, DTwP)-3 6 mies. 14 tyg. 6–12 mies. 6 mies.5
(DTaP, DTwP)-4 15–18 mies. 15 mies.5 3 lata 6 mies.
DTaP-56 4–6 lat 4 lata
Hib-12,7 2 mies. 6 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
Hib-2 4 mies. 10 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
Hib-3 6 mies. 14 tyg. 6–9 mies. 8 tyg.
Hib-4 12–15 mies. 12 mies.
IPV-13 2 mies. 6 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
IPV-2 4 mies. 10 tyg. od 8 tyg. do 14 mies. 4 tyg.
IPV-3 6–18 mies. 14 tyg. 3–5 lat 6 mies.
IPV-48 4–6 lat 4 lata
PCV-17 2 mies. 6 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
PCV-2 4 mies. 10 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
PCV-3 6 mies. 14 tyg. 6 mies. 8 tyg.
PCV-4 12–15 mies. 12 mies.
MMR-19 12–15 mies. 12 mies. 3–5 lat 4 tyg.
MMR-29 4–6 lat 13 mies.
Var-19 12–15 mies. 9 mies. 3–5 lat 1 mies.10 lub 6 tyg.11
Var-29 15–18 mies. 14 mies.
HepA-1 12–23 mies. 12 mies. 6–18 mies. 6 mies.
HepA-2 ≥18 mies. 18 mies.
IIV12 ≥6 mies. 6 mies.13 4 tyg. 4 tyg.
LAIV12 2–18 lat 2 lata 4 tyg. 4 tyg.
MCV-C 2 mies. 8 tyg.14,15 8 tyg.14,15
MenACWY15 6 tyg. 2 mies. 2 mies.
MenB-116,17 2 mies. 2 mies. 2 mies.
MenB-217 4 mies. 6–11 mies. 6 mies.
MenB-317 12 mies.
Td18 19. rż. 7 lat 5–10 lat 5 lat
Tdap18,19 14. rż. 4 lata
PPSV-1 2 lata 5 lat20 5 lat20
PPSV-220 7 lat
HPV, schemat 2-dawkowy21
   HPV-1 11–12 lat 9 lat 5–13 mies. 5 mies.
   HPV-2 11–12 lat (+5–6 mies.) 9 lat (+522–623 mies.)
HPV, schemat 3-dawkowy
   HPV-1 11–12 lat 9 lat 1–2 mies. 4 tyg.
   HPV-2 11–12 lat (+1–2 mies.) 9 lat (+4 tyg.) 4–5 mies. 3 mies./5 mies.24
   HPV-325 11–12 lat (+6 mies.) 9 lat (+5 mies.)
RV-126 2 mies. 6 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
RV-2 3–4 mies. 10 tyg. 8 tyg. 4 tyg.
RV-3 5–6 mies. 14 tyg.
1 Zmodyfikowano na podstawie oryginału, dostosowując informacje do polskiego PSO oraz szczepionek dostępnych w Polsce – przyp. red.
2 Dostępne są szczepionki wysoce skojarzone. W miarę możliwości zaleca się stosowanie zarejestrowanych szczepionek wysoce skojarzonych zamiast oddzielnych wstrzyknięć szczepionek zawierających ich poszczególne składniki. Stosując szczepionkę wysoce skojarzoną, należy pamiętać, że wolno ją podać, dopiero gdy minie minimalny wiek dla podania każdego składnika tej szczepionki; pomiędzy kolejnymi dawkami należy zachować odstęp równy najdłuższemu odstępowi czasu wymaganemu dla każdego składnika tej szczepionki.
3 Dostępne są szczepionki skojarzone zawierające składnik przeciwko WZW typu B (np. DTaP-IPV-Hib-HepB). Nie należy ich podawać dzieciom przed ukończeniem 6. tż. z uwagi na ich pozostałe składniki (czyli: Hib, DTPa, HepA i IPV [należy je stosować zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami; p. ChPL – przyp. red.]).
4 Trzecią dawkę nieskojarzonej szczepionki HepB należy podać ≥8 tyg. po podaniu drugiej dawki oraz ≥16 tyg. po podaniu pierwszej dawki HepB, ponadto nie należy podawać jej przed ukończeniem 24. tż.
5 Minimalny zalecany wiek dla DTaP-4 to 15 mies., a zalecany odstęp miedzy DTaP-3 a DTaP-4 to 6 mies. Niemniej jednak nie ma potrzeby powtarzania dawki DTP-4, jeżeli podano ją po ukończeniu 12. mż. i ≥4 mies. po DTP-3. Zasadę 4 dni można zastosować, ustalając ważność wcześniej otrzymanych dawek w odniesieniu do minimalnego wieku 12 mies. i minimalnego odstępu 4 mies. między DTaP-3 a DTaP-4. Zasadę 4 dni można wykorzystać przy planowaniu kolejnych dawek, jednak należy ją wtedy stosować w odniesieniu do minimalnego wieku 15 mies. i minimalnego odstępu 6 mies. między DTaP-3 a DTaP-4.
6 Jeżeli czwartą dawkę DTaP podano w wieku ≥4 lat, szczepienie piątą dawką nie jest konieczne, pod warunkiem że między trzecią a czwartą dawką zachowano odstęp ≥6 mies.
7 Dzieci, które pierwszą dawkę szczepionki przeciwko Hib oraz PCV otrzymały w wieku ≥7 mies., wymagają mniej dawek do zakończenia schematu szczepień.
8 Podanie czwartej dawki nie jest konieczne, jeśli trzecią dawkę podano w wieku ≥4 lat, z zachowaniem ≥6-mies. odstępu od wcześniejszej dawki.
9 U dzieci w wieku od 12 mies. do 12 lat można zastosować szczepionkę poczwórnie skojarzoną przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV [szczepionka aktualnie niedostępna w Polsce – przyp. red.]).
10 Zgodnie z ChPL Varivax. Jednak u dzieci, które otrzymały pierwszą dawkę szczepionki przed ukończeniem 12. mż., należy zastosować odstęp ≥3 mies. – przyp. red.
11 Zgodnie z ChPL Varilrix – przyp. red.
12 U większości osób stosuje się 1 dawkę. W celu ustalenia, którym dzieciom w wieku <9 lat należy podać 2 dawki, należy się zapoznać z zaleceniami obowiązującymi w danym sezonie epidemicznym grypy.
13 Minimalny wiek dla podania inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie zależy od producenta danej szczepionki (p. ChPL – przyp. red.).
14 Druga dawka jest wymagana u niemowląt. Dzieciom >1. rż. wystarczy podać 1 dawkę tej szczepionki. Zalecenia dotyczące dawki przypominającej mogą ulegać zmianie – przyp. red.
15 Osobom z grupy zwiększonego ryzyka choroby meningokokowej zaleca się w ramach szczepienia podstawowego podać 2 dawki szczepionki, a także dawki przypominające.
16 Dotyczy preparatu Bexsero zarejestrowanego dla osób w wieku ≥2 mies. Liczba dawek i odstępy między dawkami zależą od wieku, w którym rozpoczęto szczepienie. Preparat Trumenba zarejestrowano do stosowania u osób w wieku ≥10 lat – przyp. red.
17 Dotyczy preparatu Bexsero, schematu 2+1 dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku 2–5 mies. – przyp. red.
18 W przypadku osób, które otrzymały podstawową serię szczepień przeciwko tężcowi, w razie zaopatrywania ran potencjalnie zanieczyszczonych laseczką tężca należy pamiętać, że minimalny odstęp od podania ostatniej dawki dowolnej szczepionki przeciwko tężcowi wynosi 5 lat.
19 Zaleca się podanie 1 dawki Tdap. Kolejne szczepienia wykonuje się preparatem Td lub Tdap.
20 Drugą dawkę PPSV po upływie 5 lat od podania pierwszej dawki zaleca się osobom ≥65 lat z grupy największego ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej, u których istnieje prawdopodobieństwo szybkiego zmniejszenia się stężenia przeciwciał przeciwko pneumokokom.
21 2-dawkowy schemat można stosować w grupie wiekowej 9–14 lat.
22 Jeżeli u pacjenta kwalifikującego się do schematu 2-dawkowego drugą dawkę podano w odstępie <4 tyg. od pierwszej dawki, dawka ta jest nieważna. Należy podać kolejną dawkę w odstępie 6–12 mies. od pierwszej dawki. Jeżeli drugą dawkę podano w odstępie <5 mies. od pierwszej dawki, ale >4 tyg. od pierwszej dawki, należy podać kolejną dawkę ≥12 tyg. po drugiej dawce i ≥6–12 mies. od pierwszej dawki. Można stosować zasadę 4 dni.
23 Zgodnie z ChPL Silgard – przyp. red.
24 p. ChPL – przyp. red.
25 Minimalny wiek dla podania trzeciej dawki wynika z minimalnego wieku dla pierwszej dawki (tzn. 9 lat) i minimalnego odstępu między pierwszą a trzecią dawką. Nie jest konieczne powtarzanie trzeciej dawki, jeżeli podano ją ≥12 tyg. po drugiej dawce i 16 tyg. po zastosowaniu pierwszej dawki. Można stosować zasadę 4 dni.
26 Pierwszą dawkę należy podać w wieku 6–14 tyg. (+6 dni). Nie wolno rozpoczynać szczepienia u dzieci w wieku ≥15 tyg., 0 dni. Szczepionki nie należy podawać dzieciom w wieku >8 mies., 0 dni, niezależnie od tego, ile dawek podano w wieku od 6 tyg. do 8 mies., 0 dni (zalecenia ACIP dotyczące wieku rozpoczęcia szczepienia i maksymalnego wieku, w którym można jeszcze podać szczepionkę, różnią się od zaleceń producentów szczepionek, zgodnie z którymi pierwszą dawkę szczepionki należy podać dziecku w wieku 6–12 tyg. [RotaTeq], a szczepionki nie należy już podawać dzieciom w wieku >24 tyg. [Rotarix] – przyp. red.). Jeżeli podano prawidłowo 2 dawki preparatu Rotarix, podanie trzeciej dawki nie jest konieczne (w Polsce zarejestrowane są 2 szczepionki doustne: jedna podawana w 2 dawkach, a druga w 3 – przyp. red.).

DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTwP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), HepA – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MenACWY – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MenB – szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RV – szczepionka rotawirusowa, Td – adsorbowana szczepionka tężcowo-błonicza przeznaczona dla młodzieży i dorosłych, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, Var – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

  • Niekiedy konieczne jest podanie kolejnej dawki szczepionki wcześniej niż jest to zalecane. Należy wówczas przestrzegać minimalnego zalecanego odstępu pomiędzy dawkami.

Taka sytuacja może mieć miejsce w przypadku planowania podróży zagranicznej w najbliższym czasie oraz stwierdzenia opóźnień w realizacji PSO, które należy jak najszybciej nadrobić. W takich przypadkach można zastosować przyspieszony schemat szczepienia, w którym odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami są krótsze niż zalecane w rutynowym postępowaniu. W tabeli 1. podano minimalne odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionek oraz najmłodszy wiek, w którym można rozpocząć szczepienie. Nie należy jednak podawać żadnych dawek szczepionek w odstępach krótszych niż minimalne oraz dzieciom, które nie osiągnęły minimalnego zalecanego wieku.*

  • Dawkę dowolnej szczepionki podaną nie więcej niż 4 dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu czasu lub przed osiągnięciem minimalnego wieku dla wykonania tego szczepienia należy traktować jako ważną.

Przed wykonaniem szczepienia konieczne może być sprawdzenie, czy wcześniejsze dawki podano zgodnie z zaleceniami dla wieku i czy zachowano między nimi wymagane odstępy. W praktyce klinicznej niekiedy dawki szczepionki podawane są w krótszych odstępach lub w młodszym wieku niż jest to zalecane. Postępowanie takie może doprowadzić do wytworzenia niepełnej odpowiedzi immunologicznej i suboptymalnej ochrony. Jednak jest mało prawdopodobne, aby podanie dawki szczepionki kilka dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu lub przed osiągnięciem minimalnego wieku istotnie upośledziło odpowiedź immunologiczną na tę dawkę. Zasada 4 dni nie dotyczy szczepionki przeciwko wściekliźnie oraz przyspieszonego schematu szczepienia skojarzonym preparatem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A i B ze względu na unikatowy schemat tego szczepienia.

  • Dawkę dowolnej szczepionki podaną ≥5 dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu czasu lub przed osiągnięciem minimalnego wieku dla wykonania tego szczepienia należy uznać za nieważną i powtórzyć, gdy pacjent osiągnie odpowiedni wiek.

Pomiędzy tą nieważną oraz powtórną dawką należy zachować minimalny zalecany odstęp (tab. 1.). Przykładowo, jeżeli 2 dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) podano w odstępie tylko 2 tygodni (minimalny odstęp wynosi 4 tyg.), druga dawka jest nieważna i należy ją powtórzyć. Powtórne szczepienie należy jednak wykonać po upływie ≥4 tygodni od podania tej drugiej, nieważnej dawki. Dopiero tak wykonane szczepienie można uznać za ważne. Jeżeli drugą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A podano w odstępie krótszym niż 6 miesięcy od pierwszej dawki, tę drugą dawkę należy uznać za nieważną i powtórzyć szczepienie 6 miesięcy po tej nieważnej dawce. Jednak jeśli tę powtórną (trzecią) dawkę podano w dowolnym odstępie, ale ≥6 miesięcy po pierwszej dawce, szczepienie można uznać za zakończone. Jeżeli nie zachowano minimalnego odstępu między drugą a trzecią dawką szczepionki przeciwko WZW typu B lub trzecią dawkę podano w młodszym wieku niż jest to zalecane, tę trzecią dawkę należy uznać za nieważną. Powtórne szczepienie można wykonać najwcześniej 8 tygodni po drugiej ważnej dawce szczepionki, pod warunkiem że pacjent ukończył 24. tydzień życia i od podania pierwszej dawki upłynęło 16 tygodni.
Jeżeli pierwszą dawkę szczepionki podano ≥5 dni przed ukończeniem minimalnego zalecanego wieku, szczepienie należy powtórzyć, kiedy dziecko osiągnie wymagany wiek. W przypadku „żywej” szczepionki należy zachować co najmniej 4-tygodniowy odstęp od podania nieważnej dawki szczepionki.

  • Niektóre szczepionki podawane w zbyt krótkich odstępach czasu mogą częściej powodować miejscowe lub uogólnione odczyny poszczepienne.

Należy do nich na przykład szczepionka tężcowo-błonicza stosowana u dorosłych i młodzieży (Td) oraz szczepionka błoniczo-tężcowa stosowana u dzieci (DT). Takie odczyny mogą być rezultatem tworzenia się kompleksów antygen–przeciwciało. Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna, przechowywanie danych z wywiadu oraz przestrzeganie zalecanych schematów szczepień mogą zmniejszyć ryzyko takich odczynów bez niekorzystnego wpływu na odporność.

Jednoczesne podawanie kilku szczepionek

  • Zarówno wyniki eksperymentalnych badań klinicznych, jak i bogate doświadczenie kliniczne stały się podstawą do jednoczasowego podawania kilku szczepionek.

Jednoczasowe podanie definiuje się jako podanie kilku szczepionek na jednej wizycie, w różne okolice anatomiczne, w oddzielnych strzykawkach.
Wykonywanie wszystkich należnych w danym czasie szczepień podczas tej samej wizyty jest kwestią kluczową w realizacji każdego PSO u dzieci i dorosłych, ponieważ zwiększa to szansę na realizację pełnego programu szczepień w odpowiednim wieku. W badaniu przeprowadzonym podczas epidemii odry wykazano, że około 1/3 zachorowań na odrę u dzieci w wieku przedszkolnym niezaszczepionych, lecz kwalifikujących się do tego szczepienia, można było zapobiec, gdyby szczepienie MMR wykonano podczas jednej wizyty razem z innym szczepieniem. Jednoczesna realizacja kilku szczepień jest również bardzo istotna w przypadku planowania podróży zagranicznej i/lub braku pewności, czy pacjent zgłosi się ponownie na kolejne szczepienie.
Z pewnymi wyjątkami (p. niżej), po jednoczesnym podaniu najczęściej stosowanych „żywych” oraz „nieżywych” szczepionek wskaźniki serokonwersji oraz częstość niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) są podobne jak po ich oddzielnym podaniu. Zaleca się, aby dzieciom, u których podczas wizyty u lekarza nie stwierdza się żadnych swoistych przeciwwskazań, rutynowo podawać jednocześnie wszystkie dawki szczepionek przewidzianych w danym wieku.
MMR można podawać na jednej wizycie ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej. „Żywa” szczepionka przeciwko grypie (LAIV) nie wpływa na odpowiedź immunologiczną na MMR lub szczepionkę przeciwko ospie przy jednoczesnym podaniu. Nie ma danych na temat immunogenności doustnej („żywej” – przyp. red.) szczepionki przeciwko durowi brzusznemu Ty21a podanej równocześnie ze szczepionką zawierającą żywe wirusy lub w ciągu 30 dni od podania „żywej” szczepionki przeciwwirusowej. Jeżeli jednak szczepienie przeciwko durowi brzusznemu jest konieczne, nie należy go opóźniać ze względu na niedawne szczepienie preparatem zawierającym żywe wirusy.
Jednoczesne podanie PPSV-23 oraz inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) wywołuje zadowalającą odpowiedź immunologiczną, nie zwiększając ryzyka wystąpienia lub nasilenia NOP. Równoczesne podanie PPSV-23 oraz IIV jest zalecane u wszystkich osób, u których wskazane są obydwa szczepienia (np. wszystkie osoby >65. rż. – przyp. red.).
Na jednej wizycie można podać skojarzoną szczepionkę zawierającą toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (Tdap) oraz IIV. Równoczesne podanie szczepionki przeciwko WZW typu B ze szczepionką przeciwko żółtej gorączce jest równie bezpieczne i immunogenne, jak oddzielne wykonanie tych szczepień. Również szczepienia przeciwko odrze i żółtej gorączce można bezpiecznie wykonywać podczas jednej wizyty bez ryzyka osłabienia odpowiedzi immunologicznej na którykolwiek z podawanych antygenów.
W sezonie epidemicznym grypy 2010/2011 system nadzoru wychwycił sygnał w postaci występowania drgawek gorączkowych u małych dzieci szczepionych na jednej wizycie IIV i 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13). Na podstawie dokumentacji medycznej >200 000 dzieci w wieku 6–59 miesięcy Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uznały, że drgawki gorączkowe po podaniu IIV i PCV-13 w tej grupie wiekowej były rzadkie, lecz ich częstość była większa od oczekiwanej wartości. Ryzyko drgawek gorączkowych było największe w wieku 16 miesięcy. Występowały one częściej, jeśli obie szczepionki podano na tej samej wizycie. W analizowanej grupie odnotowano 1 dodatkowy przypadek drgawek gorączkowych na 2200 zaszczepionych dzieci. Po rozważeniu ryzyka i korzyści Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) nadal zaleca jednoczesne szczepienie IIV i PCV-13, jeżeli obie szczepionki są wskazane u danego pacjenta.
Istnieją wyjątki w zaleceniach dotyczących koadministracji szczepionek. U osób z czynnościową lub anatomiczną asplenią i/lub zakażeniem HIV nie należy podawać na tej samej wizycie PCV-13 i skoniugowanej 4-walentnej szczepionki przeciwko meningokokom (MenACWY). Uzasadnieniem tego stanowiska są wyniki badania, w którym MenACWY (preparat Menactra) podano jednocześnie z 7-walentną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7). Zaobserwowano wtedy mniejsze stężenie przeciwciał przeciwko 3 typom serologicznym pneumokoka (4, 6B, 18C), dlatego osobom z czynnościową lub anatomiczną asplenią i/lub zakażeniem HIV zaleca się podać w pierwszej kolejności PCV-13, a po 4 tygodniach MenACWY.
Jeżeli istnieją wskazania do podania obu rodzajów szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV-13 i PPSV-23), szczepienia należy wykonać na oddzielnych wizytach. Jako pierwszą podaje się PCV-13. Jeżeli pacjent otrzymał już PPSV-23, szczepienie PCV-13 można przeprowadzić po upływie ≥8 tygodni u dzieci (6–18 lat) lub po roku u dorosłych w wieku ≥19 lat. W badaniach wykazano lepszą immunogenność szczepionek w przypadku podania PCV-13 w pierwszej kolejności. (Nie należy również podawać jednoczasowo doustnej szczepionki przeciwko cholerze i doustnej szczepionki przeciwko durowi brzusznemu. Między podaniem tych preparatów należy zachować ≥8 h odstępu, przy czym w pierwszej kolejności należy podać szczepionkę przeciwko cholerze – przyp. red.).
W zależności od liczby szczepień otrzymanych w 1. roku życia, dzieci w wieku 12–15 miesięcy mogą otrzymać nawet do 9 szczepionek podczas jednej wizyty – szczepionkę MMR, przeciwko ospie wietrznej, Hib, PCV, szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTaP [lub całokomórkową DTwP – przyp. red.]), inaktywowaną przeciwko poliomyelitis (IPV), szczepionkę przeciwko WZW typu A, WZW typu B oraz przeciwko grypie. Nie wyznaczono maksymalnej liczby wstrzyknięć w trakcie jednej wizyty, jednak przy niewielkich modyfikacjach lekarz może tak rozplanować szczepienia, aby na każdej wizycie pacjent nie otrzymał zbyt dużo wkłuć.
Wiele dostępnych przykładów wskazuje, że program szczepień umożliwia elastyczne planowanie terminów wizyt. Większość dzieci, które w 1. roku życia otrzymały 2 dawki szczepionki przeciwko Hib zawierającej polisacharyd Hib (fosforan polirybozylorybitolu [polyribosylribitol phosphate] – PRP) skoniugowany z białkiem błony zewnętrznej Neisseria meningitidis (PRP-OMP [w Polsce obecnie niedostępny – przyp. red.]) lub 3 dawki szczepionki, w której białkiem nośnikowym dla PRP jest toksoid tężcowy (szczepionka PRP-T [szczepionki nieskojarzone dostępne w Polsce to ActHiB, a skojarzone to Infanrix hexa, Infanrix-IPV + Hib, Pentaxim, Hexacima – przyp. red.]), a także 3 dawki szczepionki DTaP (lub DTwP – przyp. red.) i PCV, wytworzyła ochronne stężenie przeciwciał. Bezwzględnie konieczne jest podanie trzeciej dawki szczepionki PRP-OMP lub czwartej dawki szczepionki PRP-T przeciwko Hib, a także czwartej dawki DTaP (lub DTwP – przyp. red.) i PCV (lub trzeciej dawki PCV, jeśli zastosowano schemat 2+1 – przyp. red.), aby zwiększyć stężenie swoistych przeciwciał oraz zapewnić długotrwałą ochronę przed zachorowaniem (krytyczne znaczenie ma w tym przypadku wiek dziecka, w którym się je podaje, tzn. >12. mż. – przyp. red.). Zaleca się podanie czwartej dawki szczepionki DTaP (lub DTwP – przyp. red.) w 15.–18. miesiącu życia, aczkolwiek jeśli istnieje obawa, że dziecko nie zgłosi się w tym wieku, szczepienie to można wykonać już w wieku 12 miesięcy, zachowując minimalny, 6-miesięczny odstęp od trzeciej dawki. W przypadku niemowląt z grupy małego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV [np. matka HBsAg-ujemna w momencie porodu oraz brak czynników ryzyka zakażenia HBV]) schemat podstawowy szczepienia przeciwko WZW typu B (trzecia dawka) można ukończyć w dowolnym czasie w wieku 6–18 miesięcy.
W przypadku szczepionek wysoce skojarzonych należy ustalić minimalny wiek dla ich poszczególnych składowych i wybrać najstarszy wiek przy określaniu terminu szczepienia. I podobnie, minimalny odstęp między dawkami szczepionki skojarzonej stanowi najdłuższy minimalny odstęp między poszczególnymi składowymi szczepionki (tab. 1.).

Szczepionki skojarzone

  • Stosowanie szczepionek skojarzonych pozwala zredukować liczbę koniecznych ukłuć podczas jednej wizyty dziecka.

Zarejestrowane szczepionki skojarzone można stosować w razie wskazań do podania ich dowolnego składnika, jeśli jej pozostałe składniki nie są przeciwwskazane u danego pacjenta, a szczepionkę zarejestrowano do stosowania jako daną dawkę w schemacie szczepienia.
Wśród korzyści ze stosowania szczepionek skojarzonych wymienia się: większe wskaźniki wyszczepialności, łatwiejsze wyrównywanie opóźnień w realizacji szczepień, zmniejszenie kosztów związanych z zaopatrzeniem punktów szczepień w szczepionki, mniejsze koszty dodatkowych wizyt wynikających z konieczności odroczenia szczepienia oraz ułatwienie wprowadzania nowych szczepionek do PSO.
Wśród potencjalnych niekorzystnych konsekwencji wymienia się: częstsze występowanie NOP po niektórych preparatach (np. większe ryzyko gorączki przy podaniu MMRV), wątpliwości dotyczące wyboru preparatów i schematów szczepień dla kolejnych dawek, szczególnie w przypadku realizacji szczepień przez różnych lekarzy, którzy stosują preparaty różnych producentów; podawanie dodatkowej dawki niektórych antygenów; krótszy okres ważności w porównaniu ze szczepionkami jednoskładnikowymi (mniej skojarzonymi), mniejsze „pokrycie szczepionkowe”, jeśli skład szczepionki skojarzonej uwzględnia mniejszą liczbę typów drobnoustroju wywołującego daną chorobę.
Generalnie uważa się, że stosowanie szczepionek skojarzonych jest lepszą opcją niż stosowanie preparatów nieskojarzonych. Dobierając preparat, należy uwzględnić preferencje pacjenta (lub jego opiekunów – przyp. red.) i ryzyko wystąpienia NOP. Wyjątkiem jest pierwsze szczepienie MMRV (szczepionka aktualnie niedostępna w Polsce – przyp. red.). Jeżeli opiekun nie zdecyduje inaczej, dzieciom w wieku 12–47 miesięcy w ramach pierwszego szczepienia należy podać oddzielne MMR i nieskojarzoną szczepionkę przeciwko ospie wietrznej (w celu zmniejszenia ryzyka drgawek gorączkowych – przyp. red.).
Należy stosować wyłącznie zarejestrowane szczepionki skojarzone. Nie wolno mieszać w jednej strzykawce różnych preparatów, chyba że dopuszczono taką możliwość (p. ChPL – przyp. red.).
W badaniach zaplanowanych na przyszłość dotyczących nowo zarejestrowanych szczepionek skojarzonych należy się skoncentrować na bezpieczeństwie nadprogramowych dawek (u pacjentów już zaszczepionych przeciwko danej chorobie), usprawnieniu wykonywania szczepień w optymalnym czasie i redukcji kosztów zapobiegania chorobom zakaźnym wynikającej z terminowej realizacji szczepień.

  • Szczepionki skojarzone można stosować zamiennie z innymi preparatami.

W ramach realizacji schematu szczepienia szczepionki skojarzone można stosować zamiennie z preparatami nieskojarzonymi lub innymi szczepionkami skojarzonymi o podobnym składzie antygenowym, pochodzącymi od tego samego producenta. Na przykład preparaty DTaP, DtaP-IPV/Hib, DtaP-HBV-IPV o podobnym składzie bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca można stosować zamiennie, jeśli są wskazane i zarejestrowane w danym wieku.
Dopuszcza się zamienne stosowanie szczepionek skojarzonych różnych producentów, jeśli z uwagi na niedostępność preparatów danego producenta nie można kontynuować szczepień. Takie postępowanie jest także dopuszczalne, gdy nie wiadomo, którą szczepionką zrealizowano wcześniejsze dawki schematu szczepienia.

  • Dodatkowe dawki antygenu w schematach szczepień.

Z zasady należy unikać dodatkowych (nadprogramowych) dawek antygenu w schematach realizowanych z użyciem szczepionek wysoce skojarzonych. Można je jednak podać, gdy: nie ma przeciwwskazań dla zastosowania tego antygenu, preparat niezawierający dodatkowego antygenu jest niedostępny lub nie można go zastosować, korzyści dla pacjenta (np. redukcja liczby ukłuć i wizyt koniecznych do realizacji PSO – przyp. red.) przeważają nad potencjalnym ryzykiem zdarzeń niepożądanych wynikającym z podania dodatkowej dawki antygenu.
W odniesieniu do wielu szczepionek zawierających żywe wirusy oraz szczepionek przeciwko Hib i WZW typu B nie stwierdzono szkodliwych skutków po podaniu dodatkowej (nadprogramowej) dawki. W przypadku niektórych szczepionek ryzyko wystąpienia NOP może być jednak większe po podaniu dodatkowej dawki w odstępie krótszym od zaleconego dla danego preparatu – przykładem są preparaty zawierające toksoid tężcowy (DTaP, DTaP-HBV-IPV-Hib, DT, Td, Tdap) i szczepionka PPSV-23. Dodatkowa dawka toksoidu tężcowego może być uzasadniona m.in. u dzieci, które otrzymały wcześniej szczepionkę DT lub Td, a które należy zaszczepić przeciwko krztuścowi, oraz u osób z nieudokumentowaną historią szczepień. Oceniając korzyści i ryzyko dodatkowej dawki w przypadku szczepionek „nieżywych”, a zwłaszcza szczepionek podjednostkowych (często zawierają związki glinu jako adiuwant), należy również uwzględnić odczynowość szczepionki. Ponieważ doświadczenie kliniczne wskazuje, że jest ona mała, można podać dodatkową dawkę szczepionki przeciwko Hib lub WZW typu B w trakcie realizacji schematu szczepień szczepionką wysoce skojarzoną.
Szczepionki skoniugowane przeciwko Hib zawierają toksoid tężcowy, który jest również składnikiem DTaP i Tdap. Szczepionki przeciwko Hib można podawać jednocześnie z tymi preparatami lub w dowolnym odstępie od szczepienia DTaP lub Tdap. Podobnie można postępować ze szczepionkami zawierającymi toksoid błoniczy (np. MenACWY-CRM, PCV-13, Tdap).

Odstępy między podaniem różnych szczepionek

  • Szczepionkę „nieżywą” można podać jednocześnie z inną szczepionką lub w dowolnym odstępie czasu przed podaniem innej szczepionki albo po jej podaniu („nieżywej” lub „żywej” [tab. 2.]).

Wyniki badań nie wskazują, aby szczepionki „nieżywe” istotnie upośledzały odpowiedź immunologiczną na inne „nieżywe” lub „żywe” szczepionki. Wyjątkiem jest zalecenie zachowania 4-tygodniowego odstępu między PCV-13 a MenACWY u osób z asplenią i/lub zakażonych HIV oraz zalecenie dotyczące schematu szczepienia przeciwko pneumokokom z zastosowaniem PCV-13 i PPSV-23.

Tabela 2. Zalecane odstępy czasu pomiędzy szczepionkami „żywymi” i „nieżywymi”1
Zestawienie antygenów Zalecany minimalny odstęp pomiędzy dawkami
≥2 szczepionki „nieżywe”2,3 można podać jednocześnie lub w dowolnym odstępie czasu
szczepionka „nieżywa” i „żywa” można podać jednocześnie lub w dowolnym odstępie czasu
≥2 szczepionki „żywe” podawane we wstrzyknięciu4 jeżeli nie podano ich jednocześnie, minimalny odstęp wynosi 4 tyg.
1 na podstawie: American Academy of Pediatrics. Active Immunization. (W:) Pickering L., Baker C., Kimberlin D., Long S, eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatric, 2012
2 Niektórzy eksperci zalecają odstęp ≥28 dni pomiędzy szczepionką dTpa i MenACWY, jeżeli nie podano ich podczas tej samej wizyty.
3 Osobom z czynnościową lub anatomiczną asplenią nie należy podawać na jednej wizycie MenACWY-D (preparat Menactra, niedostępny w Polsce – przyp. red.) i PCV-13. Między tymi szczepieniami należy zachować 4-tygodniowy odstęp. Podobnie u osób, które z racji przynależności do grupy ryzyka powinny być szczepione PCV-13 i PPSV-23. PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności, a po upływie ≥8 tyg. PPSV-23. U osób w wieku ≥65 lat szczepienie należy rozpocząć od PCV-13, a PPSV-23 podać po upływie 6–12 mies.
4 Doustne szczepionki przeciwko durowi brzusznemu i rotawirusom można podawać jednocześnie lub w dowolnym odstępie czasu od inaktywowanych szczepionek lub „żywych” w postaci wstrzyknięć. MenACWY-D – 4-walentna szczepionka przeciwko meningokokom skoniugowana z toksoidem błoniczym, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych – przyp. red.)

  • W celu zminimalizowania potencjalnego ryzyka niekorzystnej interakcji, jeśli szczepionek „żywych” nie podano tego samego dnia, drugą należy podać po upływie ≥4 tygodni od podania pierwszej (tab. 2.).

Ograniczone dane dotyczące interakcji pomiędzy szczepionkami „żywymi” wskazują, że odpowiedź immunologiczna na „żywą”, wirusową szczepionkę może ulec osłabieniu w przypadku jej podana w ciągu 4 tygodni po szczepieniu inną „żywą” szczepionką wirusową.
W badaniu przeprowadzonym w placówkach nadzorowanych przez dwie organizacje zarządzające opieką zdrowotną w Stanach Zjednoczonych wykazano, że jeżeli szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykonano do 28 dni po podaniu szczepionki MMR, ryzyko niepowodzenia klinicznego (zachorowanie na ospę wietrzną u osoby zaszczepionej) było 3-krotnie większe niż u osób, które zaszczepiono przeciwko ospie wietrznej >28 dni od podania MMR. Z kolei w innym badaniu wykazano, że na odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie miała wpływu nieskojarzona szczepionka przeciwko odrze podana 1–27 dni wcześniej. Natomiast efekt podania w różnym czasie szczepionek przeciwko różyczce, śwince, ospie wietrznej oraz żółtej gorączce jest nieznany.

  • Jeżeli odstęp czasu pomiędzy podaniem szczepionek „żywych”, których nie podano podczas jednej wizyty, jest krótszy niż 4 tygodnie, dawkę szczepionki podanej w drugiej kolejności należy uznać za nieważną i powtórzyć.

Tę powtórną dawkę należy podać po upływie ≥4 tygodni od ostatniego, unieważnionego szczepienia. Podając „żywą” szczepionkę we wstrzyknięciu lub donosowo, należy się upewnić, że w ciągu ostatnich 28 dni nie podawano innej „żywej” szczepionki donosowej lub w postaci wstrzyknięć.
W odniesieniu do zalecenia zachowania 4-tygodniowego odstępu między „żywymi” szczepionkami nie należy stosować opisanej wyżej zasady 4 dni, dotyczącej skrócenia minimalnego odstępu między dawkami. Taka sytuacja może się wydarzyć w przypadku podania na jednej wizycie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Jeżeli skróci się odstęp między pierwszą a drugą dawką MMR o 4 dni, odpowiedź na drugą dawkę MMR może być upośledzona przez pierwszą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Zatem zalecenie dotyczące odstępu między „żywymi” szczepionkami jest nadrzędne wobec zasad postępowania w przypadku skrócenia wymaganego odstępu między dawkami.
Doustne szczepionki przeciwko durowi brzusznemu Ty21a i rotawirusom można podawać jednocześnie z innymi „żywymi” szczepionkami (donosowymi lub we wstrzyknięciu) lub w dowolnym odstępie przed szczepieniem „żywymi” szczepionkami albo po nim.

Zamienne stosowanie szczepionek pochodzących od różnych producentów

  • Szczepionki przeciwko Hib, WZW typu B i WZW typu A różnych producentów można stosować zamiennie przy zachowaniu właściwego schematu szczepienia.

W sprzedaży są dostępne szczepionki różnych producentów, które zazwyczaj różnią się składem i ilością antygenów oraz innymi składnikami. Poszczególni producenci stosują różne technologie produkcji, zatem ich produkty mogą zawierać różne stężenia antygenów w dawce szczepionki oraz różne substancje stabilizujące i konserwujące.
Dostępne dane wskazują, że niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym, które otrzymały kolejne dawki szczepionek przeciwko Hib, WZW typu B i WZW typu A różnych producentów, wytworzyły zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po ukończeniu podstawowego schematu szczepienia.
Zamiennie można również stosować MenACWY, a także, zgodnie z opinią ekspertów, szczepionki przeciwko rotawirusom. W badaniach przeprowadzonych po wprowadzeniu szczepionek do obrotu osoby zaszczepione wcześniej preparatem 4-walentnym skoniugowanym z mutantem toksyny błoniczej CRM (MenACWY-CRM) lub skoniugowanym z toksoidem błonicy (MenACWY-D [Menactra, niedostępna w Polsce – przyp. red.]) po szczepieniu MenACWY-CRM wytwarzały z podobną częstością ochronne stężenie przeciwciał swoistych dla wszystkich 4 grup meningokoka. Nie ma danych na temat szczepienia MenACWY-D po szczepieniu MenACWY-CRM.
Jeżeli w pierwotnej serii szczepienia zastosowano preparaty różnych producentów, zaleca się realizację tego schematu szczepienia, który zakłada większą liczbę dawek (dotyczy to np. szczepionek przeciwko Hib i rotawirusom). Zatem realizując schemat pierwotnego szczepienia przeciwko Hib z zastosowaniem szczepionek różnych producentów, należy podać 3 dawki, choć pierwotne szczepienie PRP-OMP (np. preparat PedvaxHiB, obecnie niedostępny w Polsce – przyp. red.) obejmuje podanie tylko 2 dawek. Po ukończeniu pierwotnej serii szczepień szczepienie uzupełniające w wieku 12–18 miesięcy (kończące schemat podstawowy – przyp. red.) można wykonać za pomocą dowolnej skoniugowanej szczepionki przeciwko Hib.

  • W miarę możliwości wszystkie dawki schematu szczepienia bezkomórkową szczepionką przeciwko krztuścowi (DTPa) należy realizować preparatem jednego producenta.

Istnieje niewiele danych na temat bezpieczeństwa, immunogenności oraz skuteczności klinicznej schematów szczepienia przeciwko krztuścowi, w których kolejne dawki realizowano szczepionkami DTaP różnych producentów. W 1 badaniu wykazano, że gdy pierwsze 3 dawki szczepionki DTaP podano według schematu: 1–2 dawki szczepionki Tripedia (niedostępna w Polsce szczepionka zawierająca 2 antygeny pałeczki krztuśca – przyp. red.), a kolejne dawki – szczepionka Infanrix, stężenie przeciwciał przeciwko toksoidom błonicy i tężca, toksoidowi krztuśca oraz hemaglutyninie włókienkowej było podobne jak po podaniu 3 dawek szczepionki Tripedia. Niemniej jednak, ponieważ nie udowodniono jednoznacznie, że efekt ochronny przed zachorowaniem na krztusiec zależy od stężenia swoistych przeciwciał, ocena immunogenności szczepienia nie pozwala wiarygodnie ustalić, czy będzie ono chronić przed zachorowaniem.
Jeżeli osoba wykonująca szczepienie nie zna producenta szczepionki DTaP użytej wcześniej lub nie dysponuje taką szczepionką, wyjątkowo szczepienie można kontynuować lub dokończyć szczepionką dowolnego producenta. Generalna zasada dotycząca wszystkich szczepionek mówi bowiem, że szczepienia nie należy odraczać tylko dlatego, że nie znamy producenta preparatu wcześniej zastosowanego u danego pacjenta lub nie dysponujemy taką szczepionką.

  • W miarę możliwości szczepienie przeciwko grypie u dzieci wymagających 2-dawkowego schematu szczepienia należy zrealizować tym samym rodzajem szczepionki.

Optymalną opcją jest zastosowanie 2 dawek szczepionki inaktywowanej (IIV) lub 2 dawek LAIV. Jeśli jednak szczepionka, którą podano w ramach pierwszej dawki, nie jest dostępna, jako drugą dawkę można podać dowolny z dostępnych preparatów.

Opóźnienia w realizacji schematu szczepienia

  • Dłuższa niż zalecana przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami w schemacie szczepienia nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku lub podawania dodatkowych dawek szczepionki.

Szczepienia należy wykonywać w odstępach jak najbardziej zbliżonych do zalecanych. Niemniej jednak zazwyczaj wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami nie wpływa negatywnie na uzyskiwane ostatecznie stężenie swoistych przeciwciał, choć okres do uzyskania pełnej ochrony wydłuża się do momentu podania wszystkich zalecanych dawek. Istnieją nieliczne wyjątki od tego zalecenia, na przykład szczepienie doustną szczepionką przeciwko durowi brzusznemu (oraz szczepienie przeciwko cholerze – przyp. red.).

Brak danych lub niewiarygodne dane dotyczące przebytych szczepień

  • Wiarygodnym dowodem szczepienia może być tylko wpis do dokumentacji medycznej z datą podania dawki szczepionki. Z wyjątkiem szczepień przeciwko grypie oraz PPSV-23 nie należy akceptować ustnego potwierdzenia szczepienia bez pisemnej dokumentacji, a osobę taką należy poddać szczepieniu stosownie do wieku.

Do osób realizujących szczepienia często zgłaszają się pacjenci, którzy nie posiadają stosownych dokumentów potwierdzających przebyte szczepienia (w Polsce zgodnie z rozporządzeniem jest to książeczka szczepień i karta uodpornienia – przyp. red.). Nie należy odraczać wykonania szczepienia z powodu braku wiarygodnej dokumentacji, trzeba jednak podjąć stosowne kroki w kierunku odszukania brakującej dokumentacji historii szczepień, kontaktując się z wcześniejszą placówką ochrony zdrowia, przeszukując krajowe lub lokalne bazy danych dotyczące PSO oraz pytając pacjenta o posiadaną dokumentację. Jeżeli odnalezienie tych dokumentów nie jest możliwe, taką osobę należy uznać za nieszczepioną i zastosować schemat szczepień odpowiedni dla wieku. Alternatywnie można wykonać badania serologiczne oceniające stężenie swoistych przeciwciał przeciwko niektórym antygenom (np. wirusom odry, różyczki, WZW typu A lub toksoidowi tężca). Jednak dostępne powszechnie testy serologiczne mogą mieć niewystarczającą czułość lub nie posiadać standaryzacji do potwierdzenia odporności nabytej po szczepieniu (nie dotyczy to oznaczania przeciwciał anty-HBs 1–2 mies. po zakończeniu schematu szczepienia). Można zaakceptować ustne potwierdzenie szczepienia PPSV-23 ze względu na zwiększoną reaktogenność szczepionki przy częstym powtarzaniu dawek. W przypadku szczepienia przeciwko grypie uważa się, że pacjent będzie dobrze pamiętał fakt zaszczepienia, ponieważ wykonuje się je raz na rok lub częściej.

Odstępy między szczepieniem a podawaniem preparatów zawierających przeciwciała

Szczepionki „żywe”

  • Szczepionkę przeciwko żółtej gorączce, durowi brzusznemu Ty21a, LAIV i rotawirusom można zastosować w dowolnym czasie przed podaniem każdego preparatu immunoglobulin, hiperimmunizowanej immunoglobuliny, dożylnego preparatu immunoglobulin lub innego preparatu zawierającego przeciwciała, po jego podaniu lub równocześnie z nim.

Takie postępowanie nie zmniejsza skuteczności szczepienia, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby stosowane w naszej strefie klimatycznej preparaty krwi zawierały dużo przeciwciał przeciwko wirusowi żółtej gorączki.

  • Szczepienie „żywymi” szczepionkami podawanymi w postaci wstrzyknięcia (z wyjątkiem żółtej gorączki) należy opóźnić o 3–11 miesięcy (w zależności od dawki i rodzaju preparatu zawierającego przeciwciała) po podaniu preparatów krwi lub immunoglobulin.

Preparaty krwi (np. krew pełna, koncentrat krwinek czerwonych i osocze), a także inne preparaty zawierające przeciwciała (np. immunoglobuliny, hiperimmunizowane immunoglobuliny oraz dożylne preparaty immunoglobulin [intravenous immune globulin – IVIG]), mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko odrze i różyczce przez 3 miesiące lub nawet dłużej. Ich wpływ na skuteczność szczepienia przeciwko śwince i ospie wietrznej nie jest znany, ale wiadomo, że dostępne na rynku preparaty immunoglobulin zawierają swoiste przeciwciała przeciwko tym wirusom.
Czas utrzymywania się ryzyka istotnej interakcji między szczepionką „żywą” podaną w postaci wstrzyknięcia (z wyjątkiem szczepionki przeciwko żółtej gorączce) a przeciwciałami podanymi w postaci preparatu krwi lub krwiopochodnego zależy od ilości swoistych przeciwciał przeciwko danemu antygenowi zawartych w preparacie. W związku z tym, po podaniu pacjentowi takiego preparatu szczepienie „żywymi” szczepionkami (z wyjątkiem wymienionej we wcześniejszym zaleceniu) należy opóźnić do momentu rozpadu biernie nabytych przeciwciał (tab. 3.). Jeżeli po podaniu preparatu zawierającego przeciwciała szczepienie „żywą” szczepionką przeciwwirusową w postaci wstrzyknięcia wykonano w odstępie krótszym niż zalecany w niniejszych wytycznych, dawkę tę należy podać powtórnie (chyba że badanie serologiczne potwierdzi zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu). Powtórne szczepienie lub kontrolne badanie serologiczne należy przeprowadzić po upływie czasu zalecanego dla danego preparatu zawierającego przeciwciała (tab. 4.).

Tabela 3. Zalecenia dotyczące podawania preparatów zawierających przeciwciała1 oraz szczepionek
Podawany preparat i sekwencja Zalecany minimalny odstęp
podawanie jednoczesne
preparat zawierający przeciwciała + szczepionka „nieżywa” można podać jednocześnie w różne okolice anatomiczne ciała lub w dowolnym odstępie pomiędzy dawkami
preparat zawierający przeciwciała + szczepionka „żywa” nie należy ich podawać jednocześnie2

jeżeli takie postępowanie jest konieczne w przypadku szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce lub ospie wietrznej, preparat zawierający przeciwciała i szczepionkę należy podać w różne okolice anatomiczne ciała, a następnie po odpowiednim (p. tab. 4.) czasie dokonać rewakcynacji lub ocenić stężenie swoistych przeciwciał
podawanie niejednoczesne
najpierw preparat zawierający przeciwciała, a potem szczepionka „nieżywa” nie dotyczy
najpierw szczepionka „nieżywa”, a potem preparat zawierający przeciwciała nie dotyczy
najpierw preparat zawierający przeciwciała, a potem szczepionka „żywa” zależny od dawki2,3
najpierw szczepionka „żywa”, a potem preparat zawierający przeciwciała 2 tyg.2
1 Do preparatów krwi zawierających dużo immunoglobulin zalicza się: (1) preparaty immunoglobulin podawane domięśniowo, podskórnie i dożylnie; (2) swoiste hiperimmunizowane immunoglobuliny (np. przeciwko HBV, przeciwtężcowa, przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, przeciwko wirusowi wścieklizny); (3) pełną krew; (4) koncentraty krwinek czerwonych; (5) osocze; (6) preparaty krwinek płytkowych.
2 Wyjątki: szczepionka przeciwko żółtej gorączce, szczepionka przeciwko rotawirusom, doustna szczepionka Ty21a przeciwko durowi brzusznemu, atenuowana szczepionka przeciwko grypie (LAIV). Powyższe „żywe” szczepionki można stosować w dowolnym czasie przed podaniem preparatu zawierającego przeciwciała, po nim lub równocześnie z nim, bez ryzyka znaczącego zmniejszenia humoralnej odpowiedzi immunologicznej.
3 Czas niekorzystnego oddziaływania preparatu zawierającego przeciwciała na odpowiedź immunologiczną na antygeny wirusa odry zawarte w szczepionce, a prawdopodobnie także ospy wietrznej, zależy od dawki przeciwciał (p. tab. 4.).


Tabela 4. Zalecane odstępy pomiędzy podaniem preparatu zawierającego przeciwciała (w zależności od wskazania klinicznego) a szczepieniem przeciwko odrze lub ospie wietrznej1,2
Preparat krwi lub inny zawierający przeciwciała i wskazania Dawka preparatu (w tym IgG)1 Zalecany odstęp (mies.)
przetoczenie krwi
   koncentrat krwinek czerwonych przemywanych 10 ml/kg mc. i.v. (zawartość IgG – nieistotna) dowolny
   koncentrat krwinek czerwonych z adeniną 10 ml/kg mc. i.v. (10 mg IgG/kg mc.) 3
   koncentrat krwinek czerwonych (hematokryt 65%)3 10 ml/kg mc. i.v. (60 mg IgG/kg mc.) 6
   krew pełna (hematokryt 35–50%)3 10 ml/kg mc. i.v. (80–100 mg IgG/kg mc.) 6
   preparaty osocza lub płytek krwi 10 ml/kg mc. i.v. (160 mg IgG/kg mc.) 7
IG przeciwko toksynie botulinowej (ludzka) 1,0 ml/kg mc. i.v. (50 mg IgG/kg mc.) 6
IVIG anty-CMV maks. 150 mg/kg mc. 6
IG anty-HAV4
   profilaktyka po ekspozycji 0,1 ml/kg mc. i.m. (16,5 mg IgG/kg mc.) 65
   podróż zagraniczna, pobyt <1 mies. 0,1 ml/kg mc. i.m. (16,5 mg IgG/kg mc.) 65
   podróż zagraniczna, pobyt ≥1 mies. 0,2 ml/kg mc. i.m. (33 mg IgG/kg mc.) 65
HBIG 0,06 ml/kg mc. i.m. (10 mg IgG/kg mc.) 3
IVIG
   leczenie substytucyjne w niedoborach odporności6 300–400 mg/kg mc. i.v. 8
   małopłytkowość immunologiczna 400 mg/kg mc. i.v. 8
   profilaktyka poekspozycyjna przeciwko ospie wietrznej 400 mg/kg mc. i.v. 8
   profilaktyka poekspozycyjna przeciwko odrze u osób z niedoborem odporności 400 mg/kg mc. i.v. 8
   małopłytkowość immunologiczna 1000 mg/kg mc. i.v. 10
   choroba Kawasakiego 2 g/kg mc. i.v. 11
profilaktyka odry
osoba bez niedoboru odporności 0,50 ml/kg mc. i.m. (80 mg IgG/kg mc.)4 6
przeciwciało monoklonalne anty-RSV7 15 mg/kg mc. i.m. dowolny
IG przeciwko wirusowi wścieklizny 20 IU/kg mc. i.m. (22 mg IgG/kg mc.) 4
IG przeciwtężcowa 250 IU i.m. (10 mg IgG/kg mc.) 3
VZIG 125 IU/10 kg mc. i.m. (60–200 mg IgG/kg mc.), maks. 625 IU 5
1 Celem autorów tej tabeli nie było ustalenie właściwych wskazań oraz dawek preparatów zawierających przeciwciała. Osoby niezaszczepione przeciwko odrze mogą nie być w pełni chronione przed zachorowaniem podczas całego zalecanego okresu opóźnienia szczepienia, dlatego po kontakcie z chorym może być wskazane podanie dodatkowej dawki IG lub szczepionki przeciwko odrze. Stężenie przeciwciał przeciwko odrze w preparatach IG może się różnić w zależności od serii produkcyjnej. Różne może być również tempo zmniejszania się stężenia przeciwciał po podaniu preparatu IG. Zalecane odstępy czasu są ekstrapolowane na podstawie szacunkowego okresu półtrwania biernie nabytych przeciwciał (wynoszącego 30 dni) oraz obserwacji, zgodnie z którą podanie IG w dawce 80 mg/kg mc. upośledza odpowiedź serologiczną na szczepienie przeciwko odrze przez 5 mies. Źródło: (1.) Mason W., Takahashi M., Schneider T.: Persisting passively acquired measles antibody following gamma globulin therapy for Kawasaki disease and response to live virus vaccination. 32 zjazd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Los Angeles, California, październik, 1992 (abstract 311). (2.) Siber G.R., Werner B.G., Halsey N.A. i wsp.: Interference of immune globulin with measles and rubella immunization. J. Pediatr., 1993; 122 (2): 204–211. (3) Mason W.H., Schneider T.L., Takahashi M.: Duration of passively acquired measles antibody and response to live virus vaccination allowing gamma globulintherapy for Kawasaki syndrome. Prog. Pediatr. Cardiol., 1992; 1 (1): 82.
2 Nie dotyczy szczepionki przeciwko półpaścowi (niedostępna w Polsce – przyp. red.), którą można podawać z preparatami krwiopochodnymi zawierającymi przeciwciała.
3 Przy założeniu, że stężenie IgG w surowicy wynosi 16 mg/ml.
4 Preparat niedostępny w Polsce – przyp. red.
5 Odstęp 6 mies. (a nie 4) wynika z faktu, że ilość 16,5 IgG/kg nie odzwierciedla górnej granicy ilości IgG przeciwko odrze w preparacie.
6 Szczepienie przeciwko odrze jest zalecane dla dzieci z bezobjawowym lub skąpoobjawowym zakażeniem HIV. U takich dzieci można również rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Szczepienia te są przeciwwskazane u osób z ciężkim niedoborem odporności związanym z zakażeniem HIV lub z innym rodzajem niedoboru odporności.
7 Zawiera wyłącznie swoiste monoklonalne przeciwciało przeciwko RSV.

CMV – wirus cytomegalii, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBIG – immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IG – immunoglobulina, IgG – immunoglobulina klasy G, i.m. – domięśniowo, i.v. – dożylnie, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, RSV – wirus syncytium nabłonka dróg oddechowych (wirus RS), VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

  • Jeżeli stwierdzono, że kobieta w ciąży jest podatna na zachorowanie na różyczkę lub ospę wietrzną, szczepienie należy wykonać jak najszybciej po porodzie i nie opóźniać go z powodu podania preparatów zawierających przeciwciała.

Mimo że biernie nabyte przeciwciała mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwko różyczce, nie wykazano, aby mała dawka immunoglobuliny anty-RhD podana niektórym kobietom w okresie poporodowym hamowała odpowiedź immunologiczną przeciwko szczepowi RA27/3 wirusa różyczki zawartego w szczepionce. Uodpornienie przeciwko różyczce i ospie wietrznej jest szczególnie ważne u kobiet w wieku rozrodczym podatnych na zakażenie (tzn. nie stwierdzono u nich swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki lub wirusowi ospy wietrznej i półpaśca). Nie należy więc opóźniać szczepienia MMR albo przeciwko ospie wietrznej tylko dlatego, że kobieta otrzymała immunoglobulinę anty-RhD lub jakikolwiek inny preparat krwi w ciągu ostatniego trymestru ciąży albo w okresie okołoporodowym. Pacjentki takie należy zaszczepić natychmiast po porodzie, a po ≥3 miesiącach ocenić (jeżeli jest to możliwe), czy stężenie swoistych przeciwciał przeciwko różyczce (i ew. odrze) jest odpowiednie.

  • Jeżeli w ciągu 14 dni po szczepieniu MMR lub przeciwko ospie wietrznej podano preparat zawierający przeciwciała, szczepienie należy powtórzyć po upływie zalecanego odstępu czasu (tab. 4.).

Do niekorzystnej interakcji może dojść, jeżeli po szczepieniu MMR lub przeciwko ospie wietrznej konieczne będzie podanie preparatu zawierającego przeciwciała. Do replikacji wirusa szczepionkowego oraz stymulacji odporności najczęściej dochodzi w ciągu 1–2 tygodni po szczepieniu. Jeżeli odstęp między szczepieniem a późniejszym podaniem preparatu przeciwciał wynosi <14 dni, szczepienie należy powtórzyć po upływie zalecanego czasu (tab. 3. i 4.), chyba że kontrolne badanie serologiczne potwierdzi zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu.

  • Paliwizumab nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie „żywymi” szczepionkami, dlatego przestrzeganie odstępów czasu między szczepieniem a podawaniem tego preparatu nie jest konieczne.

Humanizowane mysie przeciwciało monoklonalne (paliwizumab) jest stosowane w zapobieganiu zakażeniom wirusem RS (respiratory syncytial virus – RSV) u niemowląt i małych dzieci. Ten produkt zawiera wyłącznie przeciwciała skierowane przeciwko RSV i nie wpływa na odpowiedź immunologiczną na aktualnie zarejestrowane „żywe” i „nieżywe” szczepionki (zalecenie dotyczy także innych preparatów przeciwciał monoklonalnych stosowanych u ludzi – przyp. red.).

Szczepionki „nieżywe”

  • Szczepionki „nieżywe” i preparaty zawierające przeciwciała można podawać równocześnie lub w dowolnych odstępach czasu i kolejności.

Preparaty zawierające przeciwciała w mniejszym stopniu wpływają na skuteczność szczepionek inaktywowanych, zawierających toksoidy, lub podjednostkowych oraz szczepionek polisacharydowych niż szczepionek „żywych”. W związku z tym podanie szczepionki „nieżywej” równocześnie z preparatem zawierającym przeciwciała lub w dowolnym odstępie czasu przed nim albo po nim nie powinno istotnie upośledzić wytworzenia ochronnego poziomu przeciwciał (tab. 3.). Szczepionkę „nieżywą” i preparat zawierający przeciwciała należy wstrzykiwać w różne okolice anatomiczne ciała w standardowo zalecanych dawkach.

* Jeżeli podczas epidemii odry zachorowania występują u dzieci, które nie ukończyły jeszcze 12. mż., aby zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby, szczepienie przeciwko odrze można rozpocząć już u niemowląt w wieku 6 mies. Jednak szczepień przeciwko odrze wykonanych u dzieci <12. mż. nie należy uznawać za ważne, zastępujące szczepienie zalecane w PSO.

(W oryginale 83 pozycje piśmiennictwa.)

Wybrane treści dla pacjenta:

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań