Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Komentarz do wytycznych SOGC 2012

Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Aktualne (2012) wytyczne Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

13.08.2013
Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Committee Clinical Practice Guideline
Główni autorzy: Alon Shrim, Gideon Koren, Mark H. Yudin, Dan Farine
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2012; 34 (3): 287–292

KOMENTARZ

dr n. med. Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Ospa wietrzna jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych. Podatność na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV) jest powszechna. W bezpośrednich kontaktach domowych zakaża się około 90% nieuodpornionych osób.1 Najwięcej zachorowań odnotowuje się u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, ze szczytem przypadającym między 2. a 6. rokiem życia. Ospa wietrzna u dzieci ma zwykle lekki przebieg i stosunkowo rzadko towarzyszą jej powikłania.2,3 Przebieg ospy wietrznej u dorosłych wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia komplikacji. U kobiety w ciąży choroba może mieć poważne następstwa zarówno dla niej samej, jak i dla płodu. Ponieważ większość dorosłych przebyła ospę wietrzną w dzieciństwie, liczba zachorowań u kobiet w ciąży jest mała.2

W komentowanym artykule w bardzo szerokim zakresie podjęto problemy związane z epidemiologią ospy wietrznej, ryzykiem wystąpienia wrodzonego zespołu ospy wietrznej (fetal varicella syndrome – FVS), a także z diagnostyką i postępowaniem profilaktycznym. Autorzy przypominają, że ryzyko embriopatii ospowej jest małe i wynosi 0,7% w I, 2% w II i 0% w III trymestrze ciąży. Znane są jednak pojedyncze przypadki FVS stanowiącego konsekwencję zakażenia VZV między 21. a 28. tygodniem ciąży. Autorzy opisali zespół wad wrodzonych u płodu, jego następstwa oraz zagrożenia związane z zakażeniem okołoporodowym. Podkreślili ryzyko wystąpienia powikłań ospowych u ciężarnych, głównie dotyczących układu oddechowego. Wiele uwagi poświęcili zagadnieniom związanym z rozpoznawaniem i profilaktyką zachorowań.

W Polsce zachorowania na ospę wietrzną występują stosunkowo często. W 2010 roku zgłoszono 183 446 zachorowań, w 2011 roku odnotowano ich 172 855, a w 2012 roku – 207 939. Średnia zapadalność w 2012 roku wyniosła 539 na 100 000 osób.3 Największą zachorowalność – 6334,5/100 000 – odnotowano w grupie 4-latków. Ponieważ nie ma obowiązku zgłaszania zachorowań na półpasiec, liczba przypadków reaktywacji zakażenia VZV nie jest znana.

W 2011 roku w grupie kobiet między 20. a 44. rokiem życia zarejestrowano 4707 zachorowań na ospę wietrzną, co stanowiło 2,7% wszystkich zgłoszonych przypadków.4 Nie ma danych dotyczących zachorowań wśród kobiet ciężarnych. W 2010 roku odnotowano jeden zgon z powodu ospy wietrznej (3-letnie dziecko). Obraz kliniczny FVS został dokładnie opisany; na szczęście zespół ten występuje rzadko.5 W Polsce w 2007 roku zgłoszono jeden przypadek FVS, w 2008 roku – 3 przypadki, a w 2009 roku – jeden przypadek.4

Bardzo istotne jest postępowanie profilaktyczne. Szczepienia przeciwko ospie wietrznej mają w Polsce status szczepień zalecanych przez Główny Inspektorat Sanitarny (poza dziećmi z grup zwiększonego ryzyka zakażenia VZV i powikłań choroby), a więc pełnopłatnych. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2013 należy je zalecać między innymi kobietom planującym ciążę, które nie chorowały na ospę wietrzną.6 Niezwykle ważne jest zebranie przez położnika-ginekologa i/lub lekarza rodzinnego wywiadu dotyczącego przebycia ospy wietrznej, które zapewnia trwałą odporność. W razie wątpliwości kobiecie planującej ciążę należy zaproponować szczepienie. Nie należy czekać na ekspozycję, co dla osoby eksponowanej na zakażenie wiąże się zwykle z dużym stresem. Dostępną w Polsce szczepionkę (Varilrix) można podawać od ukończenia 9. miesiąca życia (optymalnie od ukończenia 12. mż.), a we wszystkich grupach wiekowych stosuje się schemat 2-dawkowy z zachowaniem co najmniej 6-tygodniowego odstępu pomiędzy dawkami. Szczepionka zawiera żywe, osłabione wirusy, jest zatem przeciw wskazana u kobiet w ciąży.7 W takiej sytuacji, aby ochronić ciężarną, można zastosować tzw. strategię kokonu i zaszczepić podatne na zakażenie osoby z najbliższego otoczenia (tzn. nieszczepione wcześniej dwiema dawkami szczepionki lub te, które nie chorowały na ospę).

Przeniesienie wirusów „szczepionkowych” od osób zaszczepionych, u których 2–4 tygodni po szczepieniu wystąpi ospopodobna wysypka pęcherzykowa (co zdarza się w 3–5% przypadków), na podatne osoby z bliskiego otoczenia zdarza się niezwykle rzadko.8,9 Ważnym zagadnieniem jest postępowanie po ekspozycji na VZV nieuodpornionej kobiety w ciąży. Jeśli wywiad w kierunku zachorowania na ospę wietrzną jest ujemny, w dokumentacji medycznej pacjentki nie ma informacji o prawidłowo wykonanym szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a kontakt niósł ze sobą istotne ryzyko zakażenia, zaleca się oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV w surowicy. Wykrycie tych przeciwciał w klasie IgG świadczy o odporności nabytej naturalnie lub po szczepieniu. W Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie stosuje się metodę enzymoimmunofl uorescencyjną (test VIDAS Varicella-Zoster IgG).

U seronegatywnych kobiet w ciąży należy określić ryzyko nabycia zakażenia po kontakcie. Istotne są dane dotyczące rodzaju kontaktu i jego trwania, czemu autorzy wytycznych poświęcili osobny podrozdział. W przypadku kontaktu związanego z istotnym ryzykiem zakażenia autorzy zalecają podanie w ciągu 72–96 godzin preparatu domięśniowego immunoglobuliny przeciwko VZV (varicella zoster immunoglobulin – VZIG), który nie jest dostępny w Polsce. W ramach importu docelowego do Polski można sprowadzać preparat VZIG do podawania dożylnego o nazwie Varitect, który stosuje się w dawce 1 ml/kg mc. Koszt ampułki o pojemności 20 ml wynosi około 2600 zł. Do wniosku o import docelowy należy dołączyć informacje o pacjencie, uzasadnienie dotyczące liczby zamawianych dawek oraz prośbę o wydanie zgody na refundację. W charakterystyce produktu leczniczego Varitect znajduje się informacja, że bezpieczeństwo stosowania tego preparatu u kobiet w ciąży nie zostało potwierdzone w badaniach klinicznych z grupą kontrolną, jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że nie wpływa on negatywnie na przebieg ciąży.10

Warto przypomnieć, że VZIG nie zapobiega w 100% zachorowaniom, nie zabezpiecza przed zakażeniem płodu, a jej podanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych.10 Konieczna jest edukacja pacjentki i obserwacja pod kątem objawów ospy wietrznej przez 4 tygodnie po podaniu preparatu (wydłużony okres wylęgania do 28 dni). Nie ma jednoznacznych wytycznych, kto powinien podać ciężarnej immunoglobulinę. W Warszawie, w związku z nieprzydzieleniem specjalistom chorób zakaźnych procedury profilaktycznego podawania ciężarnym VZIG, pacjentki kieruje się na oddziały położnicze. W Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku opracowano algorytm postępowania z ciężarnymi eksponowanymi na VZV, który jest dostępny na stronie internetowej kliniki (http://www.choroby-zakazne.pl). Zalecenia są uzasadnione i powinny być stosowane w przypadku kontaktu niosącego istotne ryzyko zakażenia ciężarnej VZV, ale ich realizacja nie jest prosta. Nie zaleca się natomiast stosowania acyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej. Zachorowanie ciężarnej na ospę wietrzną w szpitalu wiąże się z koniecznością izolacji i niesie ze sobą istotne ryzyko epidemiologiczne, nierzadko paraliżując pracę całego oddziału położniczego lub nawet szpitala.

W komentowanym artykule omówiono także metody leczenia powikłanej ospy wietrznej u ciężarnych. W Polsce ospowe zapalenie płuc u ciężarnej leczy się zwykle acyklowirem podawanym dożylnie w warunkach szpitalnych. Zachorowanie matki w okresie 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie może prowadzić do bardzo ciężkiego zachorowania u noworodka na skutek wewnątrznarządowego wysiewu VZV. W takich przypadkach w Polsce noworodki otrzymują swoistą immunoglobulinę. Jeśli mimo takiego postępowania profilaktycznego noworodek zachoruje na ospę wietrzną, należy jak najszybciej wdrożyć leczenie acyklowirem. Nie ma natomiast wskazań do podania immunoglobuliny w przypadku zachorowania matki noworodka na półpasiec, ale trzeba pamiętać o konieczności dokładnego osłonięcia zmienionej chorobowo skóry.

Autorzy artykułu jednoznacznie wskazali, jak ważne jest uodparnianie kobiet na ospę wietrzną przed zajściem w ciążę. Ginekolodzy i lekarze rodzinni powinni identyfi kować wśród swoich pacjentek te nastolatki i kobiety, które nie chorowały na ospę lub nie były szczepione w dzieciństwie, i proponować im jak najszybsze szczepienie, zanim zajdą w ciążę. Szczepić przeciwko ospie wietrznej należy także personel placówek opieki zdrowotnej podatny na zachorowanie, który może być źródłem zakażenia pacjentów z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań ospy wietrznej. Nie muszę podkreślać, że na personelu placówek zajmujących się ciężarnymi i noworodkami spoczywa w tym zakresie szczególna odpowiedzialność.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1. Gerson A.: Varicella-Zoster virus. Pediatr. Rev., 2008; 29: 5–11
2. Arvin M.A.: Varicella-Zoster Virus. W: Long S., Pickering L., Prober Ch. (red.): Principles and practice of pediatric infectious diseases. Elsevier Saunders, 2012; 4: 1035–1044
3. Lamont R., Sobel J., Carrington D. i wsp.: Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG, 2011; 118: 1155–1162
4. Meldunki epidemiologiczne za lata 2007–2012. Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH, Warszawa
5. Mandelbrat L.: Fetal varicella – diagnosis, management, and outcome. Prenatal Diagnosis, 2012; 32: 511–518
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2013. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 78
7. Charakterystyka produktu leczniczego: Varilrix
8. Rentier B., Gershon A.: Consensus: varicella Vaccination of healthy children a challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (5): 379–389
9. Center for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella. Recom mendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2007; 56 (RR-04): 1–40
10. Charakterystyka produktu leczniczego: Varitect

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań