Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, PEP – profilaktyka poekspozycyjna, PrEP – profilaktyka przedekspozycyjna, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
W ostatnich latach lekarze coraz częściej muszą podejmować decyzje odnośnie do szczepień ochronnych u pacjentów planujących podróże do krajów tropikalnych. Wśród wielu szczepień wskazanych w takiej sytuacji znajduje się również przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie, które najczęściej wykonuje się przed wyjazdem do krajów endemicznego występowania wścieklizny u psów i dzikich ssaków, w tym nietoperzy. Szczepienie to jest zalecane m.in. dzieciom, ponieważ to właśnie one często stają się ofiarami pogryzienia przez bezpańskie psy, o czym niekiedy nie informują swoich opiekunów. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca także szczepienie podróżnych planujących aktywny wypoczynek na terenach odległych od placówek opieki zdrowotnej, w regionach wiejskich oraz osób, które ze względu na charakter wyjazdu mogą być narażone na kontakt z nietoperzami (np. podczas zwiedzania jaskiń lub noclegów w miejscach, w których przebywają nietoperze, takich jak popularne w tropiku bungalowy).1
Ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny istnieje przede wszystkim w krajach Afryki i Azji (łącznie 95–99% przypadków),2 m.in. w Indiach, Wietnamie, Tajlandii, Chinach, Zanzibarze, Kenii i Brazylii, czyli częstych celach podróży turystycznych Polaków (p. także ryc. – przyp. red.). Według danych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w 2019 roku w krajach Unii Europejskiej wystąpiły 4 zgony z powodu wścieklizny po powrocie z podróży do Tanzanii, Indii, Maroko i Filipin.3,4 W ostatnim czasie znacznie pogorszyła się również sytuacja epidemiologiczna wścieklizny w niektórych regionach Polski. W 2021 roku na Mazowszu5 odnotowano aż 110 przypadków zachorowań u zwierząt (dla porównania w 2020 r. w całej Polsce odnotowano tylko 12 zachorowań wśród zwierząt, a w 2019 r. – 1).6 W związku z tym w regionach zwiększonego ryzyka wprowadzono obwiązek szczepienia przeciwko wściekliźnie nie tylko psów, ale również kotów. W tej sytuacji uzasadnione wydaje się również zalecanie przedekspozycyjnego szczepienia mieszkańcom Mazowsza, których tryb życia lub miejsce zamieszkania (bliskość lasu) wiąże się z ryzykiem kontaktu z dzikimi zwierzętami (zwłaszcza lisami).
Ryc. Ryzyko narażenia na wściekliznę w poszczególnych krajach na świecie (stan na 2018 r.) Reproduced from World Health Organization. International Travel and Health. Chapter 6: Vaccinepreventable diseases and vaccines (2019 update). www.who.int/publications/m/item/internationaltravelandhealthchapter6---vaccinepreventablediseasesandvaccines (dostęp: 15.02.2022). Translated into Polish by Medycyna Praktyczna from World Health Organization. International Travel and Health. Chapter 6: Vaccinepreventable diseases and vaccines (2019 update). www.who.int/publications/m/item/internationaltravelandhealthchapter6---vaccinepreventablediseasesandvaccines (dostęp: 15.02.2022). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. In the event of any inconsistency between the English and the Polish translation, the original English version shall be the binding and authentic version.
Ponieważ wścieklizna jest praktycznie w 100% śmiertelna, po możliwej ekspozycji na zakażenie wirusem wścieklizny pacjent zawsze powinien podlegać obowiązkowemu (w Polsce regulowanemu prawem) szczepieniu poekspozycyjnemu (profilaktyka czynna), z ewentualnym podaniem immunoglobuliny przeciwko wirusowi wścieklizny (profilaktyka bierna).7 Takie postępowanie zwykle trudno jest wdrożyć w trakcie podróży. Może także generować dodatkowe (często nieadekwatnie wysokie) koszty i zaburzać przebieg podróży (w niektórych krajach postępowanie poekspozycyjne wymaga kilkudniowej hospitalizacji). Jednak przede wszystkim szczepienie poekspozycyjne może być skuteczniejsze, gdy układ immunologiczny pacjenta jest przygotowany na kontakt z wirusem wścieklizny dzięki szczepieniu przedekspozycyjnemu. Trzeba także pamiętać, że w krajach rozwijających się dostęp do nowoczesnych szczepionek zalecanych przez WHO oraz preparatów immunoglobuliny jest ograniczony. W wielu miejscach na świecie w ogóle nie można uzyskać profilaktyki poekspozycyjnej. Dosyć często zdarza się również, że podróżni po narażeniu otrzymują szczepienie w niepełnym schemacie (np. tylko 1 dawkę) bez odpowiednich zaleceń dotyczących dalszego postępowania.
Wprawdzie zachorowania na wściekliznę i zgony wśród osób podróżujących należą do rzadkości, jednak przypadki pokąsania przez zwierzę, stanowiące ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny podczas wyjazdu zagranicznego, zdarzają się relatywnie często.4 W badaniach obejmujących pacjentów międzynarodowej sieci placówek medycyny podróży GeoSentinel wykazano, że w latach 2007–2018 liczba podróżnych, u których stwierdzono wskazania do profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny, była 22-krotnie większa niż liczba osób, które zachorowały na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A w związku z podróżą. Coraz częściej podkreśla się więc potrzebę poprawy skuteczności strategii profilaktyki wścieklizny u osób podróżujących do krajów endemicznego występowania tej choroby oraz wskazuje na korzyści ze szczepienia przedekspozycyjnego.8
Profilaktyka przedekspozycyjna wścieklizny
W Polsce dostępne są dwie szczepionki przeciwko wściekliźnie: Verorab i Rabipur (aktualnie trudniej dostępna). Zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) preparatu Verorab (styczeń 2021 r.) oraz Rabipur (sierpień 2018 r.) podstawowy schemat szczepienia przedekspozycyjnego obejmuje podanie łącznie 3 dawek (p. tab. 1). Ponieważ do jego realizacji konieczne są 3 wizyty szczepienne, praktyka kliniczna wskazuje, że często zarówno pacjenci, jak i lekarze rezygnują z tego szczepienia. Przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie wiąże się także z kosztami (za każdą dawkę musi zapłacić pacjent, a dodatkowo większość szczepień w medycynie podróży realizuje się w komercyjnych placówkach medycznych, choć można je wykonywać również w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej) oraz wymaga poświęcenia czasu. Dodatkowo wielu pacjentów zgłasza się na pierwszą wizytę szczepienną tuż przed wyjazdem. W takiej sytuacji lekarze często rezygnują ze szczepienia przeciwko wściekliźnie, ponieważ wiedzą, że nie uda się zakończyć planowanego na ≥3 tygodnie schematu szczepienia (zwłaszcza że preparat Rabipur, w przypadku którego ChPL dopuszcza zastosowanie schematu przyspieszonego, jest obecnie praktycznie niedostępny i profilaktyka przedekspozycyjna [PrEP] odbywa się przede wszystkim z wykorzystaniem preparatu Verorab).
| Tabela 1. Przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie preparatami dostępnymi w Polscea | ||||
|---|---|---|---|---|
| Nazwa handlowa | Rodzaj szczepionki | Wskazania | Schemat szczepienia przedekspozycyjnego zgodnie z ChPL | Schemat szczepienia przedekspozycyjnego zgodnie z zaleceniami WHO (2018) |
| Verorab | inaktywowana, produkowana w hodowlach komórkowych (zawierająca inaktywowany wirus wścieklizny [szczep Wistar Rabies PM/WI38 1503-3M] namnażany w komórkach VERO) | zapobieganie wściekliźnie w ramach PrEP i PEP we wszystkich grupach wiekowych | 3 dawki w schemacie: 0, 7, 21–28 dni | 2 dawki w schemacie: 0, 7 dni |
| Rabipur | inaktywowana, produkowana w hodowlach komórkowych (zawierająca inaktywowany wirus wścieklizny [szczep Flury LEP] namnażany na oczyszczonych komórkach zarodków kurzych) | zapobieganie wściekliźnie w ramach PrEP i PEP we wszystkich grupach wiekowych | schemat podstawowy: 3 dawki w schemacie 0, 7, 21–28 dni schemat przyspieszony: 3 dawki w schemacie 0, 3, 7 dnib | |
| a Opracowano na podstawie ChPL preparatu Verorab i Rabipur. b Dopuszczony wyłącznie u osób w wieku 18–65 lat, u których nie ma możliwości zrealizowania przed podróżą schematu podstawowego. ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, PEP – profilaktyka poekspozycyjna, PrEP – profilaktyka przedekspozycyjna, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia | ||||
Schemat podstawowy – zalecenia WHO a zalecenia producenta
Od lat w wielu polskich punktach szczepień medycyny podróży przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie jest realizowane według 3-dawkowego schematu. Jednak w 2018 roku WHO wydała nowe zalecenia dotyczące PrEP wścieklizny, z których wynika, że schemat ten można uprościć.9 WHO sformułowała zalecenia zarówno dla preparatów stosowanych śródskórnie (niedostępnych w Polsce), jak i domięśniowo.
Zalecane przez WHO zasady PrEP (p. także tab. 1):
- szczepionki podawane śródskórnie – 2 dawki podane w różne okolice anatomiczne ciała w dniu 0 oraz 2 dawki szczepionki podane w różne okolice anatomiczne ciała w 7. dniu
- szczepionki podawane domięśniowo – 2 dawki, pierwsza podana w dniu 0 oraz druga w 7. dniu (podana po tygodniu).
W przypadku narażenia na potencjalny kontakt z wirusem wścieklizny pacjentowi, który w przeszłości otrzymał pełne szczepienie przedekspozycyjne lub ≥2 dawki szczepienia poekspozycyjnego, w ramach profilaktyki poekspozycyjnej (PEP) należy podać 2 dawki szczepionki w odstępie 3 dni (schemat 0, 3). Zalecenie to uwzględniono również w aktualnej ChPL Verorabu.
Podobne rozwiązanie w odniesieniu do pacjentów od 18. roku życia przyjął Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) podczas głosowania w sprawie aktualizacji wytycznych w lutym 2021 roku, jednak jak dotąd nie opublikowano oficjalnych zaleceń uwzględniających te zmiany.10
WHO sugeruje także, że nawet podanie 1 dawki szczepionki przeciwko wściekliźnie przed podróżą może generować pewną ochronę, dlatego lekarz może rozważyć takie postępowanie, jeśli pacjent zgłasza się na szczepienie zbyt późno przed wyjazdem. Należy jednak podkreślić, że WHO nie zaleca takiego postępowania jako praktyki rutynowej i jest ono zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji, gdy zastosowanie schematu 2-dawkowego jest niemożliwe. W takich przypadkach drugą dawkę szczepionki należy podać, gdy tylko będzie to możliwe (jak najszybciej w ciągu roku po pierwszej dawce). U pacjentów, którzy w ramach PrEP otrzymali tylko 1 dawkę szczepionki, w przypadku możliwej ekspozycji na wirus wścieklizny należy zastosować pełną PEP, tak jak u pacjenta wcześniej nieuodpornionego (skrócony schemat 0, 3 dni nie obowiązuje!). Jednocześnie WHO podkreśla, że wcześniej stosowane schematy szczepienia przedekspozycyjnego zachowują swoją ważność.
Różnice między zapisami w ChPL i zaleceniami WHO stawiają lekarzy w trudnej sytuacji. Czy można zaproponować pacjentowi przed podróżą 2-dawkowy schemat szczepienia, skoro jest to niezgodne z ChPL? Wydaje się, że najrozsądniejszym rozwiązaniem jest znalezienie złotego środka. Jeśli pacjent zgłasza się na wizytę odpowiednio wcześnie, to należy mu zaproponować standardowy schemat szczepienia, zgodny z ChPL. Natomiast jeśli pacjent zgłasza się do lekarza krótko przed podróżą lub z innych przyczyn odmawia 3-krotnego stawienia się na wizytę szczepienną, to można rozważyć zaproponowanie mu schematu 2-dawkowego (w skrajnym przypadku 1-dawkowego) zgodnie z zaleceniami WHO. W takiej sytuacji należy odnotować w dokumentacji medycznej, że zmiana schematu dawkowania wynika z braku możliwości zrealizowania schematu opisanego w ChPL. Na pewno jest to lepsze dla pacjenta i rozsądniejsze rozwiązanie niż całkowita rezygnacja ze szczepienia przeciwko wściekliźnie przed wyjazdem do kraju endemicznego występowania wścieklizny.
Dawki przypominające – zalecenia WHO a zalecenia producenta
Lekarze realizujący przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie mają także wątpliwości dotyczące podawania dawek uzupełniających i przypominających po szczepieniu przedekspozycyjnym. WHO ma w tej kwestii inne stanowisko niż do niedawna było to ujęte w ChPL szczepionek przeciwko wściekliźnie. W ChPL Rabipuru wskazano, że dawki przypominające zaleca się podawać co 2–5 lat (nie definiując grup pacjentów, którym zaleca się takie szczepienie), natomiast w ChPL Verorabu do niedawna wśród osób wymagających podania dawki przypominającej wymieniano m.in. osoby podróżujące na tereny zagrożone wścieklizną. Warto jednak przypomnieć, że w styczniu 2021 roku wydano nowy ChPL Verorabu, w którym zmieniono te zalecenia, wskazując, że przy podawaniu dawek przypominających należy się kierować zaleceniami lokalnymi. W Polsce nie ma lokalnych zaleceń dotyczących PrEP, ale z informacji, jakie redakcja „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” otrzymała od producenta preparatu Verorab, wynika, że należy się kierować zaleceniami WHO. Zgodnie z zaleceniami WHO nie ma konieczności podawania dawek przypominających szczepionki przeciwko wściekliźnie osobom podróżującym do krajów endemicznego występowania wścieklizny oraz mieszkającym w takich regionach. Wyjątek stanowią osoby wykonujące zawód związany ze szczególnie dużym ryzykiem zachorowania na wściekliznę (p. tab. 2).
| Tabela 2. Grupy osób, którym zaleca się przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie | ||||
|---|---|---|---|---|
| Narażenie | Rodzaj narażenia | Populacja | Szczepienie przedekspozycyjne | Dawka przypominająca |
| ciągłe | wirus obecny jest stale, w dużych stężeniach zakażenie poprzez: aerozole, kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania źródło narażenia może nie być znane | pracownicy laboratoriów badających wściekliznę, laboratoriów produkcyjnych | szczepienie pierwotne oznaczenie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy co 6 mies.b | tak, jeżeli stężenie przeciwciał neutralizujących wynosi <0,5 j.m./ml |
| częste | narażenie jest zwykle sporadyczne zakażenie poprzez: aerozole, kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania | pracownicy laboratoriów zajmujących się
diagnostyką wścieklizny, grotołazi, weterynarze i personel pomocniczy pracownicy zajmujący się kontrolą zwierząt i dziką przyrodą na obszarach enzootycznych wścieklizny osoby mające częsty kontakt z nietoperzami | szczepienie pierwotne oznaczenie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy co 2 latab | tak, jeżeli stężenie wynosi <0,5 j.m./ml |
| nieczęste | narażenie prawie zawsze sporadyczne źródło narażenia prawie zawsze znane zakażenie poprzez: kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania | weterynarze, pracownicy zajmujący się kontrolą zwierząt lądowych na obszarach, gdzie wścieklizna występuje rzadko lub sporadycznie, studenci weterynarii, osoby podróżujące do obszarów enzootycznych wścieklizny, w których natychmiastowy dostęp do odpowiedniej opieki zdrowotnej jest ograniczony, osoby mieszkające na obszarach enzootycznych wścieklizny, można rozważyć u personelu medycznego sprawującego opiekę nad osobami chorymi na wściekliznę | szczepienie pierwotne nie zaleca się oznaczanie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy | nie |
| a Opracowano na podstawie 9. i 11. pozycji piśmiennictwa. b Jeśli wykonanie badania serologicznego nie jest możliwe, potrzebę podania dawki przypominającej ustala się indywidualnie w zależności od ryzyka narażenia na wirus wścielizny. | ||||
Wątpliwości dotyczące szerszego stosowania zaleceń WHO
Z pewnością wiedza o możliwości zastosowania 2-dawkowego schematu PrEP zwiększy liczbę osób szczepionych przeciwko wściekliźnie przed podróżami. Z doświadczenia autorek tekstu wynika, że przy omawianiu planu szczepień ochronnych przed podróżą pacjenci często rezygnują właśnie ze szczepienia przeciwko wściekliźnie, ponieważ odstrasza ich perspektywa 3-krotnej wizyty w punkcie szczepień. Być może zmiana zasad postępowania odwróci ten trend.
Kontrowersyjne jest jednak to, czy w warunkach polskich można rutynowo stosować powyższe zalecenia WHO w innych grupach osób wymagających szczepień przedekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie (np. weterynarze, myśliwi, pracownicy laboratoriów wirusologicznych itd.), jeśli decyzji o zastosowaniu 2-dawkowego schematu PrEP nie można uzasadnić brakiem czasu (p. tab. 2). Wydaje się, że ze względów formalnych w takich przypadkach wskazane jest jednak postępowanie zgodne z zapisami w ChPL, choć nie pokrywają się one z aktualnymi danymi naukowymi. W obliczu nowych wytycznych WHO konieczna jest weryfikacja zapisów w ChPL szczepionek przeciwko wściekliźnie, co leży już po stronie producentów.
Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny
Konieczne są także zmiany dotyczące szczepienia przeciwko wściekliźnie w ramach PEP. Zarówno ChPL, jak i zapisy w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) od wielu lat różnią się od zaleceń WHO. Według WHO wyróżnia się trzy typy ekspozycji na wściekliznę w zależności od intensywności kontaktu ze zwierzęciem lub materiałem zakaźnym (p. tab. 3). Rodzaj profilaktyki poekspozycyjnej zależy od: (1) kategorii narażenia – kategoria II według WHO stanowi wskazanie do profilaktyki czynnej (szczepienie), natomiast kategoria III do profilaktyki czynno-biernej (szczepienie i podanie immunoglobuliny) oraz (2) wcześniejszego szczepienia przeciwko wściekliźnie (p. tab. 3). Definicja kategorii narażenia według WHO nie jest tożsama z zapisami w polskim PSO (dotyczy to zwłaszcza kontaktu z nietoperzami, którego w ogóle nie uwzględniono w PSO), co utrudnia ustalanie wskazań do wdrożenia PEP. W ramach czynnej profilaktyki u osób wcześniej nieuodpornionych WHO dopuszcza trzy równorzędne schematy PEP (p. także tab. 3):
- dla szczepionek podawanych śródskórnie – 6 dawek w schemacie 0, 3, 7 dni (każdego dnia 2 dawki podane w różne okolice anatomiczne ciała)
- szczepienie domięśniowe – 4 dawki w schemacie 0, 3, 7, 14–28 dni (każdorazowo 1 dawka)
- szczepienie domięśniowe – 4 dawki w schemacie 0, 7, 21 dni (pierwszego dnia 2 dawki, w kolejnych dniach po 1 dawce).
| Tabela 3. Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny w zależności od kategorii narażenia (kontaktu ze zwierzęciem) i historii szczepieniaa | |||
|---|---|---|---|
| Kategoria I dotykanie, karmienie zwierząt i lizanie przez zwierzę nieuszkodzonej skóry | Kategoria II skubanie nieosłoniętej skóry, drobne zadrapania lub otarcia bez krwawienia | Kategoria III pojedyncze lub mnogie ugryzienia lub zadrapania, poślinienie błony śluzowej lub zranionej skóry, narażenie na kontakt z nietoperzami | |
| osoby wcześniej nieszczepione przeciwko wściekliźnie | umyj eksponowaną powierzchnię skóry profilaktyka poekspozycyjna nie jest wymagana | umyj ranę i natychmiast rozpocznij szczepienie 4 dawki i.m. w schemacie 0, 3, 7, 14–28 dni lub 4 dawki i.m. w schemacie 0, 7, 21 dni (pierwszego dnia 2 dawki, następnie po 1 dawce) podanie swoistej immunoglobuliny nie jest wskazaneb | umyj ranę i natychmiast rozpocznij szczepienie 4 dawki i.m. w schemacie 0, 3, 7, 14–28 dni lub 4 dawki i.m. w schemacie 0, 7, 21 dni (pierwszego dnia 2 dawki, następnie po 1 dawce) podaj swoistą immunoglobulinę przeciwko wirusowi wściekliznyb |
| osoby szczepione przeciwko wściekliźnie w przeszłościc | umyj eksponowaną powierzchnię skóry profilaktyka poekspozycyjna nie jest wymagana | umyj ranę i natychmiast rozpocznij szczepienied 2 dawki i.m. w schemacie 0, 3 dni podanie swoistej immunoglobuliny nie jest wskazaneb | umyj ranę i natychmiast rozpocznij szczepienied 2 dawki i.m. w schemacie 0, 3 dni podanie swoistej immunoglobuliny nie jest wskazaneb |
| a Opracowano na podstawie 9. pozycji piśmiennictwa. b Pacjenci z niedoborami odporności w przypadku narażenia na wściekliznę kategorii II i III wymagają pełnej profilaktyki czynno-biernej (z uwzględnieniem podania immunoglobuliny), niezależnie od historii szczepienia przeciwko wściekliźnie. c Dotyczy osób, które otrzymały pełne przed- lub poekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie lub które w ramach poekspozycyjnego szczepienia otrzymały ≥2 dawki. d U osób, które w ciągu <3 miesięcy otrzymały pełną profilaktykę poekspozycyjną, nie jest konieczne jakiekolwiek postępowanie poekspozycyjne poza opatrzeniem rany. i.m. – domięśniowo | |||
Zgodnie z rejestracją szczepionki dostępne w Polsce należy podawać domięśniowo. Spośród schematów proponowanych przez WHO w ChPL produktu Verorab uwzględniono wyłącznie drugi – tzw. schemat Zagrzeb, natomiast w ChPL produktu Rabipur zarówno drugi (zredukowany schemat Essen), jak i trzeci (schemat Zagrzeb) – p. tab. 4. Warto zauważyć, że WHO nie wymienia już w ogóle schematu 5-dawkowego 0, 3, 7, 14, 28 dni (schemat Essen), który do niedawna był rutynowo stosowany w Polsce jako jedyna możliwa opcja szczepienia poekspozycyjnego (wymieniano go jako obowiązujący w PSO do 2014 r. włącznie) i nadal w niektórych ośrodkach jest stosowany (zgodnie z ChPL szczepionek dostępnych w Polsce).
| Tabela 4. Schematy poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie zgodnie z ChPL preparatów dostępnych w Polscea | |||
|---|---|---|---|
| Szczepionka | Schemat Essen | Schemat Zagrzeb | Schemat Essen zredukowanyb |
| Verorab | 5 dawek w schemacie: 0, 3, 7, 14, 28 dni | 4 dawki w schemacie: 0 (2 dawki), 7, 21 dni | – |
| Rabipur | 4 dawki w schemacie: 0, 3, 7, 14 dni | ||
| a Opracowano na podstawie ChPL preparatu Verorab i Rabipur. b Schemat zredukowany Essen można stosować alternatywnie u zdrowych, immunokompetentnych osób po ekspozycji na wirus, pod warunkiem że wcześniej odpowiednio zaopatrzono ranę i podano (w przypadku kategorii II i III ekspozycji III) immunoglobulinę oraz szczepionkę zalecaną przez WHO. ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia | |||
Więcej informacji na temat potrzeby aktualizacji polskich zaleceń dotyczących profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny Czytelnik znajdzie w artykule: „Wątpliwości związane z kwalifikacją do profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny w świetle aktualnego stanu prawnego i wiedzy medycznej” opublikowanym w „Medycynie Praktycznej – Szczepienia” 1/2019 (s. 17–21).
Zapamiętaj
Sytuacje szczególne w profilaktyce wścieklizny (wg wytycznych WHO, 2018)
- Nie zaleca się już podawania dawek przypominających osobom wcześniej zaszczepionym przed- lub poekspozycyjnie, które ponownie podróżują w regiony enzootyczne wścieklizny lub mieszkają w takich regionach.
- U osób zawodowo narażonych na kontakt z wirusem wścieklizny, u których narażenie ma charakter ciągły lub częsty, WHO zaleca monitorowanie stężenia przeciwciał neutralizujących wirus wścieklizny w surowicy. W przypadku stężenia <0,5 IU/ml zaleca się podanie dawki przypominającej szczepionki przeciwko wściekliźnie. Jeśli wykonanie badań serologicznych nie jest możliwe, potrzebę podania dawki przypominającej ustala się indywidualnie w zależności od ryzyka narażenia na wirus wścieklizny (p. tab. 2 – przyp. red.).
- U pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 3 miesięcy otrzymali pełne szczepienie poekspozycyjne, w przypadku ponownej ekspozycji na wirus wścieklizny (np. pokąsanie przez zwierzę wściekłe/podejrzane o wściekliznę) nie jest konieczne jakiekolwiek postępowanie poekspozycyjne, poza opatrzeniem rany. Jeśli natomiast upłynęły ≥3 miesiące, należy zastosować profilaktykę czynną jak dla osoby uprzednio zaszczepionej (2 dawki szczepionki przeciwko wściekliźnie w schemacie 0, 3 dni).
- Pacjenci z niedoborami odpornościa po narażeniu kategorii II i III na wściekliznę wymagają pełnej profilaktyki czynno-biernej (z podaniem immunoglobuliny), niezależnie od historii szczepienia przeciwko wściekliźnie.
a Do tej grupy pacjentów należą m.in.: osoby w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, biorcy przeszczepów narządów miąższowych, przyjmujący leki immunosupresyjne lub biologiczne, osoby po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych w okresie ostatnich 2 lat, osoby z ciężkim lub umiarkowanym pierwotnym niedoborem odporności, osoby zakażone HIV (z liczbą limfocytów T CD4 <200/µl lub u dzieci w wieku ≤5 lat z liczbą limfocytów T CD4 <500/µl), osoby leczone GKS w dużej dawce lub przyjmujące inne leki mogące hamować odpowiedź immunologiczną.
Podsumowanie
Aktualne wytyczne WHO dotyczące profilaktyki przed- i poekspozycyjnej wścieklizny wskazują na konieczność pilnej weryfikacji polskich zaleceń dotyczących tego zagadnienia uwzględnionych w PSO oraz zapisów w ChPL dostępnych szczepionek przeciwko wściekliźnie. Uzasadnione jest również uproszczenie zasad PrEP przez poradnie medycyny podróży zgodnie z wytycznymi WHO, co z pewnością wpłynie pozytywnie na realizację przedekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie przed podróżami zagranicznymi. Ze względu na pogarszającą się sytuację epidemiologiczną wścieklizny w Polsce należy również rozważyć szczepienie przedekspozycyjne u wybranych mieszkańców terenów endemicznych.
Piśmiennictwo:
1. WHO International Travel and Health. Vaccine-preventable diseases and vaccines (2019 update). www.who.int/publications/m/item/international-travel-and-health-chapter-6–vaccine-preventable-diseases-and-vaccines (dostęp: 28.02.2022)2. Miranda M., Miranda N.: Rabies prevention in Asia: institutionalizing implementation capacities. Rabies and Rabies Vaccines, 2020: 103–116. https://doi.org/10.1007/978-3-030-21084-7_6
3. European Centre for Disease Prevention and Control: Rabies. (W:) ECDC. Annual epidemiological report for 2019. Stockholm, ECDC, 2021. www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-rabies-2019_0.pdf (dostęp: 28.02.2022)
4. Gossner C.M., Mailles A., Aznar I. i wsp.: Prevention of human rabies: a challenge for the European Union and the European Economic Area. Euro Surveill., 2020; 25 (38): 2000158. doi: 10.2807/1560–7917.ES.2020.25.38.2000158.PMC7533618.
5. Wścieklizna na Mazowszu – aktualna sytuacja i przeciwdziałanie. www.gov.pl/web/uw-mazowiecki/wscieklizna-na-mazowszu–aktualna-sytuacja-i-przeciwdzialanie (dostęp: 28.02.2022)
6. Flis M.: Wścieklizna w Polsce w roku 2020. Życie Weterynaryjne, 2021; 96 (3): 194–195
7. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 85.
8. Steffen R., Hamer D.H.: High time to prioritize rabies prevention – a new paradigm. J. Travel Med., 2020; 27 (7): taaa173. doi: 10.1093/jtm/taaa173
9. WHO: Rabies vaccines: WHO Position Paper – April 2018. Weekly Epidemiological Record, 2018; 16 (93): 201–220
10. Updated rabies PrEP recommendations won’t include children for now. https://publications.aap.org/aapnews/news/14595 (dostęp: 28.02.2022)
11. CDC. Preexposure Vaccinations. www.cdc.gov/rabies/specific_groups/travelers/pre-exposure_vaccinations.html (dostęp: 28.02.2022)
12. UKHSA guidelines on managing rabies post-exposure (September 2021). https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1037545/Guidelines_on_rabies_post-exposure_treatment___September_2021.pdf (dostęp: 28.02.2022)
