Czy można podać MMR dziecku z wielohormonalną niedoczynnością przysadki?

Czy można podać szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) 17-miesięcznemu chłopcu z wielohormonalną niedoczynnością przysadki? Jego rozwój jest opóźniony, ma niedosłuch. Na stałe przyjmuje hydrokortyzon (2 × 2,5 mg). Mama obawia się wykonywania szczepień z uwagi na długo utrzymujący się obrzęk uda po wcześniejszym szczepieniu przeciwko pneumokokom.

Wielohormonalna niedoczynność przysadki (WNP) w zasadzie nie stanowi przeciwwskazania do podawania szczepionek, w tym „żywych”. Ponieważ jednak jest to rzadka choroba, która może współwystępować z innymi nieprawidłowościami (np. zmianami anatomicznymi w obrębie OUN), postępowanie z pacjentem wymaga podejścia wielodyscyplinarnego.

W ramach kwalifikacji do szczepień ochronnych należy postępować zgodnie z poniższymi zaleceniami:

1. Należy ustalić, czy u pacjenta występują zaburzenia neurologiczne (częste u pacjentów z WNP), które są podstawą do zastosowania szczepionki bezkomórkowej przeciwko krztuścowi (jak w opisanym przypadku) lub odroczenia szczepień przeciwko krztuścowi (np. niekontrolowana padaczka)
2. Należy ustalić, czy u pacjenta występują zaburzenia odporności stanowiące przeciwwskazanie do podania szczepionek „żywych”. Chociaż hormony przysadki wpływają na układ immunologiczny, leczona niedoczynność nie jest stanem upośledzenia odporności. W okresie noworodkowym oraz wczesnoniemowlęcym u dzieci z WNP istnieje zwiększone ryzyko sepsy (należy jednak pamiętać, że część epizodów przypominających sepsę może wynikać z hipoglikemii i/lub hiponatremii). Odpowiednia suplementacja hormonalna pozwala zapobiec nieadekwatnej reakcji organizmu na stres, jakim jest zakażenie. Zatem suplementacji hydrokortyzonu nie należy postrzegać w tym przypadku jako działania immunosupresyjnego, a wręcz przeciwnie, pomagającego przywrócić prawidłową odpowiedź organizmu na zakażenie.
   W piśmiennictwie opisano przypadki wrodzonych zaburzeń odporności u dzieci z WNP, w tym niedobory immunoglobulin. Pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku zachorowań przemawiających za występowaniem wrodzonego niedoboru odporności należy przed kwalifikacją do podania szczepionki „żywej” skierować na konsultację immunologiczną. Ciężkie niedobory odporności stanowią przeciwwskazanie do podania szczepionki MMR oraz przeciwko gruźlicy (BCG). Natomiast samo stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w ramach terapii zastępczej (jak w opisanej sytuacji) nie jest takim przeciwwskazaniem. Dla przypomnienia, za dawkę immunosupresyjną uznaje się prednizon podawany przez ≥2 tygodnie w dawce ≥2 mg/kg mc. lub ≥20 mg/24 h u osób z masą ciała >10 kg lub równoważną dawkę innego GKS.
3. Podejmując decyzję o szczepieniu, zawsze należy rozważyć bilans korzyści i ryzyka. Z uwagi na występujące u dziecka zaburzenia hormonalne i neurologiczne, należy ono do grupy zwiększonego ryzyka zachorowań na choroby, którym można zapobiegać za pomocą szczepień. Dane na temat odpowiedzi na szczepienia ochronne u pacjentów z niedoczynnością podwzgórza są bardzo ograniczone. Mukherjee wykazał słabszą odpowiedź na szczepienie polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23) u dorosłych z niedoczynnością podwzgórza. Mając na uwadze te obserwacje, poza zabezpieczeniem dziecka poprzez realizację wszystkich szczepień, które nie są u niego przeciwwskazane, należy także pamiętać o realizacji strategii kokonu, przede wszystkim o szczepieniu rodzeństwa oraz nieuodpornionych do tej pory osób z otoczenia chorego przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince, różyczce, o szczepieniu przypominającym przeciwko krztuścowi oraz corocznym szczepieniu rodziny i bliskich przeciwko grypie.
4. Stan pandemii nie powinien opóźniać realizacji obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych, szczególnie u dzieci z grup ryzyka. Wręcz przeciwnie, należy dążyć do uodpornienia dzieci przeciwko innym chorobom infekcyjnym, którym można zapobiegać za pomocą szczepień (szczególnie istotne są szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie). Dzięki temu można uniknąć chorób zakaźnych będących wskazaniem do konsultacji w gabinecie POZ lub hospitalizacji lub wymagających różnicowania z COVID-19.