Jak szczepić dziecko po przebytym ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych?

Jak szczepić 5-miesięczne dziecko po przebytym ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych o nieustalonej etiologii, powikłanym ropniakami podtwardówkowymi? Dziecko w trakcie choroby przebyło 2-krotnie napad drgawek, otrzymało preparaty krwi i osocza. Obecnie jest w dobrym stanie ogólnym, nie otrzymuje leków przeciwpadaczkowych, utrzymuje się niewielki niedowład kończyny górnej lewej (dziecko jest rehabilitowane). Do tej pory dziecko szczepiono zgodnie z kalendarzem szczepień szczepionkami wysoce skojarzonymi oraz podano mu 1 dawkę szczepionki przeciwko rotawirusom, nie szczepiono przeciwko pneumokokom.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest ciężkim bakteryjnym zakażeniem OUN związanym ze znaczną śmiertelnością i dużym odsetkiem powikłań. W Polsce najważniejszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń u niemowląt są meningokoki i pneumokoki, rzadziej inne bakterie, takie jak Haemophilus influenzae typu b (Hib [dzięki szczepieniom zachorowania występują sporadycznie]), Listeria monocytogenes i pałeczki Gram ujemne. Przy prawidłowym leczeniu i niepowikłanym przebiegu powrót do zdrowia zajmuje około 2–3 tygodni.

Podejmując decyzję o szczepieniu dziecka po każdej poważnej chorobie, lekarz powinien się kierować wywiadem i aktualnym stanem zdrowia pacjenta. Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz wytycznymi kanadyjskimi, szczególną ostrożność lub ewentualne odroczenie szczepienia należy rozważyć w przypadku ostrej choroby o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu oraz zaostrzenia choroby przewlekłej. Nie określono dokładnie, po jakim czasie od przebycia ostrej choroby można kontynuować szczepienia. W przypadku ciężkiej neuroinfekcji jest to zwykle 1–4 miesięcy – taki odstęp jest konieczny do oceny następstw choroby.

Uważam, że w opisanym przypadku szczepienia można kontynuować, ponieważ jak rozumiem, ustąpiły już ostre objawy i określono następstwa ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (niedowład lewej górnej kończyny). W Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich po przebyciu ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Hib zaleca się dokończenie schematu szczepienia przeciwko tej bakterii w 4. tygodniu po chorobie albo w każdym innym późniejszym terminie, jeśli nie uczyniono tego wcześniej. U pacjentów z neuroinfekcją o nieznanej etiologii oraz u pacjentów, którzy całkowicie wyzdrowieli, nie należy zatem niepotrzebnie odraczać szczepień. Należy je realizować zgodnie z aktualnym PSO poszerzonym o szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym. Chorych, u których doszło do rozwoju powikłań (np. encefalopatia, padaczka, wodogłowie, upośledzenie słuchu lub wzroku, porażenia), można szczepić dopiero po ustabilizowaniu się stanu neurologicznego.

W polskiej sytuacji epidemiologicznej za stosowaniem skoniugowanych szczepionek przeciwko meningokokom i pneumokokowych po przebyciu zapalenia opon u dzieci dotychczas niezaszczepionych przemawiają następujące argumenty:

1. Szczepienie poszerza zakres ochrony, jeśli nie znamy typu lub grupy serologicznej odpowiedzialnej za zachorowanie (u opisanego dziecka nie znamy etiologii choroby).
2. Pacjenci, którzy chorowali na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mogą mieć osobnicze czynniki predysponujące do kolejnych zakażeń. Szczepienia przeciwko Hib, pneumokokom i meningokokom zmniejszają ryzyko zachorowania.
3. Dzieci w pierwszych 2 latach życia prawdopodobnie wytworzą lepszą odporność po szczepionce skoniugowanej niż po naturalnym zakażeniu.
4. Powikłania neuroinfekcji mogą zwiększać ryzyko zakażeń.

Podsumowując, 5-miesieczne niemowlę po przebyciu ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, którego jedynym następstwem jest niedowład kończyny, może i powinno być już szczepione. Dziecku należy podać bezkomórkową szczepionkę przeciwko krztuścowi (np. w postaci szczepionki skojarzonej stosowanej do tej pory) oraz szczepionki zalecane przeciwko bakteriom otoczkowym (pneumokoki, meningokoki). Schemat dawkowania jest taki sam jak u dzieci, u których szczepienia opóźniono z innych przyczyn. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, cykl szczepienia przeciwko rotawirusom należy zakończyć przed ukończeniem 24. tygodnia życia. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rotateq dopuszcza podanie trzeciej dawki przed ukończeniem 32. tygodnia życia, jednak taką sytuację należy traktować jako wyjątek i rozważać tylko w szczególnych sytuacjach (p. Czy trzecią dawkę szczepionki przeciwko rotawirusom Rotateq można podać po 26. tygodniu życia? – przyp. red.). Szczepionki można podawać podczas jednej wizyty zgodnie z ogólnymi zasadami.