Czas wznowienia szczepień ochronnych u dzieci po leczeniu onkohematologicznym zależy od kilku czynników, które opisano poniżej.
Rodzaj procedury leczniczej
1) Pacjenci po chemioterapii standardowej (klasycznej):
- szczepionki inaktywowane można stosować już 3 miesiące po zakończeniu leczenia (w tym leczenia podtrzymującego remisję). U większości pacjentów w ciągu 3 miesięcy od odstawienia leczenia immunosupresyjnego dochodzi do odbudowy układu immunologicznego w stopniu umożliwiającym wytworzenie skutecznej odpowiedzi poszczepiennej
- szczepionki „żywe” można podawać po całkowitym zakończeniu chemioterapii standardowej, jednak odstęp od zakończenia leczenia musi być dłuższy.
Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce podaje się co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego.
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej obarczone jest dodatkowymi ograniczeniami – zaleca się, aby wykonywać je tylko u tych pacjentów, którzy pozostają w ciągłej remisji choroby nowotworowej co najmniej przez rok i u których liczba limfocytów wynosi >700/µl, a liczba płytek krwi >100 000/ µl. Kwalifikacja do szczepienia przeciwko ospie wietrznej na podstawie czasu pozostawania pacjenta w remisji jest natomiast dyskusyjna. Należy pamiętać, że u większości dzieci chorych na ostrą białaczkę remisja hematologiczna następuje już w pierwszych tygodniach leczenia przeciwnowotworowego, tymczasem leczenie ALL, która nie wymaga przeszczepienia komórek hematopoetycznych szpiku, trwa co najmniej 2 lata. Oznacza to więc, że pacjent, który pozostaje od roku w remisji całkowitej, może nadal przyjmować intensywne leczenie immunosupresyjne uniemożliwiające bezpieczne szczepienie przeciwko ospie. Niektórzy autorzy zalecają, aby w takim przypadku przerwać chemioterapię co najmniej tydzień przed szczepieniem i tydzień po szczepieniu. Ze względu na konieczność przerwania leczenia co najmniej na 2 tygodnie, co potencjalnie może zmniejszyć skuteczność terapii i zwiększyć ryzyko wznowy procesu nowotworowego, niektórzy krytykują taki sposób postępowania. W piśmiennictwie opisano ciężkie powikłania po podaniu szczepionki przeciwko ospie wietrznej u pacjentów przed zakończeniem leczenia przeciwnowotworowego. Schrauder i wsp. opisali zgon 4-letniej dziewczynki w trakcie leczenia reindukcyjnego z powodu ALL miesiąc po zaszczepieniu przeciwko ospie wskutek ciężkiego zakażenia szczepionkowym szczepem Oka. W czasie szczepienia liczba limfocytów była zadowalająca (>1500/µl), zachowano też zalecaną przerwę w chemioterapii. Autorzy artykułu sugerują, aby szczepionkę przeciwko ospie wietrznej podawać dzieciom chorym na ALL dopiero po upływie co najmniej 9 miesięcy od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego (łącznie z leczeniem podtrzymującym remisję). Niestety w praktyce u większości pacjentów oznacza to zaszczepienie po około 3 latach od osiągnięcia remisji.
2) Pacjenci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku:
- szczepionki inaktywowane – większość szczepionek zabitych można stosować już 6–12 miesięcy po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku, w zależności od tempa rekonstytucji immunologicznej (a zwłaszcza odnowy subpopulacji limfocytów T)
- szczepionki „żywe” można podawać biorcom przeszczepu komórek hematopoetycznych szpiku dopiero 24 miesiące po zabiegu, pod warunkiem, że nie obserwuje się cech aktywnej przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (Graft-Versus-Host Disease) oraz nie stosuje się żadnej terapii immunosupresyjnej. Pacjentom z tej grupy można podawać szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce.
Nie zaleca się rutynowego stosowania szczepienia przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca u pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa takiego postępowania. Ponieważ jednak dostępnych jest coraz więcej prac potwierdzających przewagę korzyści ze stosowania tej szczepionki nad potencjalnym ryzykiem, można indywidualnie rozważać zastosowanie tej szczepionki u pacjentów, u których zostaną spełnione wyżej wymienione warunki.
U pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku trwale przeciwwskazane jest natomiast szczepienie przeciw gruźlicy z użyciem BCG, istnieje bowiem ryzyko rozwoju uogólnionego zakażenia prątkiem bydlęcym. Podobnie trwale przeciwwskazane jest stosowanie „żywej” szczepionki doustnej przeciwko polio – OPV. Podobnie jak w innych niedoborach odporności, dozwolone jest jedynie szczepienie preparatem inaktywowanym (IPV). Również u dzieci zdrowych pozostających w kontakcie z osobą z niedoborem odporności OPV należy zastąpić szczepionką inaktywowaną.
Rodzaj szczepionki i sytuacja epidemiologiczna
- Szczepionka przeciwko grypie – zarówno u pacjentów po chemioterapii standardowej, jak i po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku w razie zagrożenia epidemiologicznego zaleca się rutynowe szczepienie przeciwko grypie, niezależnie od stanu immunologicznego pacjenta i fazy leczenia przeciwnowotworowego, licząc na jakąkolwiek odpowiedź poszczepienną. W praktyce wszystkich pacjentów leczonych z powodu choroby onkohematologicznej należy corocznie szczepić przeciwko grypie. Szczepienie to jest nieuzasadnione jedynie u osób w ciężkiej immunosupresji (pierwsze 3–4 mies. po przeszczepieniu). W takim przypadku należy zaszczepić wszystkie osoby z otoczenia biorcy przeszczepu (tzw. efekt kokonu).
- Szczepienie przeciwko WZW typu B – ponieważ Polska nadal pozostaje krajem o wysokim odsetku nosicielstwa antygenu HBs, wszystkie dzieci poddawane jakiejkolwiek leczniczej procedurze onkohematologicznej należy rutynowo szczepić przeciwko WZW typu B niezwłocznie po przyjęciu na oddział onkologiczny. Jeśli natomiast pacjent otrzymał już taką szczepionkę w ramach obowiązkowego PSO przed rozpoznaniem choroby onkologicznej, decyzję o szczepieniu należy uzależnić od stężenia przeciwciał anty-HBs.
- Inne szczepionki – w przypadku epidemii danej choroby można odstąpić od przedstawionych powyżej zaleceń dotyczących szczepień pacjentów z chorobami onkohematologicznymi i podjąć indywidualną decyzję. W czasie epidemii odry w Sao Paulo w 1997 roku stosowano szczepionkę przeciw odrze już po 12 miesiącach od przeszczepienia komórek hematopoetycznych szpiku, a nawet u pacjentów, którzy przyjmowali jeszcze leczenie immunosupresyjne. Taką decyzję należy jednak zawsze poprzedzić staranną oceną ryzyka i potencjalnych korzyści.
Piśmiennictwo
1. Ljungman P., Engelhard D., Cámara G. i wsp.: Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT. Bone
Marrow Transplantation, 2005; 35: 737–746
2. Esposito S., Cecinati V., Brescia L., Principi N.: Vaccinations in children with cancer.
Vaccine, 2010; 28: 3278–3284 (tłum. Med. Prakt. supl. Szczepienia 1/2011, s. 16–27 –
przyp. red.)
3. American Academy of Pediatrics: Immunization in special clinical circumstances. W: Red
Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 29., AAP, 2009: 68–89
4. Schrauder C., Henke-Gendo K.S., Sasse M. i wsp.: Varicella vaccination In a child with
acute lymphoblastic leukemia. The Lancet, 2007; 369: 1232–1234
5. Bernatowska E.: Profilaktyka zakażeń w stanach zaburzonej odporności. Warszawa,
2004: 10–57
6. Matkowska-Kocjan A., Chybicka A.: Szczepienia ochronne w onkohematologii dziecięcej.
Medycyna Wieku Rozwojowego, 2009; XIII (4): 302–310
7. Aslan T.: Vaccination strategies in patients with bone marrow transplantation. Turgut.
Ozal. Tip. Merkezi. Dergisi., 1998; 5 (2, 3): 196–203
