Bardzo proszę o rozwianie wątpliwości związanych z ostatnio publikowanym pismem GIS w sprawie bezpłatnego szczepienia pacjentów dializowanych (Czy osobom poddawanym dializoterapii przysługuje bezpłatne, obowiązkowe szczepienie przeciwko WZW typu B?). Dotychczas takich pacjentów szczepiono preparatem Engerix B – podwójną dawką w schemacie 0, 1, 2, 6 miesięcy. Było to zgodne z wytycznymi i z zaleceniami producenta. Obecnie lokalny Sanepid twierdzi, że dla przewlekle chorych pacjentów (w tym dializowanych) na bezpłatne szczepienia dostępny jest tylko Euvax B. Czy zatem:
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B zaleca się wszystkim pacjentom z przewlekłymi chorobami nerek, zanim rozwinie się niewydolność nerek i przed rozpoczęciem dializoterapii. Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca stosowanie w tej grupie chorych większych dawek szczepionki, podobnie jak innym pacjentom z upośledzoną odpornością. Pacjenci hemodializowani słabiej odpowiadają na szczepienie niż osoby z prawidłową odpornością. U takich pacjentów istnieje zatem mniejsza szansa na uzyskanie ochronnego stężenia przeciwciał po szczepieniu standardowymi dawkami szczepionki stosowanej w zwykłym schemacie. Z tego powodu, 1–2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki zaleca się oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs i ewentualnie powtórzenie całego szczepienia podstawowego. U chorych poddawanych dializie należy corocznie oznaczać stężenie przeciwciał anty-HBs i podawać dawki przypominające szczepionki przy wartościach <10 mIU/ml.
Zgodnie z zaleceniami WHO (p. http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf) różne szczepionki przeciwko WZW typu B są porównywalne pod względem immunogenności i można je stosować zamiennie, zatem w myśl zaleceń nie ma przeszkód, aby Euvax B stosować zgodnie ze sprawdzonym schematem szczepień osób dializowanych zarejestrowanym dla Engerix B. Mogą się jednak pojawić wątpliwości natury prawnej. Przypomnę, że w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) Engerix B przeczytamy: „Pacjenci z niewydolnością nerek, w tym pacjenci hemodializowani od 16. roku życia: Schemat szczepienia podstawowego u pacjentów z niewydolnością nerek, w tym pacjentów hemodializowanych, składa się z czterech podwójnych dawek szczepionki (2 x 20 µg) podanych: w dowolnym terminie oznaczonym jako 0 czyli pierwsza dawka, po 1 miesiącu, 2 miesiącach i po 6 miesiącach od podania pierwszej dawki. Schemat szczepienia powinien być odpowiednio modyfikowany, tak aby zapewnić przeciwciała anty-HBs na poziomie 10 j.m./l, który uznawany jest za ochronny, lub wyższym”. Natomiast w ChPL szczepionki Euvax B przeczytamy tylko, iż pacjenci hemodializowani lub z niedoborem odporności mogą wymagać podania dodatkowych dawek tej szczepionki w celu wytworzenia ochronnego stężenia anty-HBs.
Dostępne dane naukowe sugerują stosowanie następujących strategii mających na celu poprawę odpowiedzi na szczepienie przeciwko WZW typu B wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i chorych dializowanych:
- Przeprowadzenie szczepień przed koniecznością dializowania pacjenta (w piśmie GIS zalecono by szczepienia rozpocząć odpowiednio wcześnie, co najmniej 6 miesięcy przed koniecznością wdrożenia leczenia nerkozastępczego).
- Stosowanie dodatkowych dawek szczepionki (np. zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego Engerix B czterech dawek szczepienia podstawowego w schemacie 0, 1, 2 i 6 miesięcy, a Euvax B – 0, 1, 2 i 12 miesięcy) i kontrola stężenia anty-HBs w surowicy 1–2 miesięcy po podaniu ostatniej dawki.
- W razie niezadowalającej odpowiedzi na szczepienie pierwotne – powtórzenie pełnego schematu podstawowego.
- Stosowanie u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dwukrotnie większych dawek szczepionki niż zalecane dla pacjentów bez niewydolności nerek (tj. 40 µg/dawkę).
- Stosowanie podwójnych dawek przypominających (tj. 40 µg).
Podsumowując, celem szczepień przeciwko WZW typu B chorych z zaawansowaną chorobą nerek i pacjentów dializowanych jest uzyskanie i utrzymanie ochronnego stężenia swoistych przeciwciał (>10 mIU/ml). By ten cel osiągnąć, w razie potrzeby podaje się dodatkowe dawki w schemacie szczepienia podstawowego (tzn. 4 zamiast standardowych 3), powtarza się cykl szczepienia podstawowego, podaje dawki przypominające i/lub stosuje podwójne dawki szczepionki.
Odpowiadając ściśle na zadane pytanie: w opisanej sytuacji można zastosować Euvax B zgodnie z ChPL tego preparatu (czyli 4 standardowe dawki w schemacie 0, 1, 2, i 12 mies.) licząc na uzyskanie odpowiedzi poszczepiennej po standardowym szczepieniu (taki schemat szczepienia powinien być skuteczny u znacznego odsetka chorych dializowanych). Następnie po 1–2 miesiącach należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs i ewentualnie – w razie niewystarczającej odpowiedzi – podjąć decyzję o podaniu podwójnej dawki szczepionki już poza zarejestrowanymi wskazaniami. Takie postępowanie wydaje się bezpieczniejsze z punktu widzenia ewentualnej odpowiedzialności prawnej lekarza.
Powyższe postępowanie może jednak rodzić wątpliwości natury etycznej. Odsyłam zainteresowanych do opinii prawnika – dr. Rafała Kubiaka (Co zrobić, gdy zalecenia ekspertów wykraczają poza Charakterystykę Produktu Leczniczego danej szczepionki?): „Określenie sposobu kuracji, w tym dawkowania potrzebnych leków, należy do uprawnień lekarza. W przypadku konieczności stosowania leków to lekarz, z uwzględnieniem potrzebnej wiedzy i okoliczności konkretnego przypadku, powinien dobrać odpowiedni lek i określić sposób jego dawkowania oraz ilość leku potrzebną do przeprowadzenia skutecznej kuracji”. Jak to określił Sąd Najwyższy „(ChPL) nie ma jednak charakteru normatywnego, lecz informacyjny, stwierdzający stan wiedzy o tym środku w określonej chwili (...). Z uwagi na nieustanny postęp wiedzy medycznej lekarz musi dysponować odpowiednią swobodą umożliwiającą mu stosowanie leków w sposób dostosowany do aktualnych osiągnięć medycyny i potrzeb konkretnego pacjenta”.
Po pierwsze, opinia WHO o równoważności i zamiennym stosowaniu różnych preparatów moim zdaniem upoważnia nas do wykorzystania wiedzy uzyskanej w badaniach preparatu Engerix B dla dobra dializowanych chorych. Z piśmiennictwa wiadomo na przykład, że podwojenie dawki zwiększa odsetek uodpornionych z około 60% do 70% (p. 7. pozycja piśmiennictwa) – czy powinniśmy z tej wiedzy rezygnować z powodu zapisów w ChPL? Podwójne dawki szczepionki zaleca się także pacjentom w stanie immunosupresji, jednak takiej informacji nie znajdziemy na przykład w ChPL Engerix B. Ponieważ zgodnie z aktualną wiedzą i stanowiskiem WHO profilaktykę WZW typu B można realizować przy użyciu dostępnych na rynku szczepionek, które są porównywalne pod względem immunogenności, do rozważenie pozostaje zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi 4 podwójnych dawek Euvax B w schemacie 0, 1, 2 i 6 (lub 0, 1, 2 i 12) miesięcy, ocena odpowiedzi serologicznej po 1–2 miesięcy i ewentualne powtórzenie tego samego 4-dawkowego schematu przy stężeniu anty-HBs w surowicy <10 mIU/ml. Proponowałbym także rozważenie podwójnych dawek przypominających. Jesteśmy w sytuacji przymusowej – Państwo zakupiło Euvax B. Oczywiście odstępstwa od ChPL w tej wyjątkowej sytuacji należy uzasadnić w dokumentacji lekarskiej.
Ostatnia opcja, to zrealizowanie szczepienia preparatem Engerix B według zarejestrowanego i opisanego w ChPL tej szczepionki szczegółowego schematu. Za ten preparat chory będzie jednak musiał zapłacić sam, w ramach szczepień zalecanych.
Piśmiennictwo:
1. Charakterystyka produktów leczniczych: Engerix B, Euvax B
2. Hepatitis B vaccines WHO position paper. http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf (cyt. 30.05.2013)
3. CDC. Hepatitis B vaccination and testing. http://www.cdc.gov/hepatitis/Settings/hemo.htm (cyt. 30.05.2013)
4. Edey M., Barraclough K., Johnson D.W.: Review article: Hepatitis B and dialysis. Nephrology, 2010; 15: 137–145
5. Rangel M.C., Coronado V.G., Euler G.L. i wsp.: Vaccine recommendations for patients on chronic dialysis. The Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Pediatrics. Semin. Dial., 2000;13: 101–107
6. Centers for Disease Control and Prevention: A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of Hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part II: Immunization of Adults. MMWR, 2006; 55: 1–25
7. Peces R., de la Torre M., Alcázar R. i wsp.: Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 1997; 29: 239–245
