Czy można szczepić przeciwko WZW typu B chorą dializowaną z powodu rozpoznanej 3–4 miesiące temu ziarniniakowatości Wegenera, leczoną aktualnie Encortonem, nieszczepioną do tej pory przeciwko WZW typu B (anty-HBs <2 IU/l, anty-HBc – ujemne)?
Chorzy z przewlekłą chorobą nerek wymagającą dializoterapii należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Częsty kontakt z placówkami służby zdrowia, jak również sama istota dializoterapii, sprzyjają zakażeniu wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną, choć zdarzają się one coraz rzadziej. W Polsce odsetek osób dializowanych z dodatnim antygenem HBs wynosi około 4,5%,1 podczas gdy w ogólnej populacji kształtuje się na poziomie 1,5–2%. Z tego względu niezwykle ważne jest zapobieganie zakażeniom HBV poprzez szczepienia. Ryzyko zakażenia HBV u dializowanych pacjentów zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) jest aż o 70% mniejsze niż u chorych nieuodpornionych.2 Według polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO), szczepienia przeciwko WZW typu B są szczepieniami obowiązkowymi (a więc bezpłatnymi) dla osób dializowanych – do roku 2011 zalecenie to było ujęte dosłownie w zapisie „(…) chorzy z przewlekłym uszkodzeniem nerek, zwłaszcza osoby dializowane”,3 natomiast w aktualnym PSO osoby dializowane podlegają pod bardziej ogólne określenie „Osoby szczególnie narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną wirusem zapalenia wątroby typu B, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.” Kolejnym ważnym zapisem w PSO jest: „Przewiduje się dawki przypominające szczepionki dla osób z chorobami przewlekłymi, zwłaszcza osób dializowanych (…). U tych osób należy stosować dawki przypominające w celu utrzymania stężenia przeciwciał anty-HBs powyżej poziomu ochronnego
(10 j.m./l). (...) Oznaczanie poziomu przeciwciał anty-HBs u osób przewlekle chorych nie jest finansowane z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia.”4 W świetle tych zapisów, jak również rekomendacji przyjętych w większości krajów, wszyscy pacjenci dializowani powinni być rutynowo szczepieni przeciw WZW B.
Niestety, odpowiedź immunologiczna po szczepieniu przeciwko WZW typu B jest gorsza u pacjentów dializowanych (ok. 50–60% wytwarza ochronne stężenia przeciwciał anty-HBs) niż w populacji ogólnej (ochronne stężenia uzyskuje się u 90% osób).5,6 Dodatkowo, w przypadku opisanym w pytaniu sprawę komplikuje przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami (nie wiemy jednak, w jakiej dawce, co nie ma wprawdzie znaczenia dla podjęcia decyzji o szczepieniu, ale jest dość istotne w aspekcie oczekiwanej odpowiedzi poszczepiennej). Przyjmowanie leków immunosupresyjnych nie stanowi jednak przeciwwskazania do szczepienia przeciwko WZW typu B. Ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia wirusem HBV u osób w immunosupresji w odniesieniu do szczepień przeciw HBV stosuje się zasadę: lepiej zaszczepić, licząc na jakąkolwiek odpowiedź poszczepienną, nawet jeśli pacjent nie uzyska odporności. Wystarczy dodać, że u pacjentów w trakcie intensywnej chemioterapii, która znacznie bardziej upośledza układ odpornościowy niż sama glikokortykosteroidoterapia, szczepienie przeciwko WZW typu B stosuje się bez względu na stan immunologiczny pacjenta.7,8
Powszechnie przyjęte są następujące zasady szczepienia przeciwko WZW typu B u pacjentów dializowanych:9,10
- rozpoczęcie szczepień jak najszybciej po rozpoznaniu przewlekłej choroby nerek i wykluczeniu wcześniejszego zakażenia HBV
- szczepienie podwójną dawką szczepionki (schemat zarejestrowany dla preparatu Engerix B – u osoby dorosłej stosuje się jednorazowo 40 ug)11
- rozszerzony, 4-dawkowy schemat szczepienia, np. 0, 1, 2, 6 mies. (Engerix)11 lub 0, 1, 2, 12 mies. (Euvax B,12 Hepavax B13)
- regularna kontrola stężenia przeciwciał anty-HBs i dodatkowe dawki szczepionki przy anty-HBs <10 IU/l.3,4,10 Zaleca się ocenę stężenia anty-HBs 1–2 miesięcy po zakończeniu pełnego cyklu szczepień.14 Jeśli stężenie anty-HBs wynosi <10 IU/ml, należy powtórzyć cykl szczepień (zaleca się zmianę preparatu szczepionki) i oznaczyć anty-HBs w okresie 4–12 tygodni po podaniu ostatniej dawki szczepienia.15 Jeżeli po drugim szczepieniu podstawowym nie doszło do wytworzenia ochronnego stężenia anty-HBs, nie zaleca się podawania kolejnych dawek szczepionki. U pacjentów dializowanych, którzy odpowiedzieli na podstawowy cykl szczepień, badanie stężenia przeciwciał anty-HBs należy kontrolować raz na rok. Osobom, które trwale nie odpowiadają na szczepienie, w przypadku kontaktu z HBV należy podać swoistą immunoglobulinę przeciwko HBV (HBIG).15
Podsumowując, w opisanym przypadku należy jak najszybciej rozpocząć szczepienie przeciwko WZW typu B i regularnie kontrolować stężenie przeciwciał anty-HBs.
Piśmiennictwo
1. Grzegorzewska A., Kurzawska-Firlej D., Świderski A. i wsp.: Zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu b w wielkopolskich stacjach hemodializ. Przegl. Epidemiol., 2008; 62: 29–37
2. Miller E.R., Alter M.J., Tokars J.I.: Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 1999; 33: 356
3. Program Szczepień Ochronnych na rok 2011
4. Program Szczepień Ochronnych na rok 2012
5. Stevens C.E., Alter H.J., Taylor P.E. i wsp.: Hepatitis B vaccine in patients receiving hemodialysis. Immunogenicity and efficacy. N. Engl. J. Med., 1984; 311: 496
6. Buti M., Viladomiu L., Jardi R. i wsp.: Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am. J. Nephrol., 1992; 12: 144
7. Bogusławska-Jaworska J., Gorczyńska E., Bohdanowicz E.: Zapobieganie zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B u dzieci chorych na nowotwory w świetle własnych doświadczeń. Pediatr. Pol., 1989; supl. 12: 133–137
8. Gorczyńska E.,Jaworska J.B., Juszczak K. i wsp.: Ocena skuteczności bierno-czynnej immunoprofilaktyki zakażenia HBV u dzieci chorych na nowotwory. Pediatr. Pol., 1995; supl. 9: 17–19
9. Holley J.L.: Immunizations in patients with end-stage renal disease http://www.uptodate.com/contents/immunizations-in-patients-with-end-stage-renal-disease
10. Edey M., Barraclough K., Johnson D.W.: Review article: Hepatitis B and dialysis. Nephrology (Carlton), 2010; 15: 137
11.Charakterystyka produktu leczniczego Engerix B
12. Charakterystyka produktu leczniczego Euvax B
13. Charakterystyka produktu leczniczego Hepavax
14. Dinits-Pensy M., Forrest G.N., Cross A.S., Hise M.K.: The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am. J. Kidney Dis., 2005; 46 (6): 997
15. Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Polska Grupa Ekspertów HBV – zespół ds. szczepień. Zakażenia, 6/2011
