Czy „5 w 1” i „6 w 1” zawsze oznacza to samo?

Skróty: HBV – składowa przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, bOPV – 2-walentna OPV (zawierająca typ 1 i 3 wirusa polio), DTaP – składowa błoniczo-tężcowo-krztuścowa (bezkomórkowa) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTwP – składowa błoniczo-tężcowo-krztuścowa (pełnokomórkowa) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), Hib – składowa przeciwko Haemophlius influenzae typu b szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko Haemophlius influenzae typu b, IPV – składowa przeciwko polio (inaktywowana) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko polio (inaktywowana), NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OPV – doustna szczepionka przeciwko polio, PSO – program szczepień ochronnych, tOPV – 3-walentna OPV (zawierająca typ 1, 2 i 3 wirusa polio)

Wprowadzenie

Przyzwyczailiśmy się do potocznego nazywania szczepionek wysoce skojarzonych określeniami „6 w 1” lub „5 w 1”. Takich skrótów używa się zarówno w codziennej praktyce lekarskiej, na szkoleniach i konferencjach, jak i w publikacjach naukowych. Okazuje się, że w ujęciu globalnym określenia te – zwłaszcza w odniesieniu do szczepionek 5-składnikowych – niekoniecznie dotyczą tych samych preparatów. Choć w warunkach europejskich określenie „5 w 1” zazwyczaj oznacza preparat skojarzony zawierający komponentę błoniczą, tężcową, krztuścową bezkomórkową (DTaP), polio inaktywowaną (IPV) oraz przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), tj. typu DTaP-IPV-Hib, to na świecie istnieje wiele innych szczepionek określanych mianem pentavalent vaccine albo 5 in 1, które nie zawsze mają taki skład jak w Polsce. Może to mieć bardzo istotne znaczenie, jeśli do pediatry lub lekarza rodzinnego zgłosi się pacjent, który do tej pory był szczepiony w innym kraju, a teraz chce kontynuować szczepienia w Polsce. Nieświadomość tego, że pod określeniem „5 w 1” mogą się kryć preparaty o różnym składzie, może doprowadzić do błędu i dodatkowego podania niepotrzebnych dawek szczepionki lub – wręcz przeciwnie – pominięcia któregoś szczepienia obowiązkowego.

„5 w 1” – błonica, tężec, krztusiec i…?

Dostępne w Europie i Polsce preparaty typu „5 w 1” to preparaty skojarzone zawierające składowe DTaP, IPV i Hib. Do takich preparatów należy znany wszystkim Infanrix-IPV+Hib oraz Pentaxim.

Okazuje się jednak, że w niektórych krajach zamiast IPV w preparatach typu „5 w 1” znajduje się składowa przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV). Szczepionka „5 w 1” typu DTaP-HBV-Hib jest stosowana w regionach, w których niemowlętom nadal podaje się doustną szczepionkę przeciwko polio (OPV), ponieważ wówczas nie ma potrzeby podawania IPV we wstrzyknięciu (choć przy stosowaniu OPV w schemacie podstawowym uwzględnia się również przynajmniej jednorazowe podanie IPV – szczegóły p. niżej). Przykładowe preparaty tego typu to stosowane w krajach azjatyckich szczepionki EasyFive i Pentavac PFS.

Preparaty typu „5 w 1” mogą mieć jednak jeszcze inny skład i oprócz DTP zawierać składowe IPV i HBV, a nie zawierać Hib. Przykładem preparatu typu DTaP-HBV-IPV jest stosowana w Stanach Zjednoczonych szczepionka Pediarix oraz Infanrix Penta (nie należy go mylić z preparatem Infanrix Quinta, którego skład odpowiada preparatowi Infanrix-IPV+Hib). W tabeli 1. podsumowano dostępne na świecie preparaty wysoce skojarzone typu „5 w 1”.

„5 w 1” i „6 w 1” – czy zawsze acelularna komponenta krztuścowa?

Niektóre preparaty typu „5 w 1” lub „6 w 1” oparte są na pełnokomórkowej komponencie krztuścowej (DTwP). Przykładem preparatów typu DTwP-HBV-Hib-IPV są stosowane w niektórych krajach azjatyckich szczepionki EasySix i Hexaxim (nie należy mylić z preparatem Hexacima). Te różnice mogą być zaskakujące dla lekarzy pracujących w Polsce i Europie, którzy są przyzwyczajeni, że preparaty wysoce skojarzone zawierają bezkomórkową komponentę krztuścową. Lekarz realizujący szczepienia u dziecka, które wcześniej otrzymało preparat skojarzony niedostępny w Polsce, powinien się dowiedzieć, jaki rodzaj komponenty krztuścowej zawierała ta szczepionka. Jest to szczególnie istotne u pacjentów, którzy źle tolerują szczepienia (niepożądany odczyn poszczepienny w wywiadzie), oraz posiadają przeciwwskazania do stosowania komponenty pełnokomórkowej.

Pacjent szczepiony niedostępnym w Polsce preparatem „5 w 1” lub „6 w 1”

Najważniejszym zadaniem lekarza, do którego zgłasza się dziecko dotychczas szczepione za granicą preparatami niedostępny mi w Polsce, jest zdobycie wiedzy na temat dokładnego składu tych preparatów.

Jeśli dotychczas dziecko otrzymywało preparaty „5 w 1” o składzie podobnym do tych dostępnych w Polsce (DTaP-IPV-Hib), dalsza realizacja szczepień nie stanowi większego problemu. W takiej sytuacji można kontynuować szczepienia polskimi odpowiednikami szczepionek „5 w 1” (takie postępowanie jest dopuszczalne, jeśli nie ma dostępu do dotychczas stosowanych preparatów), zastosować preparaty nisko skojarzone i nieskojarzone lub ewentualnie zastosować preparat typu „6 w 1”. Jeśli natomiast preparaty, które dotychczas stosowano u dziecka, miały inne składowe niż dostępne w Polsce, należy dokładnie policzyć, ile poszczególnych komponent szczepień (DTaP/DTwP, IPV, Hib, HBV) dotychczas otrzymało dziecko i dostosować dalszy kalendarz szczepień do programu obowiązującego w Polsce, uwzględniając dawki szczepionek, które już podano (ew. – choć nie jest to obowiązkowe – wziąć pod uwagę również sytuację epidemiologiczną w kraju, z którego dziecko pochodzi i obowiązujący w nim kalendarz szczepień [p. niżej]).

Szczególne wątpliwości może budzić dalsza realizacja szczepień u dziecka zaszczepionego preparatem DTP-HBV-Hib oraz OPV. Taka sytuacja może dotyczyć dziecka urodzonego na przykład w Indiach, gdzie stosuje się szczepionkę nazywaną „penta” (często tak jest wpisywana do dokumentacji), składającą się z DTwP, HBV i Hib (np. preparat Pentavac PFS), a podstawowe szczepienie przeciwko polio realizuje się preparatem OPV. W tabeli 2. przedstawiono aktualny kalendarz szczepień stosowany w Indiach w pierwszych 2 latach życia dziecka.

Jak kontynuować szczepienia u takiego pacjenta?

Załóżmy, że do punktu szczepień zgłosił się opiekun z 12-tygodniowym niemowlęciem dotychczas szczepionym w Indiach (p. tab. 2.). Niemowlę otrzymało szczepienia należne dla pierwszych dni życia (przeciwko gruźlicy [BCG], OPV i HBV) oraz dla 6. tygodnia życia (OPV, DTP, Hib, HBV).

W Polsce szczepienia przeciwko polio można kontynuować tylko preparatem IPV. Takie postępowanie jest dopuszczalne również w Indiach, gdzie akceptuje się zamianę szczepionki OPV na IPV, jeśli na przykład dziecko ma być szczepione preparatem typu „6 w 1” (np. EasySix). Dalsze szczepienia można realizować według różnych schematów, które opisano poniżej.

1. Kontynuacja szczepień preparatami typu „5 w 1” dostępnymi w Polsce (DTaP-IPV-Hib)
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatami typu „5 w 1”, zgodnie z polskim programem szczepień ochronnych (PSO) w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   – 2 dawki DTaP-IPV-Hib w odstępie ≥1 miesiąca w najbliższym czasie oraz kolejną dawkę w 16.– 18. miesiącu życia
   – 1 dawkę HBV po ukończeniu 6. miesiąca życia (ponieważ pacjent otrzymał już 1 dawkę HBV po urodzeniu oraz kolejną w wieku 6 tyg., należy je uznać jako pierwsze 2 dawki z obowiązującego schematu 0, 1, 6 mies.)
   – inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia
2. Zamiana na preparat typu „6 w 1” dostępny w Polsce (DTaP-IPV-Hib-HBV)
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatem typu „6 w 1”, zgodnie z polskim PSO w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   – 2 dawki DTaP-IPV-Hib-HBV w odstępie ≥1 miesiąca w najbliższym czasie oraz kolejną dawkę w 16.–18. miesiącu życia
   – inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia
3. Zamiana na preparaty monowalentne lub niskoskojarzone
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatami monowalentnymi/niskoskojarzonymi, zgodnie z polskim PSO w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   – DTP – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia
   – Hib – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia
   – IPV – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia (p. dalej)
   – HBV – 1 dawka po ukończeniu 6. miesiąca życia (ponieważ pacjent otrzymał już 1 dawkę HBV po urodzeniu oraz kolejną w wieku 6 tyg., należy je uznać za pierwsze 2 dawki z obowiązującego schematu 0, 1, 6 mies.)
   – inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia.

Omówienia wymaga proponowana w trzecim rozwiązaniu zamiana OPV na IPV. Nie jest oczywiste, czy dziecku, które otrzymało OPV w pierwszych dniach życia (czyli dawkę zero – OPV 0 [p. tab. 2.]), a następnie kolejną dawkę (OPV 1) w wieku 6 tygodni, podać 1 czy 2 dawki IPV w 1. roku życia. Zgodnie z polskim PSO szczepionkę przeciwko polio podaje się w schemacie 2+1, dlatego w opisanym przypadku należałoby uzupełnić tylko 1 dawkę IPV w 1. roku życia (uznając dawkę OPV 1 za zamiennik pierwszej dawki IPV, bo dawki zerowej po urodzeniu nie należy liczyć) i podać dawkę uzupełniającą w 2. roku życia. Trzeba jednak uwzględnić fakt, że dziecko, które przyjechało do Polski z Indii, prawdopodobnie kiedyś odwiedzi ten kraj ponownie.

PSO obowiązujący w Indiach, oprócz dawki zerowej po urodzeniu, przewiduje podanie w 1. roku życia aż 3 dawek OPV (szczepionki 2-walentnej zawierającej typ 1 i 3 wirusa polio – bOPV) oraz dodatkowo 1 dawki IPV (szczepionki 3-walentnej zawierającej antygeny wirusa polio typu 1, 2 i 3). Wynika to z faktu, że w tym regionie nadal istnieje ryzyko wystąpienia zachorowań wywołanych dzikim wirusem polio (sąsiedztwo Pakistanu, a dalej Afganistanu, gdzie polio występuje endemicznie). Stosowany obecnie w Indiach „mieszany schemat” szczepienia przeciwko polio, czyli OPV (3+1) + IPV (1), jest rezultatem strategii Polio Global Eradication Initiative i rezygnacji ze stosowania tOPV, którą w większości regionów świata zastąpiono bOPV lub wyłącznie IPV (więcej informacji na ten temat można znaleźć w artykule: Światowa rewolucja w powszechnych szczepieniach przeciwko poliomyelitis? – przyp. red.). W związku z tym dzieci obecnie szczepione bOPV nie są uodparniane przeciwko typowi 2 wirusa polio. Uwzględnienie w schemacie ≥1 dawki IPV (zawierającej antygeny wirusa polio typu 1, 2 i 3) zapewnia ochronę przed wirusem polio typu 2.

Jeśli lekarz zastosowałby u opisanego pacjenta 1 dawkę IPV w 1. roku życia oraz dawkę przypominającą w 2. roku życia, ostatecznie dziecko zostałoby zaszczepione według schematu: OPV (0), OPV (w 6. tyg.), IPV (w 12. tyg.), IPV (w 16.–18. mż.), czyli otrzymałoby IPV w schemacie 1+1. Choć w piśmiennictwie opublikowano wyniki badań dotyczących immunogenności różnych mieszanych schematów szczepienia przeciwko polio, nie wiadomo, jaka jest immunogenność akurat takiego „zestawienia” preparatów i jak długo się ona utrzymuje.

Optymalnym rozwiązaniem w omawianym przypadku będzie więc podanie kolejnych 2 dawek IPV w odstępie ≥2 miesięcy oraz dawki uzupełniającej w 16.–18. miesiącu życia. Podanie dodatkowych dawek szczepionki przeciwko polio (zgodnie z polskim PSO) nie będzie błędem, a zapewni pacjentowi większe bezpieczeństwo ze względu na potwierdzoną immunogenność schematu 2+1 dla IPV. Natomiast w przypadku rozwiązania zaproponowanego w punkcie 1. („5 w 1”) lub 2. („6 w 1”) problem optymalnego podania składowych IPV przestałby istnieć (dziecko automatycznie otrzyma wtedy 3 dawki IPV w schemacie 2+1).

Należy wziąć pod uwagę również szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu (JZM), które jest uwzględnione w indyjskim programie szczepień (p. tab. 2.), choć nie ma obowiązku jego realizacji w Polsce. Dawkowanie należy dostosować do schematów obowiązujących dla preparatów dostępnych w Polsce.