Jak uzupełnić szczepienia u zdrowego dziecka z opóźnieniami w realizacji szczepień?

Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca, DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, KZM – zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Wprowadzenie

Indywidualnym kalendarzem szczepień (IKSz) nazywa się pisemną poradę (konsultację) dotyczącą proponowanego schematu dalszych szczepień u pacjenta, który z jakiejś przyczyny nie realizował dotychczasowych szczepień zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) lub w przyszłości nie będzie mógł realizować szczepień według zasad obowiązujących w PSO.

W praktyce IKSz najczęściej układa się w ramach porady specjalistycznej w tzw. poradni szczepień. Obecnie nazwa ta jest w zasadzie zwyczajowa, ponieważ w ostatnich latach Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie kontraktował porad specjalistycznych w dziedzinie wakcynologii. Określenie „poradnia szczepień” czy „punkt konsultacyjny ds. szczepień” funkcjonuje jednak nieoficjalnie nadal i dotyczy wybranych poradni chorób zakaźnych, poradni immunologicznych czy poradni pediatrycznych, w których lekarze prowadzą specjalistyczne konsultacje w dziedzinie szczepień ochronnych. Niestety w Polsce jest bardzo niewiele punktów konsultacyjnych ds. szczepień (ok. 18, w niektórych województwach nie ma ich wcale), dlatego pacjenci kierowani do poradni szczepień mogą napotkać trudności – często muszą się liczyć z dużą odległością do najbliższej poradni szczepień lub długim czasem oczekiwania (co najmniej kilka miesięcy na wizytę w trybie planowym).

Do najczęstszych przyczyn układania IKSz dla dzieci w poradniach szczepień należą:

1. upośledzenie funkcji układu immunologicznego (choroby wrodzone lub nabyte, leczenie immunosupresyjne)
2. inne stany kliniczne, takie jak wady serca, zaburzenia funkcji nerek, wcześniactwo
3. choroby układu nerwowego
4. ciężkie alergie
5. wystąpienie w przeszłości niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP)
6. opóźnienia w realizacji szczepień ochronnych z przyczyn niemedycznych (np. zaniedbanie)
7. powrót pacjenta z emigracji lub imigracja z innych krajów (obcokrajowcy)
8. uchylanie się od obowiązkowych szczepień ochronnych (przeciwnicy szczepień)
9. od marca 2020 roku opóźnienia w realizacji szczepień ochronnych związane z pandemią COVID-19.

Warto zwrócić uwagę, że cztery ostatnie sytuacje zazwyczaj dotyczą dzieci zdrowych, u których zwykle nie stwierdza się przeciwwskazań do żadnych szczepień ochronnych (co jest możliwe u pacjentów wymienionych we wcześniejszych punktach). Jednak stale zwiększa się liczba dzieci zdrowych wymagających ułożenia IKSz. Wynika to przede wszystkim z nasilenia się imigracji z krajów, w których obowiązują inne programy szczepień ochronnych (PSO), oraz zwiększającej się liczby tzw. przeciwników szczepień, czyli osób uchylających się od obowiązku szczepień (zazwyczaj w stosunku do swoich dzieci). W najbliższych miesiącach opóźnienia w realizacji szczepień ochronnych będą również spowodowane pandemią COVID-19. Częściowo wynika to z decyzji Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego wydanej na początku pandemii o czasowych ograniczeniach w realizacji szczepień ochronnych, a częściowo z trudności w organizacji szczepień w przypadku zagrożenia epidemiologicznego (p. także Jak podczas pandemii COVID-19 zaplanować i przeprowadzić wizytę w celu szczepienia? – przyp. red.) i obaw rodziców związanych z przyjściem do poradni na szczepienie. Wydaje się, że planowanie szczepień u takich pacjentów nie musi się wiązać z koniecznością wizyty w poradni szczepień, o ile lekarz prowadzący szczepienia w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zna zasady uzupełniania szczepień ochronnych u pacjenta bez dodatkowych obciążeń medycznych. Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie zasad uzupełniania szczepień u zdrowych dzieci, które nie realizowały dotychczasowych szczepień według PSO.

Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień

Postępuj zgodnie z zasadą: każda dawka szczepionki się liczy

Główną zasadą stosowaną przy uzupełnianiu szczepień ochronnych jest to, że każda dawka szczepionki podana w przeszłości ma znaczenie i powinno się ją brać pod uwagę przy planowaniu dalszych szczepień.¹ Jeśli z powodu opóźnień w realizacji szczepień nie zakończono schematu zalecanego dla danego szczepienia, to nie trzeba go rozpoczynać od początku, tylko uwzględnić dotychczas podane dawki. Należy jednak pamiętać o odpowiednim rozumieniu tej zasady w odniesieniu do preparatów, dla których obowiązują różne schematy w zależności od wieku pacjenta (np. szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b [Hib] – p. niżej).

Istnieje kilka wyjątków od powyższej zasady, na przykład:
– pacjenci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych, którzy wymagają szczepienia „od początku” (szczepionki podane przed transplantacją nie „liczą się”, ponieważ wskutek przeszczepienia został całkowicie wymieniony układ immunologiczny, a nowo wprowadzone komórki macierzyste nie mają zakodowanej żadnej informacji dotyczącej odporności poszczepiennej)²
– dawki szczepionek podane w okresie leczenia immunosupresyjnego lub w innym stanie upośledzonej odporności mogą być nieskuteczne i należy je powtórzyć³
– niektóre szczepionki stosowane w medycynie podróży, na przykład przeciwko cholerze (Dukoral) – jeśli między podaniem dawek upłynęło >6 tygodni, należy ponownie rozpocząć cały cykl szczepienia podstawowego.⁴

Po ustaleniu, ile dawek danej szczepionki dziecko otrzymało dotychczas, należy obliczyć, ile dawek tej szczepionki należy jeszcze podać, aby uzupełnić schemat szczepień i „wyrównać” kalendarz szczepień odpowiedni dla danego wieku dziecka.

Uzupełnianie dawek każdego rodzaju szczepionki rozpatruj osobno

W praktyce klinicznej spotyka się dzieci z opóźnieniami w realizacji szczepień, którym zalecono realizację szczepień według takiej samej kolejności, takich samych schematów i takich samych odstępów czasowych, jakie przewiduje PSO dla populacji ogólnej. Zdarza się na przykład, że 2-letnie dziecko, które dotychczas nie było w ogóle szczepione, w pierwszej kolejności otrzymuje szczepionkę przeciwko gruźlicy (BCG) i wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (tak jak noworodki w pierwszych dniach życia), a po 6 tygodniach szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP), Hib, WZW typu B, pneumokokom itd. Czasem jest to przyczyną dalszych opóźnień w realizacji PSO, ponieważ lekarz zwleka z podaniem szczepionek do czasu podania BCG (np. w innym ośrodku). Należy podkreślić, że takie podejście i rozumienie zagadnień związanych z uzupełnianiem PSO jest absolutnie niewłaściwe i opóźnia realizację szczepień, które są potrzebne dziecku w danym wieku. U wspomnianego 2-letniego dziecka takie postępowanie doprowadziłoby do sytuacji, w której szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) podano by dopiero w wieku 3 lat, co jest niedopuszczalne w świetle obecnej sytuacji epidemiologicznej. Każde szczepienie należy więc rozpatrywać osobno w odniesieniu do wieku i zagrożenia epidemiologicznego.

Uwzględnij obowiązkowość szczepienia w danym wieku

Każde obowiązkowe szczepienie ochronne jest obowiązkowe tylko do pewnego wieku. Zasady obowiązkowości szczepień regulują odpowiednie rozporządzenia.^5,6 Lekarz układający IKSz powinien ocenić, które szczepienie będzie nadal obowiązkowe w danym wieku, a które już nie. Ponadto, jeśli pacjent wymagający IKSz przekroczył już wiek, w którym dane szczepienie jest obowiązkowe, należy ocenić, czy to szczepienie nadal należy planować jako zalecane.

Zasady obowiązkowości (w stosunku do dzieci zdrowych bez obciążeń medycznych kwalifikujących je do grup ryzyka) można podsumować następująco:

1. Większość szczepień ochronnych jest obowiązkowych do ukończenia 19. roku życia: DTPw/ DTPa/dTpa, polio, WZW typu B (od 7. tż. do ukończenia 19. rż.) oraz MMR (od 13. mż. do ukończenia 19. rż.). Ze względu na narażenie epidemiologiczne szczepienia te są również zalecane dla wcześniej nieszczepionych osób po ukończeniu 19. roku życia.
2. Obowiązek szczepień przeciwko Hib dotyczy dzieci od 7. tygodnia życia do ukończenia 6. roku życia. Związany jest z tym pewien paradoks polegający na tym, że żaden preparat przeciwko Hib nie jest zarejestrowany do stosowania u osób >5. roku życia.^7,8 Nie wiadomo więc dokładnie, jak postąpić wobec nigdy dotąd nieszczepionych dzieci w 6. roku życia. U zdrowych pacjentów w wieku >6 lat, którzy nie należą do grup ryzyka, szczepienie przeciwko Hib nie będzie szczepieniem zalecanym i nie trzeba go uwzględniać w IKSz. Należy jednak pamiętać, że u chorych przewlekle z grupy zwiększonego ryzyka zakażeń bakteriami otoczkowymi (np. stan po splenektomii) zaleca się szczepienie przeciwko Hib niezależnie od wieku³ – w takim przypadku jedynym rozwiązaniem jest pozarejestracyjne podanie tej szczepionki (za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego).
3. Szczepienie BCG jest obowiązkowe u wcześniej nieszczepionych dzieci do ukończenia 15. roku życia.⁹ W starszym wieku zalecanie tego szczepienia jest nieuzasadnione.
4. Szczepienie przeciwko pneumokokom jest obowiązkowe dla wszystkich dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 roku. Obowiązek dotyczy również dzieci wcześniej nieszczepionych przeciwko pneumokokom, urodzonych po tym terminie aż do ukończenia 19. roku życia⁶ (np. jeśli w sierpniu 2019 r. do lekarza zgłasza się dziecko urodzone 1 stycznia 2017 r., czyli obecnie 2,5-letnie, to należy zaplanować u niego wykonanie obowiązkowego i bezpłatnego szczepienia przeciwko pneumokokom).

   Należy również pamiętać, że szczepienie przeciwko pneumokokom jest obowiązkowe u dzieci z wybranych grup ryzyka urodzonych przed 1 stycznia 2017 roku (p. Cz. II. PSO na 2019 r.). Paradoksalnie jednak u takich dzieci szczepienie to jest nadal obowiązkowe i bezpłatne wyłącznie do ukończenia 5. roku życia. Za kilka lat będziemy mieć do czynienia z nieco kuriozalnymi sytuacjacmi (jeśli nie zostaną zmienione przepisy), ponieważ w 2023 roku zdrowemu i dotąd nieszczepionemu 6-latkowi urodzonemu 1 stycznia 2017 roku będzie przysługiwało bezpłatne i obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom, a jego o dzień starszemu rówieśnikowi choremu na astmę oskrzelową (czyli urodzonemu 31 grudnia 2016 r.) już nie, choć to szczepienie nadal będzie silnie wskazane ze względu na charakter choroby przewlekłej.

5. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest obowiązkowe dla niektórych zdrowych dzieci, na przykład dla dzieci do ukończenia 3. roku życia uczęszczających do żłobka⁹ oraz dla zdrowych dzieci do 12. roku życia z otoczenia dzieci z chorobami przewlekłymi podlegających z tego powodu obowiązkowi szczepienia przeciwko ospie wietrznej (np. rodzeństwo dziecka do 12. rż. chorego na białaczkę).

Planuj jak najkrótsze odstępy między kolejnymi dawkami danej szczepionki

Planowanie jak najkrótszych odstępów między kolejnymi dawkami danej szczepionki jest optymalne dla pacjenta, ponieważ umożliwia szybkie uzyskanie uodpornienia przeciwko zagrażającym mu chorobom zakaźnym. Choć jest to zasada, do której należy dążyć, nie zawsze udaje się ją zrealizować w praktyce – zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których powodem opóźnień w realizacji szczepień były postawy antyszczepionkowe. W tabeli 1. podano optymalne i minimalne odstępy między kolejnymi dawkami tej samej szczepionki zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).¹⁰ Należy również uwzględniać odstępy proponowane w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) poszczególnych preparatów, które mogą się nieco różnić od przedstawionych w tabeli 1.

Schematy uzupełniania szczepień ochronnych u dzieci dotychczas nieszczepionych w zależności od wieku

Szczepienie przeciwko Hib

Schematy szczepień u zdrowego, dotychczas nieszczepionego dziecka zależą od wieku:
– pierwsze półrocze życia – schemat 3+1 (3 dawki w odstępie ≥1 mies. i dawka uzupełniająca w 2. rż.)
– drugie półrocze życia – schemat 2+1 (2 dawki w odstępie ≥1 mies. i dawka uzupełniająca w 2. rż.)
– po ukończeniu 1. roku życia – 1 dawka (takie dawkowanie umożliwiają zarejestrowane w Polsce preparaty Hiberix i ActHib, natomiast wg wytycznych Centers for Disease Control and Prevention, jeśli pierwszą dawkę podano między 12. a 14. mż., to po ≥8 tyg. należy podać jeszcze jedną, ostatnią dawkę).¹¹

Należy odpowiednio rozumieć zasadę „każda dawka szczepionki się liczy” u dzieci w wieku >12 miesięcy z opóźnieniami w realizacji szczepień, którym podano pojedyncze dawki szczepionki przeciwko Hib w 1. roku życia. To, że dotąd nieszczepionemu dziecku w wieku >12 miesięcy wystarczy podać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib wcale nie oznacza, że po podaniu 1 dawki w 1. roku życia schemat szczepienia można uznać za zakończony. Przy uzupełnianiu zaległych szczepień preparatami, których schemat dawkowania zależy od wieku, należy brać pod uwagę aktualny wiek dziecka – skoro więc pacjent nie był szczepiony w ogóle przeciwko Hib po ukończeniu 1. roku życia, nadal obowiązuje podanie mu 1 dawki szczepionki niezależnie od tego, czy otrzymał jakieś dawki w 1. roku życia i ile ich było.

Szczepienie przeciwko polio

Schemat podstawowy u pacjenta dotychczas nieszczepionego obejmuje podanie 3 dawek szczepionki w schemacie 2+1: co najmniej miesięczny, a najlepiej 2-miesięczny odstęp między dwiema pierwszymi dawkami i następnie trzecia dawka co najmniej po 6 miesiącach (co ciekawe, preparat Imovax Polio przewiduje u dzieci schemat 4-dawkowy [3+1]). Jeśli ostatnią dawkę ze schematu 2+1 podano przed ukończeniem 4 lat (przed 4. urodzinami), należy podać jeszcze czwartą dawkę przypominającą po ukończeniu 4. roku życia, zachowując co najmniej 6-miesięczny odstęp między dawką trzecią i czwartą (w warunkach polskich tę czwartą dawkę podaje się w 6. rż. w ramach szczepień obowiązkowych). Jeśli natomiast trzecią dawkę podano po ukończeniu 4 lat (po 4. urodzinach) w odstępie ≥6 miesięcy od drugiej, to nie trzeba podawać czwartej dawki.¹¹

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Schemat szczepień u pacjenta dotychczas nieszczepionego, niezależnie od wieku, obejmuje podanie trzech dawek w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy. Przy uzupełnianiu opóźnień w szczepieniach ochronnych można wziąć pod uwagę krótszy odstęp między podaniem drugiej i trzeciej dawki, który powinien wynosić ≥8 tygodni¹¹(p. tab. 1.). Należy pamiętać, że u dzieci z urodzeniową masą ciała <2000 g obowiązuje schemat 4-dawkowy: 0, 1, 2 i 12 miesięcy (należy go zastosować, jeśli pierwszą dawkę szczepienia przeciwko WZW typu B podano zanim dziecko osiągnęło masę 2000 g), oraz o tym, że u oso´b z grup ryzyka zachorowania na WZW typu B zaleca sie? ocenę przeciwciał anty-HBs (najlepiej mie?dzy 4. a 6. tyg. po ostatniej dawce).⁹

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Prawidłowa realizacja szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień może generować trudności. Wynika to z ograniczonej rejestracji wiekowej poszczególnych preparatów, czasowej niedostępności szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTPa) oraz braku możliwości zastosowania niektórych preparatów w realizacji schematu podstawowego.

Szczegóły realizacji szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi w odniesieniu do poszczególnych preparatów można podsumować następująco:

1. Preparaty z całokomórkowym komponentem krztuścowym (DTPw) – rejestracja tylko do ukończenia 3. roku życia.¹²
2. Preparaty z bezkomórkowym komponentem krztuścowym:
   – Infanrix-DTPa (DTPa) – rejestracja do ukończenia 7. roku życia¹³
   – Tripacel (DTPa) – aktualnie niedostępny
   – Infanrix Hexa, Infanrix IPV+Hib (DTPa) – rejestracja do ukończenia 3. roku życia^14,15
   – Hexacima, Pentaxim (DTPa) – rejestracja do ukończenia 2. roku życia^16,17
   – Tetraxim (DTPa) – zarejestrowany do stosowania do ukończenia 12. roku życia, ale dotyczy to tylko dawki przypominającej (5– 12 lat).¹⁸

Preparaty typu dTpa nie są przeznaczone do realizacji schematu podstawowego szczepienia przeciwko krztuścowi, można je tylko wykorzystać jako jedną z dawek szczepienia podstawowego przeciw błonicy i tężcowi (dT), uzupełniając 2 dodatkowe dawki dT w celu realizacji schematu 3-dawkowego wystarczającego przy szczepieniu przeciwko błonicy i tężcowi. Nie powinno się ich stosować u dzieci <7. roku życia, gdy można jeszcze wybrać preparat typu DTPa.⁹

Powyższe ograniczenia sprawiają, że przy uzupełnianiu zaległych szczepień można stosować następujące schematy podstawowe:

1. Pacjent do ukończenia 3. roku życia – DTPw/ DTPa w schemacie 3+1 (3 dawki w odstępie ≥1 mies. i dawka uzupełniająca po upływie ≥6 mies.).
2. Pacjent w wieku >3. roku życia, do ukończenia 7. roku życia nigdy nieszczepiony – DTPa w schemacie 3+1 (odstępy jak wyżej); jeśli ostatnią dawkę podano po ukończeniu 4. roku życia – pacjent nie musi być szczepiony w 6. roku życia.
3. Pacjent >7. roku życia nigdy nieszczepiony – dTpa + 2 dawki dT (1 i 6 mies. po dTpa).

Pacjentom w wieku > 7. roku życia, niekompletnie szczepionym, którzy wcześniej otrzymali 3 dawki DTPw/DTPa można podać Tetraxim (do ukończenia 12. rż.) lub Infanrix-IPV (do ukończenia 13. rż.) jako dawkę przypominającą (Tetraxim nie ma jednak rejestracji do szczepienia podstawowego w tym wieku, a Infanrix-IPV w ogóle nie powienien być stosowany do szczepienia podstawowego). U pacjentów >7. roku życia, którzy wcześniej otrzymali 1 lub 2 dawki DTPw/DTPa, jedyną opcją zgodą z ChPL poszczególnych preparatów jest podanie 1 dawki szczepionki dTpa, a następnie ewentualnie po 6 miesiącach uzupełnienie dodatkowej dawki dT (w celu dokończenia schematu podstawowego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi, czyli 2+1; konieczność podania dawki dT dotyczy tylko sytuacji, w której pacjent otrzymał przed ukończeniem 7. rż. tylko 1 dawkę DTPw/DTPa).

Szczepienie przeciwko pneumokokom

U dziecka, które nigdy nie było szczepione przeciwko pneumokokom, należy zastosować:
– w 1. roku życia: schemat 2+1 (grupy ryzyka i wcześniaki w pierwszym półroczu życia: 3+1) niezależnie od preparatu^9,19,20
– w 2. roku życia: 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy niezależnie od preparatu^19,20
– >2. roku życia – w zależności od preparatu: PCV-10 – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy¹⁹ lub PCV-13 – 1 dawka.²⁰


Szczepienie BCG

U dzieci dotychczas nieszczepionych do ukończenia 15. roku życia obowiązuje schemat 1-dawkowy (niezależnie od wieku). Przy kwalifikacji do opóźnionego szczepienia przeciwko gruźlicy nie jest konieczne wykonywanie próby tuberkulinowej, o ile dziecko nie należy do grupy ryzyka zwiększonego narażenia na kontakt z prątkiem gruźlicy (należy zebrać wywiad w tym kierunku, np. zapytać, czy w otoczeniu dziecka znajdują się osoby z przewlekłym kaszlem, u których nie wyjaśniono przyczyny tego objawu). Przy kwalifikacji do próby tuberkulinowej pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień warto pamiętać, że szczepienie przeciwko odrze może być przyczyną ujemnego wyniku próby tuberkulinowej.²¹

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

W związku ze zmianami dotyczącymi obowiązkowego szczepienia MMR, tj. przesunięciem podania dawki przypominającej z 10. na 6. rok życia, uzupełnianie szczepienia MMR u dzieci dotąd nieszczepionych bardzo się skomplikowało. Biorąc pod uwagę obowiązkowość tego szczepienia w kolejnych latach życia oraz czas wejścia tej obowiązkowości w życie, w 2020 roku należy stosować następujące zasady przy uzupełnianiu szczepień u pacjentów dotychczas nieszczepionych:

1. dziecko od 13. miesiąca życia do ukończenia 5. roku życia – 1 dawka MMR (kolejna w 6. rż.)
2. dziecko w 6. lub 7. roku życia – 2 dawki MMR w odstępie ≥4 tygodni
3. dziecko w 8. lub 9. roku życia – 1 dawka MMR (kolejna w 10. rż.)
4. dziecko w 10. roku życia lub starsze – 2 dawki MMR w odstępie ≥4 tygodni.⁹

Szczegółowe informacje dotyczące zasad interpretacji zapisów PSO na 2020 rok dotyczących podawania drugiej dawki MMR wraz z oficjalnym stanowiskiem MZ w tej sprawie znajdują się także w serwisie „Szczepienia” (p. Jak realizować szczepienie MMR w 6. roku życia zgodnie z PSO na 2020 rok?).

Praktyczne porady dotyczące układania IKSz

„Otwarte” przedziały czasowe

Doświadczenie pokazuje, że przy planowaniu szczepień bardziej praktyczne jest wskazanie w IKSz „otwartych” przedziałów czasowych podania kolejnych dawek szczepionki. Na przykład, zamiast: „należy podać 2 dawki szczepionki X w odstępie 1 miesiąca”, lepiej napisać: „należy podać 2 dawki szczepionki X w odstępie co najmniej 1 miesiąca”. Takie rozwiązanie nie będzie generowało wątpliwości w przypadku kolejnych opóźnień w realizacji szczepień i konieczności układania IKSz od nowa.

Planowanie poszczególnych wizyt szczepiennych

Przy układaniu IKSz u zdrowego pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień należy się zastanowić, jak rozplanować podanie poszczególnych preparatów w trakcie kolejnych wizyt szczepiennych. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że na etapie wstępnego planowania IKSz (np. w poradni szczepień) układanie dokładnego harmonogramu wizyt szczepiennych w niektórych przypadkach może być bezcelowe, ponieważ albo nie zostanie zaakceptowane przez rodzica/opiekuna dziecka (częsta sytuacja u osób w przeszłości uchylających się od szczepień), albo plan może się zdezaktualizować (np. czasowa niedostępność jednej ze szczepionek, kolejne opóźnienie w realizacji szczepień spowodowane np. chorobą pacjenta, brak terminów wizyt w przychodni w odpowiednim czasie). Lepszym rozwiązaniem jest więc przede wszystkim dokładne ustalenie liczby dawek i schematów w odniesieniu do poszczególnych szczepionek oraz podanie ogólnych zasad ich koadministracji. Przykładowe rozplanowanie tych preparatów na poszczególne wizyty szczepienne można ustalić jako kolejny element IKSz (zaznaczając, że jest to jedna z wielu możliwych opcji koadministracji tych preparatów na poszczególnych wizytach szczepiennych).

Akceptacja IKSz przez rodzica – czynnik zwiększający szansę na dalszą prawidłową realizację szczepień

W niektórych przypadkach IKSz sformułowany wyłącznie jako rozplanowanie szczepień na kolejne wizyty szczepienne bez wstępnego zdefiniowania ogólnych schematów podania poszczególnych szczepionek może dać efekt odwrotny do zamierzonego – rodzic/opiekun dziecka, który dotychczas nie realizował obowiązku szczepień u swojego dziecka ze względu na lęk przed szczepieniami, nadal ich nie będzie realizował, jeśli na przykład lekarz zaplanuje podanie kilku szczepionek na jednej wizycie szczepiennej lub w zbyt krótkich (wg rodzica/opiekuna) odstępach między kolejnymi dawkami. Jeśli istnieje ryzyko, że rodzic/opiekun dziecka nie zaakceptuje proponowanego kalendarza szczepień, należy razem z nim zaplanować poszczególne wizyty szczepienne oraz liczbę szczepionek na każdej wizycie (zaznaczając w dokumentacji, że taki plan – wszak suboptymalny dla dziecka – ustalono ze względu na obawy rodzica przed bardziej dynamiczną realizacją szczepień) lub w ogóle nie robić dokładnego planu wizyt szczepiennych, pozostawiając decyzję o tempie i „zagęszczeniu” szczepień rodzicowi – w ramach sprecyzowanych wcześniej dokładnych schematów podania poszczególnych preparatów i zasad koadministracji poszczególnych szczepionek.

Oczywiście, jeśli IKSz układa lekarz, który będzie odpowiadał za jego bezpośrednią realizację, ustalenie nawet wstępnego harmonogramu na poszczególnych wizytach staje się koniecznością. Należy wówczas pamiętać, że współdecydowanie przez rodzica/opiekuna dziecka o kształcie kalendarza szczepień zwiększa prawdopodobieństwo jego akceptacji i realizacji. Nie można jednak tworzyć IKSz wbrew zasadom – jeśli rodzic/opiekun dziecka chce znacznie opóźniać podawanie szczepień lub rezygnować z niektórych – teoretycznie może to zrobić, ale to jest wyłącznie jego decyzja. Taka propozycja nie może wyjść od lekarza, który ma obowiązek zaplanować wszystkie szczepienia, którym dziecko w danym wieku powinno podlegać. Na rycinie 1. przedstawiono ogólny algorytm układania IKSz u dzieci zdrowych, a w tabeli 1. podano optymalne i minimalne odstępy między kolejnymi dawkami tych samych szczepionek.¹ Natomiast w ramce podsumowano ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień i praktyczne porady dotyczące układania IKSz. Dla ułatwienie w tabeli 2. wymieniono placówki medyczne udzielające konsultacji specjalistycznych w zakresie szczepień ochronnych.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Proponowany algorytm planowania IKSz u dzieci zdrowych z opóźnieniami w realizacji szczepień
BCG – atenuowany prątek bydlęcy szczepu BCG (Bacillus Calmette-Guerin), DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego oraz bezkomórkowych komponentów krztuśca (przypominająca dla młodzieży i dorosłych), Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (Streptococcus pneumoniae), VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Tabela 2. Wykaz podmiotów leczniczych, w których udzielane są konsultacje specjalistyczne z zakresu szczepień ochronnycha
Województwo	Miasto	Nazwa poradni	Adres	Telefon
dolnośląskie	Wrocław	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Poradnia Chorób Zakaźnych	51-149 Wrocław ul. Koszarowa 5	tel. 71 326 13 27 do 31 71 700 30 00
		Poradnia Chorób Zakaźnych dla Dzieci	50-376 Wrocław ul. Tytusa Chałbińskiego 2	tel. 71 770 31 59
kujawsko-pomorskie	Bydgoszcz	Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny im. T. Browicza, Wojewódzki Konsultacyjny Punkt Szczepień	85-096 Bydgoszcz ul. Kurpińskiego 5	tel. 52 304 56 40
lubelskie	Lublin	Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. J. Bożego, Wojewódzka Przychodnia Chorób Zakaźnych dla Dzieci, Poradnia Pediatryczna Szczepień dla Dzieci Wysokiego Ryzyka	20-123 Lublin ul. Lubartowska 81	tel. 81 740 90 17
lubuskie		brak poradni
łódzkie	Łódź	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika Ośrodek Pediatryczny im. J. Korczaka Poradnia Szczepień Ochronnych i Zaburzeń Odporności Dzieci i Młodzieży	90-329 Łódź Al. Piłsudskiego 71	tel. 42 677 62 14
małopolskie	Kraków	Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika Poradnia Chorób Zakaźnych dla Dzieci	31-503 Kraków ul. Strzelecka 2	tel. 12 619 86 00 wew. 661 12 619 86 15 12 619 86 53
		Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Wojewódzka Poradnia Szczepień Ochronnych	31-202 Kraków ul. Prądnicka 80	tel. 12 614 35 15 12 614 22 37 12 614 34 74
		Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego NZOZ Poradnia Szczepień Ochronnych	31-913 Kraków os. Na Skarpie 66	tel. 12 644 01 44 wew. 463 12 644 03 38 12 644 03 44
		Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie Poradnia Pediatryczna Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka	30-663 Kraków ul. Wielicka 265	tel. 12 658 20 11 wew. 1709, 1223, 1027, 1031
mazowieckie	Warszawa	Poradnia Immunologiczna Instytut „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka”	04-730 Warszawa Al. Dzieci Polskich 20	tel. 22 815 72 21
	Radom	Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Radomski Szpital Specjalistycznych Poradnia Konsultacyjna Szczepień z Punktem Szczepień	26-600 Radom ul. Lekarska 4	tel. 48 361 54 54
opolskie	Opole	Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SPECJALISTYKA s.c.	45-057 Opole ul. Ozimska 20	tel. 77 454 54 27/28
podkarpackie	Krosno	Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II	38-400 Krosno ul. Korczyńska 57	tel. 13 437 86 61
podlaskie		brak poradni
pomorskie	Gdańsk	Szpital Dziecięcy Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku sp. z o.o., Przyszpitalna Przychodnia Specjalistyczna, Poradnia Konsultacyjna Szczepień	80-308 Gdańsk, ul. Polanki 119	tel. 58 341 15 67, 58 341 29 29
śląskie	Katowice	Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach Poradnia Pediatryczna Szczepień dla Dzieci z Grupy Wysokiego Ryzyka	40-038 Katowice ul. Powstańców 31	tel. 32 603 25 52
świętokrzyskie	Kielce	Centrum Medyczne „Zdrowie”, Poradnia Chorób Zakaźnych, Punkt Konsultacyjny ds. Szczepień Ochronnych	25-715 Kielce ul. Karczówkowska 45	tel. 41 242 99 09
warmińsko-mazurskie	Olsztyn	Wojewódzki Szpital Dziecięcy Poradnia Chorób Zakaźnych i Szczepień	10-561 Olsztyn ul. Żołnierska 18a	tel. 89 539 32 00
wielkopolskie	Poznań	Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem Przychodnia Medycyny Wieku Rozwojowego Poradnia Chorób Zakaźnych z Konsultacyjnym Punktem Szczepień	61-709 Poznań ul. Sporna 16	tel. 61 859 03 21 tel. 61 852 44 91
zachodniopomorskie	Szczecin	Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie Poradnia Chorób Zakaźnych i Tropikalnych Poradnia Chorób Zakaźnych dla Dzieci	71-455 Szczecin ul. Arkońska 4	tel. 91 813 93 41 tel. 91 813 92 08
a Opracowano na podstawie informacji uzyskanych od poszczególnych Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych, zweryfikowanych na podstawie informacji opublikowanych na stronach internetowych placówek oraz telefonicznie w poszczególnych poradniach.

IKSz – analiza problemu na przykładach

Przykład 1. Nieszczepiony zdrowy 2-latek uczęszczający do żłobka (ryc. 2.)

Dziecko do tej pory nie otrzymało żadnych szczepień.

Analiza problemu:

1. Zagadnienia, które należy omówić w trakcie wizyty.
   • Z jakiego powodu dziecko nie było szczepione?
   • Czy istnieją jakieś choroby przewlekłe, alergia lub inne uwarunkowania medyczne istotne dla planowania szczepień?
   • Czy dziecko faktycznie nie było szczepione, czy otrzymało jakieś szczepionki w 1. dobie życia (analiza dokumentacji szczepień)?
   • Wywiad w kierunku przebytych chorób zakaźnych (zwłaszcza w kierunku ospy wietrznej).
   • Wywiad w kierunku ewentualnego kontaktu z chorym na gruźlicę.
   • Jeśli rodzice nie szczepili dziecka, ponieważ obawiają się bezpieczeństwa szczepień, należy zapytać, jakie są ich wątpliwości i aktualne oczekiwania wobec dalszych szczepień.
2. Należy ustalić, jakim obowiązkowym szczepieniom podlega dziecko. W opisanym przypadku będzie to: BCG, DTP, Hib, IPV, szczepienie przeciwko WZW typu B, MMR, szczepienie przeciwko pneumokokom (dotyczy dziecka urodzonego po 31 grudnia 2016 r.) i VZV (szczepienie obowiązkowe dla dzieci uczęszczających do żłobka).
3. Należy ustalić, jakie będą schematy i liczba dawek poszczególnych szczepień obowiązkowych (p. ostateczny IKSz na ryc. 2.).
4. Ponieważ u dziecka nadal można zastosować preparaty skojarzone, należy zaproponować taką opcję (p. opcja 2. na ryc. 2.).
5. Należy zaproponować szczepienia zalecane należne dla wieku. W opisanym przypadku będzie to szczepienie przeciwko meningokokom grupy B, A, C, W i Y, grypie, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze (KZM) i WZW typu A.
6. Należy omówić zasady koadministracji poszczególnych szczepionek.
7. Ewentualnie należy rozplanować szczepienia na poszczególne wizyty szczepienne.

Ostateczny IKSz przedstawiono na rycinie 3.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 2. Przykładowy IKSz u nieszczepionego, zdrowego 2-latka uczęszczającego do żłobka
(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 3. Przykład uzupełnienia niekompletnego schematu szczepienia u zdrowej 4-latki

Przykład 2. Niekompletne szczepienia u zdrowego 4-latka (ryc. 3.)

Dziecko do tej pory w pierwszym półroczu życia otrzymało: BCG, 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu B, 2 dawki DTP, 2 dawki Hib oraz 1 dawkę IPV.

Analiza problemu:

1. Zagadnienia, które należy omówić w trakcie wizyty.
   • Z jakiego powodu dziecko nie było szczepione?
   • Czy istnieją jakieś choroby przewlekłe, alergia lub inne uwarunkowania medyczne istotne dla planowania szczepień?
   • Analiza dokumentacji szczepień
   • Wywiad w kierunku przebytych chorób zakaźnych (zwłaszcza w kierunku ospy wietrznej).
   • Jeśli rodzice nie szczepili dziecka, ponieważ obawiają się bezpieczeństwa szczepień, należy zapytać, jakie są ich wątpliwości i aktualne oczekiwania wobec dalszych szczepień.
2. Należy ustalić, jakim obowiązkowym szczepieniom podlega aktuanie dziecko. W opisanym przypadku będą to: DTP, Hib, IPV, szczepienie przeciwko WZW typu B oraz MMR.
3. Należy przeanalizować, ile dawek szczepionek należy jeszcze podać dziecku oraz ustalić odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami:
   • szczepienie przeciwko WZW typu B: schemat podstawowy 3-dawkowy › dziecko otrzymało już 2 dawki › do uzupełnienia pozostaje 1 dawka
   • Hib: >1. roku życia należy podać 1 dawkę › dziecko nie było szczepione po 1. roku życia › należy podać 1 dawkę szczepionki
   • IPV: schemat podstawowy 2+1 › dziecko otrzymało tylko 1 dawkę › do uzupełnienia pozostają 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
   • DTP: schemat podstawowy 3+1 › dziecko otrzymało już 2 dawki › do uzupełnienia pozostają 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
   • MMR: dziecko nie otrzymało szczepienia należnego w 2. roku życia › do uzupełnienia 1 dawka MMR (kolejna w 6. rż.)
4. Należy zaproponować szczepienia zalecane należne dla wieku – w tym przypadku będzie to szczepienie przeciwko pneumokokom, meningokokom grupy B, A, C, W i Y, ospie wietrznej, grypie, KZM oraz WZW typu A.
5. Należy omówić zasady koadministracji poszczególnych szczepionek.
6. Ewentualnie należy rozplanować szczepienia na poszczególne wizyty szczepienne. Ostateczny IKSz przedstawiono na rycinie 3.

Zapamiętaj! Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień i praktyczne porady dotyczące układania IKSz

• Postępuj zgodnie z zasadą: każda dawka się liczy.
• Uzupełnianie dawek każdej szczepionki rozpatruj osobno w odniesieniu do wieku dziecka oraz sytuacji epidemiologicznej.
• Uwzględnij obowiązkowość szczepienia w danym wieku.
• Planuj jak najkrótsze odstępy między kolejnymi dawkami danej szczepionki.
• Stosuj „otwarte” przedziały czasowe.
• Planuj poszczególne wizyty szczepienne.
• W dopuszczalnym zakresie uwzględnij preferencje rodziców/opiekunów dziecka dotyczące szczepień.

Piśmiennictwo:

1. Timing and spacing of immunobiologics. General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
2. Ljungman P., Engelhard D., de la Camara R. i wsp.: Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplat., 2005; 35: 737–746
3. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Dukoral
5. Rozporza?dzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowia?zkowych szczepien´ ochronnych. Dz. U. nr 182, poz. 1086
6. Rozporza?dzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2016 r. zmieniaja?ce rozporza?dzenie w sprawie obowia?zkowych szczepien´ ochronnych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakaz˙en´ i choro´b zakaz´nych u ludzi. Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z po´z´ n. zm.
7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hiberix
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego ActHib
9. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 87 (16 października 2019 r.)
10. Kroger T.A., Sumaya V.C., Pickering K. L.: General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60 (RR-02): 1–60
11. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization schedules www.cdc.gov/ vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego DTP
13. Charakterystyka Produktu Leczniczego Infanrix DTPa
14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Infanrix Hexa
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Infanrix IPV+Hib
16. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hexacima
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego Pentaxim
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Tetraxim
19. Charakterystyka Produktu Leczniczego Synflorix
20. Charakterystyka Produktu Leczniczego Prevenar 13
21. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–34