Jak uzupełnić szczepienia u zdrowego dziecka z opóźnieniami w ich realizacji?

Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTwP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, KZM – odkleszczowe zapalenie mózgu, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom PSO – Program Szczepień Ochronnych, Tdap – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego oraz bezkomórkow ej komponenty krztuśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Definicje

W formalnym, ścisłym znaczeniu indywidualnym kalendarzem szczepień (IKSz) nazywa się pisemną poradę (konsultację) dotyczącą proponowanego harmonogramu dalszych szczepień u pacjenta, który z jakiejś przyczyny dotychczas nie realizował ich zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) lub w przyszłości nie będzie mógł ich realizować według obowiązującego PSO.¹

W praktyce IKSz często układa się w ramach porady specjalistycznej w tzw. poradni szczepień. Obecnie nazwa ta jest w zasadzie zwyczajowa, ponieważ w ostatnich latach Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie kontraktował porad specjalistycznych w dziedzinie wakcynologii. Określenia „poradnia szczepień” lub „punkt konsultacyjny ds. szczepień” nieoficjalnie funkcjonują jednak nadal i dotyczą wybranych poradni chorób zakaźnych, immunologicznych lub pediatrycznych, w których lekarze prowadzą specjalistyczne konsultacje w dziedzinie szczepień ochronnych. Niestety w Polsce jest bardzo niewiele punktów konsultacyjnych ds. szczepień (ok. 18, w niektórych województwach nie ma ich wcale), dlatego pacjenci kierowani do poradni szczepień mogą napotkać trudności – często muszą się liczyć z dużą odległością do najbliższego punktu lub długim czasem oczekiwania (nawet kilka miesięcy na wizytę w trybie planowym).

W szerszym znaczeniu IKSz to kompleksowa modyfikacja programu szczepień dla indywidualnego pacjenta, który z różnych przyczyn (medycznych i pozamedycznych) nie realizował lub nie może realizować szczepień zgodnie z ogólnym PSO, lub wymaga szczególnego podejścia do realizacji szczepień (np. grupy ryzyka).

Wskazania

Do najczęstszych przyczyn układania IKSz dla dzieci w poradniach szczepień należą:

1. niedobór odporności pierwotny lub wtórny, na przykład spowodowany leczeniem immunosupresyjnym
2. inne stany kliniczne, takie jak wady serca, zaburzenia czynności nerek, wcześniactwo
3. choroby układu nerwowego
4. ciężka alergia
5. ciężki niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) w wywiadzie
6. opóźnienia w realizacji szczepień ochronnych z przyczyn niemedycznych (np. zaniedbanie)
7. powrót pacjenta z emigracji lub imigracja z innych krajów (obcokrajowcy)
8. uchylanie się od obowiązkowych szczepień ochronnych (przeciwnicy szczepień).

Warto zwrócić uwagę, że sytuacje wymienione w punktach 6–8 zazwyczaj dotyczą dzieci zdrowych, u których zwykle nie stwierdza się przeciwwskazań do żadnych szczepień ochronnych (co może dotyczyć pacjentów wymienionych w pkt 1–5). Liczba dzieci zdrowych wymagających ułożenia IKSz stale się zwiększa. Wynika to przede wszystkim z nasilenia się imigracji z krajów, w których obowiązują inne PSO, oraz coraz większej liczby rodziców uchylających się od obowiązku szczepień swoich dzieci. Planowanie szczepień dla takich pacjentów nie musi się wiązać z koniecznością wizyty w poradni szczepień, o ile lekarz prowadzący szczepienia w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zna zasady ich uzupełniania u pacjenta bez dodatkowych obciążeń medycznych. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie zasad uzupełniania szczepień u dzieci zdrowych z opóźnieniami w realizacji PSO.

Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień

Postępuj zgodnie z zasadą „każda dawka szczepionki się liczy”

Zgodnie z głównymi zasadami przy uzupełnianiu szczepień ochronnych u dzieci każdą dawkę szczepionki podaną w przeszłości należy uwzględnić przy planowaniu dalszych szczepień.² Jeśli z powodu opóźnień w realizacji szczepień nie zakończono schematu zalecanego dla danego szczepienia, to nie trzeba go rozpoczynać od początku, tylko uwzględnić dotychczas podane dawki. Należy jednak pamiętać o odpowiednim rozumieniu tej zasady w odniesieniu do preparatów, dla których obowiązują różne schematy w zależności od wieku pacjenta (np. szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b [Hib] – p. dalej).

1. pacjenci po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych, którzy wymagają szczepienia „od początku” (szczepionki podane przed transplantacją nie „liczą się”, ponieważ wskutek przeszczepienia został całkowicie wymieniony układ immunologiczny, a nowo wprowadzone komórki macierzyste nie mają zakodowanej żadnej informacji dotyczącej odporności poszczepiennej)³
2. dawki szczepionek podane w okresie leczenia immunosupresyjnego lub w innym stanie upośledzonej odporności mogą być nieskuteczne i należy je powtórzyć⁴
3. niektóre szczepionki stosowane w medycynie podróży, na przykład przeciwko cholerze (Dukoral) – jeśli między podaniem dawek upłynęło >6 tygodni, należy ponownie rozpocząć cały cykl szczepienia podstawowego.⁵

Po ustaleniu, ile dawek danej szczepionki dziecko otrzymało dotychczas, należy obliczyć, ile dawek tej szczepionki należy jeszcze podać, aby uzupełnić schemat szczepień i „wyrównać” do kalendarza szczepień odpowiedniego dla danego wieku dziecka.

Uzupełnianie dawek każdego rodzaju szczepionki rozpatruj osobno

W praktyce klinicznej spotyka się dzieci z opóźnieniami w realizacji szczepień, którym zalecono ich uzupełnienie w takiej samej kolejności, takich samych schematach i odstępach czasu, jakie przewiduje PSO dla populacji ogólnej. Zdarza się na przykład, że 2-letnie dziecko, które dotychczas nie było w ogóle szczepione, w pierwszej kolejności otrzymuje szczepionkę przeciwko gruźlicy (BCG) i wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (tak jak noworodki w pierwszych dniach życia), a dopiero po 6 tygodniach szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP), Hib, WZW typu B, pneumokokom itd. Czasem jest to przyczyną dalszych opóźnień w realizacji PSO, ponieważ lekarz zwleka z podaniem szczepionek do czasu podania BCG (np. w innej poradni). Takie podejście i interpretacja zasad uzupełniania PSO są niewłaściwe i opóźniają realizację szczepień, które są potrzebne dziecku w danym wieku. U wspomnianego 2-letniego dziecka takie postępowanie doprowadziłoby do sytuacji, w której szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) podano by dopiero w wieku 3 lat, co jest niekorzystne w obecnej sytuacji epidemiologicznej. Każde szczepienie należy więc rozpatrywać osobno w odniesieniu do wieku i zagrożenia epidemiologicznego.

Uwzględnij obowiązkowość szczepienia w danym wieku

Każde obowiązkowe szczepienie ochronne jest obowiązkowe tylko do określonego wieku, co reguluje rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.⁶ Lekarz układający IKSz powinien sprawdzić, które szczepienie będzie nadal obowiązkowe w danym wieku, a które już nie. Ponadto, jeśli pacjent wymagający IKSz przekroczył już wiek, w którym dane szczepienie jest obowiązkowe, należy ocenić, czy to szczepienie nadal trzeba zaplanować jako zalecane.

Wiek, do którego istnieje obowiązek poddania się wybranym szczepieniom u dzieci w Polsce:

1. od dnia urodzenia do ukończenia 19. roku życia – szczepienie przeciwko WZW typu B
2. od dnia urodzenia do ukończenia 15. roku życia – szczepienie BCG (w starszym wieku zalecanie tego szczepienia jest nieuzasadnione)
3. od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 32. tygodnia życia – szczepienie przeciwko rotawirusom (≤24. tż. lub ≤32. tż. w zależności od zastosowanego preparatu, ograniczenie to wynika z rejestracji szczepionek [szczegóły – p. dalej])
4. od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 5. roku życia – szczepienie przeciwko pneumokokom w populacji ogólnej oraz przeciwko Hib w populacji ogólnej (preparat zarejestrowany do ukończenia 5. rż.; u osób z grup ryzyka zakażenia bakteriami otoczkowymi [np. stan po splenektomii] zalecane niezależnie od wieku – w takiej sytuacji szczepionkę podaje się off label za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego)
5. od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 19. roku życia – szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio oraz (w określonych grupach ryzyka) przeciwko pneumokokom (p. PSO, cz. B „Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi”)
6. od ukończenia 12. miesiąca życia do 19. roku życia – szczepienie MMR
7. od ukończenia 12. miesiąca życia do ukończenia 19. roku życia – szczepienie przeciwko ospie wietrznej dla osób z bliskiego otoczenia dzieci z grup ryzyka, a także dzieci przebywających w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, w tym w żłobkach (p. PSO, cz. B „Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi”).

Planuj jak najkrótsze odstępy między kolejnymi dawkami danej szczepionki

Planowanie jak najkrótszych odstępów między kolejnymi dawkami danej szczepionki jest optymalne dla pacjenta, ponieważ umożliwia szybkie uzyskanie uodpornienia przeciwko zagrażającym mu chorobom zakaźnym. Choć jest to zasada, do której należy dążyć, nie zawsze udaje się ją zrealizować w praktyce – zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których powodem opóźnień w realizacji szczepień była postawa antyszczepionkowa. W tabeli podano optymalne i minimalne odstępy między kolejnymi dawkami tej samej szczepionki zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).² Należy również uwzględniać odstępy proponowane w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) poszczególnych preparatów, które mogą się nieco różnić od przedstawionych w tabeli.

Schematy szczepień w zależności od wieku u dzieci dotychczas nieszczepionych

Szczepienie przeciwko rotawirusom

Do realizacji obowiązkowego szczepienia przeciwko rotawirusom Ministerstwo Zdrowia kupuje jedną z 2 zarejestrowanych w Polsce szczepionek: Rotarix lub RotaTeq. W praktyce, z uwagi na bardzo krótki okres życia, w którym można rozpocząć to szczepienie oraz dokończyć cały schemat, nieczęsto spotyka się dzieci kwalifikujące się do uzupełnienia zaległego szczepienia przeciwko rotawirusom (zwykle już ukończyły wiek, który pozwala na rozpoczęcie lub zakończenie schematu).

Schemat szczepienia u pacjenta dotychczas nieszczepionego:

1. Rotarix: 2 dawki w dostępie ≥4 tygodni; pierwszą dawkę należy podać nie później niż przed ukończeniem 12. tygodnia życia, a pełny schemat zrealizować przed ukończeniem 16. tygodnia życia; jeśli nie można zakończyć schematu w tym terminie, drugą dawkę szczepionki można podać przed ukończeniem 24. tygodnia życia⁷
2. RotaTeq: 3 dawki w dostępie ≥4 tygodni; pierwszą dawkę należy podać nie później niż przed ukończeniem 12. tygodnia życia, a pełny schemat zrealizować przed ukończeniem 20.–22. tygodnia życia; jeśli nie można zakończyć schematu w tym terminie, trzecią dawkę szczepionki można podać przed ukończeniem 32. tygodnia życia.⁸

W wyjątkowych sytuacjach (np. preparat zastosowany w ramach pierwszej dawki jest niedostępny, a dziecko zbliża się do wieku, w którym należy zakończyć cykl szczepienia) dopuszcza się zamienne stosowanie różnych szczepionek przeciwko rotawirusom. Jeżeli w ramach schematu podstawowego zastosowano preparaty różnych producentów, cały schemat powinien się składać w sumie z 3 dawek.^9,10

Szczepienie przeciwko Hib

Schematy szczepienia zdrowego, dotychczas nieszczepionego dziecka zależą od wieku:

1. pierwsze półrocze życia – schemat 3+1 (3 dawki w odstępie ≥1 mies. i dawka uzupełniająca w 2. rż.)
2. drugie półrocze życia – schemat 2+1 (2 dawki w odstępie ≥1 mies. i dawka uzupełniająca w 2. rż.)
3. po ukończeniu 1. roku życia – 1 dawka (zgodnie z ChPL zarejestrowanych w Polsce preparatów Hiberix¹¹ [aktualnie niedostępny] i ActHib,¹² natomiast wg wytycznych Centers for Disease Control and Prevention, jeśli pierwszą dawkę podano między 12. a 14. mż., to po ≥8 tyg. należy podać jeszcze jedną, ostatnią dawkę).²

Należy odpowiednio rozumieć zasadę „każda dawka szczepionki się liczy” u dzieci w wieku >12 miesięcy z opóźnieniami w realizacji szczepień, którym podano pojedyncze dawki szczepionki przeciwko Hib w 1. roku życia. To, że dotąd nieszczepionemu dziecku w wieku >12 miesięcy wystarczy podać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib, wcale nie oznacza, że po podaniu 1 dawki w 1. roku życia schemat szczepienia można uznać za zakończony. Przy uzupełnianiu zaległych szczepień preparatami, których schemat dawkowania zależy od wieku, należy brać pod uwagę aktualny wiek dziecka – skoro więc pacjent nie był szczepiony przeciwko Hib po ukończeniu 1. roku życia, nadal należy mu podać 1 dawkę szczepionki niezależnie od tego, ile dawek otrzymał w 1. roku życia.

Szczepienie przeciwko polio

Schemat podstawowy u pacjenta dotychczas nieszczepionego obejmuje podanie 3 dawek w schemacie 2+1: co najmniej miesięczny, a najlepiej 2-miesięczny odstęp między 2 pierwszymi dawkami i następnie trzecia dawka po ≥6 miesiącach (co ciekawe, preparat Imovax Polio przewiduje u dzieci schemat 4-dawkowy [3+1]¹³). Jeśli ostatnią dawkę ze schematu 2+1 podano przed ukończeniem 4 lat (przed 4. urodzinami), należy podać jeszcze czwartą dawkę (przypominającą) po ukończeniu 4. roku życia, zachowując ≥6-miesięczny odstęp między dawką trzecią i czwartą (w warunkach polskich tę czwartą dawkę podaje się w 6. rż. w ramach szczepień obowiązkowych). Jeśli natomiast trzecią dawkę podano po ukończeniu 4 lat (po 4. urodzinach) w odstępie ≥6 miesięcy od drugiej, to nie trzeba podawać czwartej dawki.²

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Schemat szczepienia pacjenta dotychczas nieszczepionego, niezależnie od wieku, obejmuje podanie 3 dawek w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy. Przy uzupełnianiu opóźnień w szczepieniach można rozważyć krótszy odstęp między podaniem drugiej i trzeciej dawki, który powinien wynosić ≥8 tygodni¹¹ (p. tab.).² U dzieci z urodzeniową masą ciała <2000 g obowiązuje schemat 4-dawkowy: 0, 1, 2 i 12 miesięcy (należy go zastosować, jeśli pierwszą dawkę szczepienia przeciwko WZW typu B podano zanim dziecko osiągnęło masę 2000 g), oraz że u osób z grup ryzyka zachorowania na WZW typu B zaleca się ocenić stężenie przeciwciał anty-HBs (najlepiej między 4. a 6. tyg. po ostatniej dawce [szczegóły – p. PSO, cz. III „Informacje uzupełniające – zasady szczepień przeciw wybranym chorobom zakaźnym”]).¹

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Prawidłowa realizacja szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień, zwłaszcza w wieku >3 lat, może być trudna. Wynika to z ograniczonej rejestracji wiekowej poszczególnych preparatów, czasowej niedostępności szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTaP) oraz braku rejestracji niektórych preparatów do realizacji schematu podstawowego.

Rejestracja wiekowa poszczególnych preparatów zawierających antygeny błonicy, tężca i krztuśca:¹⁴

1. preparaty z całokomórkowym komponentem krztuścowym (DTwP) – rejestracja tylko do ukończenia 3. roku życia
2. preparaty z bezkomórkowym komponentem krztuścowym:
   • Infanrix-DTaP (DTaP) – rejestracja do ukończenia 7. roku życia (aktualnie niedostępny)
   • Tripacel (DTaP) – rejestracja do ukończenia 7. roku życia (aktualnie niedostępny)
   • Infanrix Hexa, Infanrix IPV+Hib (DTaP-IPV-Hib) – rejestracja do ukończenia 3. roku życia (w przypadku szczepionki Infanrix hexa nie określono górnej granicy wieku, ale wskazano, że nie ma badań bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci >36. mż.)
   • Hexacima, Pentaxim (DTaP-IPV-Hib-HBV) – rejestracja do ukończenia 2. roku życia (w przypadku szczepionki Hexacima nie określono górnej granicy, ale wskazano, że nie ma badań bezpieczeństwa i immunogenności u dzieci >24. mż.)
   • Tetraxim (DTaP-IPV) – rejestracja do ukończenia 13. roku życia, ale dotyczy to tylko dawki przypominającej (5–12 lat)
   • Infanrix-IPV (DTaP-IPV) – dawka uzupełniająca i przypominająca w wieku od 16 miesięcy do 13 lat włącznie.

Preparaty typu Tdap (ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy i bezkomórkowych antygenów krztuśca) nie są przeznaczone do realizacji podstawowego szczepienia przeciwko krztuścowi,¹⁵ ale można je wykorzystać jako jedną z dawek szczepienia podstawowego przeciwko błonicy i tężcowi (Td), uzupełniając 2 dodatkowe dawki Td w celu realizacji schematu 3-dawkowego wystarczającego przy szczepieniu przeciwko błonicy i tężcowi. Nie powinno się ich również stosować u dzieci <7. roku życia, gdy można jeszcze wybrać preparat DTaP.¹ Wychodząc naprzeciw tym trudnościom, Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW) opublikowało zalecenia dotyczące uzupełniania szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dzieci w wieku >3 lat, głównie opierając się na składzie antygenowym poszczególnych preparatów oraz zaleceniach Centers for Disease Control and Prevention i European Centre for Disease Prevention and Control (p. Jak realizować podstawowe szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dzieci w wieku >3 lat? – przyp. red.).¹⁶

W związku z powyższym przy uzupełnianiu zaległego szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zaleca się następujące schematy podstawowe (także zgodne z zaleceniami PTW 2025):

1. pacjent do ukończenia 3. roku życia – DTwP/DTaP/DTaP-IPV w schemacie 3+1: 3 dawki w odstępie ≥1 miesiąca i dawka uzupełniająca po upływie ≥6 miesięcy
2. pacjent >3. roku życia do ukończenia 7. roku życia nigdy nieszczepiony – DTaP/DTaP-IPV w schemacie 3+1 (odstępy jw.); jeśli ostatnią dawkę podano po ukończeniu 4. roku życia, pacjent nie musi być szczepiony w 6. roku życia; PTW zaleca stosowanie szczepionek typu „5 w 1” lub „6 w 1” do realizacji schematu podstawowego szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dzieci w wieku do 5 lat, jeśli rodzice wyrażają zgodę na zakup preparatów z własnych środków; w wyjątkowych sytuacjach oraz przy wyraźnej preferencji rodzica PTW dopuszcza użycie tych szczepionek również u dzieci do ukończenia 7. roku życia; rodziców należy także poinformować, że obowiązek szczepienia przeciwko Hib istnieje do ukończenia 5. roku życia
3. pacjent >7. roku życia do ukończenia 13. roku życia nigdy nieszczepiony – schemat 2+1: 1 dawka DTaP-IPV + 2 dawki Td (pierwsza 1 mies. po DTaP, druga 6 mies. po pierwszej Td); u pacjentów w tym wieku PTW dopuszcza zastosowanie 2 dawek Tdap lub Tdap-IPV (schemat jw.) w miejsce 2 dawek Td; dzieciom w tym wieku, które dotychczas otrzymały 3 dawki DTwP/DTaP, można podać DTaP-IPV jako dawkę przypominającą, natomiast pacjentom, którzy dotychczas otrzymali 1–2 dawki DTwP/DTaP, można podać dawkę DTaP-IPV, a następnie po 6 miesiącach uzupełnienie dodatkowej dawki Td (w celu dokończenia schematu podstawowego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi, czyli 2+1; konieczność podania dawki Td dotyczy tylko sytuacji, w której pacjent otrzymał przed ukończeniem 7. rż. tylko 1 dawkę DTwP/DTaP)
4. pacjent >13. roku życia nigdy nieszczepiony – schemat 2+1: 1 dawka Tdap (lub Tdap-IPV) + 2 dawki Td (pierwsza 1 mies. po Tdap/Tdap-IPV, druga 6 mies. po pierwszej Td); u pacjentów w tym wieku PTW dopuszcza schemat składający się z 1 dawki Tdap-IPV i 2 dawek Tdap lub 3 dawek Tdap-IPV.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Aktualnie w Polsce dostępne są 3 skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom: 10- (PCV-10), 13- (PCV) i 20-walentna (PCV-20).¹⁷ Do realizacji obowiązkowego PSO Ministerstwo Zdrowia kupuje PCV-10 – dla dzieci do ukończenia 5. roku życia z populacji ogólnej, grup ryzyka i wcześniaków urodzonych w ≥27. tygodniu ciąży oraz PCV-13 – dla dzieci z grup ryzyka >5. roku życia oraz wcześniaków urodzonych ≤26. tygodnia ciąży. Rodzice mogą się zdecydować na realizację szczepienia przeciwko pneumokokom z użyciem PCV-13 lub PCV-20, ale wówczas ponoszą koszt zakupu szczepionki. W styczniu 2025 roku PTW wydało zaktualizowane zalecenia dotyczące realizacji szczepienia przeciwko pneumokokom z użyciem dostępnych szczepionek skoniugowanych (p. Praktyczne aspekty realizacji szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci – przyp. red.).¹⁸

Dziecku, które nigdy nie było szczepione przeciwko pneumokokom, zaleca się:^1,17,18

1. w 1. roku życia w populacji ogólnej: schemat 2+1, jeśli wybrano PCV-10/PCV-13, lub 3+1, jeśli wybrano PCV-20^9,19,20
2. w 1. roku życia w populacji dzieci z grup ryzyka i wcześniaków: schemat 3+1 (niezależnie od wybranego preparatu)^9,19,20
3. w 2. roku życia: 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy niezależnie od preparatu^19,20
4. >2. roku życia: PCV-10 – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy¹⁹ lub PCV-13 albo PCV-20 – 1 dawka.²⁰

Szczepienie BCG

U dzieci dotychczas nieszczepionych do ukończenia 15. roku życia obowiązuje schemat 1-dawkowy (niezależnie od wieku).⁶ Przy kwalifikacji do opóźnionego szczepienia przeciwko gruźlicy nie jest konieczne wykonywanie próby tuberkulinowej, o ile dziecko nie należy do grupy ryzyka narażenia na kontakt z prątkiem gruźlicy (należy zebrać wywiad w tym kierunku, np. zapytać, czy w otoczeniu dziecka znajdują się osoby z przewlekłym kaszlem, u których nie wyjaśniono przyczyny tego objawu).^1,19 Przy kwalifikacji do próby tuberkulinowej pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień warto pamiętać, że niedawne szczepienie przeciwko odrze może być przyczyną ujemnego wyniku próby tuberkulinowej (p. także Realizacja szczepienia przeciwko gruźlicy poza oddziałem noworodkowym – przyp. red.).²⁰

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

Schemat szczepienia MMR u pacjenta dotychczas nieszczepionego zgodnie z aktualnym PSO:¹

1. dziecko od 13. miesiąca życia do ukończenia 5. roku życia – 1 dawka MMR (kolejna w 6. rż.)
2. dziecko 6.–19. roku życia – 2 dawki MMR w odstępie ≥4 tygodni.

Praktyczne porady dotyczące układania IKSz

„Otwarte” przedziały czasu

Doświadczenie pokazuje, że przy planowaniu szczepień bardziej użyteczne jest wskazanie w IKSz „otwartych” przedziałów czasu na podanie kolejnych dawek szczepionki. Na przykład, zamiast: „należy podać 2 dawki szczepionki X w odstępie 1 miesiąca”, lepiej napisać: „należy podać 2 dawki szczepionki X w odstępie co najmniej 1 miesiąca”. Takie rozwiązanie nie będzie wzbudzało wątpliwości w razie kolejnych opóźnień w realizacji szczepień i konieczności układania IKSz od nowa.

Planowanie poszczególnych wizyt szczepiennych

Przy układaniu IKSz u zdrowego pacjenta z opóźnieniami w realizacji szczepień należy się zastanowić, jak rozplanować podanie poszczególnych preparatów w trakcie kolejnych wizyt szczepiennych. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że na etapie wstępnego planowania IKSz (np. w poradni szczepień) układanie dokładnego harmonogramu wizyt szczepiennych w niektórych przypadkach może być bezcelowe, ponieważ albo nie zostanie zaakceptowane przez rodzica/opiekuna dziecka (częsta sytuacja u osób w przeszłości uchylających się od szczepień), albo plan może się zdezaktualizować (np. czasowa niedostępność jednej ze szczepionek, kolejne opóźnienie w realizacji szczepień spowodowane np. chorobą pacjenta, brak terminów wizyt w przychodni w odpowiednim czasie). Lepszym rozwiązaniem jest więc przede wszystkim dokładne ustalenie brakujących szczepień, liczby dawek i schematów w odniesieniu do poszczególnych szczepionek oraz wyjaśnienie ogólnych zasad ich koadministracji. Przykładowe rozplanowanie podania preparatów na poszczególne wizyty szczepienne może być kolejnym element IKSz (zaznaczając, że jest to jedna z wielu możliwych opcji koadministracji tych preparatów na poszczególnych wizytach szczepiennych).

Akceptacja IKSz przez rodzica – czynnik zwiększający szansę na dalszą prawidłową realizację szczepień

W niektórych przypadkach IKSz sformułowany wyłącznie jako rozplanowanie szczepień na kolejne wizyty bez wstępnego zdefiniowania ogólnych schematów podania poszczególnych szczepionek może dać efekt odwrotny do zamierzonego – rodzic/opiekun, który dotychczas nie realizował obowiązku szczepień u swojego dziecka z powodu lęku przed szczepieniami, nadal ich nie będzie realizował, jeśli na przykład lekarz zaplanuje podanie kilku szczepionek na jednej wizycie lub w zbyt krótkich (wg rodzica/opiekuna) odstępach między kolejnymi dawkami. Jeśli istnieje ryzyko, że rodzic/opiekun dziecka nie zaakceptuje proponowanego kalendarza szczepień, należy razem z nim zaplanować poszczególne wizyty szczepienne oraz liczbę szczepionek na każdej wizycie (zaznaczając w dokumentacji, że taki plan – wszak suboptymalny dla dziecka – ustalono ze względu na obawy rodzica przed bardziej dynamiczną realizacją szczepień) lub w ogóle nie robić dokładnego planu wizyt szczepiennych, pozostawiając decyzję o tempie i „zagęszczeniu” szczepień rodzicowi – w ramach sprecyzowanych wcześniej dokładnych schematów podania poszczególnych preparatów i zasad koadministracji poszczególnych szczepionek.

Oczywiście, jeśli IKSz układa lekarz, który będzie odpowiadał za jego bezpośrednią realizację, ustalenie nawet wstępnego harmonogramu na poszczególnych wizytach staje się koniecznością. Należy wówczas pamiętać, że współdecydowanie przez rodzica/opiekuna dziecka o kształcie kalendarza szczepień zwiększa prawdopodobieństwo jego akceptacji i realizacji. Nie można jednak tworzyć IKSz wbrew zasadom. Jeśli rodzic/opiekun dziecka chce znacznie opóźnić podawanie szczepień lub rezygnować z niektórych – teoretycznie może to zrobić, ale to jest wyłącznie jego decyzja. Taka propozycja nie może wyjść od lekarza, który ma obowiązek zaplanować wszystkie szczepienia dla dziecka w danym wieku. Na rycinie 1 przedstawiono ogólny algorytm układania IKSz u dzieci zdrowych, a w tabeli podano optymalne i minimalne odstępy między kolejnymi dawkami tych samych szczepionek.² Natomiast w ramce podsumowano ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień i praktyczne porady dotyczące układania IKSz.

IKSz – analiza problemu na przykładach

Przykład 1. Nieszczepiony zdrowy 2-latek uczęszczający do żłobka (ryc. 2)

Dziecko do tej pory nie otrzymało żadnych szczepień.

Analiza problemu:

1. zagadnienia, które należy omówić w trakcie wizyty:
   • z jakiego powodu dziecko nie było szczepione?
   • czy istnieją jakieś choroby przewlekłe, alergia lub inne uwarunkowania medyczne istotne dla planowania szczepień?
   • czy dziecko faktycznie nie było szczepione, czy otrzymało jakieś szczepionki w 1. dobie życia (analiza dokumentacji szczepień)?
   • wywiad w kierunku przebytych chorób zakaźnych (zwłaszcza ospy wietrznej)
   • wywiad w kierunku ewentualnego kontaktu z chorym na gruźlicę
   • jeśli rodzice nie szczepili dziecka, ponieważ obawiają się bezpieczeństwa szczepień, należy zapytać, jakie są ich wątpliwości i aktualne oczekiwania wobec dalszych szczepień
2. należy ustalić, jakim obowiązkowym szczepieniom podlega dziecko – w opisanym przypadku będzie to: BCG, DTP, Hib, IPV, szczepienie przeciwko WZW typu B, MMR, szczepienie przeciwko pneumokokom i VZV (szczepienie obowiązkowe dla dzieci uczęszczających do żłobka)
3. należy ustalić, jakie będą schematy i liczba dawek poszczególnych szczepień obowiązkowych (p. ostateczny IKSz na ryc. 2)
4. ponieważ u dziecka nadal można zastosować preparaty wysoce skojarzone, należy zaproponować taką opcję (p. opcja 2. na ryc. 2)
5. należy zaproponować szczepienia zalecane dla wieku – w opisanym przypadku będzie to szczepienie przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y, grypie (krótko przed sezonem infekcyjnym lub w jego trakcie), odkleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM) i WZW typu A
6. należy omówić zasady koadministracji poszczególnych szczepionek
7. ewentualnie należy rozplanować szczepienia na poszczególne wizyty szczepienne.

Ostateczny IKSz przedstawiono na rycinie 2.

Przykład 2. Niekompletne szczepienia u zdrowego 4-latka (ryc. 3)

Dziecko do tej pory w pierwszym półroczu życia otrzymało: BCG, 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu B, 2 dawki DTP, 2 dawki Hib oraz 1 dawkę IPV.

Analiza problemu:

1. zagadnienia, które należy omówić w trakcie wizyty:
   • z jakiego powodu dziecko nie było szczepione?
   • czy istnieją jakieś choroby przewlekłe, alergia lub inne uwarunkowania medyczne istotne dla planowania szczepień?
   • analiza dokumentacji szczepień
   • wywiad w kierunku przebytych chorób zakaźnych (zwłaszcza ospy wietrznej)
   • jeśli rodzice nie szczepili dziecka, ponieważ obawiają się bezpieczeństwa szczepień, należy zapytać, jakie są ich wątpliwości i aktualne oczekiwania wobec dalszych szczepień
2. należy ustalić, którym obowiązkowym szczepieniom podlega aktualnie dziecko – w opisanym przypadku będą to: DTP, Hib, IPV, szczepienie przeciwko WZW typu B, pneumokokom oraz MMR
3. należy przeanalizować, ile dawek szczepionek należy jeszcze podać dziecku oraz ustalić odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami:
   • szczepienie przeciwko WZW typu B: schemat podstawowy 3-dawkowy ⇒ dziecko otrzymało już 2 dawki ⇒ do uzupełnienia pozostaje 1 dawka
   • Hib: >1. roku życia należy podać 1 dawkę ⇒ dziecko nie było szczepione po 1. roku życia ⇒ należy podać 1 dawkę szczepionki
   • IPV: schemat podstawowy 2+1 ⇒ dziecko otrzymało tylko 1 dawkę ⇒ do uzupełnienia pozostają 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
   • DTP: schemat podstawowy 3+1 ⇒ dziecko otrzymało już 2 dawki ⇒ do uzupełnienia pozostają 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
   • MMR: dziecko nie otrzymało szczepienia należnego w 2. roku życia ⇒ do uzupełnienia 1 dawka MMR (kolejna w 6. rż.)
   • pneumokokom: 2 dawki PCV-10 w odstępie ≥2 miesięcy (bezpłatnie) lub 1 dawka PCV-13 albo PCV-20 (odpłatnie)
4. należy zaproponować szczepienia zalecane w danym wieku – w tym przypadku będzie to szczepienie przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y, ospie wietrznej, grypie (krótko przed rozpoczęciem sezonu infekcyjnego lub w jego trakcie), KZM oraz WZW typu A
5. należy omówić zasady koadministracji poszczególnych szczepionek
6. ewentualnie należy rozplanować szczepienia na poszczególne wizyty szczepienne.

Ostateczny IKSz przedstawiono na rycinie 3.