Praktyczne aspekty realizacji szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci

¹ Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
² Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Wielkopolskie Centrum Pediatrii SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
³ Katedra Pediatrii, Instytut Nauk Medycznych, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
⁴ Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny
⁵ Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
⁶ Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
⁷ Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
⁸ Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
⁹ Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH–Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, KOROUN – Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, NVT (non vaccine type) – serotypy pozaszczepionkowe, PCV (pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PCV-20 – 20-walentna PCV, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, PSO – Program Szczepień Ochronnych, PTW – Polskie Towarzystwo Wakcynologii

Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW) wydało rekomendacje dotyczące szczepienia przeciwko pneumokokom w 2017 roku. Pojawienie się w Polsce kolejnych skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV) – oprócz 10- (PCV-10) i 13-walentnej (PCV-13), także 15- (PCV-15) i 20-walentnej (PCV-20) – wzbudziło wiele wątpliwości dotyczących ich stosowania w codziennej praktyce. Wychodząc naprzeciw licznym pytaniom kierowanym m.in. do PTW, przedstawiamy poniższe zalecenia. Ich szersze uzasadnienie znajduje się w komentarzu.

Zalecenia PTW dotyczące praktycznych aspektów realizacji szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci

Zalecenie 1. Szczepienie przeciwko pneumokokom należy realizować zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO), podając pierwszą dawkę po ukończeniu 6. tygodnia życia, także wcześniakom (niezależnie od stopnia wcześniactwa) i dzieciom z grup ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), jeśli pozwala na to ich stan kliniczny.

Zalecenie 2. Dzieciom, u których z jakichś powodów nie rozpoczęto realizacji schematu podstawowego zgodnie z PSO (po ukończeniu 6. tż.), zalecamy podać dawki wyrównawcze jak najszybciej, według schematu zależnego od wieku w momencie rozpoczęcia szczepienia.

Zalecenie 3. Szczepienie przeciwko pneumokokom w pierwszym półroczu życia należy realizować w schemacie 3-dawkowym (2+1) w populacji ogólnej i 4-dawkowym (3+1) w populacji wcześniaków i dzieci z grupy ryzyka IChP.

W populacji wcześniaków i dzieci z grup ryzyka IChP zaleca się stosować szczepionkę zawierającą serotyp 19A (PCV-13, PCV-15 lub PCV-20), który odpowiada za najwięcej zachorowań na IChP w grupie dzieci do ukończenia 5. roku życia w Polsce. W aktualnej sytuacji dla większości dzieci, poza wcześniakami urodzonymi ≤26. tygodnia ciąży, będzie to szczepienie zalecane (do realizacji obowiązkowego PSO w populacji ogólnej Ministerstwo Zdrowia aktualnie kupuje preparat PCV-10; jeżeli rodzic zdecyduje się na szczepienie innym preparatem skoniugowanym, wówczas musi pokryć koszt jego zakupu – przyp. red.).

Zalecenie 4. Szczepionki przeciwko pneumokokom należy podawać na jednej wizycie z innymi szczepionkami obowiązkowymi lub zalecanymi przewidzianymi w PSO, co zapewnia terminowe i kompletne realizowanie programu uodpornienia.

Zalecenie 5. Szczepionki przeciwko pneumokokom można podawać w dowolnym odstępie przed podaniem lub po podaniu innych szczepionek zarówno „nieżywych”, jak i „żywych”.

Zalecenie 6. Z uwagi na obserwowane przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) zwiększenie liczby przypadków IChP wywołanej serotypem 19A u dzieci <5. roku życia i jego znaczący udział w pneumokokach wielolekoopornych zaleca się informowanie rodziców o aktualnej sytuacji epidemiologicznej i realizowanie szczepień przeciwko pneumokokom z wykorzystaniem szczepionek zawierających serotyp 19A (PCV-13, PCV-15 lub PCV-20). W świetle obowiązującego PSO dla większości dzieci będzie to szczepienie zalecane. Jeśli zastosowanie tych szczepionek jest niemożliwe (np. z powodu zbyt dużego kosztu dla rodziców – przyp. red.), należy wykorzystać PCV-10, gdyż realizacja szczepienia przeciwko pneumokokom jest celem nadrzędnym.

Zalecenie 7. U dzieci, u których szczepienie rozpoczęto z użyciem PCV-13, schemat można dokończyć preparatem PCV-15 lub PCV-20 (jako szczepienia zalecane) na każdym etapie schematu podstawowego. Nie jest konieczne podawanie dodatkowych dawek lub rozpoczynanie schematu od nowa.

Zalecenie 8. Dzieciom w wieku 2 lat (>24. mż.) z grupy ryzyka IChP w pełni zaszczepionym PCV-10 lub PCV-13 można zalecić, odnosząc się do konkretnego przypadku, podanie 1 dawki PCV-20 (jako szczepienie zalecane) w celu wywołania odpowiedzi immunologicznej na dodatkowe serotypy zawarte w tej szczepionce i możliwego poszerzenia zakresu ochrony. Szczepionkę można podać ≥8 tygodni po ostatniej dawce szczepionki przeciwko pneumokokom. W przypadku dzieci szczepionych PCV-10 będzie to postępowanie pozarejestracyjne.

Zalecenie 9. Dzieciom w 2. roku życia zaszczepionym PCV-10 w ramach schematu pierwotnego (2 dawki w 1. rż.) można zalecić podanie 2 dawek PCV-20 w odstępie 2 miesięcy. Zalecenie to także ma charakter pozarejestracyjny.

Zalecenie 10. Dzieciom i młodzieży w wieku od 5 lat (po ukończeniu 5. rż.) do <18 lat, zwłaszcza z grup ryzyka IChP, u których nie ukończono schematu podstawowego (niezależnie od stosowanej wcześniej szczepionki), można zalecić podanie 1 dawki PCV-20 (jako szczepienie zalecane) w celu wywołania odpowiedzi immunologicznej na dodatkowe serotypy zawarte w szczepionce i możliwego poszerzenia zakresu ochrony. Szczepionkę można podać ≥8 tygodni po ostatniej dawce szczepionki przeciwko pneumokokom.

Zalecenie 11. Diagnostykę etiologiczną (posiew lub izolacja materiału genetycznego drobnoustroju metodą reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR]) należy przeprowadzić w każdym przypadku podejrzenia inwazyjnego zakażenia bakteryjnego u dziecka, niezależnie od jego wieku i stanu uodpornienia przeciwko pneumokokom. Każdy potwierdzony przypadek IChP należy zgłosić do odpowiedniej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

Zalecenie 12. Zaleca się przesłać izolat pneumokoka lub materiał biologiczny pacjenta z podejrzeniem IChP do KOROUN (wg instrukcji dostępnej na stronie internetowej: koroun.nil.gov.pl/instrukcja-wysylania-szczepow-i-materialow-do-koroun/), co pozwoli lepiej monitorować sytuację epidemiologiczną inwazyjnych zakażeń pneumokokowych w Polsce, także w odniesieniu do konkretnych serotypów.

Ośrodek przesyłający materiał nie ponosi kosztów związanych z transportem i diagnostyką.

Komentarz do zaleceń

Wprowadzenie

Dwoinka zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae (pneumokok) to Gram-dodatnia bakteria otoczkowa, której polisacharydowa otoczka jest najistotniejszym czynnikiem zjadliwości. Wielocukry otoczki pełnią także rolę antygenów, na podstawie których wyróżniono już >100 serotypów pneumokoka. Antygeny otoczki wykorzystano także w opracowaniu szczepionek. Pneumokoki są niejednorodną grupą bakterii, w której poszczególne typy serologiczne charakteryzują się różną patogennością, częstością występowania i zróżnicowaniem geograficznym.¹ Do zakażenia dochodzi zwykle drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z wydzieliną dróg oddechowych osoby zakażonej (także bezobjawowego nosiciela).²

Obraz kliniczny infekcji pneumokokowej jest zróżnicowany. U dzieci najczęściej występują infekcje zlokalizowane bez krwiopochodnego rozsiewu zakażenia, takie jak ostre zapalenie zatok, ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) lub pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP), które zwłaszcza u najmłodszych dzieci może mieć ciężki przebieg i prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej. Najbardziej obawiamy się IChP z rozsiewem drobnoustrojów drogą krwi, która może przebiegać pod postacią pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) lub sepsy, ale także jako PZP z bakteriemią, zakażenie kości lub zapalenie stawów.^3-6 W populacji pediatrycznej IChP najczęściej rozwija się wśród dzieci <5. roku życia.⁷ Częstość zakażeń pneumokokowych w Polsce (publikowane wskaźniki zapadalności) jest z całą pewnością niedoszacowana, bowiem w przypadku OZUŚ lub zapalenia zatok rzadko wykonuje się diagnostykę etiologiczną.⁸ Nieco inaczej jest w przypadku IChP – wówczas od pacjenta pobiera się materiał do badań mikrobiologicznych: posiewu (np. krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego [PMR]) lub poszukuje się materiału genetycznego drobnoustrojów metodą PCR (np. we krwi, w PMR lub innych płynach ustrojowych jałowych w warunkach fizjologicznych).⁹ Badanie metodą PCR pozwala także na identyfikację poszczególnych serotypów pneumokoka, co ma istotne znaczenie na przykład w ocenie skuteczności dostępnych szczepionek lub w wyborze optymalnej strategii szczepień.

W diagnostyce zakażeń pneumokokowych nie zaleca się natomiast wykonywania posiewu wymazu z nosowej części gardła lub testu wykrywającego antygeny S. pneumoniae w moczu. Z uwagi na duży odsetek nosicielstwa pneumokoków w populacji dzieci badania te nie pozwalają odróżnić kolonizacji od zakażenia. Dodatni wynik tych badań nie pozwala również potwierdzić pneumokokowej etiologii inwazyjnego zakażenia bakteryjnego.^10,11

Epidemiologia IChP w Polsce

System nadzoru nad IChP w Polsce ma charakter bierny, a dane pochodzą z 2 źródeł. Raporty Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego (NIZP PZH–PIB) opierają się na wynikającym z przepisów prawnych obowiązku zgłaszania przez lekarzy potwierdzonych przypadków IChP do odpowiednich stacji sanitarnoepidemiologicznych (nadzór bierny obowiązkowy). Według tych danych w 2024 roku zgłoszono ogółem (w całej populacji) 3515 przypadków IChP, co odpowiada zapadalności 9,36/100 000. Była to największa zapadalność w ciągu kilku ostatnich lat. Dla porównania w 2023 roku zgłoszono 2957 przypadków IChP (7,84/100 000), w 2019 roku – 1535 przypadków (4/100 000), a w okresie pandemii COVID-19 – 582 (1,52/100 000) i 952 przypadki (2,49/100 000) odpowiednio w 2020 i 2021 roku (w okresie pandemii COVID-19 pogorszyła się jakość nadzoru nad innymi chorobami zakaźnymi, a na zapadalność wpłynęły także wprowadzone z powodu pandemii restrykcje sanitarne – przyp. red.).¹²

Drugi typ nadzoru (bierny, dobrowolny) prowadzony jest przez KOROUN. Lekarze i laboratoria mikrobiologiczne na zasadzie dobrowolnych decyzji przesyłają do KOROUN materiał biologiczny pobrany od pacjentów z podejrzeniem IChP lub izolaty pneumokoków. Warto podkreślić, że ośrodek wysyłający do KOROUN izolat lub materiał biologiczny pacjenta nie ponosi żadnych kosztów związanych z transportem lub diagnostyką.

W raportach KOROUN w ciągu ostatnich kilku lat (z wyjątkiem okresu pandemii) także obserwuje się zwiększenie liczby nadesłanych izolatów lub próbek od pacjentów z podejrzeniem IChP. W 2023 roku w hodowli i metodą PCR potwierdzono łącznie 1575 zachorowań na IChP (nie ma jeszcze raportu za 2024 r.). W 2022 roku były to 1243 zachorowania, w latach 2020–2021 odpowiednio – 578 i 677 zachorowań, a w 2016 roku – 699.¹³

Zwiększenie liczby przypadków IChP (paradoksalnie obserwowane po rozpoczęciu obowiązkowych szczepień dzieci przeciwko pneumokokom w Polsce w 2017 r.) dotyczy przede wszystkim dorosłych i może wynikać w dużej mierze ze zwiększenia świadomości lekarzy co do roli pneumokoków jako czynnika etiologicznego inwazyjnych zakażeń bakteryjnych, ale także co do znaczenia diagnostyki etiologicznej i w końcu konieczności zgłaszania każdego przypadku IChP. Takie zjawisko obserwowano także w innych krajach.

Dane KOROUN pozwalają dodatkowo monitorować dystrybucję poszczególnych serotypów pneumokoków, także w różnych grupach wiekowych.

Przede wszystkim należy podkreślić, że dane KOROUN za lata 2014–2023 dotyczące występowania poszczególnych serotypów wyraźnie potwierdzają zmniejszenie liczby przypadków IChP wywołanej przez serotypy uwzględnione w PCV-10 stosowanej do realizacji programu obowiązkowych szczepień od 2017 roku.

W 2023 roku u dzieci <5. roku życia potwierdzono 116 przypadków IChP (w 108 przypadkach określono serotyp), z czego 5 było wywołanych przez serotypy uwzględnione w PCV-10 przeznaczonej do realizacji obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom (raporty KOROUN nie uwzględniają informacji dotyczących realizacji szczepień przeciwko pneumokokom u konkretnego dziecka, tzn. czy było szczepione, czy otrzymało kompletny schemat i którą szczepionką). W tej grupie wiekowej dominowały dwa serotypy – 19A i 3 (nieujęte w składzie PCV-10), które były przyczyną odpowiednio 31 i 20 przypadków IChP. Łącznie odpowiadały one za prawie połowę (47%) zachorowań u dzieci <5. roku życia. Zwiększenie udziału serotypu 19A, jako czynnika etiologicznego IChP u dzieci <5. roku życia, obserwuje się w danych KOROUN od 2021 roku. Był on przyczyną IChP w 33,8%; 34,5% i 28% przypadków odpowiednio w latach 2021, 2022 i 2023. Dodatkowo należy podkreślić fakt, iż serotyp 19A jest często oporny na stosowane antybiotyki. Według KOROUN w 2023 roku 11% zakażeń w całej populacji było wywołanych przez pneumokoki wielolekooporne, a spośród nich aż 63% stanowił serotyp 19A.¹³

W stanowisku Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikowanym w lutym 2019 roku wskazano na konieczność monitorowania sytuacji epidemiologicznej IChP łącznie z oceną dystrybucji poszczególnych serotypów, zwłaszcza po rozpoczęciu powszechnego programu szczepień (p. WHO: efekt programów szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci jest podobny bez względu na szczepionkę – przyp. red.).¹⁴ Obserwowane w ostatnich latach w Polsce zwiększenie udziału serotypu 19A w etiologii IChP w grupie dzieci <5. roku życia (czyli populacji objętej programem obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom) wymaga odnotowania zarówno w kontekście systemowym (dotyczącym wyboru szczepionki do realizacji programu szczepień, co wynika ze stanowiska WHO), jak i indywidualnych rozmów z rodzicami/opiekunami dzieci na temat sposobu realizacji szczepienia przeciwko pneumokokom. Nadzór epidemiologiczny ma także istotne znaczenie w monitorowaniu udziału serotypów pozaszczepionkowych (NVT), czyli nieujętych w składzie dostępnych szczepionek, w etiologii IChP. W wielu krajach obserwuje się zjawisko stopniowego zwiększania udziału NVT jako przyczyny IChP, co w konsekwencji może zmniejszać skuteczność realizowanych programów szczepień. Zjawisko to dotyczy całej populacji, a nie tylko tej objętej programem szczepień. Według danych KOROUN za lata 2022 i 2023 izolaty NVT stanowiły odpowiednio 28,7% i 35,2% wszystkich określonych serotypów (w populacji dzieci <5. rż. było to odpowiednio 24% i 35,2% – przyp. red.).¹³ Uwagę zwraca również zwiększenie liczby zakażeń wywołanych przez inne zjadliwe serotypy, takie jak 38 i 22F (dane KOROUN z 2023 r.).¹³ Zmiany te są zgodne z trendami w innych krajach realizujących szczepienia dzieci z użyciem PCV od wielu lat, gdzie obserwuje się zjawisko zastępowania serotypów szczepionkowych przez NVT.

Szczepionki przeciwko pneumokokom dostępne w Polsce

W Polsce dostępne są 2 rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom: skoniugowane (PCV), które można stosować u niemowląt po ukończeniu 6. tygodnia życia, i szczepionki polisacharydowe (PPSV), które z uwagi na swoją budowę i mniejszą immunogenność są zalecane tylko dla dzieci >2. roku życia z grupy ryzyka. Zarejestrowane w Unii Europejskiej szczepionki przeciwko pneumokokom, ich skład oraz wskazania do stosowania u dzieci przedstawiono w tabelach 1 i 2.^15-19

*Tabela 1. Serotypy S. pneumoniae* uwzględnione w składzie szczepionek przeciwko pneumokokom**
Serotypy pneumokoka
Szczepionka	1	4	6B	9V	14	18C	19F	23F	5	7F	3	6A	19A	22F	33F	8	10A	11A	12F	15B	2	9N	17F	20
PCV-10	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
PCV-13	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
PCV-15^a	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
PCV-20	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
PPSV-23	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
^a Aktualnie niedostępna w Polsce PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PCV-20 – 20-walentna PCV, PPSV-23 – polisacharydowa 23-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, + typy pneumokoka uwzględnione w składzie danej szczepionki

Tabela 2. Szczepionki przeciwko pneumokokom zarejestrowane w Polsce (stan na styczeń 2025 r.)
Typ szczepionki	Nazwa handlowa, producent	Wskazania do stosowania u dzieci	Antygen
PCV-10	Synflorix, GSK	czynne uodpornianie niemowląt i dzieci w wieku od ukończenia 6. tż. do ukończenia 5 lat na IChP, zapalenie płuc oraz OZUŚ wywoływane przez S. pneumoniae	polisacharydy pneumokokowe skoniugowane z białkiem nośnikowym pochodzącym z bezotoczkowych szczepów H. influenzae oraz toksoidem tężcowym i błoniczym
PCV-13	Prevenar-13, Pfizer	czynne uodpornienie niemowląt, dzieci i młodzieży od ukończenia 6. tż. do ukończenia 17. rż. na IChP, zapalenie płuc i OZUŚ wywoływane przez S. pneumoniae	polisacharydy pneumokokowe skoniugowane ze zmodyfikowanym toksoidem błoniczym CRM-197
PCV-15^a	Vaxneuvance, MSD	czynne uodpornianie niemowląt, dzieci i młodzieży od ukończenia 6. tż. w celu zapobiegania IChP, zapaleniu płuc oraz OZUŚ wywoływanym przez S. pneumoniae	polisacharydy pneumokokowe skoniugowane ze zmodyfikowanym toksoidem błoniczym CRM-197
PCV-20	Prevenar-20, Pfizer	czynne uodpornianie niemowląt, dzieci i młodzieży w wieku od ukończonych 6 tyg. do <18 lat w celu zapobiegania IChP, zapaleniu płuc oraz OZUŚ wywoływanym przez S. pneumoniae	polisacharydy pneumokokowe skoniugowane ze zmodyfikowanym toksoidem błoniczym CRM-197
PPSV-23	Pneumovax-23, MSD	zapobieganie IChP u osób >2. rż. z grup ryzyka, które są narażone na ciężkie zakażenia pneumokokowe	oczyszczone polisacharydy otoczkowe
^a aktualnie niedostępna w Polsce IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PCV-20 – 20-walentna PCV, PPSV-23 – polisacharydowa 23-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego

Podstawowy schemat szczepienia przeciwko pneumokokom zalecany wcześniakom (dzieciom urodzonym <37. tc.) powinien obejmować łącznie 4 dawki – 3 dawki szczepienia pierwotnego podawane w odstępie ≥1 miesiąca (pierwszą dawkę można podać już w wieku 6 tyg.) i czwartą dawkę (uzupełniającą) podawaną w 2. roku życia. Dokładne schematy szczepienia dla poszczególnych PCV zgodne z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) przedstawiono w tabeli 3.^15-18

Tabela 3. Schematy szczepienia przeciwko pneumokokom i możliwość zastosowania schematów mieszanych zgodnie z ChPL
Szczepionka	Wiek dziecka w momencie rozpoczęcia szczepienia	Schemat szczepienia	Schematy mieszane (z użyciem różnych szczepionek skoniugowanych wg ChPL)
PCV-10	od ukończenia 6. tż. do 6. mż.	2+1^a 3+1^b	zaleca się, aby u pacjentów, którzy jako pierwszą dawkę otrzymali PCV-10, zrealizować pełny schemat szczepienia również PCV-10
	7–11 mies.	2+1^c
	od 12 mies. do 5 lat	2 dawki w odstępie ≥2 mies.
PCV-13	od 6 tyg. do 6 mies.	2+1^d 3+1^e	dzieciom w wieku 5–17 lat uprzednio zaszczepionym ≥1 dawką PCV-7 można podać 1 dawkę PCV-13 po upływie ≥8 tyg. od ostatniej dawki
	7–11 mies.	2+1^f
	12–23 mies.	2 dawki w odstępie ≥2 mies.
	2–17 lat	1 dawka
PCV-15	od 6 tyg. do 6 mies.	2+1^d 3+1^g	u niemowląt i dzieci można zastosować PCV-15 na każdym etapie schematu, niezależnie od rodzaju szczepionki skoniugowanej, którą rozpoczęto cykl szczepienia dzieciom w wieku od 2 lat, zaszczepionym wcześniej inną szczepionką skoniugowaną, PCV-15 można podać po ≥2 mies.
	od 7 do <12 mies.	2+1^h
	od 12 mies. do <2 lat	2 dawki w odstępie ≥2 mies.
	od 2 do <18 lat	1 dawka
PCV-20	od 6 tyg. do 6 mies.	3+1^e	zaleca się, aby u niemowląt, które otrzymały jako pierwszą dawkę PCV-20, przeprowadzić pełny cykl szczepienia z użyciem PCV-20 dzieciom w wieku od 15 mies. do <5 lat wcześniej w pełni zaszczepionym PCV-13 oraz dzieciom i młodzieży w wieku od 5 lat do <18 lat niezależnie od wcześniejszego szczepienia PCV-13 można podać 1 dawkę PCV-20 po upływie ≥8 tyg. od szczepienia PCV-13ⁱ
	od 7 do <12 mies.	2+1^f
	od 12 mies. do <2 lat	2 dawki w odstępie ≥8 tyg.
	od 2 do <18 lat	1 dawka
^a Pierwsze 2 dawki w odstępie ≥2 mies., dawka uzupełniająca ≥6 mies. po ostatniej dawce i po ukończeniu 9 mies. (najlepiej między 12. a 15. mż.). ^b Pierwsze 3 dawki w odstępie ≥1 mies., dawka uzupełniająca ≥6 mies. po ostatniej dawce i po ukończeniu 9 mies. (najlepiej między 12. a 15. mż.). ^c 2 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie ≥1 mies., dawka uzupełniająca w 2. rż., ≥2 mies. po ostatniej dawce szczepienia pierwotnego. ^d Pierwsze 2 dawki w odstępie ≥2 mies., dawka trzecia między 11. a 15. mż. ^e Pierwsze 3 dawki w odstępie ≥1 mies., dawka czwarta między 11. a 15. mż. ^f 2 dawki w odstępie ≥4 tyg., dawka trzecia zalecana w 2. rż. ^g 3 dawki w odstępie 4–8 tyg., dawka czwarta między 11. a 15. mż. i ≥2 mies. po dawce trzeciej. ^h Pierwsze 2 dawki w odstępie ≥4 tyg., dawka trzecia zalecana po 12. mż., w odstępie ≥2 mies. po dawce drugiej. ⁱ Dziecko w pełni zaszczepione PCV-13 to dziecko, które otrzymało 3 lub 4 dawki w ramach schematu podstawowego. PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PCV-20 – 20-walentna PCV

Koadministracja szczepionek przeciwko pneumokokom

Dostępne PCV można podawać w trakcie tej samej wizyty z innymi dostępnymi szczepionkami zarówno „nieżywymi”, jak i „żywymi”. Wyjątkiem są 2 szczepionki przeciwko pneumokokom – PCV i PPSV, między których podaniem należ zachować ≥8-tygodniowy odstęp. Optymalnie szczepionki zaleca się podawać w różne okolice anatomiczne, a jeśli nie ma takiej możliwości, wstrzyknięcia należy wykonać w odstępie ≥25 mm.²⁰

Wykorzystanie różnych PCV w realizacji podstawowego schematu szczepienia u dzieci

W tabeli 3 przedstawiono możliwość realizacji podstawowego schematu szczepienia przeciwko pneumokokom lub jego uzupełniania z użyciem dostępnych szczepionek zgodnie z ich ChPL.

Według zaleceń amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) z 2024 roku schemat rozpoczęty z użyciem PCV-13 można na każdym etapie kontynuować preparatem PCV-15 lub PCV-20 (p. Jak stosować u dzieci 20-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom? – przyp. red.).²¹ Nie ma natomiast takich danych lub zaleceń, które odnosiłyby się do kontynuacji schematu rozpoczętego z użyciem PCV-10. W zaleceniach ACIP nie uwzględniono PCV-10, gdyż szczepionka ta nie jest dostępna w USA. W ChPL preparatu PCV-10 czytamy jedynie, iż zaleca się, aby u pacjentów, którzy jako pierwszą dawkę otrzymali PCV-10, zrealizować pełny schemat szczepienia również z użyciem PCV-10.¹⁵

W praktyce klinicznej często pojawia się pytanie o możliwość uzupełnienia kompletnego schematu podstawowego szczepionką zawierającą więcej serotypów w celu wytworzenia ochrony przed dodatkowymi typami serologicznymi. Zgodnie z ChPL preparatu PCV-20 dzieciom w wieku od 15 miesięcy do <5 lat wcześniej w pełni zaszczepionym PCV-13 oraz dzieciom i młodzieży w wieku od 5 lat do <18 lat niezależnie od wcześniejszego szczepienia PCV-13 można podać 1 dawkę PCV-20 w odstępie ≥8 tygodni po PCV-13. Zgodnie ze wspomnianymi wyżej wytycznymi ACIP takie podstępowanie zaleca się jedynie dzieciom >24. miesiąca życia z grupy ryzyka IChP (p. ramka).^18,21

Ramka. Czynniki ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej u dzieci (wg ACIP)^a

wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
przewlekła choroba serca
przewlekła choroba nerek
przewlekła choroba wątroby
przewlekła choroba płuc (w tym astma o nasileniu umiarkowanym i ciężkim)
wszczepienie implantu ślimakowego
cukrzyca
asplenia wrodzona lub nabyta, lub zaburzenia czynności śledziony
pierwotny lub wtórny niedobór odporności
choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego lub radioterapii, w tym nowotwory złośliwe, białaczki, chłoniaki, choroba Hodgkina, przeszczepienie narządu miąższowego
zakażenie HIV
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub inne hemoglobinopatie

^a Opracowano na podstawie 22. pozycji piśmiennictwa.

W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją, w którym uczestniczyło 356 dzieci w 2. roku życia zaszczepionych wcześniej 2 dawkami PCV-13, oceniono odpowiedź immunologiczną po uzupełnieniu schematu 1 lub 2 dawkami PCV-20 (w odstępie 2 mies.). Wykazano dobrą odpowiedź immunologiczną (ocenioną na podstawie oznaczenia stężenia swoistych IgG) wobec dodatkowych 7 serotypów po podaniu 2 dawek PCV-20.²¹

Szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom zgodnie z PSO na 2025 rok (stan na styczeń 2025)

Program obowiązkowych, bezpłatnych szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci jest realizowany w Polsce od 2017 roku, czyli objęto nimi dzieci urodzone po 31 grudnia 2016 roku. Szczepienie w populacji ogólnej aktualnie jest realizowane w schemacie 2+1, w którym pierwszą dawkę podaje się po ukończeniu 6. tygodnia życia, czyli na pierwszej wizycie w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) przeznaczonej na realizację PSO. Drugą dawkę podaje się po upływie ≥8 tygodni, a trzecią w 2. roku życia (w 13.–15. mż.), po upływie ≥6 miesięcy od dawki drugiej, optymalnie na jednej wizycie ze szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR).

Natomiast w populacji wcześniaków oraz dzieci z niektórych grup ryzyka (zakażone HIV, z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, z anatomiczną lub czynnościową asplenią, z niedoborami odporności) zaleca się szczepienie w 4-dawkowym schemacie podstawowym (3+1), który obejmuje 3 dawki podane w 1. roku życia oraz czwartą dawkę podaną w 2. roku życia (≥6 mies. po trzeciej dawce).

U dzieci, które nie zostały poddane szczepieniu obowiązkowemu w terminach podanych w PSO, należy przeprowadzić szczepienie wyrównawcze, zgodnie ze schematem zależnym od wieku dziecka. W populacji ogólnej szczepienie przeciwko pneumokokom jest obowiązkowe do ukończenia 5. roku życia. Po ukończeniu tego wieku u dziecka zdrowego, nienależącego do grupy ryzyka, szczepienia mogą być realizowane, ale jako zalecane, czyli koszt szczepionki pokrywa rodzic/prawny opiekun dziecka.

Obowiązek szczepienia przeciwko pneumokokom do ukończenia 19. roku życia obejmuje nieszczepione wcześniej dzieci i młodzież należące do następujących grup ryzyka:

po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego przebiegającą z wyciekiem PMR,
przed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantu ślimakowego,
przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub biologicznego, lub po jego rozpoczęciu,
z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności, nowotworami, małopłytkowością idiopatyczną, sferocytozą wrodzoną,
z wrodzonymi wadami serca i przewlekłymi chorobami serca,
z przewlekłą niewydolnością nerek lub zespołem nerczycowym,
z chorobami metabolicznymi, w tym cukrzycą,
z przewlekłymi chorobami płuc, w tym astmą.

Dodatkowo w PSO na 2025 rok obowiązkiem szczepienia przeciwko pneumokokom objęto osoby (nie sprecyzowano wieku), które są przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych, narządów wewnętrznych lub splenektomią albo po takich zabiegach, a także z anatomiczną lub czynnościową asplenią.²³

Szczepienia obowiązkowe w populacji ogólnej (do ukończenia 5. rż.), w tym u dzieci z grup ryzyka IChP oraz u wcześniaków urodzonych w ≥27. tygodniu ciąży, realizowane są z wykorzystaniem PCV-10. Natomiast PCV-13 jest przeznaczona do realizacji obowiązkowych szczepień w populacji dzieci urodzonych ≤26. tygodnia ciąży oraz w populacji dzieci objętych obowiązkiem szczepienia przeciwko pneumokokom, które ukończyły 5. rok życia i z uwagi na wiek nie kwalifikują się do szczepienia preparatem PCV-10 (p. tab. 4).

Tabela 4. Szczepionki skoniugowane do realizacji obowiązkowego szczepienia przeciwko pneumokokom zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2025 r. (stan na styczeń 2025)
Szczepionka do realizacji obowiązkowego szczepienia przeciwko pneumokokom^a	Grupa pacjentów	Podstawowy schemat szczepienia
PCV-10	populacja ogólna do ukończenia 5. rż.	2+1
	dzieci z grup ryzyka IChP do ukończenia 5. rż.	3+1
	wcześniaki urodzone w ≥27. tc.	3+1
PCV-13	wcześniaki urodzone w ≤26. tc.	3+1
PCV-13	dzieci objęte obowiązkiem szczepienia po ukończeniu 5. rż.	1 dawka
^a Szczepionka kupiona przez Ministerstwo Zdrowia – przyp. red. PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom

Obowiązek szczepienia można realizować także z użyciem innych dostępnych szczepionek, niezakupionych przez Ministra Zdrowia (PCV-13, PCV-15, PCV-20), ale jest to wówczas szczepienie zalecane, czyli koszt szczepionki pokrywa rodzic/prawny opiekun dziecka. Co więcej, o takiej możliwości należy poinformować rodziców. Szczepienie należy realizować zgodnie ze schematem dla danego wieku opisanym w ChPL konkretnej szczepionki. Warto w tym miejscu podkreślić, iż szczepionka PCV-20 (jako jedyna z dostępnych skoniugowanych) nie ma zarejestrowanego schematu 2+1 w populacji niemowląt w pierwszym półroczu życia, czyli tego schematu, jaki obowiązuje przy realizacji obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom w Polsce. Immunogenność takiego schematu potwierdzono w 1 RCT obejmującym 1204 niemowlęta urodzone >36. tygodnia ciąży, ale aktualnie nie jest on zarejestrowany.^18,24

Piśmiennictwo:

1. Marquart M.E.: Pathogenicity and virulence of Streptococcus pneumoniae: Cutting to the chase on proteases. Virulence, 2021; 12: 766–787
2. Weiser J.N., Ferreira D.M., Paton J.C.: Streptococcus pneumoniae: transmission, colonization and invasion. Nat. Rev. Microbiol., 2018; 16: 355–367
3. Pneumococcal. Chapter 25. (W:) Ramsay M.: The Green Book 2023. Immunisation against infectious disease. UK Health Security Agency. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64d68d6edd15ff000d278019/Green_Book_Chapter_25_Pneumococcal_27_7_23.pdf (dostęp: 22.01.2025)
4. European Centre for Disease Prevention and Control: Factsheet about pneumococcal disease. www.ecdc.europa.eu/en/pneumococcal-disease/facts (dostęp: 22.01.2025)
5. Thadchanamoorthy V., Dayasiri K.: Review on pneumococcal infection in children. Cureus, 2021; 13: e14913
6. Autore G., Bernardi L., Esposito S.: Update on acute bone and joint infections in paediatrics: a narrative review on the most recent evidence-based recommendations and appropriate antinfective therapy. Antibiotics, 2020; 9: 486
7. Domenech de Celles M., Arduin H., Lévy-Bruhl D. i wsp.: Unraveling the seasonal epidemiology of pneumococcus. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2019; 116: 1802–1807
8. Korona-Glowniak I., Zychowski P., Siwiec R. i wsp.: Resistant Streptococcus pneumoniae strains in children with acute otitis media – high risk of persistent colonization aft er treatment. BMC Infect. Dis., 2018; 18: 478
9. Avni T., Mansur N., Leibovici L. i wsp.: PCR using blood for diagnosis of invasive pneumococcal disease: systematic review and meta-analysis. J. Clin. Microbiol., 2010; 48 (2): 489–496
10. Chamorro G., Kawabata A., Carvalho M.D.G. i wsp.: Nasopharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae in children and adults before the introduction of the 10-valent conjugate vaccine, Paraguay. PLoS One, 2023; 18: e0280722
11. Hyams C., Williams O.M., Williams P.: Urinary antigen testing for pneumococcal pneumonia: is there evidence to make its use uncommon in clinical practice? ERJ Open Res., 2020; 6 (1): 00 223–2019
12. NIZP PZH-PIB: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html#04 (dostęp: 23.01.2025)
13. Skoczyńska A., Wróbel-Pawelczyk I., Gołębiewska A. i wsp.: Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2023 roku (dane KOROUN). 2024. https://koroun.nil.gov.pl/wp-content/uploads/2024/03/Inwazyjna-Choroba-Pneumokokowa-IChP-w-Polsce-w-2023-roku.pdf (dostęp: 21.01.2025)
14. WHO position paper – February 2019. Wkly Epidemiol. Rec., 2019; 94: 85–104
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Synflorix. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2009/2009033055611/anx_55611_pl.pdf (dostęp: 21.01.2025)
16. Charakterystyka Produktu Leczniczego Prevenar 13. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2009/2009120968908/anx_68908_pl.pdf (dostęp: 21.01.2025)
17. Charakterystyka produktu leczniczego Vaxneuvance. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2023/20230426159134/anx_159134_pl.pdf (dostęp: 21.01.2025)
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Prevenar 20. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2024/20240311161892/anx_161892_pl.pdf (dostęp: 21.01.2025)
19. Charakterystyka produktu leczniczego Pneumovax 23. https://rejestry.ezdrowie.gov.pl/ (dostęp: 21.01.2025)
20. Matkowska-Kocjan A., Rorat M., Małecka I.: Koadministracja szczepionek. www.mp.pl/256612 (dostęp: 24.01.2025)
21. A Phase 3, Randomized, Partially double-blind trial to evaluate the safety and Immunogenicity of 20-valent pneumococcal conjugate vaccine in healthy toddlers 12 through 23 months of age with 2 prior infant doses of Prevenar 13. (EudraCT Number: 2021-006624-41-)
22. ACIP Updates: recommendations for use of 20-valent pneumococcal conjugate vaccine in children – United States, 2023. MMWR, 2023; 72: 1072
23. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2024 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2025. Dz.U. MZ 2024. 93
24. Korbal P., Wysocki J., Jackowska T. i wsp.: Phase 3 safety and immunogenicity study of a three-dose series of twenty-valent pneumococcal conjugate vaccine in healthy infants and toddlers. Ped. Infect. Dis. J., 2024; 43: 587–595