Realizacja szczepień ochronnych u dzieci w okresie okołooperacyjnym

Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

W ramach kwalifikacji do znieczulenia przed planowymi zabiegami operacyjnymi i badaniami inwazyjnymi niektórzy pacjenci otrzymują zalecenie opóźnienia planowanych szczepień o co najmniej kilka tygodni. Czy krótszy czas od szczepienia może być wskazaniem do opóźnienia planowego zabiegu?

Punkt widzenia pediatry wakcynologa

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska: Nie ma dowodów na niekorzystne skutki znieczulenia i operacji u niedawno zaszczepionych dzieci. W zaleceniach towarzystw anestezjologicznych, w tym również Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii, pojawiają się zalecenia dotyczące zachowania odstępu między podaniem szczepionki a znieczuleniem w określonych sytuacjach. Takie postępowanie jest uzasadnione ryzykiem wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) w okresie okołooperacyjnym, dlatego należy wiedzieć, w ciągu jakiego czasu po podaniu danej szczepionki mogą wystąpić uogólnione NOP, w tym przede wszystkim gorączka, osutka i incydent hipotensyjno-hiporeaktywny. Wystąpienie NOP bezpośrednio przed znieczuleniem może być powodem do opóźnienia zabiegu, natomiast wystąpienie NOP w trakcie zabiegu lub bezpośrednio po nim może utrudniać rozróżnienie odczynu po szczepieniu i reakcji na znieczulenie lub powikłań zabiegu operacyjnego. Z tego powodu zaleca się, aby między szczepieniami preparatami „nieżywymi” a zabiegiem zachować 2-dniowy odstęp, natomiast między preparatami „żywymi” (np. przeciwko odrze, śwince i różyczce [MMR] lub ospie wietrznej [MMRV lub VZV]) – 2-tygodniowy. Bardziej zachowawcze zalecenia (np. australijskie) mówią o tygodniowym odstępie po szczepieniu preparatami inaktywowanymi i 3 tygodniach po szczepieniu preparatami „żywymi”.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Anestezjologii (2 dni dla szczepionek „nieżywych” i 2 tygodnie dla „żywych”) wydają się uzasadnione i powinny być stosowane przez anestezjologów w Polsce.

Zachowanie 2-tygodniowego odstępu po podaniu szczepionki MMR i VZV chroni też dzieci przed ewentualną koniecznością powtarzania szczepień w przypadku podania krwi pełnej lub większości jej preparatów podczas zabiegu. Taki odstęp jest wymagany, aby można było uznać, że szczepienie przeprowdzono prawidłowo. Krótszy czas między szczepieniem MMR i VZV a podaniem preparatów krwi jest wskazaniem do ich powtórzenia (z wyjątkiem koncentratu krwinek czerwonych przemywanych). Do takich sytuacji może dochodzić szczególnie w przypadku niektórych zabiegów kardiochirurgicznych z powodu wrodzonych wad serca, zwłaszcza tych przeprowadzanych w krążeniu pozaustrojowym.

Punkt widzenia anestezjologa

prof. dr hab. n. med. Marzena Zielińska: Immunomodulacyjny wpływ znieczulenia ogólnego na dzieci poddane planowym zabiegom operacyjnym uznaje się za niewielki i – co ważniejsze – przemijający. Na ogół nie powinien on trwać dłużej niż 48 h. Nie ma twardych danych, które uzasadniałyby konieczność rezygnacji ze szczepień w okresie okołooperacyjnym u zdrowych, immunokompetentnych dzieci. Większość dzieci dobrze toleruje szczepienia preparatami inaktywowanymi (tzn. „nieżywymi”). Ogólnoustrojowe NOP (np. gorączkę) nieco częściej obserwuje się po szczepieniu preparatami „żywymi” (gorączka może wystąpić nawet do 14 dni po szczepieniu MMR), ale zwykle ustępują one samoistnie w ciągu kilku dni.

Stanowiska towarzystw naukowych zrzeszających anestezjologów dziecięcych dotyczące opóźniania planowych zabiegów operacyjnych z powodu szczepienia dziecka różnią się nieco między sobą, ale w żadnym z nich nie ma mowy o odraczaniu szczepień o co najmniej kilka tygodni (p. tab. 1). W Australii zaleca się tygodniowy odstęp między szczepieniem preparatami „nieżywymi” (np. przeciwko grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, Haemophilus influenzae typu b, meningokokom i polio szczepionką IPV) a zabiegiem i znieczuleniem. Natomiast odstęp po podaniu szczepionek „żywych” (np. MMR lub VZV) powinien wynieść 3 tygodnie. Z kolei nowsze zalecenia Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI) są bardziej liberalne. Zgodnie z tymi wytycznymi szczepienia preparatami „nieżywymi” mogą być powodem opóźnienia terminu znieczulenia o 2 dni i tylko dlatego, aby ewentualnego NOP (np. gorączki) nie uznać mylnie za powikłanie znieczulenia lub operacji. Co więcej APAGBI dopuszcza szczepienie dziecka w krótkim czasie po zabiegu operacyjnym, o ile nie wystąpiły powikłania po zabiegu, a stan ogólny dziecka oceniany jest jako dobry. Zalecenia te dotyczą oczywiście dzieci immunokompetentnych. W przypadku pacjentów z niedoborem odporności decyzję należy podejmować indywidualnie po konsultacji z immunologiem klinicznym lub poradnią konsultacyjną do spraw szczepień. Sekcja Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w stanowisku opublikowanym w 2025 roku wyraźnie stwierdza, że planowy zabieg operacyjny można przeprowadzić u dziecka w znieczuleniu ogólnym 2 dni po szczepieniu preparatem „nieżywym” lub 2 tygodnie po szczepieniu preparatem „żywym”. Warto dodać, że wszystkie powyższe zastrzeżenia dotyczące minimalnego czasu między szczepieniem a zabiegiem operacyjnym lub inną procedurą w znieczuleniu ogólnym nie dotyczą operacji wykonywanych w trybie nagłym lub pilnym.

Punkt widzenia wakcynologa i metodologa wytycznych

Zalecenia muszą być precyzyjne – przypadek szczepienia przeciwko rotawirusom

dr n. med. Jacek Mrukowicz, mgr zdrowia publicznego Małgorzata Ściubisz: Zalecenia, aby przynosiły więcej korzyści niż skutków negatywnych, muszą być precyzyjne (czyli odnosić się do konkretnych szczepionek) i szczegółowo uzasadnione, optymalnie z podaniem bilansu korzyści i ryzyka. Muszą także się opierać na wiarygodnych danych. Takiej precyzji zabrakło w niektórych zaleceniach naukowych towarzystw anestezjologicznych dotyczących szczepienia dzieci w okresie okołooperacyjnym, w tym w zaleceniach Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (2025 r.). Wszystkie szczepionki „żywe” potraktowano w nich jako jednolitą grupę i objęto jednym zaleceniem o konieczności zachowania odstępu 14 dni między szczepieniem a zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym. Pod względem tolerancji i NOP w postaci gorączki wywołanej szczepionką nie jest to jednak grupa jednorodna (tab. 2) – wyjątkiem są m.in. szczepionki BCG oraz przeciwko rotawirusom (zwłaszcza te drugie). Brak precyzyjnego zalecenia jest szczególnie szkodliwy w przypadku szczepienia przeciwko rotawirusom, które można przeprowadzić we względnie wąskim zakresie wieku dziecka (pierwszą dawkę należy podać przed ukończeniem 12. tż., natomiast w przypadku bardzo niedojrzałych wcześniaków wyjątkowo przed ukończeniem 15. tż., a cały cykl szczepienia zakończyć optymalnie przed ukończeniem 24. tż.). Opóźnienie tego szczepienia o 2 tygodnie przez anestezjologa z powodu planowego zabiegu operacyjnego lub innej procedury przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym może w niektórych przypadkach uniemożliwić uodpornienie dziecka przeciwko chorobie rotawirusowej lub – w przypadku niepodania wszystkich zalecanych dawek – spowodować, że ochrona będzie suboptymalna. Nie powinno do tego dochodzić, gdyż w przypadku szczepionek przeciwko rotawirusom dane naukowe nie uzasadniają przestrzegania aż 2-tygodniowego odstępu między szczepieniem a zabiegiem.

W żadnym z dużych badań z randomizacją obejmujących niemowlęta szczepione przeciwko rotawirusom (szczepionki Rotarix lub Rotateq) nie zaobserwowano, aby częstość gorączki po szczepieniu lub placebo różniła się istotnie. Nie wykazano więc (także w późniejszych badaniach obserwacyjnych z grupą kontrolną), że to szczepienie jest przyczyną gorączki, ale gorączka była w obu grupach jednym z częściej zgłaszanych przez rodziców zdarzeń niepożądanych w okresie kilku dni po szczepieniu (i z tego powodu wymieniono ją w Charakterystykach Produktu Leczniczego [ChPL] obu szczepionek jako potencjalny NOP, gdyż w tabelarycznych zestawieniach potencjalnych NOP w ChPL nie bierze się pod uwagę związku przyczynowo-skutkowego).

Autorzy wytycznych (2021 r.) Association of Paediatric Anesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI) podkreślili, aby rutynowych szczepień nie opóźniać z powodu planowych zabiegów operacyjnych szczególnie u niemowląt (tab. 1). Zaznaczyli również, że ryzyko gorączki w okresie okołooperacyjnym po szczepionkach „żywych” nie różni się zasadniczo od ryzyka wystąpienia gorączki w okresie okołooperacyjnym u przeciętnego dziecka. Stwierdzenie to w szczególności odnosi się do niemowląt i szczepienia przeciwko rotawirusom.

W celu uniknięcia nadinterpretacji autorzy innych wersji wytycznych starają się precyzyjniej formułować zalecenie dotyczące stosowania szczepionek „żywych” w okresie okołooperacyjnym. Na przykład wytyczne The Royal Children’s Hospital Melbourne (2023 r.) wskazują, iż spośród rutynowych szczepień 10–14-dniowy odstęp między podaniem szczepionki a zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym dotyczy tylko preparatów MMR, MMRV lub VZV, co wiąże się z udowodnionym związkiem przyczynowym z gorączką w okresie do 14 dni po szczepieniu (tab. 2).

Podsumowując, aktualne dane naukowe nie uzasadniają zalecenia przestrzegania aż 14-dniowego odstępu między szczepieniem przeciwko rotawirusom a zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym. Proponujemy w tym przypadku kierowanie się wytycznymi APAGBI (2021 r., tab. 1).