Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny
W ramach kwalifikacji do znieczulenia przed zabiegami operacyjnymi i badaniami inwazyjnymi niektórzy pacjenci otrzymują zalecenie odroczenia planowanych szczepień na co najmniej kilka tygodni. Czy krótki czas od szczepienia może być wskazaniem do odroczenia zabiegu?
Punkt widzenia pediatry wakcynologa
Nie ma dowodów na niekorzystne skutki znieczulenia i operacji u niedawno zaszczepionych dzieci. W zaleceniach towarzystw anestezjologicznych, w tym również Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii, pojawiają się zalecenia dotyczące zachowania odstępu między podaniem szczepionki a znieczuleniem w określonych sytuacjach. Takie postępowanie jest uzasadnione ryzykiem wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) w okresie okołooperacyjnym, dlatego należy wiedzieć, w ciągu jakiego czasu po podaniu danej szczepionki mogą wystąpić uogólnione NOP, w tym przede wszystkim gorączka, osutka i incydent hipotensyjno-hiporeaktywny. Wystąpienie NOP bezpośrednio przed znieczuleniem może być powodem do odroczenia zabiegu, natomiast wystąpienie NOP w trakcie zabiegu lub bezpośrednio po nim może utrudniać rozróżnienie odczynu po szczepieniu i reakcji na znieczulenie. Z tego powodu zaleca się, aby między szczepieniami preparatami inaktywowanymi a zabiegiem zachować 3-dniowy odstęp, natomiast między preparatami „żywymi” (np. przeciwko odrze, śwince i różyczce – MMR) i/lub ospie wietrznej (MMRV lub V) – 2-tygodniowy. Bardziej zachowawcze zalecenia (np. australijskie) mówią o tygodniowym odstępie po szczepieniu preparatami inaktywowanymi i 3 tygodniach po szczepieniu preparatami „żywymi”.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Anestezjologii (3 dni dla szczepionek „nieżywych”i 2 tygodnie dla „żywych”) wydają się uzasadnione i powinny być stosowane przez anestezjologów w Polsce. Zachowanie 2-tygodniowego odstępu po podaniu szczepionki MMR i V chroni też dzieci przed ewentualną koniecznością powtarzania szczepień w przypadku podania krwi pełnej lub większości jej preparatów podczas zabiegu. Taki odstęp jest wymagany, aby można było uznać, że szczepienie zostało prawidłowo wykonane. Krótszy odstęp czasu między szczepieniem MMR i V a podaniem preparatów krwiopochodnych jest wskazaniem do ich powtórzenia (z wyjątkiem koncentratu krwinek czerwonych przemywanych).
Piśmiennictwo:
1. Manowska M., Bartkowska-S´niatkowska A., Zielińska M. i wsp.: Stanowisko Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w sprawie znieczulenia ogo´lnego dzieci do 3. roku z˙ycia. Anestezjologia Intensywna Terapia, 2013; 45 (3): 125–1402. Vaccination before or after anaesthesia or surgery. Australian immunization handbook. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-special-risk-groups/vaccination-before-or-after-anaesthesia-or-surgery
3. Ezeanolue E., Harriman K., Hunter P. i wsp.: Best Practices Guidance of The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf
Punkt widzenia anestezjologa
Immunomodulacyjny wpływ znieczulenia ogólnego u dzieci poddanych planowym zabiegom operacyjnym uznaje się za niewielki i co ważniejsze, przemijający. Na ogół nie powinien trwać on dłużej niż 48 h. Nie ma twardych danych, które uzasadniałyby konieczność rezygnacji ze szczepień w okresie okołooperacyjnym u zdrowych, immunokompetentnych dzieci. Większość dzieci dobrze toleruje szczepienia preparatami inaktywowanymi. Ogólnoustrojowe NOP (np. gorączkę) nieco częściej obserwuje się po szczepieniu preparatami „żywymi”, ale zwykle ustępują one samoistnie w ciągu kilku dni.
Stanowiska towarzystw naukowych zrzeszających anestezjologów dziecięcych dotyczące odraczania planowanego zabiegu z powodu szczepienia dziecka różnią się nieco między sobą, ale w żadnym z nich nie ma mowy o odraczaniu szczepień o co najmniej kilka tygodni (p. tab.). W Australii zaleca się tygodniowy odstęp między szczepieniem preparatami inaktywowanymi (np. przeciwko grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, Haemophilus influenzae typu b, meningokokom i polio) a zabiegiem i znieczuleniem. Natomiast odstęp po podaniu szczepionek „żywych” (np. MMR i przeciwko gruźlicy) powinien wynieść 3 tygodnie. Z kolei zalecenia Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI) są bardziej liberalne. Zgodnie z tymi wytycznymi szczepienia preparatami inaktywowanymi mogą być powodem odroczenia terminu znieczulenia o 2 dni i tylko dlatego, aby ewentualnego NOP (np. gorączki) nie uznać mylnie za powikłanie znieczulenia. Co więcej APAGBI dopuszcza szczepienie dziecka w krótkim czasie po zabiegu operacyjnym, o ile nie wystąpiły powikłania po zabiegu, a stan ogólny dziecka oceniany jest jako dobry. Zalecenia te dotyczą oczywiście dzieci immunokompetentnych. Sekcja Pediatryczna Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w stanowisku opublikowanym w 2013 roku wyraźnie stwierdza, że planowy zabieg operacyjny można przeprowadzić u dziecka w znieczuleniu ogólnym 3 dni po szczepieniu preparatem inaktywowanym lub 2 tygodnie po szczepieniu preparatem „żywym”.
| Tabela. Podsumowanie zaleceń wybranych towarzystw naukowych dotyczących realizacji szczepień w okresie okołooperacyjnym u dziecia | |
|---|---|
| Towarzystwo naukowe | Zalecenie |
| American Academy of Pediatrics (AAP) | nie ma przeciwwskazań do szczepienia w okresie okołooperacyjnym i znieczulenia zachęca się do realizacji szczepień nawet w czasie hospitalizacji lub przed wypisem ze szpitala u pacjentów z chorobą o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu zaleca się wykonanie szczepienia zaraz po ustabilizowaniu się stanu klinicznego |
| Australian Government of Health | u pacjentów z grup ryzyka szczepienia można realizować zgodnie z rutynowym programem lub w trakcie kwalifikacji do zabiegu, jeśli
zostaną zachowane warunki bezpiecznego podania szczepionki w przypadku planowanego zabiegu operacyjnego i znieczulenia szczepienie preparatami inaktywowanymi należy odroczyć o tydzień, a preparatami „żywymi” o 3 tygodnie realizację rutynowych szczepień można odroczyć o tydzień po operacji jeżeli podczas zabiegu pacjent otrzymał krew lub preparaty krwiopochodne, należy odroczyć podanie niektórych szczepionekb |
| Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI) | po szczepieniu preparatami inaktywowanymi planowany zabieg
należy odroczyć o 48 h jeśli w trakcie bezpośredniej oceny przedoperacyjnej dziecko czuje się dobrze, nie ma powodu do odraczania zabiegu nie ma przeciwwskazań do szczepienia bezpośrednio po zabiegu, pod warunkiem że dziecko czuje się dobrze w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych z przedłużonym okresem rekonwalescencji należy wziąć pod uwagę ryzyko ewentualnych NOP |
| Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) | planowane szczepienia należy realizować przed zabiegiem
chirurgicznym lub po ustabilizowaniu się stanu klinicznego pacjenta
po zabiegu u pacjentów z planowaną splenektomią szczepienie przeciwko pneumokokom, meningokokom i Hib należy wykonać ?2 tygodnie przed zabiegiem, jeśli jest to możliwe |
| Sekcja Pediatryczna Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii | planowy zabieg operacyjny można wykonać u dziecka w znieczuleniu ogólnym 3 dni po szczepieniu preparatem inaktywowanym oraz 2 tygodnie po szczepieniu preparatem „żywym” |
| a Opracowano na podstawie 3.–7. pozycji piśmiennictwa. b dotyczy szczepienia przeciwko odrze, śwince, różyczce i/lub ospie wietrznej Hib – Haemophilus influenzae typu b, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny | |
Piśmiennictwo:
1. Siebert J.N., Posfay-Barbe K.M., Habre W., Siegrist C.A.: Influence of anesthesia on immune responses and its effect on vaccination in children: review of evidence. Paediatr. Anaesth., 2007; 17: 410–4202. Bertolizio G., Astuto M., Ingelmo P.: The implications of immunization in the daily practice of pediatric anesthesia. Curr. Opin. Anaesth., 2017; 30 (3): 368–375 3. Australian immunization handbook. Vaccination before or after anaesthesia or surgery. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-special-risk-groups/vaccination-before-or-after-anaesthesia-or-surgery
4. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. The timing of vaccination with respect to anaesthesia and surgery. www.apagbi.org.uk/sites/default/ files/inline-files/Final%20Immunisation%20apa.pdf
5. American Academy of Pediatrics: Vaccination during hospitalization, including anesthesia and surgery. (W:) Kimberlin D.W., Jackson M.A., Long S.S. (ed.) Red Book: 2018 report of the committeeon infectious diseases. Wyd. 30. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2018
6. Ezeanolue E., Harriman K., Hunter P. i wsp.: Best Practices Guidance of The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ general-recs/downloads/general-recs.pdf
7. Manowska M., Bartkowska-S´niatkowska A., Zielińska M i wsp.: Stanowisko Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w sprawie znieczulenia ogo´lnego dzieci do 3 roku z˙ycia. Anestezjologia Intensywna Terapia, 2013; 45 (3): 125–140
