1 Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Akademia Medyczna we Wrocławiu
2 Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Międzywydziałowego Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, Gdański Uniwersytet Medyczny
Skróty: WZW – wirusowe zapalenie wątroby, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HEV – wirus zapalenia wątroby typu E
Opis przypadku 1
27-letni mężczyzna, który wcześniej nigdy poważnie nie chorował, nieszczepiony przeciwko wirusom hepatotropowym, został skierowany do kliniki chorób zakaźnych z powodu żółtaczki, która pojawiła się 33 dni po powrocie do Polski z tygodniowych wakacji w Egipcie (Sharm El Sheikh). 7 dni przed wystąpieniem żółtaczki pojawił się stan podgorączkowy, któremu towarzyszyły: ból brzucha, wymioty i złe samopoczucie. W dniu wystąpienia żółtaczki chory zaczął przyjmować cyprofloksacynę, przepisaną wcześniej przez lekarza POZ. W czasie pobytu w Egipcie mężczyzna stołował się zarówno w hotelu, jak i na bazarach w lokalnych jadłodajniach; wystąpiła u niego biegunka podróżnych. W ciągu ostatnich 6 miesięcy nie wykonywano u niego żadnych procedur medycznych i niemedycznych wiążących się z naruszeniem ciągłości skóry, zaprzecza ryzykownym kontaktom seksualnym. Alkohol pije okazjonalnie w niewielkiej ilości.
Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono: zażółcenie skóry, tkliwość przy badaniu palpacyjnym nadbrzusza, wątroba i śledziona były niewyczuwalne, objawy otrzewnowe ujemne. Wyniki badań laboratoryjnych zestawiono w tabeli. USG jamy brzusznej: wątroba o prawidłowej wielkości i echogeniczności, bez zmian ogniskowych; żyła wrotna o średnicy 12 mm, bez skrzeplin w pniu i gałęziach; pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe prawidłowe; pozostałe narządy jamy brzusznej bez istotnych nieprawidłowości; nie stwierdzono wolnego ani otorbionego płynu w jamie otrzewnej.
Tabela. Wyniki badań laboratoryjnych
| Oznaczenie (jednostka) | Przypadek 1 | Przypadek 2 | Norma |
| erytrocyty (T/l) | 5,1 | 5,03 | 4,5–6,0 |
| MCV (fl) | 86,1 | 83,5 | 80–98 |
| hemoglobina (g/dl) | 14,8 | 14,4 | 14–18 |
| leukocyty (G/l) | 5,22 | 5,48 | 4,0–10,0 |
| płytki krwi (G/l) | 231 | 314 | 150–450 |
| bilirubina (mg/dl) | 112,9 | 109,4 | 3,4–20,5 |
| AST (IU/l) | 441 | 443 | 0–40 |
| ALT (IU/l) | 1800 | 1500 | 0–40 |
| wskaźnik de Ritisa | 0,2 | 0,3 | - |
| fosfataza zasadowa (IU/l) | 133 | 153 | 30–99 |
| GGTP (IU/l) | 260 | 178 | 11–43 |
| INR | 1,0 | 1,13 | 0,8–1,3 |
| APTT (s) | 39,5 | 28,3 | 25–41 |
Opis przypadku 2
23-letnia kobieta została przyjęta do kliniki chorób zakaźnych z powodu żółtaczki, która wystąpiła 26 dni po powrocie z 14-dniowych wakacji w Egipcie (Hurghada). Nie była szczepiona przeciwko wirusom hepatotropowym. W czasie pobytu w Egipcie stołowała się w hotelu. Zgłaszała złe samopoczucie, gorączkę do 39°C, uogólnione rozbicie, nudności i wymioty, które pojawiły się około 10 dni przed przyjęciem. Z tego powodu była leczona przez lekarza POZ lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi (metamizol, ibuprofen) oraz antybiotykiem (amoksycyliną z klawulanianem) – bez efektu. Dzień przed przyjęciem wystąpiła żółtaczka, stwierdzono również bardzo dużą aktywność ALT (1500 IU/ml), co było powodem skierowania chorej do szpitala. Przy przyjęciu kobieta była w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym zwracało uwagę zażółcenie skóry oraz powiększenie wątroby (ok. 2 cm poniżej prawego łuku żebrowego), która była miękka. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli.
USG jamy brzusznej: wątroba o prawidłowej wielkości i echogeniczności bez zmian ogniskowych, żyła wrotna o średnicy 9 mm, bez skrzeplin w pniu i gałęziach; pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe prawidłowe; pozostałe narządy jamy brzusznej bez istotnych nieprawidłowości, nie stwierdzono wolnego ani otorbionego płynu w jamie otrzewnej. Miesiąc później (69 dni po powrocie do Polski) z podobnymi objawami przyjęto do szpitala 23-letniego partnera pacjentki, który był z nią w Egipcie.
Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Zarówno obraz kliniczny (typowe objawy prodromalne poprzedzające wystąpienie żółtaczki), jak i wyniki badań biochemicznych (duża aktywność aminotransferaz, wskaźnik de Ritisa <1) przemawiają za ostrym wirusowym zapaleniem wątroby (WZW). Egipt, gdzie obydwoje chorzy przebywali na wakacjach, zalicza się do krajów o dużej częstości endemicznych zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu A (HAV) i E (HEV). Duża jest również zapadalność na WZW typu B i C. Obraz kliniczny najmniej odpowiada ostremu WZW typu C, które zazwyczaj przebiega bezobjawowo, a w przypadkach objawowych rzadko obserwuje się tak dużą aktywność ALT. Na podstawie danych z wywiadu najbardziej prawdopodobne wydaje się zakażenie wirusem przekazywanym drogą pokarmową, zwłaszcza w przypadku chorego spożywającego posiłki poza hotelem w lokalnych barach. Diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby opiera się przede wszystkim na badaniach serologicznych. Możliwe jest również wykonanie badań molekularnych w przypadku HBV i HCV, jednak poza pionem krwiodawstwa rzadko się je uwzględnia w diagnostyce przesiewowej z uwagi na koszt. U obydwojga opisanych chorych stwierdzono przeciwciała anty-HAV w klasie IgM, co potwierdziło ostre WZW typu A; wykluczono natomiast zakażenie innymi wirusami hepatotropowymi. Takie samo rozpoznanie ustalono u partnera chorej, przyjętego do szpitala miesiąc później.
Jakie choroby należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym?
W rozpoznaniu różnicowym WZW typu A, oprócz zakażeń innymi wirusami hepatotropowymi, należy uwzględnić: toksyczne uszkodzenie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, uszkodzenie wątroby w przebiegu ostrej niewydolności serca, zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby, ostrą postać choroby Wilsona, zapalenie wątroby w przebiegu zakażenia bakteryjnego (np. leptospirozy) lub inwazji pasożytniczej (np. malarii, jeśli chory przebywał w rejonie występowania tej choroby). WZW typu A może również przypominać kamicę dróg żółciowych, zwłaszcza jeśli przebiega z cholestazą.
Jakie leczenie należy zastosować?
W przypadku zakażenia HAV nie ma leczenia przyczynowego. WZW A jest ostrą samoograniczającą się chorobą. Zakażenie nigdy nie przechodzi w proces przewlekły. Żółtaczka i zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymują się zwykle kilka do kilkunastu dni, choć zdarzają się również przypadki o przebiegu kilkumiesięcznym. Leczenie jest objawowe – zaleca się odpoczynek i dietę lekkostrawną. U obydwojga chorych przebieg kliniczny był niepowikłany, zostali wypisani do domu odpowiednio po 11 i 12 dniach pobytu w szpitalu.
Czy zastosowane leczenie przed wystąpieniem żółtaczki było właściwe? Czy mogło mieć wpływ na przebieg WZW A?
Obraz kliniczny WZW A jest podobny do innych zapaleń wątroby o etiologii wirusowej. W objawowych przypadkach przebiega z żółtaczką typu miąższowego i bardzo zwiększoną aktywnością aminotransferaz z dominacją ALT. Niekiedy dodatkowo występuje cholestaza. Żółtaczka jest zwykle poprzedzona objawami prodromalnymi trwającymi 3–10 dni, takimi jak złe samopoczucie, podwyższona temperatura ciała, objawy dyspeptyczne, nudności, wymioty czy ból stawów. Są one nieswoiste i bez informacji o ryzyku zakażenia HAV oraz potwierdzających wyników badań serologicznych nie można ustalić rozpoznania. Jednak leczenie antybiotykami bez wcześniejszej próby ustalenia czynnika etiologicznego zgłaszanych dolegliwości jest postępowaniem nieprawidłowym. Pomijając wpływ takiej praktyki na rozwój lekooporności drobnoustrojów, potencjalne działanie hepatotoksyczne niepotrzebnie stosowanych leków może dodatkowo utrudniać diagnostykę różnicową zapalenia wątroby czy też mieć wpływ na jego przebieg. U pacjentki opisanej jako przypadek 2 zastosowano amoksycylinę z klawulanianem, ibuprofen i metamizol. Wszystkie te leki mogą być przyczyną zwiększenia aktywności aminotransferaz oraz zaburzeń czynności wątroby. Choć obraz kliniczny nie przemawiał za toksycznym uszkodzeniem wątroby, jednak w diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę potencjalne działanie hepatotoksyczne wcześniej zastosowanych leków.
Dlaczego partner chorej zachorował dopiero miesiąc później?
Zakażenie HAV szerzy się drogą fekalno-oralną. Źródłem zakażenia jest człowiek, a wirus jest wydalany z kałem. W stolcu HAV pojawia się na kilka dni (do maks. 2 tygodni) przed wystąpieniem objawów chorobowych, znika najpóźniej do tygodnia od wystąpienia żółtaczki. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj drogą pokarmową poprzez zanieczyszczony pokarm, wodę lub bezpośredni kontakt z osobą zakażoną.
Okres wylęgania WZW A wynosi 15–50 dni (zwykle 28–30 dni). Wprawdzie partner chorej był w Egipcie w tym samym czasie, to pojawienie się objawów dopiero 69 dni po powrocie wskazuje, że do zakażenia doszło już w Polsce. Czas pomiędzy okresem wydalania wirusa przez chorą a zachorowaniem jej partnera wynosił około miesiąca. A zatem można wnioskować, że to ona była źródłem zakażenia partnera.
Komentarz
WZW typu A jest jedną z częstszych chorób nabywanych w czasie podróży w rejony o dużej i pośredniej częstości zakażeń w tropiku i w krajach rozwijających się. Najbardziej narażeni są nieodporni turyści nieprzestrzegający zasad higieny spożywania posiłków i podróżujący w rejonach wiejskich. Zachorowania zdarzają się jednak także po powrocie z wycieczek przebiegających w dobrych warunkach sanitarnych.
Przebieg infekcji zależy m.in. od wieku zakażonego. Dzieci do 10. rż. zwykle przechodzą zakażenie HAV zupełnie bezobjawowo. U dzieci starszych i młodzieży częściej obserwuje się przebieg objawowy, ale bez żółtaczki. U około 70% dorosłych obserwuje się klasyczną postać choroby z żółtaczką. Piorunujące zapalenie wątroby z cechami niewydolności tego narządu występuje w 1 na 1000 przypadków i głównie u osób starszych. Śmiertelność z powodu WZW typu A jest największa u osób po 50. rż. i wynosi około 1,8%. To zróżnicowanie przebiegu zakażenia HAV w zależności od wieku jest związane z dojrzałością układu odpornościowego. Uszkodzenie wątroby, którego wyrazem jest żółtaczka i zwiększenie aktywności aminotransferaz, występuje w drugim etapie choroby, kiedy dochodzi do odpowiedzi immunologicznej na zakażenie.
Ma to znaczenie epidemiologiczne i ekonomiczne. W regionach o dużym współczynniku zapadalności (wysokiej endemiczności), gdzie HAV szerzy się głównie poprzez wodę i żywność oraz kontakt bezpośredni z osobą zakażoną, a infekcja dotyczy głównie dzieci, rzadko obserwuje się objawowy przebieg choroby. W krajach o średniej zapadalności zwykle występuje sezonowość zachorowań. Często unika się zakażenia w okresie wczesnego dzieciństwa, natomiast zwiększona zapadalność występuje w starszych grupach wiekowych, co się przekłada na większą liczbę pacjentów z objawowym WZW typu A i niesie ze sobą dodatkowe koszty opieki zdrowotnej i nieobecności w pracy. Natomiast w krajach o małych współczynniku zapadalności zakażenia występują głównie w wybranych grupach. Do czynników ryzyka zakażenia zalicza się: podróże do regionów o dużej i średniej częstości występowania HAV, stosunki analne, kontakt zawodowy z odpadami komunalnymi, kontakt z osobą zakażoną.
W Polsce pod koniec XX wieku nastąpiła zmiana epidemiczności WZW typu A. Do 1978 roku klasyfikowano ją jako dużą. Szacuje się, że 97% osób urodzonych w latach 1970–1977 uodporniło się na WZW typu A drogą naturalną w okresie wczesnego dzieciństwa. W latach 80. i 90. XX wieku odnotowywano pośrednią endemiczność, a od 1997 roku endemiczność zaklasyfikowano jako małą. Jednocześnie obserwuje się wzrost odsetka osób nieuodpornionych, a tym samym wrażliwych na zakażenie. Są to przede wszystkim dzieci, młodzież i młodzi dorośli. W tym dziesięcioleciu dojrzałość osiągnęło pokolenie osób, które nie nabyły odporności drogą naturalną w dzieciństwie. Do tego pokolenia zaliczają się opisani powyżej pacjenci – obydwoje urodzeni w latach 80. XX w.
Od 2007 roku w Polsce obserwuje się ponowny wzrost rocznej liczby przypadków WZW typu A, z których większość to zakażenia HAV nabyte podczas podróży, głównie u turystów powracających z Egiptu, Tunezji i Maroka, a także zachorowania wśród homoseksualnych mężczyzn.
Liczne zakażenia HAV u turystów po powrocie z państw basenu Morza Śródziemnego rozpoznaje się także w innych krajach europejskich, a co kilka lat obserwować można gromadne zachorowania na WZW typu A wśród nieodpornych podróżnych (np. w Niemczech u ponad 300 turystów po powrocie z Hurghady latem 2004 r. oraz w Polsce u 21 uczestników jednego rejsu po Nilu w 2008 r.). Egipt od kilku lat znajduje się w pierwszej dziesiątce celów wyjazdów turystycznych Polaków, a w sezonie zimowym 2010/2011 był najpopularniejszym kierunkiem podróży zagranicznych. Ustawa o usługach turystycznych (Dz.U. 2004.223.2268 z późn. zm.) nakłada na organizatorów turystyki obowiązek informowania klientów o szczególnych zagrożeniach życia i zdrowia w odwiedzanych krajach. Niestety zapis ten często nie jest przestrzegany i turyści nie wiedzą o możliwościach profilaktyki, w tym o szczepieniu przeciwko HAV.
Wyjazd do regionu o dużej endemiczności wiąże się nie tylko z ryzykiem zachorowania na WZW typu A, ale również po powrocie z transmisją wirusa na osoby z otoczenia chorego, które nie wyjeżdżały. Dlatego też swoista profilaktyka tego zakażenia jest niezwykle istotna.
Zapobieganie zakażeniu HAV
Najskuteczniejszą metodą profilaktyki WZW typu A jest szczepienie. Uodpornienie przed wyjazdem zaleca się osobom udającym się do krajów o średniej i dużej endemiczności WZW typu A (krajów Europy Wschodniej, Azji z wyjątkiem Japonii i Singapuru, Afryki i Ameryki Łacińskiej), niezależnie od długości pobytu oraz jego charakteru. W Polsce jest zarejestrowana szczepionka monowalentna oraz szczepionka skojarzona przeciwko HAV i HBV. Szczepionki monowalentne są dostępne w dawkach pediatrycznych i dla dorosłych. Wszystkie zawierają inaktywowane wirusy HAV, adsorbowane na solach glinu. Szczepionki monowalentne należy podawać w schemacie 2-dawkowym: drugą dawkę po upływie 6–12 miesięcy od podania pierwszej dawki. Skuteczność szczepienia ocenia się na ponad 95%, a przeciwciała neutralizujące pojawiają się już w 2 tygodnie po podaniu pierwszej dawki. Przewiduje się, że odporność po szczepieniu podstawowym utrzymuje się co najmniej 20 lat. Obecnie nie zaleca się więc stosowania dawek przypominających. Pierwszą dawkę szczepionki monowalentnej najlepiej podać co najmniej 4 tygodnie przed podróżą. W wymagających tego sytuacjach, ze względu na długi okres wylęgania choroby, dopuszczalne jest szczepienie w terminie późniejszym, nawet bezpośrednio przed wyjazdem. Szczepionka skojarzona przeciwko WZW typu A i B dla dorosłych stosowana jest w schemacie 3-dawkowym (0–1–6 miesięcy) lub 4-dawkowym (0–7–21 dni–12 miesięcy).
Przed szczepieniem osób, które prawdopodobnie przechodziły w przeszłości zakażenie HAV, można rozważyć wykonanie badania w kierunku przeciwciał przeciwko temu wirusowi, w celu oceny odporności. W praktyce jednak takie postępowanie utrudnia ograniczona dostępność tego badania, a często także krótki okres do wyjazdu pacjenta. Należy pamiętać, że występowanie przeciwciał anty-HAV nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Niepożądane odczyny poszczepienne występują rzadko, zwykle są miejscowe. Uogólnione reakcje po szczepieniu, takie jak gorączka, ból głowy czy objawy grypopodobne występują rzadko. Przeciwwskazaniem do szczepienia są m.in. stany gorączkowe oraz nadwrażliwość na składniki szczepionki.
U osób z przeciwwskazaniami do szczepienia, narażonych na zakażenie HAV (wyjeżdżających na tereny o dużej endemiczności, po kontakcie z chorym, przebywających w ognisku epidemicznym) można zastosować immunoprofilaktykę bierną, podając immunoglobuliny.
Profilaktyka nieswoista, w tym: przestrzeganie zasad higieny, mycie rąk po skorzystaniu z toalety i przed przygotowaniem posiłku, jedzenie pokarmów poddanych obróbce termicznej, unikanie picia napojów z niepewnego źródła oraz z kostkami lodu, również zmniejsza ryzyko transmisji HAV.
Zapamiętaj
