Gorączka i biegunka u turysty po powrocie z Azji

Sytuacja kliniczna

27-letni mężczyzna zgłosił się na oddział obserwacyjno-zakaźny szpitala rejonowego po powrocie z 3-miesięcznego pobytu turystycznego w Indiach, Nepalu, Pakistanie i Iranie, z powodu biegunki (do 8 luźnych wypróżnień w ciągu doby) i gorączki (do 40°C). Podróżował w złych warunkach sanitarnych, nie przestrzegał zasad higieny i bezpiecznego żywienia się w tropiku i w krajach rozwijających się ani nie stosował chemioprofilaktyki malarii podczas pobytu w regionach zagrożonych. Biegunka bez domieszek patologicznych, bez bólu brzucha, bez nudności i wymiotów, wystąpiła po 2 miesiącach od wyjazdu z Polski. Po kolejnym miesiącu turysta wrócił do Polski, gdzie zaczął gorączkować.

Pacjent dotychczas nie chorował przewlekle. Od kilku lat był weganinem. W dzieciństwie został uodporniony zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych, natomiast przed podróżą do Azji nie szczepił się dodatkowo.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia i znacznego niedożywienia (wzrost 182 cm, masa ciała 53 kg, BMI 16 kg/m²), naloty grzybicze w jamie ustnej utrudniające mówienie i połykanie, temperaturę ciała 39,2°C, osłuchowo nad płucami pojedyncze furczenia oraz tkliwość brzucha w badaniu palpacyjnym. Ciśnienie tętnicze 120/80 mm Hg, tętno 88/min. Nieprawidłowe wyniki badań pomocniczych przedstawiono w tabeli.

Tabela. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych przy przyjęciu do szpitala rejonowego

Ponadto stwierdzono:
1) RTG klatki piersiowej – zagęszczenia w dolnym polu lewego płuca
2) USG jamy brzusznej – wątroba miernie powiększona, śledziona niepowiększona, niewielki zastój moczu w lewej nerce
3) badanie mikroskopowe rozmazu krwi obwodowej – nieliczne wtręty wewnątrzkomórkowe przypominające formy rozwojowe zarodźca malarii
4) posiew wymazu z gardła – Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (MRSA) i Streptococcus viridans; miano przeciwciał w odczynie aglutynacyjnym Widala wynosiło 1:50 dla antygenu O i 1:320 dla antygenu H
5) posiew stolca – wyhodowano Salmonella typhi.
W trakcie jednej doby pobytu na oddziale obserwacyjno-zakaźnym chory otrzymał leki przeciwgorączkowe, dożylnie płyny, ceftazydym, gentamycynę, ceftriakson, ampicylinę i metronidazol. Z uwagi na podejrzenie malarii pacjent został przeniesiony do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Gdyni.

Jakie rozpoznanie należy rozważyć u chorego? Jakie badania pomocnicze należy wykonać w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania? Jakie leczenie należy zastosować?

Z uwagi na wywiad epidemiologiczny (pobyt w Indiach, Nepalu, Pakistanie i Iranie) i obraz kliniczny (wysoka gorączka, osłabienie, biegunka) oraz wykonane w poprzednim szpitalu badania laboratoryjne (wtręty wewnątrzkomórkowe w krwi obwodowej, przypominające formy rozwojowe zarodźca malarii) należy jak najszybciej wykluczyć malarię i jednocześnie prowadzić diagnostykę różnicową. W dniu przyjęcia wykonano u chorego kilkakrotnie badanie mikroskopowe rozmazów krwi obwodowej (gruba kropla, cienki rozmaz), ponownie oceniono preparaty przesłane z poprzedniego szpitala oraz wykonano szybki test immunochromatograficzny w kierunku malarii; wyniki tych badań były ujemne.

Jednocześnie uwzględniono wstępne rozpoznanie duru brzusznego z uwagi na pobyt w rejonach o dużym ryzyku zakażenia S. typhi (Indie), styl podróżowania chorego (wyjazd niskobudżetowy z żywieniem się w złych warunkach sanitarnych) i dodatni wynik posiewu kału w kierunku pałeczek Salmonella, uzyskany z próbki pobranej na oddziale obserwacyjno-zakaźnym. W trakcie hospitalizacji w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych wykonano ponownie posiew krwi, z którego wyhodowano pałeczki Salmonella sp., szczep sklasyfikowano jako grupę D, typ typhi, co potwierdziło wstępne rozpoznanie duru brzusznego.

Zastosowane leczenie

Pacjenta nawodniono pod kontrolą bilansu płynów, wyrównywano dyselektrolitemię, przetoczono roztwór albuminy, zastosowano dietę półpłynną i dożylne leczenie antybiotykami (ceftriakson 2 g 1 × dz. i ampicylina 500 mg 4 × dz.), lekiem przeciwgrzybiczym (flukonazol 100 mg 1 × dz.), następnie, zgodnie z uzyskanym antybiogramem włączono amoksycylinę z klawulanianem. Po 5 dobach hospitalizacji temperatura uległa normalizacji, liczba stolców zmniejszyła się do 2–3/d, uzyskano stopniową poprawę stanu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych. Wyniki badań mykologicznych, serologicznych w kierunku malarii, amebozy, leiszmaniozy, schistosomozy i cytomegalii (IgM), HIV oraz badań parazytologicznych kału, moczu i wymazy okołoodbytnicze były ujemne. W kontrolnym RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej obraz narządów wewnętrznych był prawidłowy. Pacjent został wypisany w stanie dobrym w 13. dniu hospitalizacji z zaleceniem kontrolnych badań w miejscu zamieszkania.

Komentarz

W przypadku gorączki po powrocie z pobytu w Indiach, Nepalu, Pakistanie i Iranie w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim malarię, dur brzuszny, dengę, leiszmaniozę, leptospirozę, pełzakowicę i ropnia pełzakowego (np. wątroby), ale także grypę i inne infekcje górnych dróg oddechowych. Ze względu na potencjalne zagrożenie życia należy natychmiast wykluczyć malarię, a jednocześnie rozpocząć diagnostykę w kierunku pozostałych wymienionych chorób. Według zaleceń WHO podstawą diagnostyki malarii są rozmazy krwi obwodowej (gruba kropla, cienki rozmaz), które muszą być prawidłowo wykonane i ocenione przez wprawnego laboranta. Należy podkreślić, że tzw. szybkie testy malaryczne mogą być jedynie badaniem pomocniczym, a nie podstawą do rozpoznania tej choroby. Z kolei badanie krwi metodą PCR nie jest w Polsce powszechnie dostępne z powodu braku specjalistycznych laboratoriów i wysokiego kosztu.

Dur brzuszny jest chorobą wywoływaną przez pałeczkę S. typhi i powszechnie występuje w krajach rozwijających się. Każdego roku choruje tam około 21,5 mln osób.
Do zakażenia u podróżnych dochodzi najczęściej przez spożycie zanieczyszczonej tymi pałeczkami żywności lub napojów, rzadziej drogą fekalno-oralną, bezpośrednio od osoby zakażonej. Częstym źródłem zakażenia w krajach tropikalnych są owoce morza, łowione w zbiornikach wodnych zanieczyszczonych ściekami kanalizacyjnymi, jak również surowe owoce i warzywa, mleko i produkty mleczne.
Ryzyko zakażenia S. typhi dla przeciętnego turysty w krajach rozwijających się i tropiku jest niewielkie. Uwarunkowane jest ono jednak w znacznym stopniu geograficznie: w Indiach i w okolicznych państwach w Azji Południowej jest ono nawet do 30 razy większe niż w pozostałych częściach świata. Za szczególnie zagrożone durem brzusznym uważa się także kraje Afryki Północnej i Zachodniej, niektóre wyspy Indonezji oraz część tropikalnej Ameryki Południowej (przede wszystkim Peru). Na zachorowanie najbardziej narażone są osoby podróżujące w złych warunkach sanitarnych i nieprzestrzegające zasad profilaktyki zakażeń pokarmowych podczas pobytu w tropiku lub państwach rozwijających się. Prawdopodobieństwo zachorowania rośnie wraz z długością pobytu, jednak u ponad 30% chorych do zakażenia dochodzi podczas pierwszego miesiąca podróży.

Czas inkubacji wynosi dla duru brzusznego 6–30 dni, przeciętnie 10–14. Do obrazu choroby należy gorączka 38–40°C, ból głowy, osłabienie, utrata łaknienia. Często występuje powiększenie wątroby i śledzony oraz osutka na tułowiu (tzw. różyczka durowa). U części osób pojawia się biegunka, którą często poprzedza zaparcie. U niektórych chorych rozwijają się zaburzenia świadomości ("odurzenie"). W 2.–3. tygodniu choroby mogą wystąpić takie powikłania jak: krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja jelita, a także zakrzepica żylna, zapalenie płuc i wstrząs septyczny. W okresie pełnego rozwoju choroby zwykle występuje zapalenie dróg oddechowych (tzw. pneumotyphus). Jest to okres najbardziej niebezpieczny dla chorego. W badaniach laboratoryjnych wykazać można leukopenię, eozynopenię, małopłytkowość i zwykle prawidłowy OB. Pojedynczy posiew krwi jest dodatni tylko w połowie przypadków. Wynik posiewu stolca w ostrej fazie choroby nie zawsze jest dodatni.
Około 10. dnia od zakażenia w surowicy chorych zaczynają się pojawiać przeciwciała. Pałeczki duru brzusznego posiadają antygen somatyczny O, rzęskowy H i powierzchniowy Vi. Odczyn Widala jest metodą aglutynacji probówkowej, służącą do wykrywania przeciwciał przeciwko antygenowi somatycznemu O oraz antygenowi rzęskowemu H. Wzrost miana przeciwciał świadczy o przebyciu zakażenia. Jednak trudności interpretacyjne sprawiają, że odczyn Widala nie jest uznawany za wiarygodny, choć jest rozpowszechniony w krajach rozwijających się (z uwagi na niski koszt). Proponowane są nowe testy, na przykład immunoenzymatyczny test ELISA LPS Salmonella typhi lub badanie z wykorzystaniem elektroforezy i immunoblottingu (SDS-PAGE).

W leczeniu empirycznym stosuje się na całym świecie fluorochinolon, przede wszystkim cyprofloksacynę (500 mg 2 × dz. p.o. przez 10 dni), lub cefalosporynę III generacji dożylnie. Alternatywnie można zastosować azytromycynę przez 5–6 dni (zwykle 1 g/d). Do czasu, kiedy w 1972 roku w Meksyku stwierdzono szczepy oporne na ten chemioterapeutyk, podstawowym lekiem był chloramfenikol. Obecnie donosi się o pałeczkach S. typhi opornych na fluorochinolony na subkontynencie indyjskim i wzrastającej oporności w innych rejonach, co nakazuje stałą czujność mikrobiologiczną.
W Polsce obecnie notuje się pojedyncze przypadki zachorowań na dur brzuszny, w roku 2011 zarejestrowano 2 zachorowania. Epidemie występowały m.in. w 1921 roku, w trakcie i po II wojnie światowej. Podczas ostatnich 2 epidemii wodnych w latach 80. XX wieku zachorowało 30 osób. Szczepienie w Polsce było obowiązkowe do 1975 roku.

Zapobieganie durowi brzusznemu w podróży

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu przed podróżą zaleca się wyjeżdżającym w rejony dużego ryzyka (wymienione powyżej), jak również osobom planującym długotrwały pobyt w pozostałych krajach rozwijających się. Według zaleceń WHO dotyczy to osób przebywających w takich rejonach ponad 1 miesiąc. Immunoprofilaktyka jest wskazana także u osób, których plan podróży dopuszcza możliwość żywienia się w miejscach o złych warunkach sanitarnych. Uodpornienie przeciwko durowi brzusznemu warto zalecać zwłaszcza podróżnym udającym się w rejony występowania szczepów wielolekoopornych, czyli do krajów subkontynentu indyjskiego, Azji Południowo-Wschodniej i Afryki. W Polsce dostępna jest pełnokomórkowa inaktywowana szczepionka przeciwko durowi brzusznemu oraz szczepionka zawierająca polisacharyd otoczkowy Vi pałeczki S. typhi.

Szczepionkę pełnokomórkową podaje się dorosłym do 60. rż., w 3 dawkach s.c., w schemacie 0–1–12 miesięcy, co w praktyce jest trudne do zrealizowania u podróżnych. Dawki przypominające stosuje się co 3–5 lat.
Szczepienie podstawowe w przypadku preparatu polisacharydowego polega na podaniu jednej dawki i.m. lub s.c. co najmniej 7 dni przed wyjazdem. W razie utrzymywania się narażenia na zakażenie S. typhi wskazane jest szczepienie przypominające co 3 lata. Obie szczepionki są dobrze tolerowane, a wygodny schemat szczepienia podstawowego sprawia, że obecnie w Polsce stosuje się głównie szczepionkę polisacharydową. Szczepienia przeciwko durowi brzusznemu nie zabezpieczają przed zakażeniami S. paratyphi. W niektórych krajach dostępna jest także żywa atenuowana szczepionka doustna oraz szczepionki skojarzone przeciwko durowi brzusznemu i wirusowemu zapaleniu wątroby typu A.

Skuteczność immunoprofilaktyki duru brzusznego ocenia się na około 70%. Należy więc podkreślić, że szczepienie jest uzupełnieniem właściwego postępowania w trakcie podróży, czyli unikania spożywania potencjalnie zakażonej żywności i wody oraz bezwzględnego zachowania zasad higieny. Turystom warto zalecać stosowanie prostej zasady "ugotuj, zaparz, obierz albo zapomnij" w odniesieniu do wyboru posiłków i napojów podczas pobytu w tropiku i rejonach o złych warunkach sanitarnych. Reguły nieswoistej profilaktyki zakażeń pokarmowych, mające znaczenie również w zapobieganiu durowi brzusznemu u podróżnych, omówiono szerzej w numerze 10/2011 "Medycyny Praktycznej".

Zapamiętaj