W czasopiśmie „Clinical Infectious Diseases” opisano 2 potwierdzone i 6 prawdopodobnych przypadków przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B z chorego ortopedy na pacjentów podczas artroplastyki dużych stawów.
W jednym z amerykańskich szpitali u lekarza wykryto bezobjawowe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) podczas rutynowej diagnostyki podjętej po tym, jak zakłuł się on używaną igłą. U pacjenta, u którego wcześniej jej użyto, wyniki badań serologicznych w kierunku zakażenia HBV były ujemne, natomiast u ortopedy stwierdzono: antygeny HBs i HBe, brak przeciwciał anty-HBc w klasie IgM i bardzo dużą liczbę kopii DNA wirusa we krwi (stężenie >17,9 mln IU/ml). Aktywność aminotransferaz była natomiast prawidłowa. Lekarz pochodził z kraju o dużej endemiczności WZW typu B, otrzymał kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B, po którym nie uzyskał ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs (≥10 mIU/ml). Zgodnie z zaleceniami powtórzono cykl szczepienia podstawowego, ale ponownie nie uzyskano celu. Nie poszukiwano jednak przyczyn tego stanu.
W trakcie dochodzenia epidemiologicznego zidentyfikowano 328 pacjentów operowanych przez zakażonego lekarza. Za kryterium udowodnionej transmisji HBV od lekarza przyjęto aktywne zakażenie HBV u pacjenta szczepem wirusa o sekwencji nukleotydów identycznej (≥99,9%) z sekwencją HBV DNA wyizolowanego od lekarza. Jako prawdopodobną transmisję uznano przebyte zakażenie HBV (nieobecny HBsAg, obecne przeciwciała anty-HBs i anty-HBc) u pacjenta, u którego wcześniej na podstawie badania serologicznego wykluczono zakażenie HBV lub u którego nie stwierdzono wcześniej czynników ryzyka zakażenia HBV.
Na badania zgłosiło się 232 (70,7%) pacjentów. U 2 osób potwierdzono zakażenie od lekarza, a u 6 innych doszło do prawdopodobnej transmisji HBV. Dochodzenie nie wyjaśniło okoliczności zakażenia pacjentów, nie wykryto także żadnych uchybień w procedurach stosowanych w szpitalu w zapobieganiu zakażeniom wirusowym przenoszonym drogą krwi. Autorzy podkreślają, że opisany przypadek potwierdza konieczność przestrzegania zaleceń dotyczących szczepień pracowników placówek opieki zdrowotnej (zobacz: Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP]). W opisanej sytuacji u lekarza diagnostykę w kierunku WZW typu B przeprowadzono dopiero po epizodzie zakłucia się igłą, podczas gdy wskazania do niej istniały już wcześniej: brak odpowiedzi po dwukrotnym, kompletnym szczepieniu przeciwko WZW typu B oraz pochodzenie z kraju o dużej endemiczności WZW typu B.
Poproszona o komentarz prof. Anna Boroń-Kaczmarska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Szczecinie stwierdziła: „Przedstawiona praca opierająca się na doświadczeniu z praktyki klinicznej podejmuje ważny problem zakażeń przenoszonych drogą krwi w placówce ochrony zdrowia, przy czym źródłem zakażenia jest w tym przypadku lekarz, zaś osobą eksponowaną – chory. To ważna publikacja, głównie ze względu na udokumentowanie możliwości zakażenia pacjenta wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) przez pracownika medycznego, u którego w badaniach kontrolnych nie stwierdzano biochemicznych nieprawidłowości wskazujących na chorobę wątroby. Ale też pracownik, w tym przypadku lekarz, zrealizował wszystkie obowiązujące formalności przed przystąpieniem do pracy, poddając się dwukrotnie kompletnemu szczepieniu przeciwko HBV. Jak się jednak okazało, u lekarza nie uzyskano odpowiedzi na szczepienie w postaci ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs. Przeprowadzone analizy wykazały także, że pomimo prawidłowych aktywności aminotransferaz, lekarz był już wcześniej zakażony wirusem z potwierdzoną dużą wiremią. Obserwacja ta potwierdza konieczność przeprowadzania badań kontrolnych potwierdzających odpowiedź na szczepienie przeciwko HBV. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP), około 6 tygodni (1–2 miesiące) po zakończeniu pełnego cyklu szczepienia należy ocenić stężenie przeciwciał indukowanych przez szczepionkę, tj. anty-HBs. Za ochronne przyjmuje się stężenie przeciwciał anty-HBs ≥10 mIU/ml. Ocenę stężenia przeciwciał anty-HBs należy przeprowadzić u każdego pracownika placówki opieki zdrowotnej, który z uwagi na wykonywaną pracę eksponowany jest na krew i inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny. Nie zaleca się przeprowadzania tego badania u pracowników, którzy ze względu na wykonywaną pracę nie są narażeni na kontakt z materiałem biologicznym. Przy braku korzystnego efektu poszczepiennego, należy pracownika ponownie zaszczepić trzema dawkami szczepionki. U pracownika, u którego nie uzyskano ochronnego stężenia anty-HBsAg po rewakcynacji, należy oznaczyć antygen HBs i przeciwciała anty-HBc total we krwi obwodowej. Jeżeli zakażenie HBV zostanie stwierdzone, pracownik podlega specjalistycznej opiece lekarskiej i co ważne – kontynuuje pracę realizując rygorystycznie wszystkie zalecenia bezpiecznej pracy zawodowej. Nawiązując do przedstawionego zdarzenia, koniecznym jawi się opracowanie krajowych ustaleń prawnych, które jednoznacznie rozwiązywałyby problem kontroli poszczepiennej u pracowników placówek opieki zdrowotnej, a w razie braku odpowiedzi – dalszego postępowania chroniącego zarówno osobę zakażoną przed postępem ewentualnej choroby, a także pacjentów przed możliwością zakażenia. W tym kontekście, ważnym elementem takich regulacji powinno być ustalenie zasad i możliwości dalszego wykonywania pracy zawodowej na dotychczasowym stanowisku.”
Lek. Marcin Rybacki z Instytuty Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi komentując artykuł specjalnie dla portalu Medycyny Praktycznej stwierdził: „W artykule przedstawiono postępowanie placówki medycznej, mające na celu ochronę zdrowia jej pacjentów po wykryciu zakażenia HBV u lekarza, który mógł być źródłem zakażenia pacjentów. Powyższe działania są standardem w wielu krajach i służą przerwaniu dróg szerzenia się zakażeń. W Polsce procedury służące ocenie potencjalnej transmisji zakażenia na pacjentów, którzy np. byli operowani przez zakażonego chirurga, nie istnieją, co prawdopodobnie wynika z dużych kosztów takiego postępowania. W przypadku wykrycia zakażenia szpitalnego nie szuka się też źródła zakażenia wśród personelu. W Polsce wykonywanie badań serologicznych w kierunku zakażenia HBV czy HCV nie jest obligatoryjne, zatem wielu pracowników placówek ochrony zdrowia nie jest świadomych ewentualnego zakażenia. Należy jednak zaznaczyć, że stwierdzenie u pracownika placówki opieki zdrowotnej obecności tych wirusów nie jest przeciwwskazaniem do świadczenia przez niego pracy, nawet przy wykonywaniu zabiegów stwarzających ryzyko transmisji zakażenia. Na powyższe wskazują pewne regulacje prawne. Czynniki chorobotwórcze wykluczające wykonywanie niektórych prac określono w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Jego ważność wygasła co prawda z dniem 1 stycznia 2012 roku, jednak do tej pory nie wydano nowego rozporządzenia. W związku z tym, że wirusy hepatotropowe nie figurują na tej liście, zgodnie z literą prawa polskiego ich nosicielstwo nie upoważnia do odsunięcia od pracy. Autorzy artykułu wskazują na konieczność diagnostyki w kierunku WZW typu B u pracownika ze stwierdzonym brakiem odpowiedzi poszczepiennej (po dwukrotnym kompletnym szczepieniu przeciwko tej chorobie). W polskich realiach niestety, oprócz niewykonywania badań serologicznych ukierunkowanych na wczesne rozpoznanie WZW, nie oznacza się także rutynowo stężenia przeciwciał anty-HBs po podaniu ostatniej dawki szczepionki. Z naszego badania (dane niepublikowane) wynika, że ich oznaczenie ma miejsce jedynie u około 34% pracowników placówek opieki zdrowotnej. Pracownicy nie wiedzą więc, czy szczepienie było u nich skuteczne. Tymczasem pracownik nieodpowiadający na szczepienie powinien być świadomy braku ochrony przed HBV i być szczególnie wyczulony na wszelkie zdarzenia związane z przerwaniem ciągłości tkanek. Nie wolno mu także lekceważyć procedur postępowania poekspozycyjnego w swoim miejscu pracy.”
Opisana sytuacja kliniczna dostarcza również argumentów dla pacjentów, że warto zaszczepić się przeciwko WZW typu B, nie tylko przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub inwazyjną procedurą medyczną, ale także profilaktycznie, bo nikt nie jest w stanie przewidzieć kiedy nagle trafi do szpitala, który – pomimo poprawy standardów w zakresie sterylizacji i stosowania sprzętu jednorazowego użytku – jest czynnikiem ryzyka zakażenia HBV.
