Na podstawie: Medycyna podróży. Podróże ciężarnych – cz. 2. Profilaktyka przed podróżą u kobiet ciężarnych i karmiących piersią.
Przypadek 1
28-letnia kobieta i jej partner planują za kilka tygodni wyjazd wakacyjny do Ghany, połączony z około miesięcznym wolontariatem w niewielkiej miejscowości na wybrzeżu. Program wolontariatu zakłada głównie pracę z dziećmi w miejscowej szkole. Podróżna deklaruje, że nie jest w ciąży, jednak para obecnie stara się o dziecko i nie stosuje antykoncepcji.
Czy pacjentka powinna być szczepiona przed takim wyjazdem? Czy należy jej zaproponować inne, szczególne środki profilaktyki w trakcie podróży?
Zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi WHO Ghana wymaga od przybywających do tego kraju ważnego dowodu szczepienia przeciwko żółtej gorączce, co dotyczy wszystkich osób w wieku ≥9 miesięcy. Niezależnie od obowiązku szczepienia, wynikającego z regulacji prawnych, uodpornienie przeciwko żółtej gorączce zaleca się podróżującym do tego kraju z uwagi na ryzyko należy ono do największych na świecie). Ponadto ze względu na zagrożenia zdrowotne w rejonie docelowym oraz na charakter podróży (pobyt w rejonach wiejskich, wolontariat związany z kontaktami z miejscową ludnością) przed tego typu wyjazdem zaleca się szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A i WZW typu B, durowi brzusznemu oraz zakażeniom meningokokowym (w razie podróży na północ Ghany w okresie zwiększonego ryzyka epidemii zakażeń meningokokowych w porze suchej, czyli od grudnia do czerwca). Należy także rozważyć preekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie. Tak jak w przypadku każdej podróży zagranicznej konsultacja lekarska przed wyjazdem powinna stanowić okazję do weryfikacji dotychczasowego uodpornienia oraz ewentualnego uzupełnienia szczepień zalecanych w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych, na przykład szczepienia przypominającego u dorosłych przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi co 10 lat (szczepienie przypominające przeciwko krztuścowi jest zalecane niezależnie od planowanych podróży zagranicznych; w tym przypadku ma ono istotne znaczenie ze względu na możliwy bliski kontakt z nieodpornym noworodkiem w przyszłości). W zależności od bieżącej sytuacji epidemiologicznej może być także wskazane szczepienie przypominające przeciwko poliomyelitis (obecnie przed wyjazdem do Ghany nie jest ono zalecane).
Wszystkie te szczepienia nie są przeciwwskazane u pacjentki, która aktualnie w ciąży nie jest, jednak należy podróżną poinformować, że w razie zastosowania szczepionek żywych (w tym szczepionki przeciwko żółtej gorączce) zaleca się zachowanie co najmniej miesięcznego okresu od terminu szczepienia do poczęcia dziecka. Należy podkreślić, że rezygnacja z powyższych szczepień znacząco zmniejszyłaby bezpieczeństwo planowanej podróży do Afryki. Ponadto pacjentka planuje pobyt w rejonie o szczególnie dużym ryzyku malarii tropikalnej, a zarażenia Plasmodium falciparum stanowią bardzo poważne zagrożenie dla kobiet ciężarnych (p. Podróże ciężarnych). Trasa wyjazdu wiąże się z koniecznością przestrzegania metod ochrony przed komarami oraz chemioprofilaktyki malarii, przy czym nie są dostępne leki przeciwdostępne Euromalaryczne skuteczne w zapobieganiu malarii w Ghanie, a jednocześnie zalecane przez WHO do stosowania w I trymestrze ciąży. Pacjentka powinna być także świadoma ograniczonego dostępu do opieki położniczej w Ghanie w razie powikłań w ciąży. Wszystkie te okoliczności sprawiają, że racjonalnym rozwiązaniem dla tej pary podróżników jest odłożenie starań o poczęcie do czasu powrotu z podróży oraz zastosowanie powyższych środków profilaktycznych, zalecanych w związku z wyjazdem o dużym ryzyku zdrowotnym.
Przypadek 2
28-letnia kobieta, której w trakcie ciąży lekarz odradził podróż do Nepalu w celu odwiedzin rodziny męża. Zgłosiła się ponownie po porodzie, gdyż planuje wylot za około 3 tygodnie. Karmi piersią 4-miesięczne niemowlę. Dotychczas była szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych w dzieciństwie w Polsce.
Czy karmienie piersią stanowi przeciwwskazanie do szczepień zalecanych przed wyjazdem?
Karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do szczepień przed podróżą. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce, którego dotyczą szczególne zasady. Nie jest ono jednak wymagane od udających się do Nepalu bezpośrednio z Europy. Pacjentce należy zalecić szczepienia przeciwko WZW typu A oraz WZW typu B. Ze względu na krótki czas do daty wyjazdu wskazane jest zastosowanie przyśpieszonego schematu uodpornienia szczepionką monowalentną przeciwko WZW typu B lub szczepionką przeciwko WZW typu A i B (0-7-21 dni; 1 rok), durowi brzusznemu, tężcowi, błonicy i krztuścowi. Obecnie nie zaleca się szczepienia przypominającego przeciwko poliomyelitis przed wyjazdem do Nepalu. W zależności od charakteru podróży i oceny ryzyka ekspozycji (do czego potrzebne byłyby dokładniejsze dane dotyczące wyjazdu pacjentki) można rozważyć szczepienie preekspozycyjne przeciwko wściekliźnie oraz szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu przed wyjazdem. Szczepienia wykonane przez matkę karmiącą piersią nie zapewnią dziecku ochrony przed zachorowaniem.
Według zaleceń amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) karmienie piersią stanowi sytuację wymagającą szczególnej ostrożności przy kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce szczepionką żywą. Opisano 3 przypadki związanej ze szczepieniem choroby neurotropowej (yellow fever vaccine-associated neurotropic disease – YEL-AND), w tym pod postacią zapalenia opon mózgowych i mózgu, u niemowląt karmionych wyłącznie piersią po szczepieniu matki przeciwko żółtej gorączce. W razie nieuniknionej podróży do rejonów zagrożonych żółtą gorączką można zalecić przejściową rezygnację z podawania dziecku mleka matki i powrót do tej formy karmienia po uodpornieniu podróżniczki. Uważa się, że wiremia po szczepieniu trwa w przybliżeniu do tygodnia, nie ustalono jednak bezpiecznego okresu na wznowienie karmienia piersią po szczepieniu przeciwko żółtej gorączce.
Piśmiennictwo
1. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human
Services: CDC Health Information for International Travel 2014. Oxford University Press, 2013
2. World Health Organization: International Travel and Health 2012. WHO Press, Geneva, 2012
3. Hezelgrave N.L., Whitty C.J., Shennan A.H., Chappell L.C.: Advising on travel during pregnancy. BMJ, 2011; 342: d2506
