Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii

Wprowadzenie

Rozwój wakcynologii przyczynia się do wzbogacania obowiązującego programu szczepień ochronnych (PSO) o nowe szczepionki. Realizacja aktualnie obowiązującego PSO w pierwszych 2 latach życia dziecka wiąże się z wykonywaniem podczas jednej wizyty nawet 3 wstrzyknięć, a w przypadku dołączenia szczepień zalecanych liczba ta może się zwiększyć do 5 (dotyczy to szczepionek nieskojarzonych). Nie ulega wątpliwości, że szczepienia są najczęstszą bolesną procedurą, jakiej poddaje się dzieci w gabinecie lekarskim.

Strach przed bólem niekiedy utrudnia kolejne wizyty u lekarza. Często napełnia niepokojem samych rodziców i stanowi jedną z głównych przyczyn niezgłaszania się na kolejne szczepienia. Z badań amerykańskich wynika, że rodzice są skłonni zapłacić znaczną kwotę, aby zminimalizować liczbę wstrzyknięć w trakcie jednej wizyty. Wykonywaniu >=3 wstrzyknięć w jednym dniu sprzeciwiali się także lekarze i pielęgniarki. Z tego powodu Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics – AAP) zdecydowała się opracować zalecenia dotyczące różnych sposobów minimalizowania odczuwania bólu podczas szczepienia dzieci adekwatnie do możliwości finansowych i organizacyjnych rodziców oraz placówki medycznej.

Metodyka

Wiarygodnych danych dotyczących metod zmniejszania odczucia bólu podczas szczepienia jest stosunkowo niewiele. Dokument ma charakter uzgodnienia opinii ekspertów. Wiarygodność danych uzasadniających zalecenie (podano ją po zaleceniu w nawiasie kwadratowym) określano na podstawie kryteriów US Preventive Services Task Force (tab.).

Tabela. Kryteria wiarygodności danych naukowych według US Preventive Services Task Force

Zalecenia

Metody stosowane przed wstrzyknięciem

1. Przed szczepieniem rodzice powinni otrzymać następujące informacje:
a) jaki jest powód szczepienia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wynikające z niego korzyści,
b) jakie jest rzeczywiste natężenie bólu związanego ze szczepieniem,
c) jakie metody mogą zmniejszyć nasilenie bólu odczuwanego przez dziecko (odpowiednie oddychanie, czytanie, opowiadanie lub wymyślanie historii).
Skuteczności wymienionych powyżej metod nie oceniono jak dotąd w badaniach dotyczących szczepień, dlatego wykorzystano zalecenia dotyczących innych nieprzyjemnych lub bolesnych procedur medycznych.

2. Przed rozpoczęciem szczepienia dzieci powinny otrzymać następujące informacje (jeżeli pozwala na to ich wiek [A]):
a) jak będzie przebiegało szczepienie (miejsce wkłucia, czas trwania, co będzie wykonywane),
b) co dziecko będzie czuło (temperatura [większość szczepionek jest przechowywana w lodówce], ucisk, stopień dyskomfortu i bólu),
c) jak sobie radzić z nieprzyjemnym odczuciem.
Postępowanie należy dostosować do wieku i stopnia rozwoju dziecka. Najwięcej korzyści odniosą dzieci >2. roku życia. Warto zapytać małego pacjenta, jakie postępowanie może mu pomóc poradzić sobie z niepokojem i bólem. Istnieją wiarygodne dane potwierdzające przeciwbólowy efekt odwracania uwagi dziecka za pomocą różnych metod (np. oglądanie telewizji [p. Oglądanie TV podczas nakłuwania żyły u dzieci w wieku szkolnym zmniejsza nasilenie bólu związanego z zabiegiem – przyp. red.]) podczas wykonywania bolesnych procedur, w tym szczepień. W przypadku młodszych dzieci oraz dzieci w wieku przedszkolnym (generalnie =<4. rż.) informacji tych należy udzielić tuż przed samym wstrzyknięciem, aby nie zwiększać niepokoju małego pacjenta. W przypadku dzieci starszych czas ten należy dostosować do indywidualnych umiejętności pacjenta w radzeniu sobie ze stresem.

3. Zaleca się, aby u dzieci do 18. miesiąca życia szczepionki wstrzykiwać w przednio-boczną okolicę uda, a u dzieci >36. miesiąca życia – w mięsień naramienny. U dzieci między 18. a 36. miesiącem życia szczepionkę można wstrzyknąć w dowolną z wymienionych okolic [B].
Wstrzyknięcie w przednio-boczną okolicę uda wiąże się z większym nasileniem bólu i w większym stopniu utrudnia funkcjonowanie dziecka niż iniekcja w mięsień naramienny. Jednak u niemowląt masa mięśni uda jest względnie duża i nie przebiegają w tej okolicy ważne życiowo struktury anatomiczne. Szczepienie można wykonywać w mięsień naramienny, dopiero gdy osiągnie on odpowiednią masę, najczęściej około 18. miesiąca życia. Według niektórych ekspertów jest to możliwe dopiero od 36. miesiąca życia.
Według aktualnych wytycznych Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP), alternatywnym miejscem wstrzyknięć jest lokalizacja brzuszno-pośladkowa (brzusiec mięśnia pośladkowego położony w trójkącie ograniczonym przez: kolec biodrowy przedni górny, guzek grzebienia biodrowego oraz górny brzeg krętarza większego), jednak w pierwszej kolejności należy wybierać okolice wymienione powyżej.
Ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu kulszowego oraz zmniejszoną immunogenność niektórych szczepionek nie zaleca się wstrzykiwania szczepionek w mięsień pośladkowy większy.

4. Do szczepienia używa się igieł o różnej długości [B]:
a) noworodki – 16 mm,
b) niemowlęta 2.–12. miesiąca życia – 25 mm,
c) dzieci >1. roku życia – 16–25 mm (dla mięśnia naramiennego) i 25–32 mm (dla przednio-bocznej powierzchni uda),
d) młodzież (>12. rż.) 25–38 mm dla mięśnia naramiennego (w zależności od masy ciała).
Zgodnie z wiarygodnymi danymi stosowanie do szczepienia dłuższej igły wiąże się z mniejszym natężeniem bólu i rzadszym występowaniem niepożądanych odczynów poszczepiennych (p. Stosowanie dłuższej igły do wstrzykiwania szczepionki zmniejszało ryzyko wystąpienia miejscowych odczynów poszczepiennych u niemowląt oraz Wpływ rozmiaru igły na immunogenność i ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki u niemowląt – przyp. red.). Według wytycznych WHO podczas szczepienia należy napiąć skórę pomiędzy palcami i wkłuć igłę pod kątem 90°. Alternatywnie można ująć w palce fałd z tkanki podskórnej i mięśniowej, co wymaga jednak zastosowania dłuższej igły. Prawdopodobnie stosowanie grubszej igły zmniejsza odczyn rumieniowy, jednak obserwacje te wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach.

5. Nie zaleca się ogrzewania szczepionki przed jej wstrzyknięciem.
W badaniach wykazano, że ogrzanie szczepionki nie wpływa na nasilenie bólu podczas szczepienia. Nie wiadomo natomiast, czy takie postępowanie wpływa na immunogenność szczepionki.

6. Nie zaleca się mieszania w jednej strzykawce szczepionki z roztworem lidokainy w celu zmniejszenia nasilenia bólu związanego ze wstrzyknięciem.
Mimo że lidokaina zmniejsza nasilenie bólu związanego z domięśniowym wstrzyknięciem antybiotyków, nie wiadomo, jak wpływa na aktywność biologiczną szczepionek (skuteczność szczepienia).

7. Do szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce można wybrać szczepionkę, której podanie jest mniej bolesne.
W jednym badaniu z randomizacją wykazano, że podanie szczepionki Priorix jest mniej bolesne niż podanie szczepionki MMR-II. Prawdopodobnie jest to związane z mniejszą kwasowością preparatu Priorix (pH 7,2–7,6) niż MMR-II (pH 6,2–6,6 [p. Ocena nasilenia bólu związanego ze szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce w zależności od rodzaju szczepionki]).

Metody stosowane podczas wstrzyknięcia

8. W trakcie szczepienia rodzice powinni zachować spokój. Nie należy okazywać dziecku nadmiernej opiekuńczości [A].
Stopień odczuwania bólu i niepokój dziecka w trakcie szczepienia w znacznym stopniu zależą od zachowania rodziców. Najlepiej jest próbować rozśmieszyć dziecko lub odwrócić jego uwagę. Paradoksalnie nadmierna opiekuńczość, pocieszanie, empatia, przepraszanie oraz krytyka niekiedy mogą zwiększać cierpienie. Bardzo duży i bardziej przewidywalny wpływ na stres dziecka ma natomiast zachowanie pielęgniarki, która może również odpowiednio ukierunkować aktywność rodziców. Reakcja dziecka na zachowanie rodziców wynika także z modelu rodzicielstwa w domu i jego przywiązania do rodziców. Najmniej stresu odczuwały dzieci matek zapewniających dużo ciepła i jednocześnie sprawujących nad nimi dużą kontrolę. Odpowiednie przeszkolenie rodziców pozwala zmniejszyć ich poczucie bezsilności i uczy, jak ograniczyć stres u dziecka. Pielęgniarki i lekarze powinni natomiast informować rodziców, jak należy się zachowywać podczas szczepienia, aby zmniejszyć niepokój i cierpienie dziecka.

9. Najlepiej, aby rodzic trzymał małe dziecko na kolanach. Duże dziecko może siedzieć na kolanach rodzica (ewentualnie obejmując go ramionami i nogami) lub obok.
Nie ma wiarygodnych danych uzasadniających to zalecenie. Przed wykonaniem szczepienia miejsce wstrzyknięcia (udo lub mięsień naramienny) należy odsłonić i w miarę możliwości rozluźnić. Jeżeli rodzic nie chce przytrzymywać dziecka, może to robić ktoś z personelu (jeżeli jest dostępny). Rodzic powinien jednak pozostać w gabinecie, aby odwracać uwagę dziecka i pocieszyć je po wstrzyknięciu.

10. W trakcie szczepienia należy rutynowo stosować metody odwracające uwagę dziecka od zabiegu [A].
Wyniki badań dotyczących szczepień oraz innych bolesnych zabiegów wskazują, że odwrócenie uwagi dziecka jest jedną z najważniejszych niefarmakologicznych interwencji przeciwbólowych. Można to osiągnąć, dostarczając bodźce o pozytywnym zabarwieniu emocjonalnym (np. ulubiona zabawka), wywołując reakcje przeciwstawne do reakcji bólowej (np. głośny śmiech podczas oglądania śmiesznych scen) lub poprzez wzmacnianie bodźców i reakcji niebólowych.
Wykazano, że odwracanie uwagi przynosi najlepsze efekty u dzieci =<7. roku życia (niezależnie od płci i przynależności etnicznej). Z kolei na podstawie metaanalizy wykazano, że odwracanie uwagi umiarkowanie zmniejsza stres, natomiast w niewielkim stopniu łagodzi nasilenie odczuwanego bólu. W badaniach oceniano skuteczność różnych bodźców odwracających uwagę, ale jak dotąd nie stwierdzono, który z nich jest najskuteczniejszy. Wydaje się, że skuteczność nie zależy od samego bodźca, ale od tego, na ile pochłonie on uwagę dziecka. Jeżeli rodzice nie mogą lub nie chcą odwracać uwagi dziecka, równie skutecznie może to robić pielęgniarka w obecności rodziców. Wybierając rodzaj bodźca odwracającego uwagę, należy uwzględnić wiek i dojrzałość dziecka, koszt, czas oraz przestrzeń niezbędną do jego zastosowania, mechanizmy radzenia sobie dziecka ze stresem, jego temperament oraz preferencje rodziców. Wśród proponowanych czynności zwykle wymienia się wspólne opowiadanie historii, czytanie, głębokie oddechy lub dmuchanie w trąbkę (lub oglądanie telewizji [p. Oglądanie TV podczas nakłuwania żyły u dzieci w wieku szkolnym zmniejsza nasilenie bólu związanego z zabiegiem] – przyp. red.). Niekiedy warto wprowadzić bodźce nowe dla dziecka.

11. Podczas szczepienia niemowląt =<6. miesiąca życia należy rutynowo podawać im doustnie roztwór sacharozy [A].

Skuteczność doustnego podawania roztworu sacharozy w postępowaniu przeciwbólowym u niemowląt oceniono w wielu badaniach (p. Skuteczność przeciwbólowego działania roztworów sacharozy i glukozy stosowanych doustnie lub ssania smoczka u donoszonych noworodków - badanie z randomizacją). Brakuje natomiast jednoznacznej opinii odnośnie do sposobu jego podania, stężenia i objętości. Oceniono skuteczność działania przeciwbólowego roztworów o stężeniach 12–75%. Najwięcej danych dotyczy stężenia 50%. Wydaje się, że roztwór o takim stężeniu jest skuteczniejszy niż roztwór bardziej rozcieńczony. Roztwór w objętości do 10 ml można podawać za pomocą strzykawki bezpośrednio do ust lub do smoczka, który dziecko następnie ssie. Ssanie smoczka oraz obecność rodziców wydaje się mieć dodatkowy korzystny wpływ na efekt przeciwbólowy. Alternatywnie można zastosować inny słodki roztwór (np. glukozy) lub karmienie piersią, choć dane dotyczące skuteczności takiego postępowania są ograniczone (p. Karmienie piersią skutecznie zmniejszało ból związany z nakłuciem pięty i pobieraniem krwi do badań u noworodków, Karmienie piersią skutecznie zmniejszało nasilenie bólu związanego z wykonywaniem drobnych procedur medycznych u noworodków). Inne słodkie roztwory mogą być także mniej skuteczne w przypadku wykonywania >1 wstrzyknięcia w trakcie jednej wizyty.

12. Nie zaleca się rutynowego stosowania preparatów miejscowo znieczulających podczas szczepienia dzieci. Można je natomiast rozważyć w wybranej grupie dzieci [A]. Spośród miejscowych preparatów znieczulających, których efekt przeciwbólowy oceniano podczas szczepienia dzieci, w Polsce dostępny jest jedynie krem zawierający mieszaninę lidokainy i prylokainy (Emla). Wyniki niektórych badań wskazują, że zmniejsza on ból związany z wkłuciem domięśniowym i podskórnym wywołany samym nakłuciem skóry oraz dyskomfort wywołany skurczem mięśni pod wpływem bólu. Krem ten nie zaburza immunogenności wielu szczepionek (p. , oraz Stosowanie eutektycznej mieszaniny lidokainy i prylokainy w postaci kremu przed podaniem szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy...). Jego wadą jest opóźnione działanie, tzn. dopiero po około godzinie od nałożenia. Stosowanie preparatu miejscowo znieczulającego można rozważyć u dzieci, które bardzo boją się ukłucia, oraz jeżeli pozwalają na to warunki pracy gabinetu (tzn. jeśli po nałożeniu kremu rodzice i dziecko mają warunki, aby zaczekać ok. godziny na szczepienie; w Polsce krem jest pełnopłatny, co może być kolejnym czynnikiem ograniczającym jego stosowanie – przyp. red.).

13. Podczas szczepienia domięśniowego zaleca się napiąć skórę między palcami i wkłuć igłę pod kątem 90°.

Taką technikę zaleca się stosować we wszelkich wstrzyknięciach domięśniowych. Po wkłuciu igły aspiracja nie jest konieczna. Szczepionkę należy wstrzykiwać w stałym tempie i pod stałym ciśnieniem, a następnie igłę wycofać z tkanek pod tym samym kątem.

14. Podczas podskórnego podawania szczepionki należy ująć fałd skóry i wkłuć w niego igłę pod kątem 45°.

15. Po podaniu szczepionki można uciskać miejsce nakłucia, aby zmniejszyć odczucie bólu [B].

Nieznaczne zmniejszenie bólu w wyniku takiego postępowania potwierdzono w badaniach u dorosłych. Nie ma wiarygodnych danych z badań u dzieci, jednak jest to metoda prawdopodobnie skuteczna, tania i nie wywołuje działań niepożądanych, dlatego AAP zaleca jej stosowanie.

16. Jeżeli podczas jednej wizyty konieczne jest wykonanie kilku wstrzyknięć, to w miarę możliwości należy je wykonać jednocześnie [B].
Metoda ta wymaga zaangażowania do szczepienia kilku osób, co ogranicza jej przydatność w praktyce. Nie zmniejszała ona wyraźnie dyskomfortu dzieci, lecz była preferowana przez rodziców.
(w oryginale 144 pozycje piśmiennictwa)

Opracował dr med. Piotr Sawiec