Jak złagodzić ból związany ze szczepieniem?

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała lek. Izabela Tarczoń, Wojewódzka Konsultacyjna Poradnia Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka przy Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Skróty: DTPa – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), FLACC – Face-Legs-Activity-Crying-Consolability, FPS-R – Faces Pain Scale-Revised, i.m. – domięśniowo, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, s.c. – podskórnie

Wprowadzenie

Wstrzyknięcie szczepionki jest najczęstszym zabiegiem wykonywanym u zdrowych niemowląt i dzieci, stanowiąc też najczęstszą przyczynę jatrogennego bólu oraz niepokoju dziecka, a w konsekwencji – niechęci do kontaktów z lekarzem i pielęgniarką. Od kilku lat coraz większą wagę przywiązuje się do zwalczania bólu. W wielu badaniach oceniano skuteczność różnych metod łagodzenia nasilenia bólu podczas wykonywania drobnych zabiegów (szczepienia, pobieranie krwi), takich jak podanie do picia słodkiego roztworu, karmienie niemowlęcia piersią, miejscowe stosowanie kremu znieczulającego czy odwracanie uwagi dziecka od zabiegu (p. Przeciwbólowe działanie roztworu sacharozy podczas szczepienia niemowląt, Skuteczne metody zmniejszające odczuwanie bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt , oraz – przyp. red.). W 2007 roku Amerykańska Akademia Pediatrii opracowała zalecenia dotyczące zmniejszania natężenia bólu podczas szczepienia dzieci (p. Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Aktualne (2007) zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii – przyp. red.), w których opisano najskuteczniejsze metody postępowania w zależności od wieku dziecka.

Pytanie kliniczne

Czy różne sposoby odwracania uwagi dziecka od szczepienia skutecznie zmniejszają nasilenie bólu i dyskomfortu związanego z tym zabiegiem w porównaniu ze standardowym postępowaniem?

Metodyka

badanie z randomizacją, próba otwarta; analiza ITT

Lokalizacja

grupowa praktyka pediatryczna w Stanach Zjednoczonych

Badani

Kryteria kwalifikujące: dzieci w wieku 4–6 lat.
Kryteria wykluczające: m.in. choroba stanowiąca przeciwwskazanie do szczepienia, nakłucie żyły lub hospitalizacja w ciągu ostatniego roku, inwazyjna procedura w wywiadzie, problemy z oceną bólu przez dziecko.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych.

Interwencja

Dzieci przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których odpowiednio:
– podczas wstrzykiwania szczepionek stosowano trzy dodatkowe interwencje mające na celu odwrócenie uwagi dziecka od zabiegu – grupa odwracania uwagi;
– podczas wstrzykiwania szczepionek nie stosowano żadnych dodatkowych interwencji – grupa kontrolna.
W grupie odwracania uwagi przed rozpoczęciem szczepienia dzieciom demonstrowano trzy różne interwencje: (1) na okolicę przedramienia stosowano chłodzący spray zawierający chlorek etylu, sugerując, że oziębienie skóry zmniejsza nieprzyjemne odczucia związane ze szczepieniem, (2) okolice mięśnia naramiennego uciskano plastikowym, półokrągłym grzebyczkiem z ząbkami o różnej długości i ostrości, sugerując, że odczuwanie ostrego ukłucia może być błędne, (3) po skórze drugiej ręki (w kierunku od ramienia do łokcia) przesuwano wibrujący instrument, prosząc dziecko o śledzenie ruchów urządzenia i głośne powiedzenie, kiedy wibrator dotknie łokcia. Następnie opisane interwencje stosowano podczas wykonywania szczepień. Po zastosowaniu chłodzącego sprayu i uciśnięciu ramienia grzebykiem podawano domięśniowo (i.m.) kolejno dwie szczepionki, jednocześnie przesuwając wibratorem po "nieszczepionej" ręce. Całą interwencję powtarzano również na drugiej ręce i podawano trzecią szczepionkę.
Szczepienie obejmowało 3 szczepionki stosowane rutynowo u dzieci w tym wieku: szczepionkę skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkową – DTPa) i inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (IPV), które podaje się domięśniowo w mięsień naramienny, oraz skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) wstrzykiwaną podskórnie w drugie ramię. Po szczepieniu wszystkim dzieciom podawano do picia wodę o smaku waniliowym.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główne: (1) nasilenie bólu podczas szczepienia w ocenie dziecka, (2) nasilenie bólu podczas szczepienia w ocenie rodziców;
– dodatkowy: nasilenie bólu i dyskomfortu podczas szczepienia w ocenie niezależnego obserwatora.
Definicje i metody pomiaru:
– nasilenie bólu podczas szczepienia dzieci oceniały samodzielnie na podstawie obrazkowej skali składającej się ze zdjęć twarzy przedstawiających różne nasilenie bólu (Faces Pain Scale-Revised – FPS-R); ocena zawierała się w zakresie od 0 (bez bólu) do 10 punktów (maks. nasilenie bólu); podobnej oceny dokonywali też rodzice dziecka;
– zachowanie dziecka przed szczepieniem oraz podczas wykonywania zabiegu rejestrowano na taśmie wideo, następnie niezależny obserwator oceniał wyraz twarzy dziecka, ruchomość kończyn dolnych, ogólną aktywność, płacz i łatwość uspokojenia (skala Face-Legs-Activity-Crying-Consolability – FLACC) w zakresie od 0 (bez bólu) do 10 punktów (maks. nasilenie bólu); zachowanie dziecka oceniano przed szczepieniem, po podaniu dwóch szczepionek domięśniowych (DTPa i IPV) oraz po podaniu szczepionki podskórnej (MMR); oceniano także zmiany w nasileniu bólu w porównaniu z oceną wyjściową.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 41 dzieci: u 20 podczas szczepienia stosowano metody odwracania uwagi, a 21 stanowiło grupę kontrolną. W grupie, w której podczas szczepienia stosowano różne metody odwracania uwagi, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
– mniejsze nasilenie bólu w ocenie samego dziecka (FPS-R odpowiednio: śr. 2 pkt [95% CI: 0,4–3,7] vs 6,6 pkt [95% CI: 4,7–8,4], p <0,0013);
– mniejsze nasilenie bólu w ocenie rodziców (FPS-R odpowiednio: śr. 2,2 pkt [95% CI: 0,9–3,5] vs 6,5 pkt [95% CI: 5–8], p <0,0002);
– mniejsze zwiększenie nasilenia bólu po szczepieniu w porównaniu z oceną wyjściową (FLACC odpowiednio różnica: 1,7 pkt [95% CI: 0,6–2,7] vs 5,7 pkt [95% CI: 4,3–7,1], p <0,05), zwłaszcza po podaniu 2 pierwszych szczepionek (p <0,0001).

Wniosek

Różne metody odwracania uwagi od wykonywanych szczepień ochronnych u dzieci w wieku 4–6 lat, w porównaniu ze standardowym postępowaniem, zmniejszyły nasilenie odczuwanego bólu i dyskomfortu.

Komentarz

Co już wiadomo na ten temat?
Dla większości dzieci szczepienie jest przykrym doświadczeniem niosącym ze sobą nie tylko ból, ale również lęk przed zastrzykiem (zwłaszcza w starszym wieku). Nieprzyjemne wspomnienia o wcześniejszych szczepieniach mogą negatywnie nastawiać dziecko na kolejne tego typu procedury, dlatego zminimalizowanie bólu podczas immunizacji ma istotne znaczenie dla akceptacji szczepień w przyszłości.[1] W dotychczasowych badaniach klinicznych wykazano, że u niemowląt skuteczne są proste i nieinwazyjne metody, takie jak trzymanie dziecka przez rodzica na rękach, podanie do wypicia roztworu sacharozy, a następnie nakarmienie niemowlęcia lub podanie mu smoczka do ssania.[2] Skuteczność przeciwbólową podanego przed szczepieniem roztworu glukozy lub sacharozy potwierdzili w opublikowanym w maju tego roku systematycznym przeglądzie piśmiennictwa Harrison i wsp.[3] Wciąż pozostaje jednak otwarte pytanie o ilość i stężenie stosowanego płynu (najczęściej podawano ok. 2 ml roztworu w stężeniu 12–75%). W przypadku wykonywania kilku szczepień podczas tej samej wizyty powinno się stopniowo dawkować należną porcję słodkiego płynu przed pierwszym wstrzyknięciem i kolejnymi zabiegami, rozpoczynając od podania najmniej bolesnej szczepionki.[4] Bolesność zabiegu zależy także od techniki szczepienia – zarówno szybkie wstrzyknięcie (1–2 s) szczepionki, jak i użycie dłuższej igły zmniejszają nasilenie bólu.

Czego jeszcze nie wiadomo?
W większości badań dotyczących oceny skuteczności różnych metod łagodzenia bólu związanego ze szczepieniami uczestniczyły niemowlęta. Niewiele jest natomiast doniesień dotyczących tego zagadnienia u starszych dzieci. Cassidy i wsp. wykazali, że miejscowe zastosowanie kremu EMLA przed zabiegiem u 4–6-latków może w umiarkowanym stopniu zredukować ból związany z wkłuciem domięśniowym.[5] Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2007 roku jednoznacznie mówią, że odwrócenie uwagi dziecka jest jedną z najważniejszych niefarmakologicznych interwencji przeciwbólowych.[6] Jak dotąd nie wykazano jednak, który z bodźców rozpraszających uwagę jest najskuteczniejszy.

Co nowego wnosi badanie?
W badaniu stosowano równocześnie kilka interwencji mających na celu zmniejszenie negatywnych odczuć związanych ze szczepieniem u dzieci w wieku 4–6 lat. Pierwszą z nich było stosowanie w okolicy wkłucia miejscowego analgetyku – chlorku etylu. Kolejne dwie interwencje miały zmniejszać odczucie bólu poprzez kinetyczny wpływ na receptory dotykowe skóry, co z kolei fałszowało odbiór pojawiających się równocześnie bodźców bólowych. Oprócz stosowania metod osłabiających nasilenie bólu, równocześnie odwracano uwagę dziecka, prosząc je o śledzenie ruchu aparatu wibrującego. Za interwencję w badaniu należy również uznać prowadzoną z pacjentem rozmowę, w trakcie której badacz nie tylko wyjaśniał na czym polega badanie, ale również sugerował, że używane metody łagodzą ból w trakcie zastrzyku. Tak więc należy przyjąć, że oceniana interwencja była wypadkową kilku różnych aktywności prowadzonych w badaniu, a każda z nich mogła mieć wpływ lub nie mieć wpływu na efekt końcowy. Uzyskane wyniki wskazują, że natężenie bólu podczas szczepienia i zmiana w zachowaniu dziecka były znamiennie mniejsze w grupie objętej interwencją. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że ocena bólu dokonywana przez dzieci znacznie się różniła między grupami. Pacjenci objęci interwencją oceniali ból średnio na 2 punkty (w 10-stopniowej skali), podczas gdy dzieci z grupy kontrolnej, u których wykonywano samo szczepienie, nasilenie bólu oceniały na 6,6 punktu. Zastosowanie interwencji zmniejszyło natężenie bólu prawie o połowę zakresu skali, według której go oceniano (o 4,6 pkt w 10-stopniowej skali).

Czy wyniki badania są wiarygodne?
Podchodząc krytycznie do tak zadawalającego efektu stosowanych interwencji, należy zwrócić uwagę na małą liczebność grup i brak maskowania, co niewątpliwie wynikało z rodzaju zastosowanych w badaniu metod. Choć to, czy ocena punktów końcowych była obiektywna, budzi pewne wątpliwości, to prawdopodobieństwo, że różnice uzyskane między grupami są dziełem przypadku, jest znikome (p <0,001 dla trzech ocenianych niezależnie punktów końcowych).

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?
Na podstawie przedstawionych danych można powiedzieć jedynie, że łączne stosowanie wszystkich metod użytych w badaniu zmniejsza nasilenie bólu i dyskomfort związany ze szczepieniem u dzieci w wieku 4–6 lat. Nadal nie wiadomo jednak, która z zastosowanych interwencji jest najskuteczniejsza. Brak rejestracji w Polsce chlorku etylu do stosowania u dzieci ogranicza jego użycie jako miejscowego analgetyku. Mimo to wyniki komentowanego badania mogą się okazać przydatne w praktyce klinicznej. Podobne metody łagodzenia bólu w połączeniu z rozpraszaniem uwagi dziecka oraz rozmową i sugestią, że mają one działanie przeciwbólowe, można zastosować w codziennej pracy jako prostą i tanią, a przy tym pozbawioną działań niepożądanych procedurę zmniejszającą nasilenie bólu i dyskomfortu związanego ze szczepieniem u przedszkolaków.

Piśmiennictwo do komentarza

1. von Baeyer C.L., Marche T .A., Rocha E .M., Salmon K.: Children's memory for pain: overview and implications for practice. J. Pain, 2004; 5 (5): 241–249
2. Reis E.C., Roth E.K., Syphan J.L. i wsp.: Effective pain reduction for multiple immunization injections in young infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003; 157: 1115–1120
3. Harrison D., Stevens B., Bueno M. i wsp.: Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch. Dis. Child., 2010; 95: 406–413
4. Ipp M., Parkin P.C., Lear N. i wsp.: Order of vaccine injection and infant pain response. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2009; 163: 469–472
5. Cassidy K.L., Reid G.J., McGrath P.J. i wsp.: A randomized double-blind, placebo-controlled trial of the EMLA patch for the reduction of pain associated with intramuscular injection in four to six-year-old children. Acta Paediatr., 2001; 90: 1329–1336
6. Schechter N.L., Zempsky W.T., Cohen L.L. i wsp.: Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics, 2007; 119: e1184–e1198