Profesor Waleed Alhazzani z Wydziału Intensywnej Opieki Medycznej Uniwersytetu McMaster, przewodniczący grupy roboczej pracującej nad wytycznymi postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 na oddziałach intensywnej opieki medycznej, rozmawia z profesorem Romanem Jaeschke z Wydziału Medycyny tej samej uczelni o zaleceniach w zakresie inwazyjnej wentylacji, postępowania w ostrym zespole ostrej niewydolności oddechowej oraz wentylacji w pozycji odwróconej (na brzuchu).
Część 3. wywiadu dostępna TUTAJ. Część 5. dostępna TUTAJ.
prof. Roman Jaeschke: Dzień dobry. Witam w kolejnym odcinku McMaster Perspective i na kolejnej rozmowie z profesorem Waleedem Alhazzanim. Poprzednio zaczęliśmy omawiać temat nieinwazyjnej wentylacji chorych na COVID-19. Kolejnym tematem będzie wentylacja inwazyjna, jednak zanim do niej przejdziemy, chciałbym poruszyć jeszcze jedną kwestię, o której dotąd nie mówiliśmy, a mianowicie stosowanie hełmów do nieinwazyjnej wentylacji. Zacznijmy więc od tego.
prof. Waleed Alhazzani: To ważne i ciekawe zagadnienie. Z tego, co wiem z rozmów prywatnych, lekarze we Włoszech, często u takich pacjentów prowadzą terapię CPAP (wentylację ze stale dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych) z użyciem hełmu. Nie jest jednak jasne, czy jest to przydatne i czy zmienia wyniki leczenia w tej grupie chorych.
Hełm oznacza osłonę obejmującą całą głowę?
Tak. Hełm to osłona całej głowy, która neutralizuje ciśnienie wewnątrz tej osłony. Uważa się, że poprawia to tolerancję leczenia i teoretycznie może ograniczać wytwarzanie aerozolu, choć tego nie potwierdzono.
Lekarze we Włoszech stosują hełmy rutynowo, ponieważ mają do nich dostęp. W moim szpitalu w Kanadzie nie ma ich, więc osobiście nie mam doświadczenia. Zawsze jednak odnosimy się do danych naukowych. Dysponujemy wynikami badania dotyczącego stosowania hełmów w populacji ogólnej chorych w ciężkim stanie ogólnym. Wykazało ono, że stosowanie hełmów w nieinwazyjnej wentylacji jest obiecujące. Jednak z uwagi na ogromną niepewność, postanowiliśmy nie wydawać zalecenia za ich stosowaniem ani przeciwko niemu. Chociaż muszę przyznać, że ogólnie wydaje się to dobrym pomysłem.
To postępowanie ma jednak wadę, o której wspomniałem już wcześniej: stosowanie wentylacji nieinwazyjnej i kontrola objętości oddechowej mogą powodować uszkodzenia płuc związane z wentylacją oraz opóźnić intubację. Dlatego podkreślam raz jeszcze, stosując wentylację nieinwazyjną należy bezwzględnie ściśle monitorować odpowiedź pacjenta na leczenie.
A trudno jest ściśle monitorować osobę, która wytwarza wokół siebie aerozol.
Zgadza się.
Przejdźmy teraz do wentylacji inwazyjnej.
Kiedy pacjent zostaje zaintubowany, lekarz musi zadecydować, co najprawdopodobniej wywołało hipoksemię. Czy najbardziej prawdopodobny mechanizm jest związany z ARDS? A może z ciężkim zapaleniem płuc nieprowadzącym do rozwoju ARDS? Rozróżnienie nie jest proste i może być przyczyną wątpliwości klinicznych. W większości doniesień używa się berlińskiej definicji ARDS.
Ponadto jeżeli podatność płuc pacjenta podłączonego do respiratora nie jest mała, prawdopodobnie nie mamy do czynienia z ARDS, a być może z przeciekiem lub zaburzeniami perfuzji. A to może wymagać nieco innego postępowania.
Czy możemy prosić o krótkie omówienie berlińskiej definicji ARDS? Albo przynajmniej jej podstawowych elementów?
Obejmuje ona iloraz i PaO2 i FiO2 (P/F), obustronne nacieki i brak przyczyn kardiogennych obrzęku płuc. Do spełnienia tych kryteriów wymagane jest stosowanie u pacjenta dodatnego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP). Ciężkość ARDS ocenia się na podstawie ilorazu PaO2 i FiO2.
Czyli głęboka hipoksja i obustronne nacieki nie pozwalają na jednoznaczne postawienie diagnozy, choć odpowiadają obrazowi ARDS.
Ma Pan całkowitą rację. Dlatego osobiście uważam, że przydatną informacją jest podatność płuc podczas wentylacji mechanicznej. Jeżeli nie jest ona zaburzona , to najbardziej prawdopodobną przyczyną hipoksji, bez względu na obraz w badaniu radiologicznym, jest wieloogniskowe ciężkie zapalenie płuc. Jeżeli jednak lekarz uzna, że najbardziej prawdopodobną przyczynę hipoksji stanowi ARDS, to wydaliśmy zalecenia dotyczące leczenia takich pacjentów. Muszę przyznać, że nie różnią się one znacznie od zalecanych w przypadku innych pacjentów z ARDS, z kilkoma wyjątkami.
Czy mogę prosić o krótkie omówienie tych zaleceń?
Bardzo ważna jest oszczędzająca płuca wentylacja w systemie otwartym z zastosowaniem małych objętości oddechowych. Kolejną istotną kwestią jest utrzymywanie wysokich wartości PEEP. Tutaj znowu nie ma jednoznacznej wartości progowej, która pozwoliłaby ocenić, które wartości PEEP są niskie, a które wysokie. Należy wybrać optymalne PEEP na podstawie parametrów, które lekarz uważa za odpowiednie, niezależnie od tego czy przyjmiemy strategię stopniowego ich zmniejszania i decydowania na tej podstawie o właściwym poziomie PEEP, czy też stosujemy się do protokołu ARDS Network. Są też inne metody oceny PEEP, jednak ponieważ dane nie wskazują na przewagę któregoś podejścia, nie wypowiedzieliśmy się w tej kwestii, zostawiając decyzję lekarzom.
