Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rozpoznanie i leczenie ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Rozpoznanie i leczenie ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology 2019

06.11.2020
dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława1, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła2,3, dr n. med. Tomasz Marek1
1 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
3 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Na podstawie: K. Oakland, G. Chadwick, J.E. East, R. Guy, A. Humphries, V. Jairath, S. McPherson, M. Metzner, A.J. Morris, M.F. Murphy, T. Tham, R. Uberoi, A.M. Veitch, J. Wheeler, C. Regan, J. Hoare: Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2019; 68: 776–789

Na podstawie: K. Oakland, G. Chadwick, J.E. East, R. Guy, A. Humphries, V. Jairath, S. McPherson, M. Metzner, A.J. Morris, M.F. Murphy, T. Tham, R. Uberoi, A.M. Veitch, J. Wheeler, C. Regan, J. Hoare: Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2019; 68: 776–789

Jak cytować: Nowakowska-Duława E., Reguła J., Marek T.: Rozpoznanie i leczenie ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology 2019. Med. Prakt., 2020; 7-8: 31–44

Skróty: angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy, BSG – British Society of Gastroenterology, DAPT (dual antiplatelet therapy) – podwójne leczenie przeciwpłytkowe, DOAC (direct oral anticoagulants) – bezpośrednie doustne antykoagulanty, DOPP – dolny odcinek przewodu pokarmowego, GGT – ?-glutamylotransferaza, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, PEG (polyethylene glicol) – glikol polietylenowy, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RI – radiologia interwencyjna, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, VCE (video capsule endoscopy) – endoskopia kapsułkowa, VKA (vitamin K antagonist) – antagonista witaminy K, WW – wskaźnik wstrząsowy

Wprowadzenie

Krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się tradycyjnie na krwawienie z górnego (GOPP) i dolnego (DOPP) odcinka przewodu pokarmowego, z umowną granicą na wysokości zgięcia dwunastniczo-czczego, czyli więzadła Treitza. Wprawdzie w ostatnich latach rozwój takich metod diagnostycznych, jak endoskopia kapsułkowa (VCE), enteroskopia wspomagana balonem i enteroskopia spiralna, ułatwił rozpoznawanie zmian w jelicie cienkim powodujących krwawienie, co skutkuje nowym podziałem – na krwawienia z górnego, środkowego (jelito cienkie) i dolnego (jelito grube) odcinka przewodu pokarmowego, jednak ze względów praktycznych nadal często stosuje się podział tradycyjny.

W 2019 roku British Society of Gastroenterology (BSG) opublikowało wytyczne dotyczące postępowania w przypadku ostrego krwawienia z DOPP, które manifestuje się wydalaniem jasnej lub ciemnoczerwonej krwi i skrzepów lub krwi zmieszanej ze stolcem, czemu mogą towarzyszyć objawy hemodynamiczne.1 Zalecenia te ograniczają się do postępowania szpitalnego u chorych dorosłych i obejmują wstępną ocenę, wybór badań diagnostycznych i metody uzyskania hemostazy, a także postępowanie w razie wystąpienia krwawienia podczas leczenia przeciwzakrzepowego, w tym bezpośrednimi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (DOAC) i lekami przeciwpłytkowymi. W wytycznych podkreślono, że w niepowikłanym krwawieniu z DOPP, które się objawia okresowo występującą domieszką niewielkiej ilości krwi w stolcu, niedokrwistością lub obecnością krwi utajonej w stolcu, diagnostykę należy przeprowadzić w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Warto jednak zaznaczyć, że w Polsce lekarze POZ nie mają dostatecznych uprawnień, aby taką diagnostykę doprowadzić do końca, dysponują bowiem jedynie możliwością skierowania pacjenta na gastroskopię i kolonoskopię w ramach tzw. procedur współfinansowanych, zatem często kierują pacjentów do gastroenterologa.

Wytyczne opracowano, używając metodologii AGREE. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu w nawiasach kwadratowych podano według klasyfikacji GRADE jego siłę (zalecenie silne [S] lub słabe [Sł]) i jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] lub bardzo niska [BN]).

Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii krwawienie z DOPP występuje u 33–87/100 000 mieszkańców/ rok i jest przyczyną 3% pilnych przyjęć na oddziały chirurgiczne. Śmiertelność szpitalna związana z krwawieniem z DOPP wynosi 3,4% i rośnie do 18%, jeśli krwawienie wystąpiło podczas hospitalizacji z innej przyczyny. Zgony wiążą się przede wszystkim z chorobami współistniejącymi, co ma szczególne znaczenie, gdyż większość pacjentów z krwawieniem z DOPP to osoby starsze z licznymi obciążeniami.

Rozpoznanie i leczenie krwawienia z DOPP pozostaje wyzwaniem. Priorytetem, po wstępnej resuscytacji, jest znalezienie źródła krwawienia, co jest znacznie trudniejsze niż w przypadku krwawienia z GOPP. Najczęstszą przyczyną krwawienia z DOPP w populacji osób dorosłych w krajach zachodnich jest choroba uchyłkowa jelita grubego, choć badania ze Stanów Zjednoczonych wskazują, że w ostatnich latach zmniejszyła się liczba hospitalizacji z tego powodu. Ocenia się, że w 60% przypadków krwawienie uchyłkowe jest masywne. Kolejną przyczynę stanowią łagodne choroby odbytu i odbytnicy: choroba hemoroidalna, szczelina odbytu lub owrzodzenia odbytnicy. Należy jednak podkreślić, że masywne krwawienie z guzków krwawniczych występuje rzadko (częściej u chorych z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe) i można je uznać za źródło krwawienia tylko po wykluczeniu innych przyczyn. Na dalszym miejscu znajdują się malformacje naczyniowe (które mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, ale najczęściej stwierdzane są w kątnicy), zmiany popromienne po radioterapii raka gruczołu krokowego lub raka szyjki macicy oraz zapalenie, rak i polipy jelita grubego. Warto również zaznaczyć, że u blisko 25% pacjentów przyjmowanych do szpitala z objawami krwawienia z DOPP nie udaje się ustalić jego przyczyny.

Nie ma dokładnych danych dotyczących epidemiologii krwawienia z DOPP w Polsce, ale można założyć, że nie odbiega ona w sposób istotny od przedstawionych danych europejskich.

Postępowanie wstępne

Algorytm postępowania u chorych z objawami ostrego krwawienia z DOPP przedstawia rycina.

U wszystkich pacjentów z objawami ostrego krwawienia z DOPP należy zebrać szczegółowy wywiad, przeprowadzić badanie przedmiotowe (z badaniem per rectum włącznie) i wykonać podstawowe badania krwi (grupa krwi, morfologia, parametry układu krzepnięcia, jonogram, stężenie mocznika i kreatyniny, aktywność enzymów wskazujących na ewentualną chorobę wątroby [AST, ALT, γ-glutamylotransferaza (GGT), fosfataza zasadowa] oraz – w razie potrzeby – gazometria krwi tętniczej).

BSG sugeruje podział chorych z krwawieniem z DOPP na podstawie wskaźnika wstrząsowego (WW) na stabilnych (WW ≤1) lub niestabilnych (WW >1) hemodynamicznie. Krwawienie u chorych stabilnych należy sklasyfikować jako poważne lub niewielkie z użyciem skali oceniającej ryzyko, na przykład skali Oakland [Sł/U].

WW oblicza się, dzieląc częstotliwość rytmu serca przez wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (wyrażoną w mm Hg). Jest to wskaźnik dobrze zwalidowany w medycynie ratunkowej; wykazano, że pozwala zidentyfikować chorych z czynnym krwawieniem, którzy wymagają interwencji w warunkach szpitalnych. Należy jednak pamiętać o ostrożnej interpretacji wyniku u chorych leczonych β-blokerami. WW >1 może również służyć jako kryterium kwalifikacji chorych z czynnym krwawieniem do wykonania angiografii metodą tomografii komputerowej (angio-TK) w celu identyfikacji źródła krwawienia na podstawie wynaczynienia środka kontrastowego. Chorych, u których na podstawie tego badania miejsce krwawienia zostanie ustalone, można leczyć metodami radiologii interwencyjnej lub endoskopowo. Jeśli WW wynosi ≤1, czynne krwawienie jest mniej prawdopodobne.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Algorytm postępowania u chorych z objawami ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (na podstawie wytycznych BSG 2019)

U każdego pacjenta stabilnego hemodynamicznie należy ocenić ryzyko wystąpienia powikłań i zgonu oraz oszacować konieczność interwencji. Do kwalifikacji krwawienia z DOPP jako poważnego lub niewielkiego BSG zaleca zastosowanie skali Oakland. Obejmuje ona parametry rutynowo analizowane podczas wstępnej oceny klinicznej:
1) wiek (<40 lat – 0 pkt, 40–59 lat – 1 pkt, ≥70 lat – 2 pkt)
2) płeć (żeńska – 0 pkt, męska – 1 pkt)
3) wcześniejsze hospitalizacje z powodu krwawienia z DOPP (nie – 0 pkt, tak – 1 pkt)
4) wynik badania per rectum (bez krwi – 0 pkt, obecna krew – 1 pkt)
5) częstotliwość rytmu serca (<70/min – 0 pkt, 70–89/min – 1 pkt, 90–109/min – 2 pkt, ≥110/min – 3 pkt)
6) ciśnienie tętnicze skurczowe (<90 mm Hg – 5 pkt, 90–119 mm Hg – 4 pkt, 120–129 mm Hg – 3 pkt, 130–159 mm Hg – 2 pkt, ≥160 mm Hg – 0 pkt)
7) stężenie hemoglobiny (<7 g/dl – 22 pkt, 7–8,9 g/dl – 17 pkt, 9–10,9 g/dl – 13 pkt, 11– 12,9 g/dl – 8 pkt, 13–15,9 g/dl – 4 pkt, ≥16 g/dl – 0 pkt).

(Kalkulator skali Oakland jest dostępny m.in. pod adresem: https://www.mp.pl/kalkulatory/ 230 822,skala-oakland – przyp. red.). Wynik ≤8 punktów wskazuje na umiarkowane krwawienie i takiego pacjenta można z 95% prawdopodobieństwem bezpiecznie wypisać z SOR, gdyż w ciągu 28 dni ryzyko nawrotu krwawienia, wystąpienia wskazań do przetoczenia krwi lub innej interwencji terapeutycznej oraz zgonu jest małe. U chorego, który uzyskał >8 punktów, należy rozpoznać poważne krwawienie i wskazana jest hospitalizacja. Konieczne jest jednak podkreślenie, że do uzyskania 8 punktów w tej skali wystarczy stężenie Hb 11,0–12,9 g/dl, co oznacza, że >8 punktów uzyska na przykład 41-letnia kobieta, u której stężenie Hb wynosi 12,5 g/dl, tj. mieści się w granicach normy. Większość chorych zgłaszających się z powodu krwawienia z DOPP uzyska liczbę punktów, która kwalifikuje do hospitalizacji. Warto też przytoczyć komentarz do wytycznych Leedsa i wsp., którzy podkreślają, że >8 punktów w skali Oakland (wynik przemawiający za czynnym krwawieniem) może uzyskać osoba zdrowa, a decyzja o pilnej kolonoskopii powinna być bardzo wyważona.2

W porównaniu z innymi metodami oceny skala Oakland jest skuteczniejsza w identyfikacji pacjentów obciążonych niewielkim ryzykiem powikłań oraz szacowaniu ryzyka wystąpienia ponownego krwawienia i potrzeby przetoczenia krwi, mniejsza jest natomiast jej czułość w przewidywaniu zgonu.

Skala Glasgow-Blatchford, zaprojektowana do oceny ryzyka u chorych z krwawieniem z GOPP, u chorych z krwawieniem z DOPP umożliwia identyfikację osób zagrożonych wystąpieniem ponownego krwawienia i zgonem lub wymagających przetoczenia krwi i może służyć do oceny ryzyka wystąpienia tych zdarzeń u pacjentów, których nie można bezpiecznie wypisać ze szpitala.

Ustalenie źródła krwawienia

Metody diagnostyczne służące do wykrycia źródła krwawienia z DOPP to angio-TK, klasyczna arteriografia oraz endoskopia DOPP: kolonoskopia, fiberosigmoidoskopia oraz rektoskopia. Jeśli się nie stwierdzi źródła krwawienia w jelicie grubym i wykluczy krwawienie z GOPP, należy przeprowadzić badania radiologiczne lub endoskopowe jelita cienkiego.

Badania endoskopowe

BSG zaleca, by chorych z poważnym krwawieniem przyjąć do szpitala w celu wykonania kolonoskopii w najbliższym możliwym terminie [S/U].

Kolonoskopię zaleca się jako badanie podstawowe u wszystkich stabilnych hemodynamicznie chorych z krwawieniem z DOPP, ponieważ umożliwia nie tylko ustalenie rozpoznania, ale także uzyskanie hemostazy lub oznakowanie zmian potencjalnie wymagających interwencji chirurgicznej. Wydolność diagnostyczną kolonoskopii w krwawieniu z DOPP ocenia się na 42–90%. Ten szeroki przedział wynika z niejednorodności grup chorych, różnic w kwalifikacji do kolonoskopii, czasu wykonania badania oraz braku standaryzacji w opisywaniu potencjalnych źródeł krwawienia, takich jak guzki krwawnicze i uchyłkowatość. Ponieważ czynne krwawienie stwierdza się podczas kolonoskopii u niewielu pacjentów, wydolność terapeutyczna endoskopii jest znacznie mniejsza.

Czas wykonania i optymalne przygotowanie do kolonoskopii

Nie określono optymalnego czasu, w jakim należy wykonać kolonoskopię w razie wystąpienia ostrego krwawienia z DOPP. Autorzy wytycznych brytyjskich powołują się na wyniki badania bezpośrednio porównującego pilną (<12 h) i planową kolonoskopię (36–60 h) u chorych z krwawieniem z DOPP, które nie wskazywały na korzyści z wykonania pilnej kolonoskopii pod względem wydolności diagnostycznej, skuteczności terapeutycznej, czasu hospitalizacji, śmiertelności, konieczności przetoczenia krwi lub kosztów. Co więcej, dane z badań obserwacyjnych, w większości retrospektywnych, są sprzeczne. W niektórych wykazano większą wydolność diagnostyczną i terapeutyczną oraz skrócenie czasu hospitalizacji bez wpływu na ryzyko zgonu u chorych, u których wykonano kolonoskopię w ciągu 24 godzin, ale w innych nie wykazano żadnych korzyści wynikających z takiego postępowania lub stwierdzano częstsze występowanie nawrotu krwawienia. Analiza wieloczynnikowa przeprowadzona przez Navaneethana i wsp., obejmująca 58 296 pacjentów hospitalizowanych z powodu krwawienia z DOPP, wykazała, że wczesna (<24 h) kolonoskopia skraca czas hospitalizacji (2,9 vs 4,6 dni) oraz redukuje konieczność przetoczenia krwi i koszty leczenia, ale nie wpływa na liczbę zabiegów hemostatycznych i ogólną śmiertelność.3 Trzeba jednak zaznaczyć, że analiza ograniczona do osób z rozpoznaniem krwawienia uchyłkowego (czyli najczęstszej przyczyny krwawienia) nie wykazała żadnych różnic w zakresie ocenianych parametrów.3

Od ukazania się brytyjskich wytycznych opublikowano wyniki kilku prospektywnych badań z randomizacją (RCT). Tsay i wsp. poddali je w 2019 roku metaanalizie, która nie potwierdziła, by kolonoskopia wykonana przed upływem 24 godzin od wystąpienia krwawienia zmniejszała ryzyko jego utrzymywania się lub nawrotu (RR 1,57; 95% CI: 0,74–3,31), ani nie wykazała różnic w częstości zgonów (RR 0,93; 95% CI: 0,05–17,21), wydolności diagnostycznej badania (RR 1,09; 95% CI: 0,99–1,21) i skuteczności zabiegów hemostatycznych (RR 1,33; 95% CI: 0,92–1,92).4

Do oceny błony śluzowej jelita grubego nieodzowne jest jego odpowiednie oczyszczenie. Opublikowano niewiele badań, w których oceniano skuteczność różnych schematów przygotowania do kolonoskopii u chorych z ostrym krwawieniem z DOPP. Przegląd retrospektywny porównujący przygotowanie roztworem glikolu polietylenowego (PEG) z wlewami doodbytniczymi wykazał większą wydolność diagnostyczną i rzadszą potrzebę powtarzania kolonoskopii w grupie przygotowywanej roztworem PEG.5

Stosowanie roztworu PEG (4–6 l w czasie 3–4 h) u chorych z krwawieniem z DOPP przygotowywanych do kolonoskopii zaleca również European Society of Gastrointestinal Endoscopy w wytycznych opublikowanych w 2013 i zaktualizowanych w 2019 roku (polskie omówienie tych wytycznych opublikowano w nr. 3/2020 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.). Z uwagi na to, że wiele osób nie toleruje takiej metody przygotowania do kolonoskopii, a ryzyko aspiracji jest niewielkie, roztwór można podać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Ponadto przygotowanie można poprzedzić podaniem leku prokinetycznego i leku przeciwwymiotnego. Niewłaściwe przygotowanie do kolonoskopii zmniejsza jej wydolność diagnostyczną i zwiększa ryzyko powikłań, w tym perforacji.6,7

Zapewnienie bezpieczeństwa i wysokiej jakości kolonoskopii wykonanej do 24 godzin od przyjęcia do szpitala wymaga znacznych wysiłków organizacyjnych. Ponieważ nie ma danych potwierdzających zasadność wykonywania kolonoskopii w każdym przypadku krwawienia z DOPP w ciągu 12 lub 24 godzin, u pacjentów, którzy wymagają hospitalizacji, można przełożyć badanie na kolejny dzień. Przeprowadzenie kolonoskopii w trybie pilnym może być wskazane w wyjątkowych przypadkach, na przykład w razie krwawienia po polipektomii.

W wytycznych BSG zaleca się, aby pacjentów zgłaszających się z niewielkim samoograniczającym się krwawieniem z DOPP (≤8 pkt w skali Oakland) kierować – jeśli nie ma innych wskazań do hospitalizacji – do pilnej diagnostyki ambulatoryjnej [S/U], a czas wykonania kolonoskopii uzależniać od sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta. Ponieważ przyczyną krwawienia z DOPP u 6% chorych jest rak jelita grubego, w grupie chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem (czyli w wieku >50 lat) zgodnie z wytycznymi NICE wskazane jest wykonanie endoskopii w ciągu 2 tygodni. Jako że takie zalecenie w Polsce jest trudne do zrealizowania w warunkach ambulatoryjnych ze względu na zazwyczaj odległe terminy badań, proponujemy, aby u pacjentów hospitalizowanych z powodu krwawienia z DOPP wykonywać kolonoskopię przed wypisem. Audyt przeprowadzony w Wielkiej Brytanii w 2015 roku wykazał, że kolonoskopię podczas hospitalizacji wykonano tylko u 25% chorych z krwawieniem z DOPP, u kolejnych 30% badanie wykonano po wypisie ze szpitala, a u 45% nie wykonano go wcale. Warto pamiętać, że 20% wszystkich przypadków krwawienia z DOPP stanowią łagodne choroby zlokalizowane w okolicy anorektalnej i w związku z tym zawsze powinno się ocenić kanał odbytu i odbytnicę z użyciem rektoskopu lub giętkiego endoskopu z zastosowaniem retrofleksji, umożliwiających identyfikację ewentualnych nieprawidłowości naczyniowych lub zmiany Dieulafoy.

Badania radiologiczne

U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, w tym po resuscytacji płynowej i/lub w przypadku podejrzenia czynnego krwawienia, zaleca się wykonanie angio-TK (szybkiego i nieinwazyjnego badania umożliwiającego zlokalizowanie miejsca utraty krwi) przed planowanym leczeniem endoskopowym lub metodami radiologii interwencyjnej [S/N]. W badaniach retrospektywnych u chorych z krwawieniem z DOPP, u których utrata krwi wynosi 0,3–1,0 ml/min, angio-TK wykazuje czułość 79–95% i swoistość 95–100%, co potwierdza, że u chorych niestabilnych hemodynamicznie powinna być badaniem pierwszego rzutu. U osób z upośledzeniem czynności nerek lub uczuleniem na środki kontrastowe należy postępować zgodnie z zasadami ustalonymi przez Royal College of Radiologists, w których szczególny nacisk kładzie się przede wszystkim na prawidłowe nawodnienie chorego, zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego uprzednich badań, umiejętność rozpoznawania reakcji uczuleniowej oraz zapewnienie natychmiastowego dostępu do zestawu resuscytacyjnego.8

Wykluczenie źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego

U 11–15% pacjentów, u których wstępnie podejrzewa się krwawienie z DOPP, źródło krwawienia znajduje się w GOPP, a mogą na nie wskazywać: wydalanie dużej ilości świeżej krwi ze skrzepami przez odbyt przez chorego z zaburzeniami hemodynamicznymi, choroba wrzodowa w wywiadzie, nadciśnienie wrotne, zwiększony stosunek stężenia mocznika do stężenia kreatyniny w surowicy oraz obecność czynników ryzyka krwawienia z GOPP (np. przyjmowanie leków przeciwpłytkowych).

Krwawienie z DOPP u chorych niestabilnych hemodynamicznie może wskazywać na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego, dlatego jeśli nie stwierdzono przyczyny w angio-TK, należy niezwłocznie wykonać gastroskopię [S/N], natomiast jeśli stan chorego ustabilizuje się po wstępnej resuscytacji, gastroskopia może być badaniem wykonanym w pierwszej kolejności [S/N]. W przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie jako metodę diagnostyczną pierwszego wyboru sugeruje się angio-TK. Przy podejrzeniu krwawienia z GOPP nie zaleca się rutynowego wprowadzania zgłębnika nosowo-żołądkowego, gdyż według autorów brytyjskich nie pomaga to w ustaleniu rozpoznania i nie wpływa na wyniki leczenia, a ponadto u około 30% chorych może się wiązać z wystąpieniem powikłań.

Postępowanie diagnostyczne w razie nieustalenia źródła krwawienia w angio-TK oraz endoskopii dolnego i górnego odcinka przewodu pokarmowego

Jeśli u chorego z krwawieniem z DOPP angio-TK oraz endoskopia GOPP i DOPP nie ujawniły źródła krwawienia, należy – w zależności od dostępności – wykonać dalsze badania diagnostyczne. Jednym z nich jest scyntygrafia z użyciem znakowanych krwinek, zwłaszcza gdy krwawienie ma charakter przerywany lub jest powolne. Czułość scyntygrafii szacuje się na 60–93%. Retrospektywne badania oceniające angio-TK w porównaniu z badaniem radioizotopowym wykazało zbliżoną czułość obu metod przy większych możliwościach lokalizacji anatomicznej w angio-TK. Nie ma danych potwierdzających, że powtórzenie angio-TK może być korzystne (chyba że dojdzie do uaktywnienia krwawienia) ani też by klasyczna angiografia naczyń trzewnych cechowała się lepszą wydolnością diagnostyczną (szczególnie u chorych stabilnych hemodynamicznie).

U osób z jawnym krwawieniem z przewodu pokarmowego, u których nie wykazano zmian w wysokiej jakości endoskopii GOPP i DOPP, kolejną metodą diagnostyczną powinna być endoskopia kapsułkowa (VCE) – nieinwazyjne badanie, które u 79–90% pacjentów umożliwia ocenę całej długości jelita cienkiego. RCT wykazały, że VCE ma większą wydolność diagnostyczną od badania radiologicznego jelita cienkiego, klasycznej arteriografii oraz – rzadko obecnie stosowanej – enteroskopii typu push. Wydolność diagnostyczna VCE jest największa, kiedy badanie wykonuje się bezpośrednio po epizodzie krwawienia: wynosi około 90% w przypadku badania przeprowadzonego w ciągu 48 godzin od wystąpienia krwawienia i spada do <50% po czasie dłuższym niż 3 dni. Ograniczenia VCE to: brak możliwości przeprowadzenia zabiegów terapeutycznych, kontrolowania przemieszczania się kapsułki oraz trudności w dokładnej lokalizacji zmiany. Podstawowym powikłaniem VCE jest uwięźnięcie kapsułki, do którego dochodzi u 2% pacjentów poddawanych badaniu z powodu krwawienia z jelita cienkiego. W Polsce – ze względu na nadal nieliczne ośrodki wykonujące VCE oraz brak refundacji procedury przez NFZ – trudno przeprowadzić badanie w trybie innym niż planowe. Badaniem komplementarnym do VCE jest enteroskopia wspomagana balonem (jedno- i dwubalonowa) lub tzw. enteroskopia spiralna. Teoretycznie VCE powinno się zlecić w pierwszej kolejności, a enteroskopię wykonywać w sytuacji, gdy VCE jest niedostępna, wskazane jest pobranie materiału do badania histologicznego lub konieczne jest leczenie metodami endoskopowymi.

Metody tamowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Opcje terapeutyczne w przypadku krwawienia z DOPP obejmują leczenie endoskopowe, embolizację naczyń trzewnych lub leczenie operacyjne, ale należy podkreślić, że w większości przypadków dochodzi do samoistnego zatrzymania krwawienia. Podstawową metodą w przypadku krwawienia po polipektomii jest leczenie endoskopowe.

Leczenie endoskopowe

Możliwości endoskopowego tamowania krwawienia z DOPP podczas kolonoskopii obejmują:
1) terapię iniekcyjną (np. wstrzyknięcie roztworu adrenaliny)
2) metody termiczne (koagulacja dwubiegunowa lub koagulacja plazmą argonową)
3) metody mechaniczne (założenie klipsów hemostatycznych through-over-the-scope [OTSC], opaskowanie i założenie pętli zaciskowej, czyli endo-loop)
4) zastosowanie proszków hemostatycznych. W czasie zabiegów należy stosować insuflację CO2 w celu zmniejszenia ryzyka wybuchu gazu w źle przygotowanym jelicie.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.