Leczenie osób z zaburzeniami afektywnymi towarzyszącymi uzależnieniom od substancji psychoaktywnych

Opracował dr n. med. Rafał Jaeschke

Skróty: ACT – zespoły intensywnej opieki ambulatoryjnej, której pracownicy aktywnie szukają kontaktu z pacjentem, BD – zaburzenie afektywne dwubiegunowe, BMT – buprenorfinowa terapia podtrzymująca, BSD – zaburzenia należące do spektrum dwubiegunowego, CANMAT – Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CBT – terapia behawioralno-poznawcza, CM – contingency management, DALY – lata życia z poprawką na niesprawność, GBD – Global Burden of Diseases, LPD – leki przeciwdepresyjne, MDD – duża depresja, MI – interwencje motywacyjne, MMT – metadonowa terapia podtrzymująca, NCS – National Comorbidity Survey, NCS-R – National Comorbidity Survey Replication, RCT – badanie z randomizacją, SUD – zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, YLD – liczba lat przeżytych w niesprawności, YLL – liczba lat życia utraconych z powodu choroby

Wprowadzenie

W ostatniej dekadzie XX wieku – wraz z ukazaniem się pracy Murraya i Lopeza¹ – sformułowano nowy paradygmat zdrowia publicznego. Uznano, że o powadze choroby stanowi całokształt powodowanych przez nią szkód, a nie tylko ryzyko przedwczesnego zgonu. Dokonano tym samym „przesunięcia akcentów” z problemu umieralności w kierunku (pozornie) mniej drastycznych następstw choroby: gorszej jakości życia i upośledzenia czynnościowego. Miarą brzemienia choroby są lata życia z poprawką na niesprawność [disability adjusted life years – DALY]), wyrażające się sumą lat życia utraconych z powodu choroby (years of life lost – YLL) oraz lat przeżytych w niesprawności (years of life with disability – YLD). Przełomowy charakter tej koncepcji wynikał z faktu, że pozwoliła ona nadać konkretny wymiar „abstrakcyjnemu” pojęciu brzemienia choroby. To z kolei otwarło klinicystom drogę do lepszego zrozumienia skali szkód powodowanych przez choroby przewlekłe (w tym przez liczne zaburzenia psychiczne).² Odwołanie się do języka epidemiologii pozwala łatwiej zrozumieć doniosłość problemu współwystępowania zaburzeń afektywnych i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (substance use disorders – SUD).
Autorzy badania Global Burden of Diseases 2010 (GBD 2010)³ stwierdzili, że zaburzenia psychiczne (w tym uzależnienia) odpowiadają za 7,4% ogólnego brzemienia niesprawności w populacji światowej (7,4% DALY), a zaburzenia nastroju i nadużywanie substancji psychoaktywnych są źródłem około 70% „psychiatrycznych” szkód zdrowotnych (ramka). Wielowymiarowość zależności patogenetycznych między SUD a zaburzeniami afektywnymi sprawia, że problem ten staje się jeszcze poważniejszy. Obecnie wiadomo, że – z jednej strony – omawiane zaburzenia często występują wspólnie, z drugiej zaś SUD i zaburzenia nastroju pełnią rolę „wzajemnych czynników ryzyka”.⁴ Autorzy klasycznych badań epidemiologicznych (National Comorbidity Survey [NCS] oraz National Comorbidity Survey Replication [NCS-R]) stwierdzili, że osoby z dużą depresją (major depressive disorder – MDD) są około dwukrotnie bardziej narażone na rozwinięcie się SUD niż przedstawiciele populacji ogólnej,⁵ a chorzy z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym (bipolar disorder – BD) typu I około dziewięciokrotnie bardziej.⁶