Żywienie ciężarnych i kobiet karmiących piersią a zdrowie dzieci

Wstęp

Wpływ diety kobiety ciężarnej i karmiącej piersią na zdrowie dzieci jest przedmiotem licznych badań naukowych. Dysponujemy dowodami na bezpośredni związek stanu odżywienia matki – ilościowego i jakościowego – z ryzykiem wystąpienia powikłań ciąży. Powikłania te mogą wywierać krótko- i długoterminowe skutki zdrowotne u dzieci. Coraz więcej wiemy również o wpływie nieprawidłowej diety kobiety ciężarnej i karmiącej piersią na późniejsze zdrowie dziecka (p. Programowanie metaboliczne). Dieta matki w czasie ciąży wykazuje związek z późniejszymi preferencjami smakowymi jej potomstwa, a niewłaściwe nawyki żywieniowe zwiększają ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy typu 2, dyslipidemii i chorób układu sercowo-naczyniowego w późniejszym życiu dziecka. Zmiany epigenetyczne pod wpływem żywienia, zaprogramowane we wczesnym dzieciństwie – mimo braku zmian genotypu – są dziedziczne i mogą być widoczne w kolejnych pokoleniach.

Tak wieloraki i długofalowy wpływ diety musi się wiązać ze zmianą naszego myślenia o żywieniu. Poradnictwo dietetyczne powinno stanowić najbardziej podstawowy, integralny element opieki nad kobietą w wieku prokreacyjnym, ciężarną i karmiącą matką. Nadal jednak pozostaje niedocenianym aspektem opieki medycznej.

Stan odżywienia w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie ciąży

Prawidłowy stan odżywienia kobiety, wynikający z codziennego stosowania zasad zdrowego żywienia w połączeniu z regularną aktywnością fizyczną i brakiem nałogów (p. Piramida żywienia), pozytywnie oddziałuje na płodność i przebieg ciąży oraz zwiększa szanse na posiadanie zdrowego potomstwa. Natomiast zarówno niedożywienie, jak i otyłość matki wywierają negatywny wpływ na wyniki położnicze i późniejsze zdrowie dzieci. Szacunkowo ~50% ciąż jest nieplanowanych, dlatego szczególnego znaczenia nabiera propagowanie zdrowego stylu żywienia i życia wśród wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym.

Niedożywienie

Niedożywienie matki w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie ciąży przyczynia się do niedożywienia płodu, które poprzez adaptacyjne zmiany stężenia hormonów płodowych i łożyskowych zwiększa ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka (<2500 g) z jej wszystkimi konsekwencjami zdrowotnymi, takimi jak:

1. powikłania okresu noworodkowego,
2. w okresie dojrzałości zwiększone ryzyko:
   a) otyłości,
   b) cukrzycy typu 2,
   c) chorób układu sercowo-naczyniowego,
   d) dyslipidemii.

Uważa się, że w obliczu znacznego ograniczenia dostaw substancji odżywczych u płodu dochodzi do przystosowawczych zmian epigenetycznych, modyfikujących uczucie głodu i sytości, tak by wykorzystywać każde dostępne kalorie (p. Programowanie metaboliczne). Po urodzeniu, w obliczu dostatku pokarmu, dziecko (a później dorosły) prenatalnie doświadczone okresem głodzenia wykazuje tendencje do przejadania się i błędów dietetycznych, skutkujące obserwowanym zwiększeniem ryzyka rozwoju chorób dietozależnych.

Żywienie kobiety ciężarnej wpływa również na programowanie apetytu i preferencji smakowych dziecka. Proporcje podstawowych składników odżywczych – białek, tłuszczów i węglowodanów – w diecie dzieci w 10. rż. korelują w największym stopniu z proporcjami tych składników w diecie matki w okresie ciąży, natomiast znacznie mniej z dietą rodziców i dziecka po urodzeniu. Zależność ta dotyczy zwłaszcza proporcji białek i tłuszczów. Nadmierne ograniczenie ilości spożywanego przez ciężarną białka może się wiązać ze skłonnością dziecka do wyboru diety bogatotłuszczowej.

Nadwaga i otyłość

Nadmierna masa ciała kobiety w okresie przedkoncepcyjnym zwiększa ryzyko szeregu powikłań ciąży i połogu, w tym cukrzycy ciężarnych, nadciśnienia ciążowego, zakażenia dróg moczowych, poronienia, porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznego zgonu płodu, ukończenia ciąży cięciem cesarskim, krwotoku okołoporodowego i zaburzeń laktacji.

Z kolei wśród noworodków matek z nadwagą i otyłością częściej występują:

1. makrosomia – wiąże się ze zwiększonym ryzykiem otyłości w wieku dziecięcym i dojrzałym, a także ze zwiększeniem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, zawałów i cukrzycy typu 2 w dorosłym życiu,
2. mała urodzeniowa masa ciała,
3. wady rozwojowe,
4. gorszy stan po urodzeniu (niższa punktacja w skali Apgar).

Dodatkowo nadwaga lub otyłość matki w okresie zajścia w ciążę zwiększają ryzyko otyłości i zespołu metabolicznego u potomstwa poprzez zmiany epigenetyczne (p. wyżej).

W okresie przedkoncepcyjnym warto podjąć działania mające na celu zmianę trybu życia kobiety z nadwagą lub otyłością, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nawyki żywieniowe oraz aktywność fizyczną, gdyż zmniejszenie BMI nawet o 1 jednostkę czy utrata 10% masy ciała mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań zarówno u matki, jak i jej potomstwa.

Przyrost masy ciała w okresie ciąży

Prawidłowy przyrost masy ciała w okresie ciąży jest jednym z podstawowych warunków urodzenia zdrowego dziecka, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia powikłań ciąży i powikłań noworodkowych oraz zapewnia optymalne warunki do rozpoczęcia i utrzymania laktacji. Według aktualnych wytycznych optymalny przyrost masy ciała ciężarnej zależy od BMI matki i powinien być tym mniejszy, im większy jest BMI kobiety w okresie okołokoncepcyjnym (tab. 1) – w I trymestrze ciąży średnio 0,5–2 kg, a w kolejnych trymestrach nie więcej niż 0,5 kg/tydz.

Nadmierny przyrost masy ciała w okresie ciąży zwiększa ryzyko makrosomii płodu i otyłości u dziecka. Najsilniejszym czynnikiem prognostycznym dużej masy urodzeniowej i ilości tkanki tłuszczowej u dziecka jest przyrost masy ciała ciężarnej w I trymestrze ciąży – jest znacznie ważniejszy niż nadmierne zwiększenie masy ciała w całej ciąży czy nadmierny przyrost w drugiej połowie.

Zbyt mały przyrost masy ciała ciężarnej lub zbyt mała masa ciała matki przed zajściem w ciążę związane są z małą masą urodzeniową noworodków. Ciężarna bezwzględnie nie powinna się odchudzać, gdyż naraża to płód na niedożywienie ze wszystkimi jego konsekwencjami (p. wyżej – Niedożywienie). Wyjątkiem są ciężarne z otyłością tzw. olbrzymią (BMI >39), u których stwierdzono zmniejszenie ryzyka powikłań, jeśli dochodziło do ubytku masy ciała o ~0,19 kg/tydz. lub 7,6 kg podczas całej ciąży.

Podstawowe zasady żywienia w ciąży

Podczas ciąży obowiązują ogólne zasady zdrowego odżywiania (tab. 2; p. również Programowanie metaboliczne), ale szczególną uwagę należy zwrócić na ograniczenie w diecie żywności wysoko przetworzonej. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań epidemiologicznych wskazują, iż spożywanie przez ciężarne dużej ilości produktów poddanych obróbce przemysłowej (wysoko przetworzonych) zawierających dodatki w postaci konserwantów, polepszaczy smaku i sztucznych barwników jest istotnym czynnikiem ryzyka nadwagi i otyłości u ich potomstwa.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

1. Energia
W okresie ciąży istotnie zwiększa się zapotrzebowanie na składniki odżywcze i mineralne oraz witaminy, natomiast w znacznie mniejszym stopniu na energię. Błędy dietetyczne polegają zarówno na nadmiernej ilości spożywanych pokarmów, jak i na nieprawidłowym składzie posiłków.

Zapotrzebowanie energetyczne (EER):

1. w I trymestrze ciąży pozostaje niezmienione,
2. w II trymestrze zwiększa się o 340 kcal/d,
3. w III zwiększa się o 450 kcal/d.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze zwiększa się natomiast już od I trymestru ciąży.

2. Białko
Zalecany udział białka w diecie ciężarnej to 20–25% EER (w tym ~60% w postaci białka zwierzęcego) – większe spożycie może negatywnie wpływać na rozwój płodu. Dziennie ciężarna powinna spożywać 2–3 porcje produktów bogatobiałkowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiednią ilość tłustych ryb morskich (2–3 porcji/tydz.), które są dodatkowo bogatym źródłem PUFA i LCPUFA (p. dalej oraz rozdz. Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne). Kobiety ciężarne i karmiące piersią powinny świadomie wybierać tylko bezpieczne gatunki ryb, o małym ryzyku zanieczyszczenia rtęcią (p. ryc. 3, rozdz. Piramida żywienia). Im dalsza pozycja gatunku w łańcuchu pokarmowym, tym ryzyko zanieczyszczenia większe. Należy więc unikać zwłaszcza długo żyjących ryb drapieżnych (rekin, tuńczyk wielkooki [opastun], marlin, miecznik, płytecznik, makrela królewska). Z popularnych i dostępnych w Polsce gatunków najbardziej polecane – ze względu na dużą zawartość LCPUFA (p. tab.: Skład kwasów tłuszczowych w powszechnie używanych olejach roślinnych i wybranych tłuszczach zwierzęcych, rozdz. Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne) i małe ryzyko skażenia rtęcią – są śledź, mintaj, łosoś i makrela atlantycka, a z innych owoców morza krewetki. W okresie ciąży należy zadbać o odpowiednie spożycie produktów mlecznych, gdyż poza białkiem dostarczają one dużo wapnia i witamin z grupy B. Odpowiednia dawka wapnia jest konieczna do prawidłowego rozwoju układu kostnego dziecka, zmniejsza również ryzyko porodu przedwczesnego i nadciśnienia ciążowego. Zaleca się 3–4 porcje produktów mlecznych dziennie, najlepiej w postaci niesłodzonych napojów fermentowanych (kefir, jogurt, maślanka, zsiadłe mleko).

P. tab. 2 i rozdz. Piramida żywienia RDI dla węglowodanów przyswajalnych – 175 g/d.

4. Tłuszcze
Zaleca się spożywanie 2–3 porcji „zdrowych” tłuszczów dziennie, ale nie powinno się bardziej ograniczać ich spożycia lub całkowicie z nich rezygnować, bo grozi to niedoborem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Należy natomiast zredukować do minimum spożycie tłuszczów zwierzęcych i produktów zawierających izomery trans kwasów tłuszczowych (twarde margaryny, wyroby cukiernicze, chipsy, sosy, dania typu fast food, koncentraty zup), a wybierać oleje roślinne (p. tab.: Klasyfikacje, przykładowe źródła pokarmowe oraz wybrane efekty zdrowotne kwasów tłuszczowych i tab.: Skład kwasów tłuszczowych w powszechnie używanych olejach roślinnych i wybranych tłuszczach zwierzęcych, rozdz. Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne) oraz miękkie margaryny.

5. Niezbędne wielonienasycone kwasy tłuszczowe
Populacja polska charakteryzuje się ogólnie małym spożyciem produktów bogatych w PUFA, a zwłaszcza w kwasy omega-3. Ze względu na ważne biologicznie funkcje (p. rozdz. Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne) i zwiększone zapotrzebowanie na kwasy omega-3 w okresie ciąży wskazane jest spożywanie produktów będących ich naturalnym źródłem (tłuste ryby morskie, owoce morza, oleje roślinne, orzechy, nasiona lnu). Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca podawanie ciężarnym kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w dawce:

1. ≥200 mg/d przynajmniej od 20. tc. – można rozważyć stosowanie większej dawki u kobiet spożywających małą ilość ryb w ciąży i okresie przedkoncepcyjnym,
2. ≥1000 mg/d przez cały okres ciąży w razie dużego ryzyka porodu przedwczesnego.

Wyniki badań sugerują, że spożywanie kwasów omega-3 w odpowiedniej dawce przez ciężarne w drugiej połowie ciąży (zwłaszcza po 24. tc.) może u ich dzieci:

1. zmniejszyć ryzyko wystąpienia astmy i chorób infekcyjnych,
2. poprawić rozwój psychomotoryczny i ostrość widzenia,
3. zmniejszyć ryzyko cukrzycy typu 1 i nadciśnienia tętniczego po osiągnięciu dojrzałości.

Odpowiednie spożycie DHA u kobiet ciężarnych znamiennie wydłuża czas trwania ciąży (śr. o 4,5 dnia) i wpływa na zwiększenie masy urodzeniowej noworodków (śr. o 71 g), bez zwiększania ryzyka makrosomii. Prawdopodobnie zmniejsza również ryzyko porodu przedwczesnego (zwłaszcza <34. tyg.).

6. Warzywa i owoce
Warzywa powinny stanowić główne źródło witamin i składników mineralnych w diecie ciężarnej. Wraz z owocami są bogatym źródłem przeciwutleniaczy: witaminy C i β-karotenu. Niedobór witaminy C w okresie ciąży zwiększa ryzyko zakażeń, porodu przedwczesnego i stanu przedrzucawkowego. Przypuszcza się, że przeciwutleniacze (selen, cynk oraz witaminy A, C, D i E) mogą korzystnie wpływać na funkcję układu immunologicznego. Niskiej jakości dane z badań obserwacyjnych sugerują, że dieta ciężarnej bogata w te substancje może wpływać na zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób alergicznych u potomstwa.

Zalecane spożycie warzyw i owoców (p. rozdz. Piramida żywienia) nie zaspokaja zwiększonego w ciąży zapotrzebowania na foliany, konieczna jest jego dodatkowa suplementacja (p. dalej: Witaminy i składniki mineralne).

Planowanie posiłków

Ciężarna powinna spożywać odpowiednio skomponowane, regularne posiłki. Zaleca się 5 posiłków w ciągu dnia, z przerwą pomiędzy nimi co najmniej 2 h. Regularność przyjmowania posiłków sprzyja prawidłowemu przyrostowi masy ciała i zmniejsza ryzyko rozwoju hiperinsulinemii oraz otyłości po ciąży, a także umożliwia właściwe odkładanie rezerw składników odżywczych na okres laktacji.

Najważniejszymi posiłkami ciężarnej powinny być śniadanie i obiad, zaspokajające odpowiednio 25–30% i 35–40% EER.

Bezpieczeństwo mikrobiologiczne żywności

Ciąża jest okresem zwiększonego ryzyka zakażeń, a niektóre z nich są szczególnie groźne również dla nienarodzonego dziecka. Ze względu na ryzyko skażenia chorobotwórczymi drobnoustrojami w okresie ciąży należy unikać spożywania:

1. surowych jaj (ryzyko skażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella),
2. niepasteryzowanego mleka i powstających z niego przetworów: miękkich serów typu brie, camembert, feta, serów pleśniowych (ryzyko skażenia Listeria monocytogenes),
3. surowego mięsa (Salmonella, L. monocytogenes, Toxoplasma gondii),
4. surowych ryb i owoców morza (L. monocytogenes).

Podstawowe zasady żywienia kobiet karmiących piersią

EER kobiety karmiącej piersią wynosi 3100 kcal/d, RDI dla węglowodanów przyswajalnych – 210 g/d, a zapotrzebowanie na płyny się zwiększa (2,7–3 l/d; p. Zapotrzebowanie na wodę). Poza tym podstawowe zasady żywienia nie różnią się od zaleceń dla ciężarnych (tab. 2).

Skład pokarmu kobiecego w bardzo niewielkim stopniu zależy od diety matki – w przeważającej mierze decydują o nim rezerwy zgromadzone podczas ciąży i aktualne przemiany biochemiczne w organizmie matki. Zawartość poszczególnych składników odżywczych, witamin i składników mineralnych w dojrzałym mleku kobiecym jest praktycznie stała; niewielkim wahaniom pod wpływem diety podlegają jedynie stężenia witamin z grupy B, witaminy C i kwasów tłuszczowych. Tylko w stanach znacznego niedożywienia kobiety obserwuje się zmniejszenie objętości produkowanego pokarmu i zmniejszenie jego walorów immunoprotekcyjnych, niedożywienie nie wywiera natomiast istotnego wpływu na jego wartość odżywczą. Kobietom karmiącym piersią należy odradzać intensywne odchudzanie.

Zaleca się również eliminację produktów zawierających kofeinę (kawy, mocnej herbaty i czekolady), która przedostaje się do pokarmu. Ze względu na spowolniony metabolizm związany z niedojrzałością enzymatyczną wątroby dziecka kofeina może ulegać nadmiernej kumulacji w organizmie, powodując długotrwałe bolesne wzdęcie i rozdrażnienie niemowlęcia.

Nie należy natomiast profilaktycznie eliminować z diety kobiety karmiącej piersią pokarmów potencjalnie alergizujących (mleko, jaja, orzechy, ryby czy pszenica), postępowanie takie nie zmniejsza bowiem ryzyka alergii u dziecka. Dietę eliminacyjną należy wprowadzić dopiero w razie wystąpienia u dziecka objawów klinicznych alergii na pokarmy.

Zapotrzebowanie na wodę

Ciąża

W ciąży zapotrzebowanie na wodę zwiększa się o ~300 ml/d. Ogółem w okresie ciąży dochodzi do zatrzymania w organizmie 5–6 l wody, głównie w przestrzeni pozanaczyniowej, co przyczynia się do występowania obrzęków hydrostatycznych. W razie potrzeby woda ta może być przesuwana do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, zmniejszając wartość hematokrytu, co dodatkowo zmniejsza ryzyko zakrzepicy.

Woda jest podstawowym składnikiem płynu owodniowego; zapewnia płodowi prawidłowy rozwój płuc, mięśni i układu moczowego, a także stałą temperaturę środowiska i ochronę przed urazami. Objętość płynu owodniowego zwiększa się w trakcie ciąży z ~220 ml w I trymestrze do 800–1100 ml w 34.–36. tc. Przenikanie wody poprzez łożysko z krążenia matki do krążenia płodowego zależy od ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego, których prawidłowa wartość jest pochodną stanu nawodnienia ciężarnej. W ciąży powikłanej małowodziem poprawa nawodnienia ciężarnej może spowodować zwiększenie objętości płynu owodniowego o ~10%, głównie w mechanizmie zwiększonej produkcji moczu przez płód. Zjawisko to nie występuje, gdy objętość płynu owodniowego jest prawidłowa.

Laktacja

Zapotrzebowanie na wodę w czasie laktacji zwiększa się o 600–800 ml/d (w sumie do 2,7–3 l/d). Kobieta karmiąca piersią wytwarza w ciągu doby przeciętnie ~750 ml mleka. Prawidłowe nawodnienie w okresie laktacji warunkuje odpowiedni skład i objętość produkowanego pokarmu, ale pomaga także uzyskać ujemny bilans energetyczny, co może pomóc w redukcji masy ciała po ciąży.

Zalecane płyny

Optymalnym płynem do zaspokojenia pragnienia jest woda, która powinna pokrywać 70–80% (~1,5 l/d) dobowego zapotrzebowania na płyny. Nie zaleca się picia wody gazowanej, która może nasilić uczucie wzdęcia i dawać błędne poczucie zaspokojenia pragnienia. Najbezpieczniejsza dla kobiety ciężarnej i karmiącej piersią jest butelkowana woda mineralna lub źródlana, o dużej zawartości wapnia i magnezu oraz małej zawartości sodu (niskosodowa).

Inne akceptowane napoje to herbaty: czerwona, owocowe i niektóre ziołowe. W ciąży można spożywać 1 filiżankę kawy i nie więcej niż 2 szklanki herbaty czarnej, białej lub zielonej. Obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu.

Witaminy i składniki mineralne

Zgodnie z aktualnym stanowiskiem PTGiP do składników pokarmowych o udowodnionym pozytywnym wpływie na ciężarną i dziecko należą:

1. LCPUFA (p. wyżej – Wielonienasycone kwasy tłuszczowe),
2. kwas foliowy,
3. żelazo,
4. jod,
5. witamina D.

Kwas foliowy

Kwas foliowy pełni istotną rolę w:

1. syntezie zasad purynowych i pirymidynowych,
2. procesie podziału komórek,
3. krwiotworzeniu,
4. wielu innych procesach metabolicznych (jako koenzym).

W związku z bezpośrednim wpływem na podziały komórkowe kwas foliowy ma fundamentalne znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu. Odpowiednio duże stężenie folianów w surowicy w okresie zapłodnienia i wczesnych etapów ciąży zmniejsza ryzyko wad płodu, w tym przede wszystkim otwartych wad cewy nerwowej, a według niektórych badań również wad serca i układu moczowego. U ciężarnej niedobór kwasu foliowego może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej, a także zwiększa ryzyko poronienia i zakrzepicy.

1. Epidemiologia i czynniki ryzyka
Jedynie 23,6% kobiet w Polsce przyjmuje zalecaną dawkę kwasu foliowego w okresie przedkoncepcyjnym.

Zapasy kwasu foliowego w organizmie wyczerpują się już po 4 mies. jego braku w diecie. Naturalne foliany występujące w pożywieniu i syntetyczny kwas foliowy nie są aktywne metabolicznie – muszą w organizmie ulec przekształceniu do formy aktywnej. Duży odsetek populacji europejskiej cierpi na defekt enzymatyczny polegający na upośledzonej aktywności reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), metabolizującej kwas foliowy do jego aktywnej postaci – 5-metylo-4-hydrofolianu (5-MTHF). 5-MTHF jest niezbędny do reakcji przekształcenia potencjalnie toksycznej homocysteiny do metioniny. Polimorfizm genu MTHFR i związany z nimi defekt enzymatyczny prowadzą do zwiększenia stężenia homocysteiny we krwi. Hiperhomocysteinemia zaburza proces zagnieżdżania zarodka, co zwiększa ryzyko poronienia samoistnego. Szacuje się, że polimorfizm genu MTHFR z różnym nasileniem występuje aż u 30–40% populacji europejskiej. U kobiet, homozygotycznych nosicielek mutacji, obserwuje się 2,5-krotne zwiększenie ryzyka wad cewy nerwowej płodu.

Istnieją również rzadsze defekty enzymatyczne prowadzące do upośledzonego metabolizmu folianów i hiperhomocysteinemii. Ponadto niedobór witamin z grupy B, będących koenzymami metabolizmu folianów, również wpływa na zwiększenie stężenia homocysteiny w surowicy.

2. Źródła
Naturalną postacią kwasu foliowego w diecie są foliany znajdujące się przede wszystkim w roślinach strączkowych (fasola, soja, groch) i zielonych warzywach, a w mniejszym stopniu w zbożach, serach i jajach. Przeciętna dieta nie zapewnia jednak odpowiedniej dawki kwasu foliowego – szacunkowo dostarcza 0,15–0,25 mg/d, dlatego wskazana jest jego codzienna suplementacja.

3. Suplementacja
Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym należy zachęcać do stosowania diety bogatej w foliany i regularnego profilaktycznego przyjmowania dodatkowo preparatów kwasu foliowego w dawce zależnej od występowania czynników ryzyka (tab. 3).

Kwas lewomefoliowy (metafolina) to aktywna biologicznie, zredukowana forma folianów w postaci stabilnej soli wapniowej; dostępny jest jako suplement diety. Nie wymaga uprzedniej redukcji katalizowanej przez MTHFR i inne enzymy. Jest bezpośrednio wchłaniany z przewodu pokarmowego i szybko trafia do krwi. Dzięki tym właściwościom możliwe jest ominięcie genetycznie uwarunkowanych defektów enzymatycznych, zwłaszcza upośledzonej aktywności MTHFR. Podawanie metafoliny nosicielkom mutacji genów związanych z metabolizmem folianów w dawce podobnej do dawki kwasu foliowego prowadzi do osiągnięcia większego stężenia folianów w surowicy i erytrocytach oraz do znacznego zmniejszenia stężenia homocysteiny. Dodatkową korzyścią – w odróżnieniu od preparatów syntetycznego kwasu foliowego – jest zmniejszenie stężenia wolnego kwasu foliowego we krwi, który w razie przyjmowania zbyt dużej dawki preparatów farmakologicznych kwasu foliowego maskuje objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ i wiąże się z rozwojem niektórych nowotworów złośliwych. Metafolinę należy podawać w takich samych dawkach, jak kwas foliowy, tzn. u zdrowych kobiet 0,4–0,8 mg/d.

Jod

Niedobór jodu w diecie i towarzysząca mu niedoczynność tarczycy u ciężarnej wiążą się ze zwiększeniem ryzyka niedoczynności tarczycy u płodu i noworodka oraz trwałym uszkodzeniem mózgu dziecka. Nasilenie zaburzeń uzależnione jest od stopnia niedoboru jodu i okresu występowania zaburzeń. Najistotniejsza dla rozwoju mózgu płodu jest pierwsza połowa ciąży – matka jest wówczas jedynym źródłem niezbędnej dla jego rozwoju tyroksyny (tarczyca płodu uzyskuje funkcjonalną sprawność po 20. tc.). Nawet niewielki, przemijający niedobór jodu w ciąży prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń rozwoju OUN (nieprawidłowa migracja młodych neuronów kory mózgowej), skutkujących trwałym uszkodzeniem mózgu. Odległymi skutkami niedoboru jodu w czasie ciąży są u dziecka: upośledzenie rozwoju psychoruchowego oraz ograniczenie umiejętności uczenia się, zapamiętywania i kojarzenia. Najcięższą postacią wrodzonego niedoboru jodu i związanej z nim wrodzonej pierwotnej niedoczynności tarczycy jest wrodzony zespół niedoboru jodu (dawniej „kretynizm tarczycowy”), którego głównym objawem jest głębokie upośledzenie umysłowe dziecka.

Poza wpływem na rozwój mózgu płodu niedobór jodu w okresie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

1. Epidemiologia i czynniki ryzyka
Epidemiologia – p. rozdz. Zalecenia dotyczące suplementacji diety.

Jod nie jest magazynowany w organizmie człowieka i trzeba go dostarczyć w pożywieniu. W okresie ciąży zapotrzebowanie zwiększa się od początku I trymestru o >50% na skutek zwiększenia syntezy hormonów tarczycy, zapotrzebowania płodu i utraty tego pierwiastka z moczem. W okresie laktacji zapotrzebowanie utrzymuje się na zwiększonym poziomie z powodu kumulacji jodu w pokarmie kobiecym.

2. Źródła i suplementacja
Wszystkim kobietom planującym ciążę, ciężarnym i karmiącym piersią zaleca się:

1. suplementację jodu w dawce 150–200 µg/d w postaci preparatów farmakologicznych;
2. zwiększenie spożycia żywności bogatej w jod – najbogatszym naturalnym źródłem są ryby morskie (dorsz, mintaj) i owoce morza; jod znajduje się również w mleku (10–20 µg/100 ml) i produktach mlecznych (zwłaszcza twardych serach);
3. picie wód mineralnych o dużej zawartości jodków (100–200 µg/l).

Żelazo

W organizmie człowieka żelazo występuje przede wszystkim w hemoglobinie (~60%), mioglobinie (~10%) i wielu enzymach (1%). Pozostała ilość jest zmagazynowana w postaci ferrytyny i hemosyderyny w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym.

Poza zasadniczą rolą w erytropoezie i transporcie tlenu żelazo bierze udział w metabolizmie tłuszczów i kwasów nukleinowych, wpływa na rozwój i funkcję układu immunologicznego, a w układzie nerwowym odgrywa istotną rolę w procesach mielinizacji i biosyntezie neuroprzekaźników. Podstawowym skutkiem niedoboru żelaza w organizmie ciężarnej jest niedokrwistość (stężenie hemoglobiny <11 g/dl w I i III lub <10,5 g/dl w II trymestrze ciąży), która zwiększa ryzyko powikłań u ciężarnej, płodu i noworodka.

1. Konsekwencje niedokrwistości u ciężarnej
Dla ciężarnej:

1. większa umieralność okołoporodowa,
2. zwiększona podatność na zakażenia,
3. częstsze zaburzenia kurczliwości macicy podczas porodu (większe ryzyko cięcia cesarskiego),
4. zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego,
5. wydłużona inwolucja macicy w połogu,
6. upośledzenie gojenia ran poporodowych,
7. zwiększone ryzyko poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy i zakażeń uogólnionych.

U dziecka zwiększone ryzyko:

1. wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania,
2. porodu przedwczesnego (wcześniactwa),
3. małej urodzeniowej masy ciała,
4. niedokrwistości (z powodu małej rezerwy żelaza w organizmie),
5. opóźnienia rozwoju psychoruchowego i fizycznego,
6. zakażeń,
7. deficytów funkcji poznawczych w życiu dorosłym.

2. Epidemiologia i czynniki ryzyka
Niedobór żelaza jest częsty, a główne przyczyny to: zbyt małe spożycie w diecie (diety eliminacyjne), zaburzenia wchłaniania i stany przebiegające z utratą krwi.

Niedokrwistość jest najczęstszym zaburzeniem u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Według raportu WHO w Europie dotyczy 19% kobiet w wieku rozrodczym i 25% ciężarnych. W badaniach polskich stwierdzono, że u 85% ciężarnych zapasy żelaza wyczerpują się pod koniec ciąży; u 45% z nich rozwija się jawna niedokrwistość.

Czynniki ryzyka niedokrwistości u kobiet w wieku rozrodczym:

1. zbyt małe spożycie żelaza w diecie,
2. obfite krwawienia miesiączkowe w okresie przedkoncepcyjnym,
3. krótki okres bezlaktacyjny pomiędzy ciążami,
4. ciąża mnoga i ciąża u wieloródki.

3. Zapotrzebowanie i źródła
Zapotrzebowanie na żelazo u kobiet:

1. w wieku rozrodczym – 18 mg/d,
2. w ciąży – 26–27 mg/d,
3. karmiących piersią – 20 mg/d.

Zwiększenie zapotrzebowania w ciąży wynika ze zwiększonej hematopoezy i potrzeb rozwijającego się płodu. Wraz z czasem trwania ciąży zmniejsza się ustrojowa rezerwa żelaza i zwiększa ryzyko niedokrwistości (największe w III trymestrze). Gdy brak rezerw ustrojowych, trudno pokryć zwiększające się zapotrzebowanie i wcześniej dochodzi do rozwoju klinicznie jawnej niedokrwistości.

Dostępność biologiczna żelaza zawartego w pokarmach jest mała (5–25%) i podlega wpływowi wielu czynników. W pokarmach występują 2 postaci żelaza:

1. hemowa – wchłania się w 20–25%, znajduje się wyłącznie w produktach pochodzenia zwierzęcego (np. mięso czerwone, drób, ryby, żółtko jaja); jej najbogatszym źródłem jest wątróbka, ale w okresie ciąży i karmienia piersią kobiety raczej nie powinny jej spożywać ze względu na dużą zawartość retinolu i substancji potencjalnie toksycznych;
2. niehemowa – wchłaniana się zaledwie w 5%, jej źródłem są produkty roślinne (zwłaszcza produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe, orzechy).

Wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego:

1. hamują – polifenole (herbata, kawa), produkty bogate w wapń (np. mleko i produkty mleczne), fosfor lub fityniany,
2. zwiększają – produkty bogate w witaminę C.

4. Suplementacja
Ze względu na małą dostępność biologiczną żelaza zawartego w diecie, dużą częstość niedoboru u ciężarnych oraz poważne negatywne skutki niedokrwistości dla zdrowia ciężarnej i jej dziecka, większość towarzystw naukowych zaleca suplementację żelaza w okresie ciąży. Nie ma jednak zgody co do kryteriów kwalifikacji do profilaktycznej suplementacji, czasu jej trwania i zalecanych dawek. Nadmierne spożycie żelaza w okresie ciąży pociąga za sobą bowiem negatywne skutki – zwiększenie lepkości krwi, upośledzenie przepływu maciczno-łożyskowego i nadmiar wolnych rodników. Biorąc pod uwagę niekorzystny wpływ zarówno niedoboru, jak i nadmiaru żelaza na przebieg ciąży oraz wyniki położnicze, a także możliwe inne niż niedobór żelaza przyczyny niedokrwistości w okresie ciąży, PTGiP zaleca:

1. kontrolę morfologii krwi i stężenia ferrytyny w surowicy w I trymestrze ciąży, a następnie morfologii krwi zgodnie ze standardami Ministerstwa Zdrowia;
2. stosowanie preparatów żelaza przed 16. tc. u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza (Hb <11 g/dl) i zmniejszonym stężeniem ferrytyny;
3. dopuszczenie suplementacji żelaza w dawce do 30 mg/d u kobiet bez niedokrwistości ze stężeniem ferrytyny <60 µg/l po 16. tc.

Wapń

Wapń jest podstawowym składnikiem budulcowym kości i zębów. W organizmie bierze udział w procesach krzepnięcia krwi, poprzez zmniejszenie przepuszczalności błon komórkowych zapobiega reakcjom alergicznym.

Niedobór wapnia w diecie kobiety ciężarnej upośledza mineralizację kośćca matki, zwiększa ryzyko osteoporozy w późniejszym wieku i wiąże się z mniejszą gęstością mineralną kości dziecka. Suplementacja wapnia w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i porodu przedwczesnego.

1. Epidemiologia i czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka niedoboru wapnia:

1. wieloródka,
2. karmienie piersią,
3. unikanie słońca i/lub stosowanie silnych filtrów przeciwsłonecznych,
4. niedobór witaminy D,
5. dieta uboga w wapń.

2. Zapotrzebowanie i źródła
Zapotrzebowanie na wapń u kobiet ciężarnych i karmiących piersią zwiększa się do co najmniej 1200 mg/d, a wartość ta jest jeszcze większa u ciężarnych do 19. rż. (≥1300 mg/d). Dostępność biologiczna dostarczonego w pożywieniu wapnia jest uzależniona od stężenia witaminy D, która reguluje jego wchłanianie i zapobiega nadmiernemu wydalaniu wapnia z moczem.

Najbogatszymi źródłami łatwo przyswajalnego wapnia w diecie są mleko i produkty mleczne (p. tab.: Źródła witaminy D i wapnia w wybranych produktach spożywczych, rozdz. Dieta wegetariańska i wegańska). Wyjątkiem jest biały twaróg ze względu na technologię produkcji i odciąganie serwatki, z którą usuwa się większość wapnia. Jedna szklanka mleka dostarcza ~240 mg wapnia, tyle samo co 2 opakowania granulowanego serka wiejskiego (ser podpuszczkowy), niewielki kubeczek jogurtu (130 g) lub 1 plaster sera żółtego. Ze względu na dużą zawartość tłuszczów nasyconych spożycie sera żółtego należy jednak ograniczyć do 2 plastrów/d. Kobieta ciężarna i karmiąca piersią może również uzupełniać zasoby wapnia, pijąc wody mineralne o dużej zawartości tego pierwiastka.

3. Suplementacja
Wobec powszechnej dostępności dobrych naturalnych źródeł wapnia w diecie większość towarzystw naukowych nie zaleca dodatkowej suplementacji preparatów wapnia u ciężarnych i kobiet karmiących piersią. Należy ją rozważyć jedynie u kobiet stosujących diety ubogie w wapń (np. kobiet niespożywających mleka i produktów mlecznych).

Witamina D

Funkcja biologiczna, epidemiologia i czynniki ryzyka oraz źródła pokarmowe – p. rozdz. Zalecenia dotyczące suplementacji diety.

W okresie ciąży witamina D – poza wpływem na wchłanianie wapnia i mineralizację kości – jest prawdopodobnie ważnym czynnikiem w procesie rozwoju łożyska. Niedobór witaminy D u ciężarnej wiąże się ze zwiększeniem ryzyka stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, bakteryjnego zapalenia pochwy i jest czynnikiem ryzyka cukrzycy ciężarnych. Witamina D odgrywa ponadto istotną rolę w rozwoju płodu poprzez bezpośrednie działanie w łożysku, regulujące wydzielanie hormonów łożyskowych i płodową sekrecję insuliny, co zmniejsza ryzyko małej masy urodzeniowej noworodka i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania, a prawdopodobnie także umieralność okołoporodową. Małe stężenie witaminy D w surowicy matki podczas ciąży koreluje ze zwiększeniem ryzyka insulinooporności i otyłości u jej dziecka, co sugeruje udział witaminy D w programowaniu metabolicznym.

1. Suplementacja
Wobec powszechnego niedoboru witaminy D w populacji polskiej większość towarzystw naukowych zaleca jej dodatkową suplementację. Zgodnie z wytycznymi PTGiP wszystkie kobiety ciężarne i karmiące piersią powinny otrzymać preparat witaminy D w dawce 1500–2000 IU/d. U kobiet z otyłością (BMI >30) można rozważyć zwiększenie dawki do 4000 IU/d. W najnowszych wytycznych Endocrine Society (2024 r.) zalecana dawka wynosi 2500 IU/d.