Szczepienie dorosłych – co, u kogo i dlaczego?

06.06.2016
lek. Iwona Rywczak, mgr Małgorzata Ściubisz
„Medycyna Praktyczna – Szczepienia”
lek. Iwona Rywczak, mgr Małgorzata Ściubisz

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia–Państwowy Zakład Higieny, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, PChN – przewlekła choroba nerek, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PChW – przewlekła choroba wątroby, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Osiągnięcie wieku dorosłego nie oznacza, że nie jest już konieczne stosowanie profilaktyki za pomocą szczepień. W przypadku niektórych szczepień niezbędne jest podawanie dawek przypominających. U osób dorosłych, zwłaszcza w starszym wieku, występuje szereg różnych chorób stwarzających zwiększone ryzyko zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Pewien odsetek dorosłych jest nadal nieodporny na choroby wirusowe typowe dla wieku dziecięcego (ospa wietrzna, odra, różyczka), które u dorosłych mogą mieć cięższy przebieg (również u osób nieobciążonych chorobami przewlekłymi) lub stwarzać dodatkowe zagrożenia (np. zakażenie w czasie ciąży). I wreszcie uzupełnienie szczepień może być konieczne w związku z podróżami zagranicznymi (p. także Szczepienia przed podróżą do krajów „nietropikalnych”).
Problem szczepień dorosłych jest często zaniedbywany przez lekarzy. Również sami pacjenci często nie są świadomi, że nadal podlegają takiej profilaktyce.1 Według danych amerykańskich, w 2013 roku odsetek zaszczepionych skoniugowaną i polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom w populacji osób w wieku 19–64 lat z grupy ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) wyniósł tylko 21,2%, podobnie jak w roku 2012. Natomiast odsetek osób >19. roku życia, którym w ciągu ostatnich 10 lat podano szczepionkę zawierającą toksoid tężcowy, mieścił się w zakresie 56,4–64%.2 W polskiej populacji sztandarowym przykładem zaniedbania problemu szczepień dorosłych jest bardzo mały wskaźnik wyszczepialności przeciwko grypie, który w całej populacji nie przekracza 5%. Niestety, w Polsce szczepienia przewidziane dla osób dorosłych uwzględnione są zwykle w programie szczepień zalecanych, czyli odpłatnych, co na pewno stanowi jedną z przeszkód w prawidłowej realizacji szczepień w tej grupie pacjentów.

Epidemiologia chorób, którym można zapobiegać za pomocą szczepień

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w Polsce w 2014 roku zarejestrowano 13 564 zachorowania na ospę wietrzną u osób >20. roku życia.3 Z tego 6204 (64%) przypadki odnotowano w populacji kobiet w wieku 20–44 lat, czyli w wieku rozrodczym. Ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej zwiększa się wraz z wiekiem, a czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu jest również ciąża. Powikłanie w postaci zapalenia płuc obserwowano u 10–20% ciężarnych chorych na ospę. Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca może być również przyczyną embriopatii ospowej, której częstość szacuje się na około 0,4% przy zakażeniu przed 13. tygodniem oraz 2% w 13.–20. tygodniu ciąży. Ponadto zachorowanie w okresie okołoporodowym może być przyczyną uogólnionej ospy u noworodka.4
Wśród 110 zachorowań na odrę zgłoszonych w 2014 roku 45 (41%) dotyczyło osób >20. roku życia. Nie stwierdzono żadnego zachorowania u osób >50. roku życia.3 Znacznie gorzej prezentuje się sytuacja epidemiologiczna różyczki. U osób >20. roku życia odnotowano 1256 zachorowań, najwięcej (508, tj. 40%) u mężczyzn w wieku 20–24 lat, a 391 (31%) przypadków dotyczyło kobiet w wieku 20–44 lat3. Wiąże się to z faktem, że powszechne szczepienia dzieci obojga płci wprowadzono dopiero w 2004 roku. Zgodnie z danymi European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) prawie 94% z 2427 przypadków różyczki odnotowanych w krajach Unii Europejskiej w okresie od października 2014 roku do września 2015 roku zgłosiła Polska.5 Należy jednak zaznaczyć, że tylko u 26 chorych rozpoznanie potwierdzono laboratoryjnie, a różyczkę łatwo pomylić z innymi chorobami zakaźnymi przebiegającymi z osutką, czy z osutkami polekowymi. Zakażenie wirusem różyczki jest szczególnie niebezpieczne u kobiet ciężarnych, ponieważ może być przyczyną embriopatii różyczkowej – ryzyko zależy od czasu zakażenia i wynosi od 40–60% w przypadku zakażenia w pierwszych 4 tygodniach ciąży do 5% w 16. tygodniu ciąży.6 W Polsce w ostatnich kilkunastu latach zgłaszano jedynie pojedyncze przypadki zespołu różyczki wrodzonej.
Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko śwince w Polsce odnotowano znamienne zmniejszenie zapadalności na tę chorobę. Dane NIZP-PZH wskazują, że w 2014 roku odnotowano 2508 zachorowań (możliwych, prawdopodobnych, potwierdzonych) na świnkę, a wskaźnik zapadalności wyniósł 6,3/100 000 osób. Z powodu świnki hospitalizowano 1,56% chorych.3 Najwięcej zachorowań obserwuje się w populacji w wieku 15–24 lat (11,3/100 000 osób), a najmniej w grupie wiekowej 25–44 lat (1,94/100 000 osób), częściej u mężczyzn niż u kobiet.7 Powikłania świnki częściej obserwuje się u dorosłych niż dzieci i mogą one wystąpić w każdym okresie choroby. Do najczęstszych powikłań u młodych mężczyzn należy zapalenie jądra i najądrza (30–40% chorych), a u kobiet – zapalenie jajnika (5–7% chorych). Może również dojść do zapalenia trzustki (<10% chorych) oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (2/100 000 zachorowań).8
Zapadalność na grypę w populacji ogólnej dorosłych zależy od intensywności sezonu epidemicznego i może wahać się od 1000 do 11 000/100 000 osób. Na grypę potwierdzoną laboratoryjnie w ciągu sezonu epidemicznego choruje średnio 2,4% dorosłych (zapadalność 2400/100 000 osób). Ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu grypy i jej powikłań może być znacznie większe u osób w wieku 15–64 lat z grupy ryzyka niż w populacji ogólnej bez dodatkowych czynników ryzyka odpowiednio: 4–6-krotnie i 6–18-krotnie. U zdrowych osób dorosłych w wieku 15–64 lat (z wyjątkiem ciężarnych) wskaźnik hospitalizacji z powodu grypy waha się w przedziale 9–16/100 000/rok, a wskaźnik umieralności z powodu grypy – 23–56/1000 hospitalizowanych.9 Spośród wszystkich dostępnych i zweryfikowanych naukowo metod zapobiegania zachorowaniom na grypę (np. higienia rąk i kaszlu, maseczki na twarz i inne metody „barierowe”) najskuteczniejsze jest coroczne szczepienie.
Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B istotnie się zmniejszyła dzięki szczepieniom i usprawnieniu kontroli zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) w placówkach opieki zdrowotnej. W 2012 roku zapadalność na WZW typu B wyniosła 4,11/100 000 (1583 przypadki, w tym postać ostra – 4,9%). Inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze nadal uznaje się za czynnik ryzyka zakażenia HBV, inne czynniki to m.in. bliski kontakt z chorym, wielu partnerów seksualnych oraz narażenie zawodowe.10
Polska jest krajem o małej endemiczności WZW typu A. W 2014 roku odnotowano 65 przypadków.3 Ryzyko zachorowania wiąże się przede wszystkim z podróżą do krajów endemicznego występowania WZW typu A (basen Morza Śródziemnego, kraje rozwijające się).
W ostatnich latach w wielu krajach, w tym w Polsce, obserwuje się ponowne zwiększanie liczby zachorowań na krztusiec, na co istotny wpływ ma m.in. zmniejszanie się wraz z upływem czasu skuteczności bezkomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi.11,12 Największą zachorowalność obserwuje się u niemowląt i małych dzieci. Krztusiec często pomija się w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu u dorosłych, dlatego też zapadalność na tę chorobę w populacji dorosłych może być niedoszacowana.7,13 W Polsce obserwuje się coraz więcej zachorowań na krztusiec m.in. w populacji dorosłych i młodzieży >15. roku życia – zapadalność zwiększyła się z 1,8 w 2007 roku do 7,6/100 000 osób w 2012 roku. U dorosłych chorych na krztusiec mogą się rozwinąć powikłania, takie jak: nietrzymanie moczu, zapalenie płuc, złamania żeber. Chorzy dorośli mogą być również źródłem transmisji krztuśca na niemowlęta.15
Ogólna zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową (IChM) w Polsce jest na niskim poziomie europejskim. Wprawdzie największą zapadalność stwierdza się u niemowląt, ale największy (33,3%) współczynnik śmiertelności w latach 2010–2014 odnotowano u osób >75. roku życia, przy ogólnym współczynniku wynoszącym około 10%.16
Zakażenia Streptococcus pneumoniae występują powszechnie na całym świecie. S. pneumoniae jest najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych – zachorowalność w Polsce szacuje się na około 200/100 000/rok.17 Według raportu ECDC, w 2012 roku kraje Unii Europejskiej/ Europejskiego Obszaru Gospodarczego zgłosiły 20 785 potwierdzonych przypadków IChP. Ogólną zapadalność oszacowano na 5/100 000, a największą zapadalność odnotowano wśród osób >65. roku życia (15,4) i niemowląt (11,9).18 W Polsce w 2014 roku zarejestrowano 555 przypadków IChP. Największy współczynnik śmiertelności – 46,5 i 41,7% – odnotowano w grupach wiekowych odpowiednio 45–64 i ≥65 lat.19

Szczepienie osób ≥65. roku życia

Z uwagi na zwiększającą się oczekiwaną długość życia, osoby ≥65. roku życia stanowią coraz większy odsetek populacji wielu krajów. Współistnienie chorób przewlekłych i związane z wiekiem pogorszenie funkcjonowania układu odpornościowego sprawiają, że zakażenia wirusowe i bakteryjne stanowią duży problem kliniczny w tej grupie pacjentów – ryzyko powikłań, w tym zgonu, jest znacznie większe niż w populacji ogólnej. Niektórym takim chorobom można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne, dlatego towarzystwa naukowe oraz eksperckie, w tym American Geriatrics Society, wskazują, że osoby w starszym wieku mogą odnieść najwięcej korzyści ze szczepień ochronnych.

Szczepienie przeciwko grypie

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie dochodzi do prawie 23 000 zgonów związanych z zachorowaniem na grypę, z czego 90% dotyczy osób w wieku 65 lat i starszych.20 W 2003 roku Thompson i wsp. oszacowali, że wskaźnik umieralności z powodu m.in. grypy lub zapalenia płuc w Stanach Zjednoczonych w latach 1990–1999 był największy w populacji osób ≥65. roku życia, wynosząc, niezależnie od szczepu wirusa grypy, 22,1/100 000 osób/rok. Dla porównania, wskaźnik ten w młodszych grupach wiekowych wahał się od 0,2 do 1,3/ 100 000 osób/rok.21 Wraz z wiekiem zwiększa się również wskaźnik hospitalizacji z powodu grypy, osiągając w populacji osób po 65. roku życia nawet 628,6/100 000 osób/rok.22
Głównym celem szczepienia przeciwko grypie osób ≥65. roku życia jest zmniejszenie ryzyka powikłań grypy, w tym ryzyka zgonu. Skuteczność inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) w zapobieganiu zachorowaniom, czy powikłaniom grypy oceniono w wielu badaniach. W sezonach epidemicznych grypy, w których większość krążących w populacji wirusów była podobna do tych uwzględnionych w składzie szczepionki na dany rok, skuteczność IIV w populacji osób starszych (>60. rż.) w zapobieganiu grypie potwierdzonej serologicznie wyniosła 58%, a rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych – 47%.23 Podobną skuteczność szczepionki przeciwko grypie odnotowano w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu dróg oddechowych, zachorowaniom na zapalenie płuc, hospitalizacjom z powodu grypy oraz zgonom z powodu grypy lub zapalenia płuc – odpowiednio: 56, 53, 50 oraz 68%.24 Ponadto osoby po 65. roku życia szczepione przeciwko grypie rzadziej chorowały na grypę lub zapalenie płuc wymagające wizyty lekarskiej, jak również obserwowano u nich zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu grypy lub zapalenia płuc w trakcie hospitalizacji.25 W metaanalizie Jeffersona i wsp., w analizie uwzględniającej tylko badania z randomizacją oszacowano, że szczepienie przeciwko grypie zapobiegało zachorowaniom na grypę w 58%.26
W niektórych krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonych, dostępna jest również inaktywowana szczepionka przeciwko grypie zawierająca 4-krotnie większą dawkę antygenów (60 µg) każdego z 3 szczepów uwzględnionych w jej składzie. Przeznaczono ją do stosowania u osób ≥65. roku życia. Jednak dodatkowe korzyści z podania szczepionki o dużej dawce antygenu, w porównaniu ze standardową, odnotowano jedynie w wyodrębnionej podgrupie osób >85. roku życia.27 W Polsce dostępne są tylko inaktywowane szczepionki przeciwko grypie zawierające standardowe dawki antygenów.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

W Stanach Zjednoczonych S. pneumoniae odpowiada za prawie 35 000 zachorowań na IChP w ciągu roku oraz prawie 4000 zgonów, z których większość dotyczy osób starszych.28
W badaniach obserwacyjnych wykazano skuteczność 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23) wobec IChP, wahającą się od około 50 do 80% wśród immunokompetentnych osób w starszym wieku oraz u dorosłych chorych przewlekle bez względu na wiek, uzasadniając zalecenie stosowania PPSV-23 w profilaktyce IChP. Jednak badania skuteczności i efektywności PPSV-23 w odniesieniu do zapobiegania zachorowaniom na pneumokokowe zapalenie płuc bez towarzyszącej bakteriemii dały sprzeczne wyniki.29-32 W metaanalizie, w której uwzględniono 22 badania i łączną populację ponad 100 000 dorosłych, wykazano, że skuteczność PPSV-23 m.in. w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc o prawdopodobnej pneumokokowej etiologii wyniosła 36%, a na zapalenie płuc bez względu na przyczynę 27%.32
W latach 2008–2013 w badaniu CAPiTA (z randomizacją i placebo) oceniono skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc u dorosłych ≥65. roku życia. Uzyskane wyniki wskazują, że PCV-13 w 45,6% zapobiega zachorowaniom na zapalenie płuc wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce i w 45% zachorowaniom na zapalenie płuc bez towarzyszącej bakteriemii spowodowane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce. Natomiast skuteczność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe wyniosła 75,0% (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, s. 68–72).33

Zalecenia

Szczepienia szczególnie wskazane u osób ≥65. roku życia to szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom – optymalnie szczepionką PCV-13 i PPSV-23 (p. tab. 1.). Według PSO 2016 są to szczepienia odpłatne.34

Tabela 1. Szczepienie osób >65. roku życia
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
grypie Tak. Szczepienie należy wykonać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Osoby w wieku ≥65 lat powinni otrzymać PCV-13 i PPSV-23. Jeżeli to możliwe, PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności. Szczepienie przypominające PPSV-23 nie jest konieczne
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
WZW typu B Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥6 tygodni. Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Według ChPL brakuje danych o stosowaniu szczepionek przeciwko meningokokom w tej grupie wiekowej. Szczepienie można rozważyć przy dużym ryzyku zachorowania.
HPV Nie. Szczepienie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

American Geriatrics Society oraz Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wskazują populację osób >65. roku życia jako grupę dużego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy oraz jej powikłań.35,36
Optymalnym schematem szczepienia przeciwko pneumokokom jest podanie PCV-13 w pierwszej kolejności, a po upływie co najmniej roku – PPSV-23. Obu tych szczepionek nie należy podawać podczas jednej wizyty. W przypadku niezamierzonego podania PPSV-23 we wcześniejszym terminie nie należy powtarzać szczepienia PPSV-23 (p. ryc.)37. PPSV-23 lub PCV-13 można podawać podczas tej samej wizyty razem ze szczepionką przeciwko grypie (osobne wstrzyknięcie w drugie ramię), co nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych i nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie. Szczepienie przeciwko grypie należy powtarzać każdego roku (1 dawka) szczepionką aktualną na dany sezon epidemiczny.


Ryc. Zalecane odstępy między szczepionkami w schemacie obejmującym podanie PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych w wieku ≥65 lat bez niedoboru odporności (ACIP, Stany Zjednoczone)

Szczepienie dorosłych chorych na cukrzycę

U chorych na cukrzycę stwierdza się zwiększone ryzyko zakażeń, m.in. infekcyjnego zapalenia dolnych dróg oddechowych.38 Zakażenia u chorych na cukrzycę mogą mieć cięższy przebieg oraz stanowić przyczynę dekompensacji cukrzycy.39 Tacy pacjenci są również narażeni na większe ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu chorób infekcyjnych.40
Nie jest zatem zaskakujące, że różne towarzystwa uwzględniają szczepienia ochronne w swoich wytycznych postępowania w cukrzycy. Na szczególną uwagę zasługuje szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B.

Szczepienie przeciwko grypie

W porównaniu z osobami niechorującymi na cukrzycę, osoby na nią chorujące są narażone na większe ryzyko hospitalizacji związanej z grypą. W skali roku oznaczało to 6 dodatkowych hospitalizacji chorych na cukrzycę na 1000 osób. Takie wyniki uzyskali Lau i wsp., którzy przeprowadzili badanie kohortowe obejmujące ponad 56 000 chorych na cukrzycę oraz nieco ponad 110 000 osób nieobciążonych tą chorobą. W podsumowaniu autorzy napisali, że wyniki badania uzasadniają zalecenia dotyczące szczepień przeciwko grypie osób chorujących na cukrzycę (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2014, s. 67).41 Ci sami autorzy na podstawie oceny skuteczności rzeczywistej szczepionki przeciwko grypie (zmniejszenie o 43% ryzyka hospitalizacji z powodu grypy i zapalenia płuc oraz o 28% ryzyko hospitalizacji z jakiegokolwiek powodu) stwierdzili, że korzyści szczepienia przeciwko grypie osób w wieku produkcyjnym chorych na cukrzycę były podobne do korzyści obserwowanych u osób po 65. roku życia (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2014, s. 68).42 W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2015 roku, analizującym korzyści ze szczepienia przeciwko grypie chorych na cukrzycę, uwzględniono 11 badań obserwacyjnych obejmujących prawie 171 000 osób.43 Na podstawie tych badań, w grupie wiekowej 18–64 lat zbiorczą skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko grypie w zapobieganiu hospitalizacjom (niezależnie od przyczyny) oszacowano na 58% (95% CI: 6–81), a hospitalizacjom z powodu grypy lub zapalenia płuc na 43%, natomiast nie stwierdzono wpływu na umieralność i zachowania na chorobę grypopodobną. U osób w starszym wieku (≥65. rż.) skuteczność rzeczywista w zapobieganiu tym czterem zmiennym wyniosła odpowiednio 23, 45, 38 i 13%. Autorzy zwrócili uwagę, że liczba danych odnoszących się do takich pacjentów jest mała i są one niskiej jakości. Nie zidentyfikowano żadnych badań oceniających bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie u chorych na cukrzycę, jednak dane zgromadzone w trakcie wieloletniego stosowania tych szczepionek wskazują na ich korzystny profil bezpieczeństwa u dorosłych.26,44 W opublikowanym w późniejszym okresie badaniu z randomizacją obejmującym 105 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 108 osób z grupy kontrolnej tolerancja IIV oceniana w ciągu 7 dni od szczepienia była dobra, nie stwierdzono żadnych ciężkich zdarzeń niepożądanych.45
Dane z badań obserwacyjnych dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko grypie chorych na cukrzycę oraz z badań w innych grupach ryzyka, dane o bezpieczeństwie tego szczepienia u dorosłych oraz jego mały koszt były podstawą do zalecenia szczepień przeciwko grypie chorych na cukrzycę przez różne towarzystwa naukowe i grupy eksperckie.

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Według danych amerykańskich dorośli chorzy na cukrzycę narażeni są na około 2-krotnie większe ryzyko zachorowania na ostre WZW typu B niż osoby niechorujące na cukrzycę.46 Należy pamiętać, że u dorosłych wskaźniki seroprotekcji po szczepieniu 3 dawkami szczepionki przeciwko WZW typu B zmniejszają się wraz z wiekiem, a także w przypadku palenia papierosów, otyłości, immunosupresji oraz obecności chorób przewlekłych, np. cukrzycy. Według danych CDC, wśród dorosłych chorych na cukrzycę bez innych chorób przewlekłych odsetek osób wytwarzających przeciwciała anty-HBs w ochronnym stężeniu (≥10 IU/l) po podaniu 3 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B różni się w zależności od wieku i wynosi ≥90%, 80%, 65% i <40% odpowiednio w grupach wiekowych ≤40, 41–59, 60–69 i ≤70 lat.46
Na temat bezpieczeństwa szczepień przeciwko WZW typu B pozytywne stanowisko wyraził amerykański Institute of Medicine (działający w ramach National Academies of Sciences, Engineering and Medicine) w swoim raporcie o zdarzeniach niepożądanych występujących po szczepieniach.47

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej. W 2015 roku Torres i wsp. podsumowali dane na temat ryzyka pneumokokowego zapalenia płuc i IChP w różnych populacjach dorosłych – ryzyko to było istotnie większe u chorych na cukrzycę, przewlekłe choroby układu oddechowego i choroby układu sercowo-naczyniowego niż u osób nieobciążonych takimi chorobami.48 W artykule uwzględniono badania dostępne w bazie PubMed opublikowane w latach 2004–2014. U chorych na cukrzycę obserwowano nawet 4-krotne zwiększenie ryzyka IChP i pneumokokowego zapalenia płuc (p. tab. 2.).

Tabela 2. Czynniki ryzyka związane chorobą pneumokokowąa
Czynnik ryzyka Zakres ryzyka
  Badania kohortoweb Badania kliniczno-kontrolnec
pneumokokowe zapalenie płuc
przewlekła choroba układu oddechowego 3,7–9,8
przewlekła choroba układu sercowo-naczyniowego 3,8–5,1
cukrzyca 1,5–3,1
inwazyjna choroba pneumokokowa
przewlekła choroba układu oddechowego 2,5–7,7 1,3–4,7
przewlekła choroba układu sercowo-naczyniowego 2,9–3,9 1,7–9,9
cukrzyca 1,5–3,9 1,5–1,7
a Na podstawie Torres A., Blasi F., Dartois N. i wsp.: Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax, 2015; 70: 984–989
b ryzyko wyrażone jako wskaźniki współczynników zapadalności
c ryzyko wyrażone jako iloraz szans (OR)

Zalecenia

W Polsce szczepienia chorych na cukrzycę należą do szczepień zalecanych (odpłatnych), a szczególnie wskazane u osób chorych na cukrzycę to szczepienie przeciwko WZW typu B, grypie i pneumokokom (p. tab. 3.).34
Polski PSO zaleca rewakcynację chorych na cukrzycę, którzy po szczepieniu podstawowym przeciwko WZW typu B nie wytworzyli przeciwciał anty-HBs w stężeniu ≥10 IU/l. Należy pamiętać, że wraz z upływem czasu od szczepienia podstawowego stężenie przeciwciał anty-HBs ulega zmniejszeniu, nawet u osób, które prawidłowo odpowiedziały na szczepienie. Dlatego ocenę odpowiedzi poszczepiennej najlepiej przeprowadzić 1–2 miesięcy po zakończeniu schematu podstawowego, co pozwoli na wiarygodną interpretację wyniku.

Tabela 3. Szczepienie dorosłych chorych na cukrzycę
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
WZW typu B Tak. Szczepienie należy wykonać u osób wcześniej nieszczepionych lub u których nie ukończono szczepienia.
grypie Tak. Szczepienie należy wykonać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Chorzy na cukrzycę powinni otrzymać PPSV-23. Osobom, które nie ukończyły 65 lat, koniecznie trzeba podać drugą dawkę w wieku ≥65 lat – co najmniej 5 lat od ostatniego szczepienia PPSV-23. Chorzy z niedoborem odporności oraz osoby w wieku ≥65 lat powinni otrzymać również PCV-13. Jeżeli wskazane są obie szczepionki, PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności.
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
HPV Może. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, wyjeżdżającym w rejony endemiczne choroby meningokokowej lub narażonym na większe ryzyko zachorowania ze względu na miejsce pracy.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥6 tygodni. Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie chorym na cukrzycę już od wielu lat49. Takich pacjentów uwzględniają również zalecenia ACIP dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom. Dorośli chorzy na cukrzycę powinni otrzymać PPSV-23,50 a w przypadku osób, które ukończyły 65. rok życia, istnieje również wskazanie do podania PCV-13 (p. tab. 1.).
Szczepienia ochronne uwzględniono również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD). Dzieci chore na cukrzycę należy szczepić zgodnie z programem szczepień. PTD zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie osobom >6. miesiąca życia.
PTD wskazuje również, że konieczne jest aktywne wychwytywanie osób (niezależnie od wieku) nieszczepionych przeciwko WZW typu B i uzupełnienie szczepień zgodnie ze schematem 0, 1, 6 miesięcy, a także zachęcanie do szczepień przeciwko ospie wietrznej, ponieważ choroba ta może być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.51

Szczepienie dorosłych chorych na przewlekłą chorobę nerek

U osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN) stwierdza się złożone zaburzenia układu odpornościowego, m.in. limfopenię i upośledzenie funkcji limfocytów B, T, neutrofili i monocytów. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zakażeń oraz zmniejszoną immunogennością szczepionek.52,53 Szczególnie wrażliwą populację stanowią osoby dializowane oraz po przeszczepieniu nerki. Dializoterapia dodatkowo upośledza mechanizmy odporności nieswoistej poprzez przerwanie bariery skórnej.
Zgodnie z danymi amerykańskimi zakażenia były przyczyną 20,2% hospitalizacji chorych na PChN ≥66. roku życia (w 23,3% przypadków przyczyną były objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, a w 56,5% inne przyczyny). W 2013 roku wskaźnik hospitalizacji w tej grupie wiekowej (niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nerek) wyniósł około 140/1000 pacjentów. Dla porównania u osób nieobciążonych PChN wskaźnik ten wyniósł około 55/1000.54

Szczepienie przeciwko grypie

Chorzy na PChN i biorcy przeszczepu nerek należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, w tym wywołanej przez wirusa A/H1N1pdm2009.49,55
Chorzy na PChN po szczepieniu mogą wytworzyć przeciwciała w mianie uznanym za ochronne, choć odpowiedź na szczepienie jest u nich gorsza niż u zdrowych osób. Takie wnioski wyciągnięto w kilku badaniach oceniających immunogenność szczepionek przeciwko grypie u osób z PChN. Nie stwierdzono też dodatkowych korzyści z podawania dawek przypominających.56 Dane na temat skuteczności rzeczywistej szczepionek przeciwko grypie u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek nie są liczne.58 U pacjentów dializowanych otrzewnowo, którzy otrzymali szczepienie przeciwko grypie, obserwowano mniejsze ryzyko hospitalizacji lub zgonu.57 Podobne wnioski wyciągnęli Wang i wsp., stwierdzając u chorych poddanych hemodializie, zaszczepionych przeciwko grypie, mniejsze ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc lub grypy, hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii i zgonu niż u chorych nieszczepionych.59

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Chorzy z PChN wymagającą dializoterapii należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HBV. Zakażeniu wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną sprzyja częsty kontakt z placówkami opieki zdrowotnej, jak również sama dializoterapia.
Szczepienie przeciwko WZW typu B najlepiej przeprowadzić jeszcze przed progresją choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek. Wynika to z gorszych wskaźników seroprotekcji u osób wymagających dializoterapii (50–85%) w porównaniu z osobami immunokompetentnymi.60 U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek stwierdza się również mniejsze szczytowe stężenia przeciwciał anty-HBs i szybsze zmniejszanie się ich stężenia. Po podaniu 4 podwójnych dawkach szczepionki przeciwko WZW typu B (40 µg) u chorych z mniej zaawansowaną chorobą nerek (stężenie kreatyniny 1,5–3 mg/dl) serokonwersję stwierdzono u 100% zaszczepionych, natomiast u chorych z umiarkowaną (kreatynina 3–6 mg/dl) i ciężką chorobą nerek (kreatynina >6 mg/dl) wartości te wyniosły odpowiednio 77 i 36,4%. Wyniki badań na temat optymalnego schematu szczepienia przeciwko WZW typu B u chorych na PChN niewymagających jeszcze dializoterapii nie są spójne, lecz raczej wskazują na większe wskaźniki seroprotekcji po podaniu większych dawek szczepionki.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Przewlekła choroba nerek jest jednym z czynników ryzyka IChP. U chorych dializowanych i biorców przeszczepu nerek obserwowano dobrą odpowiedź na szczepienie PPSV-23, jednak stężenie swoistych przeciwciał w surowicy szybko się zmniejszało. Dane o korzyściach szczepień przeciwko pneumokokom u chorych na PChN są ograniczone. W jednym z badań wykazano nieznaczne zmniejszenie umieralności u pacjentów hemodializowanych zaszczepionych przeciwko pneumokokom i grypie.61

Zalecenia

Osobom z PChN szczególnie zaleca się szczepienie przeciwko WZW typu B, grypie i pneumokokom (p. tab. 4.).

Tabela 4. Szczepienie dorosłych chorych na przewlekłe choroby nerek
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
WZW typu B Tak. Szczepienie jest szczególnie zalecane osobom z niewydolnością nerek i chorym dializowanym.
grypie Tak. Szczepienie należy wykonać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Osoby z niewydolnością nerek powinny otrzymać PCV-13 i PPSV-23. Obowiązuje szczepienie przypominające PPSV-23 – co najmniej 5 lat od ostatniego szczepienia PPSV-23. PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności.
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
HPV Może. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, wyjeżdżającym w rejony endemiczne choroby meningokokowej lub narażonym na większe ryzyko zachorowania ze względu na miejsce pracy.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥6 tygodni. Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Szczepienie przeciwko WZW typu B najlepiej przeprowadzić jeszcze przed progresją choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek. Zgodnie z PSO 2016 obowiązkowym (bezpłatnym) szczepieniem przeciwko WZW typu B są objęte osoby z filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz osoby dializowane. Osoby z mniej zaawansowaną chorobą nerek uwzględniono w programie szczepień zalecanych (płatnych). Szczepienie podstawowe zaleca się przeprowadzić zgodnie ze schematem podanym przez producenta.34 Według ChPL Engerix B u osób od 16. roku życia z niewydolnością nerek (w tym również dializowanych) należy podać podwójną dawkę szczepionki (2 × 20 µg) w schemacie 0, 1, 2, 6 miesięcy. W ChPL Euvax B wskazano, że u chorych poddawanych hemodializie konieczne może być podanie dodatkowych dawek.62 Po zakończeniu schematu podstawowego (1–2 mies. po ostatniej dawce) należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs w celu oceny odpowiedzi na szczepienie. Jeżeli stężenie wyniesie <10 IU/l, należy powtórzyć cały schemat podstawowy i ponownie oznaczyć stężenie anty-HBs 1–2 miesiące po ostatniej dawce. Jeżeli po dwóch seriach szczepienia podstawowego nie uzyska się zabezpieczającego stężenia anty-HBs, nie należy podawać kolejnych dawek szczepionki. Takich pacjentów uznaje się za osoby nieodpowiadające na szczepienie przeciwko WZW typu B. Zgodnie z PSO 2016 stężenie przeciwciał anty-HBs należy monitorować co 6–12 miesięcy, a w razie stężenia <10 IU/l wykonać szczepienie przypominające. U biorców przeszczepu nerek zaleca się utrzymanie stężenia ≥100 IU/l oraz kontrolę stężenia anty-HBs co 6 miesięcy.
Osobom z PChN zaleca się również szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom (szczepienia odpłatne). W przypadku szczepień przeciwko pneumokokom warto odnieść się do wytycznych ACIP, w których osobom z przewlekłą niewydolnością nerek zalecono zarówno szczepienie PCV-13, jak i PPSV-23 (≥8 tyg. po PCV-13), z podaniem dawki przypominającej PPSV-23 po 5 latach. Osobom zaszczepionym wcześniej PPSV-23 szczepionkę skoniugowaną można podać po upływie co najmniej roku.50 Szczepionkę przeciwko grypie i PCV-13 lub PPSV-23 można podać podczas jednej wizyty, w osobne okolice anatomiczne.

Szczepienie dorosłych z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego

Szczepienie przeciwko grypie

Grypa może być czynnikiem wyzwalającym zawał serca i ostry zespół wieńcowy. Wśród korzyści szczepienia przeciwko grypie u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego wymienia się zmniejszenie ryzyka epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego wymagających hospitalizacji u chorych na chorobę wieńcową (badania FLUVACS i FLUCAD) oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z grupy dużego ryzyka tych zdarzeń.63-65 W niedawno opublikowanej metaanalizie wykazano również, że szczepienie przeciwko grypie o 56% zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu roku wśród pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową.66 Autorzy metaanalizy stwierdzili również, że szczepienie było bezpieczne – w porównaniu z grupą kontrolną po szczepieniu nie zaobserwowano istotnej różnicy w zakresie ciężkich zdarzeń niepożądanych w ciągu 4 tygodni.
Już na podstawie wyników badań FLUVACS i FLUCAD American Heart Association oraz European Society of Cardiology zaleciły szczepienie przeciwko grypie pacjentów z chorobą wieńcową w ramach wtórnej profilaktyki kardiologicznej. Późniejsze publikacje stały się kolejnymi argumentem wzmacniającymi siłę zaleceń szczepień przeciwko grypie.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową zaleca się od wielu lat osobom z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Tacy chorzy są narażeni na większe ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc, pneumokokowego zapalenia płuc i IChP (p. tab. 2.).48 Pozaszpitalne zapalenie płuc może być przyczyną powikłań ze strony układu krążenia, na przykład ostrych zespołów wieńcowych.67
Szczepienie PPSV-23 może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i umieralności. Efekt ten jest niewielki, ale lepiej wyrażony u osób >65. roku życia i osób z grupy dużego ryzyka takich zdarzeń. To wnioski z przeglądu systematycznego z metaanalizą obejmującego 13 badań (łącznie ponad 332 000 pacjentów).68 W porównaniu z osobami nieszczepionymi, u osób zaszczepionych PPSV-23 stwierdzono o 14% mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i o 8% mniejsze ryzyko umieralności. U osób z grupy dużego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych ryzyko takich zdarzeń było mniejsze o 8%, a u osób w starszym wieku o 20%. W odniesieniu do zawału serca i udaru nie stwierdzono efektu ochronnego w zbiorczej analizie, lecz w grupie osób >65. roku życia ryzyko udaru było o 14% mniejsze.

Zalecenia

Zalecenie szczepień osób z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (p. tab. 5.) przeciwko pneumokokom i grypie znajdziemy zarówno w polskim PSO,34 jak i w wytycznych amerykańskich (ACIP)50 i brytyjskich (Green Book).69 ACIP uznaje takich pacjentów za osoby z prawidłową odpornością i zaleca wyłącznie szczepienie PPSV-23. Schemat PCV-13–PPSV-23 wskazany jest u osób >65. roku życia (p. tab. 1. i ryc.). Zalecenie szczepień PPSV-23 nie dotyczy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez innych chorób układu krążenia. Szczepienie przeciwko grypie należy wykonywać corocznie, najlepiej przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego.
Zgodnie z polskim PSO, szczepienia dorosłych przeciwko grypie i pneumokokom są odpłatne. PPSV-23 i szczepionkę przeciwko grypie można podać w trakcie jednej wizyty, w osobne okolice anatomiczne.

Tabela 5. Szczepienie dorosłych z chorobami układu sercowo-naczyniowego
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
grypie Tak. Szczepienie należy wykonać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Osoby z chorobami układu krążenia (ale nie z nadciśnieniem tętniczym) powinny otrzymać PPSV-23. Osobom, które nie ukończyły 65 lat, koniecznie trzeba podać drugą dawkę w wieku ≥65 lat – co najmniej 5 lat od ostatniego szczepienia PPSV-23. Chorzy z niedoborem odporności oraz osoby w wieku ≥65 lat powinni otrzymać również PCV-13. Jeżeli wskazane są obie szczepionki, PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności.
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
WZW typu B Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
HPV Może. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, wyjeżdżającym w rejony endemiczne choroby meningokokowej lub narażonym na większe ryzyko zachorowania ze względu na miejsce pracy.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥6 tygodni. Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Szczepienia chorych na przewlekłe choroby wątroby

Zapobieganie zakażeniom za pomocą szczepień jest ważnym elementem opieki nad chorymi na przewlekłe choroby wątroby (PChW). Arvatini i wsp. wykazali, że u pacjentów z marskością wątroby zakażenie bakteryjne wiąże się z 30% umieralnością w ciągu 30 dni, która w ciągu kolejnych 12 miesięcy zwiększa się o kolejne 30%.70 Umieralność i ryzyko powikłań zwiększają również towarzyszące marskości wątroby zakażenia wirusowe, na przykład grypa, WZW typu A lub B.71

Szczepienie przeciwko grypie

Osoby chore na PChW należą do grup dużego ryzyka powikłań grypy, w tym zgonu.36
Ocena skuteczności szczepienia przeciwko grypie u chorych na PChW opiera się głównie na badaniach oceniających immunogenność. Ich wyniki wskazują, że szczepienie przeciwko grypie jest skuteczne w zakresie indukcji wytwarzania przeciwciał w ochronnym mianie, ale wskaźniki seroprotekcji są mniejsze niż u zdrowych osób. Odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko grypie uzyskuje się średnio u 42–100% pacjentów z PChW (m.in. u osób z niewyrównaną marskością wątroby w przebiegu zakażenia WZW typu B lub C, z przewlekłym WZW typu B lub C leczonych interferonem).72,73 W niektórych badaniach wykazano, że podanie drugiej dawki szczepionki zwiększało szansę na uzyskanie adekwatnej odpowiedzi na szczepienie,74 nie ma jednak oficjalnych zaleceń dotyczących takiego postępowania. Co ważne, w powyższych badaniach wykazano również, że w grupie pacjentów leczonych przeciwwirusowo lub immunosupresyjnie szczepienie przeciwko grypie (szczepionką inaktywowaną) było bezpieczne. U chorych na PChW nie zaobserwowano także, aby szczepienie przeciwko grypie zwiększało ryzyko ostrego odrzucenia przeszczepu lub zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy krwi.75 Chociaż brakuje badań ukierunkowanych na ocenę korzyści ze szczepienia przeciwko grypie przy współistniejącej PChW, to nie stanowi to wskazania do zaniechania szczepienia przeciwko grypie w tej grupie dużego ryzyka powikłań.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Zakażenia pneumokokowe u chorych na PChW mogą zaostrzyć przebieg choroby podstawowej, komplikować proces leczenia lub przygotowania do przeszczepienia wątroby. W opisie serii przypadków z Wielkiej Brytanii zaobserwowano zwiększoną umieralność z powodu zakażenia pneumokokami u pacjentów z marskością wątroby.76 Brakuje jednak badań na temat immunogenności i skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom w tej grupie chorych. W przypadku chorych z marskością wątroby szczepionych szczepionką polisacharydową, w jednym małym badaniu zaobserwowano szybkie zanikanie swoistych przeciwciał po szczepieniu,76 w innym natomiast immunogenność szczepionki była podobna do immunogenności u osób zdrowych.77

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Pacjentom z niezaawansowanymi PChW szczepionkę przeciwko WZW typu B można podać w standardowym schemacie (0, 1, 6 mies.). Dostępne dane dotyczące skuteczności szczepienia przeciwko WZW typu B u pacjentów z PChW wskazują jednak, że u takich chorych istnieje większe ryzyko niewytworzenia przeciwciał anty-HBs w ochronnym stężeniu. U osób z marskością wątroby podwójna dawka (40 µg) szczepionki przeciwko WZW typu B zwiększa jej immunogenność, natomiast na standardową dawkę (20 µg) odpowiada nieznaczny odsetek szczepionych – około 20%.78-80 U tych chorych można zatem rozważyć podanie podwójnej dawki szczepionki. W 2 badaniach oceniających szczepienie podwójną dawką szczepionki w przyspieszonym schemacie (0, 1, 2 mies., ew. dodatkowe dawki), seroprotekcję uzyskano u 42–55% chorych na marskość wątroby. W jednym z badań zastosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B w schemacie przyspieszonym (0, 2 tyg., 4 tyg., 6 mies.) wiązało się z uzyskaniem seroprotekcji u 87% osób z marskością wątroby oczekujących na przeszczepienie.81 Wśród chorych szczepionych po zabiegu przeszczepienia wątroby odsetek ten był jednak znacznie mniejszy. Dlatego u pacjentów z zaawansowanymi PChW oraz po przeszczepieniu wątroby należy ocenić odpowiedź poszczepienną i w razie potrzeby (anty HBs <10 mIU/ml) powtórzyć cały schemat szczepienia. Można również zastosować podwójną dawkę szczepionki. Jeżeli pacjent nie odpowiedział właściwie na szczepienie przeciwko WZW typu B przed zabiegiem przeszczepienia, a ze względu na brak czasu nie można wykonać powtórnego szczepienia przed zabiegiem, należy rozważyć podanie szczepionki w podwójnej dawce (ze względu na leczenie immunosupresyjne), zazwyczaj 4–6 miesięcy po przeszczepieniu.81

Szczepienie przeciwko WZW typu A

Dostępne dane wskazują, że u nosicieli antygenu anty-HBs i chorych na PChW ryzyko zgonu z powodu ostrego WZW typu A może być ponad 20-krotnie większe.82 Immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A może być zmniejszona u chorych z zaawansowaną PChW.83 Jednak tacy pacjenci mogą odnieść największe korzyści ze szczepienia przeciwko WZW typu A i nie należy rezygnować z takiej profilaktyki. Korzystne może się okazać oznaczenie stężenia przeciwciał w celu oceny odpowiedzi na szczepienie. Takiego postępowania nie zaleca się u chorych na PChW o łagodnym przebiegu. Chorych na PChW najlepiej szczepić przeciwko WZW typu A zanim dojdzie do dekompensacji czynności wątroby – zwiększa to szansę na uzyskanie zadowalającej odpowiedzi na szczepienie.81
Nie potwierdzono, aby stosowanie skojarzonych szczepionek przeciwko WZW typu A i B było korzystniejsze niż stosowanie preparatów nieskojarzonych.81 Poza tym za pomocą szczepionek skojarzonych nie można wykonać szczepienia przeciwko WZW typu B podwójną dawką antygenu HBs, która może być skuteczniejsza u osób z zaawansowaną marskością wątroby.

Zalecenia

Szczepienia szczególnie wskazane u osób chorych na PChW (p. tab. 6.) to szczepienie przeciwko WZW typu A, WZW typu B, grypie i pneumokokom50 – PPSV-23 i, w razie współistnienia niedoboru odporności, PCV-13 (optymalnie PPSV-23 ≥8 tyg. po PCV-13). Szczepienie przeciwko WZW typu A i B najlepiej wykonać zanim dojdzie do dekompensacji czynności wątroby.

Tabela 6. Szczepienie dorosłych chorych na przewlekłe choroby wątroby
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
WZW typu A Tak. U osób z przewlekłymi chorobami wątroby ryzyko ciężkich powikłań WZW typu A jest zwiększone.
WZW typu B Tak. Szczepienie jest konieczne u osób z przewlekłymi chorobami wątroby.
grypie Tak. Szczepienie należy wykonywać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Osoby z przewlekłymi chorobami wątroby powinny otrzymać PPSV-23. Osobom, które nie ukończyły 65 lat, koniecznie trzeba podać drugą dawkę w wieku ≥65 lat – co najmniej 5 lat od ostatniego szczepienia PPSV-23. Przy współistniejącym niedoborze odporności oraz osobom w wieku ≥65 lat należy podać również PCV-13. Jeżeli wskazane są obie szczepionki, PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności.
HPV Może. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, wyjeżdżającym w rejony endemiczne choroby meningokokowej lub narażonym na większe ryzyko zachorowania ze względu na miejsce pracy.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki. Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Zgodnie z PSO 201634 osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C są objęte obowiązkowym, bezpłatnym szczepieniem przeciwko WZW typu B. Pozostałe szczepienia są odpłatne. Polski program szczepień wyszczególnia również chorych na PChW wśród populacji, którym należy zalecić szczepienie przeciwko meningokokom. Warto pamiętać, że bezpłatne szczepienie przeciwko WZW typu B przysługuje osobom mającym styczność z osobami zakażonymi HBV (np. domownikom).
Aktualne wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) zalecają szczepienie przeciwko WZW typu A wszystkich chorych na przewlekłe WZW typy B lub C.84 Również według ACIP szczepienie przeciwko WZW typy A należy do standardów opieki nad wszystkimi chorymi na PChW.

Biorcy przeszczepu narządów

Wskazane jest, aby osoba zakwalifikowana do przeszczepienia narządu (nerki, wątroby, serca) posiadała aktualne szczepienia. Należy pamiętać, że nie zaleca się podawania szczepionek „żywych” w okresie 4 tygodni poprzedzających planowany zabieg przeszczepienia. U biorców przeszczepów można podawać szczepionki inaktywowane. Nie zaleca się jednak wykonywania szczepień w okresie intensywnego leczenia immunosupresyjnego (w tym w ciągu pierwszych 2 mies. po zabiegu), co jest uwarunkowane małym prawdopodobieństwem uzyskania zadowalającej odpowiedzi immunologicznej. Na ogół szczepienia wznawia się po upływie 6 miesięcy. Biorcom przeszczepów nie należy podawać MMR ani szczepionki przeciwko ospie wietrznej85 (p. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne).
U biorców przeszczepu zaleca się utrzymanie stężenia przeciwciał anty-HBs >100 IU/l oraz kontrolę stężenia tych przeciwciał co 6 miesięcy.34

Szczepienie dorosłych z przewlekłymi chorobami płuc

Chorzy na przewlekłe choroby płuc wymagają szczególnej ochrony przed grypą i chorobą pneumokokową.

Szczepienie przeciwko grypie

Istotnym elementem kontroli przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest kontrola zaostrzeń, do których prowadzi m.in. infekcyjne zapalenie dróg oddechowych, w tym grypa. Korzyści ze szczepienia przeciwko grypie u pacjentów z POChP obserwowano od dawna. W analizie danych retrospektywnych z 3 kolejnych sezonów epidemicznych grypy wykazano, że u chorych na POChP ≥65. roku życia szczepienie przeciwko grypie zmniejszyło o 70% ryzyko zgonu i o 52% ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc lub grypy, w porównaniu z grupą nieszczepioną.86 Z kolei w metaanalizie zespołu autorów Cochrane Collaboration z 2006 roku uwzględniającej 11 badań z randomizacją (6 dotyczyło chorych na POChP) wykazano, że szczepienie przeciwko grypie sezonowej zmniejsza liczbę zaostrzeń POChP średnio o 37 epizodów/100 pacjentów w ciągu roku.87
Zakażenia dróg oddechowych, zwłaszcza wirusowe, mogą wyzwalać napady i zaostrzenia astmy. Szczepienie przeciwko grypie chorych na astmę jest bezpieczne (m.in. nie zwiększa ryzyka zaostrzeń), a chorzy odnoszą z niego przynajmniej taką samą korzyść, jak ich zdrowi rówieśnicy.88 W nielicznych badaniach z randomizacją (1 u dzieci i młodzieży, 2 u dorosłych) nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie sezonowej w zapobieganiu zaostrzeniom astmy i hospitalizacji z tego powodu. W badaniu u dzieci i młodzieży zauważono jednak, że – w porównaniu z placebo – na każdych 100 pacjentów zaszczepionych przeciwko grypie, 4 unikało zaostrzenia astmy w sezonie zachorowań na grypę.88,89 Szczepienie przeciwko grypie nieznacznie zmniejszało codzienne nasilenie objawów w tym okresie. Na korzystny wpływ szczepienia przeciwko grypie na ryzyko zaostrzeń astmy wskazują wyniki niektórych badań obserwacyjnych.90

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową zaleca się od wielu lat osobom z przewlekłymi chorobami układu oddechowego ze względu na zwiększone ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc, pneumokokowego zapalenia płuc i IChP48 (p. tab. 2.). Osoby z takimi chorobami mogą odnieść co najmniej takie korzyści ze szczepienia, jak osoby nieobciążone takimi chorobami. W różnych badaniach wykazano pewną skuteczność kliniczną i rzeczywistą u chorych na przewlekłe choroby płuc.
W hiszpańskim badaniu z randomizacją obejmującym prawie 600 chorych na POChP odnotowano, że skuteczność PPSV-23 w zapobieganiu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc u osób do 65. roku życia wyniosła 76%, a w podgrupie pacjentów do 65. roku życia, z dużym (FEV1 <40%) ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe – 91%. Nie stwierdzono natomiast korzyści u osób >65. roku życia.91 W przeglądzie systematycznym Cochrane nie potwierdzono skuteczności klinicznej PPSV-23 u chorych na POChP w zapobieganiu zaostrzeniom choroby podstawowej i zapobieganiu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc ani w zmniejszeniu umieralności i zgonu z powodu zaburzeń układu sercowo-naczyniowego.92
Korzyści ze szczepień PPSV-23 u chorych na przewlekłe choroby płuc wykazano natomiast w niektórych badaniach obserwacyjnych. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym na grupie 304 pacjentów (w tym 113 z POChP) w wieku ≥50 lat skuteczność rzeczywistą (efektywność) w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc oszacowano na 48%.93 W innym badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym również chorych na POChP skuteczność rzeczywista PPSV-23 w zapobieganiu hospitalizacjom z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc u osób >65. roku życia wyniosła 24%.94 W innych badaniach nie obserwowano wpływu PPSV-23 na zachorowania na pozaszpitalne zapalenie płuc95 ani na umieralność.96

Zalecenia

Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom osób z przewlekłymi chorobami płuc uwzględniono w szczepieniach zalecanych w PSO 201634 (p. tab. 7.). Szczepienia te są odpłatne. Szczepienie przeciwko grypie należy wykonywać corocznie, optymalnie jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego. W kwestii schematu szczepienia można się odnieść do zaleceń ACIP, zgodnie z którymi chorzy na przewlekłe choroby płuc, którzy nie ukończyli 65. roku życia, powinni otrzymać PPSV-23.50 Osoby >65. roku życia należy zaszczepić PCV-13 i PPSV-2337 (p. tab. 1. i ryc.).

Tabela 7. Szczepienie dorosłych z chorobami płuc
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
grypie Tak. Szczepienie należy wykonać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Tak. Osoby z przewlekłymi chorobami płuc (np. astmą) powinny otrzymać PPSV-23. Osobom, które nie ukończyły 65 lat, koniecznie trzeba podać drugą dawkę w wieku ≥65 lat – co najmniej 5 lat od ostatniego szczepienia PPSV-23. Chorzy z niedoborem odporności oraz osoby w wieku ≥65 lat powinni otrzymać również PCV-13. Jeżeli wskazane są obie szczepionki, PCV-13 należy podać w pierwszej kolejności.
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
WZW typu B Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
HPV Może. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Może. Osoby nieuodpornione powinny otrzymać 2 dawki MMR (w odstępie min. 4 tyg.). Nie stosować u osób w immunosupresji.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, wyjeżdżającym w rejony endemiczne choroby meningokokowej lub narażonym na większe ryzyko zachorowania ze względu na miejsce pracy.
dTpa, Td Może. Dorośli zaszczepieni podstawowo powinni otrzymywać co 10 lat szczepienie przypominające Td. Jedną taką dawkę warto zastąpić dTpa, szczególnie u osób mających kontakt, również zawodowy, z noworodkami i niemowlętami. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie zaleca się osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, szczególnie wyjeżdżającym na obszary endemiczne choroby.
ospie wietrznej Może. Osoby, które nie chorowały na ospę lub które nie były szczepione przeciwko ospie, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥6 tygodni. Nie stosować u osób w immunosupresji.
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom wszystkim chorym na przewlekłe choroby płuc.50 W zaleceniach brytyjskich (Green Book)69 chorym na astmę szczepienie przeciwko pneumokokom zalecono tylko w przypadku ciężkiego przebiegu choroby, tj. przy częstym stosowaniu glikokortykosteroidów systemowo.
Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom chorych na POChP uwzględniają również wytyczne Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD).97

Szczepienia ciężarnych

Kobiety ciężarne są narażone na większe ryzyko zakażeń, co może wynikać z fizjologicznych zmian funkcji układu odpornościowego zachodzących w okresie ciąży. Szczepienie w czasie ciąży może zapewnić ochronę nie tylko samej zaszczepionej, ale również jej dziecku dzięki przezłożyskowemu transportowi swoistych przeciwciał po szczepieniu.98 Należy jednak pamiętać, że „żywe” szczepionki przeciwwirusowe lub przeciwbakteryjne są przeciwwskazane w czasie ciąży, istnieje bowiem teoretyczne ryzyko wywołania zakażenia u płodu. Jednak jak wskazują liczne doniesienia, przypadkowe podanie atenuowanej szczepionki kobiecie ciężarnej (tj. w sytuacji, gdy kobieta nie wiedziała o ciąży w momencie szczepienia) nie wiązało się z zakażeniem płodu, wadami wrodzonymi lub powikłanym przebiegiem ciąży. Szczepionki, które są przeciwwskazane w okresie ciąży, można w razie konieczności stosować (z wyjątkiem niedostępnej w Polsce szczepionki przeciwko ospie prawdziwej) w okresie poporodowym i w trakcie karmienia piersią. Szczepionki inaktywowane można podawać kobietom ciężarnym, które miały kontakt z wirusem zapalenia wątroby typu A lub B, chorobą meningokokową lub innymi chorobami zakaźnymi, albo nie będą mogły tego kontaktu uniknąć.99

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Szczepionki zawierające toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca (dTpa) zaleca się ciężarnym w ramach szczepień przypominających w celu ochrony ich nowo narodzonych dzieci przed krztuścem do momentu, kiedy nie wytworzą one zadowalającej odpowiedzi po szczepieniach wykonanych w wieku niemowlęcym. Członkowie Global Pertussis Initiative podkreślają, że ciężarne powinny być szczepione przeciwko krztuścowi w trakcie każdej ciąży. Wynika to z faktu, że już rok po szczepieniu dochodzi do znacznego zmniejszenia stężenia swoistych przeciwciał u matki. Dwa lata po szczepieniu stężenie to jest zbyt małe, aby móc zapewnić ochronę niemowlęciu.100
Jednym z krajów, w którym rutynowo szczepi się ciężarne przeciwko krztuścowi, jest Wielka Brytania. W badaniu obserwacyjnym oceniającym efekty tego programu stwierdzono, że największą (prawie o 80%) redukcję liczby przypadków krztuśca odnotowano u niemowląt <3. miesiąca życia (tj. u dzieci urodzonych przez kobiety, którym przysługiwało szczepienie dTpa w czasie ciąży). Skuteczność rzeczywista dTpa podanej ciężarnej ≥7 dni przed porodem w zapobieganiu krztuścowi u dziecka do 3. lub 2. miesiąca życia wyniosła odpowiednio 91% i 90%.101 Podobne wyniki uzyskano w badaniu obejmującym populację ciężarnych z Anglii i Walii, w którym skuteczność rzeczywistą szczepionki dTpa w profilaktyce zachorowania dziecka w pierwszych 2 miesiącach życia na krztusiec oszacowano na 93%.102
Bezpieczeństwo szczepień przeciwko krztuścowi u ciężarnych oceniono w różnych badaniach obserwacyjnych. Nie wykazano, aby szczepienie to zwiększało ryzyko powikłań ciąży (m.in. wewnątrzmaciczny zgon płodu, stan przedrzucawkowy lub rzucawka, poród przedwczesny), zgonu dziecka w ciągu pierwszych 7 dni życia ani urodzeniowej masy ciała za małej w stosunku do wieku płodowego.103-105 Szczepienie dTpa w czasie ciąży nie wpłynęło również niekorzystnie na przebieg ciąży niezależnie od odstępu pomiędzy dTpa a wcześniejszym szczepieniem przeciwko tężcowi.106

Szczepienie przeciwko grypie

W dostępnych badaniach dobrze udokumentowano zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy sezonowej i pandemicznej u kobiet ciężarnych.107 Dodatkowo zachorowanie na grypę w czasie ciąży stwarza ryzyko dla płodu – obserwowano większą częstość porodów przedwczesnych, a u noworodków mniejszą urodzeniową masę ciała i większe ryzyko masy ciała za małej w stosunku do wieku płodowego.108 Jednocześnie wiele publikacji przemawia za bezpieczeństwem szczepień ciężarnych przeciwko grypie. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 7 badań obserwacyjnych, obejmującym prawie 150 000 ciężarnych, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka urodzenia martwego dziecka i poronienia samoistnego czy poronienia po podaniu szczepionki przeciwko grypie pandemicznej 2009. Co więcej, ryzyko urodzenia martwego dziecka było o 23% mniejsze w grupie kobiet szczepionych jakąkolwiek szczepionką przeciwko grypie.109
Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie może również zmniejszyć zachorowalność na grypę i jej powikłania wśród dzieci, które nie ukończyły 6. miesiąca życia (a zatem nie można ich jeszcze zaszczepić przeciwko grypie, a stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest wskazane) – poprzez zmniejszenie ryzyka zachorowania kobiety na grypę po porodzie, zmniejsza się ryzyko transmisji choroby z matki na dziecko, a dodatkową ochronę zapewnia przezłożyskowy transport swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi grypy.110

Zalecenia

Do szczepień, które rutynowo zaleca się wszystkim ciężarnym, należy szczepienie przeciwko krztuścowi oraz szczepienie przeciwko grypie (p. tab. 8.)

Tabela 8. Szczepienie kobiet ciężarnych
Szczepionka przeciwko Czy jest wskazane?
grypie Tak. Szczepienie należy wykonywać corocznie, najlepiej jesienią, jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy. Szczepienie w czasie ciąży jest bezpieczne.
dTpa, Td Tak. Szczepienie dTpa zaleca się ciężarnym, najlepiej po 28. tygodniu ciąży. Osoby, które nie otrzymały ≥3 dawek szczepionki zawierającej toksoid tężcowy i błoniczy, wymagają uzupełnienia szczepienia podstawowego. Szczepienie może być konieczne w razie zranienia i zabrudzenia rany.
WZW typu A Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zachorowania na WZW typu A.
WZW typu B Może. Wskazaniem do szczepienia jest zwiększone ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Szczepienie w czasie ciąży jest bezpieczne.
meningokokom (MCV-C, MCV-4, białkowa przeciwko meningokokom grupy B) Może. Szczepienie można wykonać w razie dużego ryzyka zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową.
pneumokokom (PCV-13, PPSV-23) Może. Szczepienie zaleca się osobom z wybranymi chorobami przewlekłymi, np. niedoborem odporności. Szczepienie na ogół wykonuje się po zakończeniu ciąży.
poliomyelitis (IPV) Może. Szczepienie można wykonać u nieuodpornionych ciężarnych, przy dużym ryzyku zachorowania (np. wyjazd na obszary endemiczne poliomyelitis).
HPV Nie. Nie zaleca się szczepienia kobiet w ciąży przeciwko HPV, ale przypadkowe podanie tej szczepionki w czasie ciąży nie stanowi zagrożenia dla płodu i ciężarnej. Szczepienie u dorosłych kobiet rozważa się indywidualnie.
MMR Nie. Nie należy szczepić ciężarnych MMR ze względu na teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego na płód. Przypadkowe zaszczepienie MMR w czasie ciąży lub niedługo przed zajściem w ciążę nie jest jednak wskazaniem do przerwania ciąży. U nieuodpornionych kobiet szczepienie MMR należy uzupełnić po porodzie (2 dawki w odstępie min. 4 tyg.).
ospie wietrznej Nie. Nie należy podawać szczepionki przeciwko ospie wietrznej w czasie ciąży. Kobietom nieodpornym na ospę wietrzną szczepionkę należy podać po porodzie (2 dawki w odstępie min. 6 tyg.).
dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężca i zmniejszone dawki toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, Td – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa zaleca American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)111, ACIP (między 27. a 34. tyg. ciąży), brytyjski Joint Comittee on Vaccination112, a także Global Pertussis Initiative.100 Szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi są obecnie rekomendowane w wielu krajach. W Stanach Zjednoczonych ACIP wydał takie zalecenia już w 2011 roku, a podobne przyjęto m.in. w Argentynie, Belgii, Izraelu, Nowej Zelandii oraz Wielkiej Brytanii, a od tego roku również w Polsce34. Zgodnie z PSO na 2016 rok, szczepienie przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa zalecane jest wszystkim kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży (po 28. tyg. ciąży).
Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie zaleca się m.in. w Polsce (PSO 2016)34, w Stanach Zjednoczonych36 i w Wielkiej Brytanii (Green Book).69 Jednak pomimo dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność szczepienia ciężarnych przeciwko grypie oraz mimo zaleceń wielu towarzystw naukowych i eksperckich, szczepienie to nie cieszy się popularnością. W Polsce na szczepienie przeciwko grypie decyduje się niewiele ciężarnych. Szakówcuje się, że w Stanach Zjednoczonych przeciwko grypie szczepi się co druga ciężarna.113

Zalecenia ogólne

Za dowód odporności na odrę, świnkę i różyczkę uznaje się zachorowanie na daną chorobę potwierdzone laboratoryjnie lub obecność we krwi swoistych przeciwciał lub otrzymanie co najmniej 1 dawki (różyczka) lub 2 dawek (odra, świnka) szczepionki zawierającej odpowiednie wirusy – szczepienie powinno być udokumentowane i prawidłowo przeprowadzone (pierwsza dawka nie wcześniej niż w wieku 12 mies., min. 4 tyg. odstępu pomiędzy dawkami). Jeżeli dorosły nie spełnia przynajmniej jednego z tych kryteriów, zaleca się wykonanie kompletnego szczepienia MMR lub uzupełnienie zaległej dawki, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań do podania tej szczepionki.114
Podobnie nieuodpornionym osobom zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej – kompletny schemat obejmuje podanie 2 dawek w odstępie ≥6 tygodni. Za dowód odporności na ospę wietrzną uznaje się przechorowanie ospy (potwierdzone przez lekarza, wpis w dokumentacji medycznej) lub obecność swoistych przeciwciał we krwi, lub właściwie udokumentowane, prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami szczepionki.115
U nieodpornych kobiet w wieku rozrodczym powyższe szczepienie najlepiej przeprowadzić jak najszybciej, aby uniknąć zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca lub różyczki w czasie ciąży.
Szczególnym wskazaniem do szczepień przeciwko meningokokom jest wyjazd w rejony endemiczne choroby meningokokowej, zawodowa ekspozycja na N. meningitidis (personel pracowni mikrobiologicznych, pracownicy placówek opieki zdrowotnej narażeni na bezpośredni kontakt z chorymi), osoby z niedoborem odporności (anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony, niedobór w układzie dopełniacza [C5-C9] i properdyny).116
Szczepienie przeciwko HPV u kobiet >18. roku życia należy rozważyć indywidualnie. Wiadomo, że największą korzyść ze szczepienia odnoszą młodsze nastolatki, które nie miały kontaktu z wirusem. U kobiet >18. roku życia obserwowano umiarkowaną lub małą skuteczność szczepienia w zapobieganiu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. U kobiet z tej grupy wiekowej, niezakażonych HPV, można się jednak spodziewać indywidualnych korzyści ze szczepienia.117 W Polsce nie ma zaleceń dotyczących szczepienia mężczyzn.

Piśmiennictwo:

1. Bridges C.B., Hurley L.P., Williams W.W. i wsp.: Meeting the challenges of immunizing adults. Am. J. Prev. Med., 2015; 49 (6 supl 4): S455–64
2. Williams W.W., Lu P.J., O’Halloran A. i wsp.:Vaccination coverage among adults, excluding influenza vaccination – United States, 2013. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2015; 64: 95–102
3. Narodowy Instytut Zdrowia–Państwowy Zakład Higieny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Sztokholm, ECDC, 2015
5. ECDC. Measles and rubella monitoring. ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance_reports/vpd/Pages/emmo.aspx
6. Szenborn L.: Różyczka w Polsce – między planem eliminacji choroby a praktyką w gabinetach lekarskich. Med. Prakt. Szczepienia 3/2012, s. 27–29
7. ECDC, Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases 2014, http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/AER-2014-VPD-FINAL.pdf
8. Świnka (nagminne zapalenie przyusznic). W: Interna Szczeklika 2015. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2015: 2310–2312
9. Mrukowicz J.: Grypa i jej czynna profilaktyka u dorosłych. Med. Prakt., 2015; 11: 102
10. Choroby układu pokarmowego. W: Interna Szczeklika 2015. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2015: 1112–1115
11. Wei S.C., Tatti K., Cushing K., i wsp.: Effectiveness of adolescent and adult tetanus, reduced-dose diphtheria, and acellular pertussis vaccine against pertussis. Clin. Infect. Dis., 2010; 51: 315–321
12. Sheridan S.L., McCall B.J., Davis C.A. i wsp.: Acellular pertussis vaccine effectiveness for children during the 2009–2010 pertussis epidemic in Queensland. Med. J. Aust., 2014; 200: 334–338
13. Paisley R.D., Blaylock J., Hartzell J.D.: Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection. Am. J. Med., 2012; 125: 141–143
14. Paradowska-Stankiewicz I., Rudowska J. Pertussis in Poland in 2012. Przegl. Epidemiol., 2014; 68: 205–207
15. von König C.H., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N.: Pertussis of adults and infants. Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 744–750
16. Profilaktyka inwazyjnej choroby meningokokowej u dzieci, młodzieży i dorosłych. Medycyna Praktyczna Pediatria WS 3/2015
17. Zapalenia płuc wywołane przez określony czynnik etiologiczny. W: Interna Szczeklika 2015. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2015: 717
18. ECDC. Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe, 2012. ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Surveillance%20of%20IBD%20in%20Europe%202012.pdf
19. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2014 roku. www.koroun.edu.pl/pdf/ICHP_2014.pdf
20. CDC. Estimates of deaths associated with seasonal influenza – United States, 1976–2007. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep. 2010; 59: 1057–1062
21. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. i wsp.: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA, 2003; 289: 179–186
22. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. i wsp.: Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA, 2004; 292: 1333–40
23. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. i wsp.: The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals: a randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA, 1994; 272: 1661–1665
24. Gross P.A., Hermogenes A.W., Sacks H.S. i wsp.: The efficacy of influenza vaccine in elderly persons a meta-analysis and review of the literature. Ann. Intern. Med., 1995; 23: 518–527
25. Vu T., Farish S., Jenkins M., Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine, 2002; 20: 1831–1836
26. Jefferson T., Di Pietrantonj C,. Al-Ansary L.A. i wsp.: Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 17: CD004 876.
27. Richardson M.D. Medvedeva E.L., Roberts C.B. i wsp.: Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccination in community-dwelling veterans. Clin. Infect. Dis., 2015, doi: 10.1093/cid/civ261
28. CDC: Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report Emerging Infections Program Network Streptococcus pneumoniae, 2013. www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu13.pdf
29. World Health Organization: 23valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly. Epidemiol. Rec., 2008; 83: 373–384
30. Watson L., Wilson B.J., Waugh N. Pneumococcal polysaccharide vaccine: a systematic review of clinical effectiveness in adults. Vaccine, 2002; 20: 2166–2173
31. Moberley S.A., Holden J., Tatham D.P., Andrews R.M. Vaccines for prevention pneumococcal infections in adults. Cochrane Library Database Syst. Rev., 2008; 1: CD000 423
32. Huss A. Scott P., Stuck A.E. i wsp.: Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccination in adults: a metaanalysis. CMAI, 2009; 180: 48–58
33. Bonten M.J.M., Huijts S.M., Bolkenbaas M. i wsp.: Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N. Engl. J. Med., 2015; 372: 1114–1125
34. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 63 (19 października 2015 r.)
35. Pilkinto A.M., Talbot H.K. Update on vaccination guidelines for older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 2015; 63: 584–588
36. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2010; 59: 1–64
37. Kobayashi M., Bennett N.M., Gierke R. i wsp.: PPSV-23 Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb. Mortal. Wkly. Rep., 2015; 64: 944–947
38. Muller L.M., Gorter K.J., Hak E. i wsp.: Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin. Infect. Dis., 2005; 41: 281–8
39. Gupta S., Koirala J., Khardori R. i wsp.: Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia. Infect. Dis. Clin. North Am., 2007; 21: 617–38
40. Seshasai S.R., Kaptoge S., Thompson A. i wsp.: Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 829–41
41. Lau D., Eurich D.T., Majumdar S.R. i wsp.: Working age adults with diabetes experience greater susceptibility to seasonal influenza: a population based cohort study. Diabetologia, 2014; 57: 690–698
42. Lau D., Eurich D.T., Majumdar S.R. i wsp.: Effectiveness of influenza vaccination in working-age adults with diabetes: a population-based cohort study. Thorax, 2013; 68: 658–63
43. Remschmidt C., Wichmann O., Harder T.: Vaccines for the prevention of seasonal influenza in patients with diabetes: systematic review and meta-analysis. BMC Med., 2015; 13: 53
44. Demicheli V., Jefferson T., Al-Ansary L.A. i wsp.: Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst, Rev., 2014; 3: CD001 269
45. Seo Y.B., Baek J.H., Lee J i wsp.: Long-term immunogenicity and safety of a conventional influenza vaccine in patients with type 2 diabetes. Clin. Vaccine Immunol., 2015; 22: 1160–5
46. Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60: 1709–1711
47. Institute of Medicine. Board on Population Health and Public Health Practice. Adverse effects of vaccines: evidence and causality. Washington, DC, National Academies Press, 2012
48. Torres A., Blasi F., Dartois N. i wsp.: Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax, 2015; 70: 984–989
49. Grohskopf L.A., Sokolow L.Z., Olsen S.J. i wsp.: Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015–16 influenza season. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2015; 64: 818–825
50. CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2012; 61: 816–819
51. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Diab. Klin., 2015: 4 (supl. A)
52. Vandecasteele S.J., Ombelet S., Blumental S. i wsp.: The ABC of pneumococcal infections and vaccination in patients with chronic kidney disease. Clin. Kidney J., 2015; 8: 318–324
53. Esposito S., Mastrolia M.V., Prada E. i wsp.: Vaccine administration in children with chronic kidney disease. Vaccine, 2014; 32: 6601–6606
54. United States Renal Data System. www.usrds.org/2015/view/v1_03.aspx (cyt. 29.01.2016)
55. Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V. i wsp.: Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med., 2011; 8: e1 001 053
56. Janus N., Vacher L-V., Karie S. i wsp.: Vaccination and chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant, 2008; 23: 800–807
57. Gilbertson D.T., Unruh M., McBean A.M. i wsp.: Influenza vaccine delivery and effectiveness in end-stage renal disease. Kidney Int., 2003; 63: 738–743
58. Remschmidt C., Wichmann O., Harder T.: Influenza vaccination in patients with end-stage renal disease: systematic review and assessment of quality of evidence related to vaccine efficacy, effectiveness, and safety. BMC Med., 2014; 12: 244
59. Wang I.K., Lin C.L., Lin P.C. i wsp.: Effectiveness of influenza vaccination in patients with end-stage renal disease receiving hemodialysis: a population-based study. PLoS One, 2013; 8: e58 317
60. Grzegorzewska A.E. i wsp.: Hepatitis B vaccination in chronic kidney disease: review of evidence in non-dialyzed patients. Hepat. Mon., 2012; 12: e7359
61. Gilbertson D.T., Guo H., Arneson T.J. i wsp.: The association of pneumococcal vaccination with hospitalization and mortality in hemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2011; 26: 2934–2939
62. Charakterystyki produktów leczniczych: Engerix B, Euvax B
63. Gurfinkel E., de la Fuente R., Mendiz O.: Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation, 2002; 105: 2143–2147
64. Ciszewski A., Bilinska Z., Brydak L. i wsp.: Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur. Heart J., 2008; 29 (11): 1350–1358
65. Udell J.A., Zawi R., Bhatt L. i wsp.: Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients – a meta-analysis. JAMA, 2013; 310: 1711–1720
66. Clar C., Oseni Z., Flowers N. i wsp.: Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews.2015; 5: CD005 050
67. Corrales-Medina V.F., Suh K.N., Rose G. i wsp.: Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med., 2011; 8: e1 001 048
68. Vlachopoulos C.V., Terentes-Printzios D.G., Aznaouridis K.A. i ws.: Association between pneumococcal vaccination and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur. J. Prev. Cardiol., 2015; 22: 1185–99
69. www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious-disease-the-green-book
70. Arvaniti V., D’Amico G., Fede G. i wsp.: Infections in patients with cirrho-sis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis., Gastroenterol., 2010; 139: 1246–56, 1256 e1241-1245
71. Krogsgaard K., Wantzin P., Mathiesen L., Ring-Larsen H. Chronic evolution of acute hepatitis B: the significance of simultaneous infections with hepatitis C and D. Copenhagen Hepatitis Acuta Programme. Scand. J. Gastroenterol., 1991; 26: 275–280
72. Gaeta G.B., Stornaiuolo G., Precone D.F. i wsp.: Immunogenicity and safety of an adjuvanted influenza vaccine in patients with decompensated cirrhosis. Vaccine, 2002; 20 (supl. 5): B33–5
73. Gaeta G.B., Pariani E., Amendola A. i wsp.: Influenza vaccination in patients with cirrhosis and in liver transplant recipients. Vaccine, 2009; 27: 3373–5
74. Soesman N.M., Rimmelzwaan G.F., Nieuwkoop N.J. i wsp.: Efficacy of influenza vaccination in adult liver transplant recipients. J. Med. Virol., 2000; 61: 85–93
75. Lawal A., Basler C., Branch A. i wsp.: Influenza vaccination in orthotopic liver transplant recipients: absence of post administration ALT elevation. Am. J. Transplant., 2004; 4: 1805–1809
76. McCashland T.M., Preheim L.C., Gentry M.J. Pneumococcal vaccine response in cirrhosis and liver transplantation. J. Infect. Dis., 2000; 181: 757–60
77. Pirovino M., Lydick E., Grob P.J. i wsp.: Pneumococcal vaccination: the response of patients with alcoholic liver cirrhosis. Hepatology, 1984; 4: 946
78. van Thiel D.H., El-Ashmawy L., Love K. i wsp.: Response to hepatitis B vaccination by liver transplant candidates. Dig. Dis. Sci., 1992; 37: 1245–1249
79. Mendenhall C., Roselle G.A., Lybecker L.A. i wsp.: Hepatitis B vaccination. Response of alcoholic with and without liver injury. Dig. Dis Sci., 1988; 33: 263–269
80. Chalasani N., Smallwood G., Halcomb J. i wsp.: Isvaccination against hepatitis B infection indicated in patients wait- ing for or after orthotopic liver transplantation? Liver Transplant. Surg., 1998; 4: 128–132
81. Leise M.D., Talwalkar J.A.: Immunizations in chronic liver disease: what should be done and what is the evidence. Curr. Gastroenterol. Rep., 2013; 15: 300
82. Keeffe E.B. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am. J. Gastroenterol. 1995; 90: 201–205
83. Arguedas M.R., Johnson A., Eloubeidi M.A., Fallon M.B. Immunogenicity of hepatitis A vaccination in decompensated cirrhotic patients. Hepatology, 2001; 34: 28–31
84. Lok A.S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009; 50: 661–662 Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology, 2009; 49: 1335–1374
85. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/
86. Nichol K.L., Baken L., Nelson A.: Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 397–403
87. Poole P.J., Chacko E., Wood-Baker R.W. i wsp.: Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 25: CD002 733
88. Cates C.J., Rowe B.H.: Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 2: CD000 364
89. Bueving H.J., Bernsen R.M., de Jongste J.C. i wsp.: Influenza vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 488–493
90. Kramarz P., DeStefano F., Gargiullo P.M. i wsp.: Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J. Pediatr., 2001; 138: 306–310
91. Alfageme I., Vazquez R., Reyes N. i wsp.: Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax, 2006; 61: 189–195
92. Walters J.A., Smith S., Poole P. i wsp.: Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 11: CD001 390
93. Vila-Corcoles A., Salsench E., Rodriguez-Blanco T. i wsp.:. Clinical effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumonia in middle-aged and older adults: a matched case-control study. Vaccine, 2009; 27: 1504–1510
94. Dominguez A., Izquierdo C., Salleras L. i wsp.: Working group for the study of prevention of CAP in the elderly. Effectiveness of the pneumococcal polysaccharide vaccine in preventing pneumonia in the elderly. Eur. Respir. J., 2010; 36: 608–614
95. Ochoa-Gondar O., Vila-Corcoles A., Ansa X. i wsp.: Effectiveness of pneumococcal vaccination in older adults with chronic respiratory diseases: results of the EVAN-65 study. Vaccine, 2008; 26: 1955–1962
96. Schembri S., Morant S., Winter J.H. i wsp.: Influenza but not pneumococcal vaccination protects against all-cause mortality in patients with COPD. Thorax, 2009; 64: 567–572
97. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2015 update. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015_Apr2.pdf
98. Keller-Stanislawski B., Englund J.A., Kang G. i wsp.: Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine, 2014; 32: 7057–7064
99. Munoz F.M.: Maternal immunization: an update for pediatricians. Pediatr.Ann., 2013; 42: 153–158
100. Forsyth K., Plotkin S., Tan T. i wsp.: Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics, 2015; 135: e1475–1482
101. Amirthalingam G., Andrews N., Campbell H. i wsp: Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet, 2014; 384: 1521–1528
102. http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/blonicakrztusiectezec/
103. Dabrera G., Amirthalingam G., Andrews N.i wsp.: A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012–2013. Clini. Infect. Dis., 2015; 60: 333–337
104. http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/blonicakrztusiectezec/
105. Donegan K, King B., Bryan P.: Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ, 2014; 349: g4219
106. http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/blonicakrztusiectezec/show.html?id=117227
107. Kharbanda E.O., Vazquez-Benitez G., Lipkind H.S. i wsp.: Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes. JAMA, 2014; 312: 1897–1904
108. Kharbanda E.O., Vazquez-Benitez G., Lipkind H.S. i wsp.: Maternal Tdap vaccination: Coverage and acute safety outcomes in the Vaccine Safety Datalink, 2007–2013. Vaccine, 2016; 34: 968–973
109. Sukumaran L., McCarthy N.L., Kharbanda E.O. i wsp.: Association of Tdap vaccination with acute events and adverse birth outcomes among pregnant women with prior tetanus-containing immunizations. JAMA, 2015; 314: 1581–1587
110. Meijer W.J., van Noortwijk A.G., Bruinse H.W. i wsp.: Influenza virus infection in pregnancy: a review. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2015; 94: 797–819
111. Ahrens K.A., Louik C., Kerr S. i wsp.: Seasonal influenza vaccination during pregnancy and the risks of preterm delivery and small for gestational age birth. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2014; 28: 498–509
112. Bratton K.N., Wardle M.T., Orenstein W.A. i wsp.:Maternal influenza immunization and birth outcomes of stillbirth and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis. Clin. Infect. Dis., 2015; 60: e11–19
113. Zaman K., Roy E., Arifeen S.E. i wsp.: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N. Engl. J. Med., 2008; 359: 1555–1564
114. Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions/Committee_on_Obstetric_Practice/Update_on_Immunization_and_Pregnancy_Tetanus_Diphtheria_and_Pertussis_Vaccination
115. www.gov.uk/government/publications/whooping-cough-vaccination-programme-for-pregnant-women-extension-to-2014
116. Ding H., Black C.L., Ball S. i wsp.: Influenza vaccination coverage among pregnant women – United States, 2014–15 influenza season. MMWR Morb. Mortal.Wkly Rep., 2015; 64: 1000–1005
117. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L. i wsp.: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–34
118. Immunization of health-care personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices oraz Prevention (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–45
119. Profilaktyka inwazyjnej choroby meningokokowej u dzieci, młodzieży i dorosłych. WS Pediatria 3/2015
120. Apter D., Wheeler C.M., Paavonen J. i wsp.: Efficacy of human of papillomavirus 16 and 18 (HPV-16/18) AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer in young women: final event-driven analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Clin. Vaccine Immunol., 2015; 22: 361–373 www.mp.pl/szczepienia/przeglad/hpv/

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań