Szczepienia dzieci urodzonych przedwcześnie

Skróty: HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RV – rotawirusy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Noworodki urodzone przedwcześnie, czyli przed ukończeniem 37. tygodnia życia płodowego, są obciążone zwiększonym ryzykiem zachorowania i zgonu z powodu chorób zakaźnych, którym aktualnie można zapobiegać poprzez szczepienia. Wynika to m.in. z niedojrzałości układu immunologicznego oraz zmniejszonego transferu przeciwciał od matki związanego ze skróceniem ciąży. Niestety mimo światowych, a także polskich zaleceń, szczepienia u dzieci urodzonych przedwcześnie są często wykonywane ze znacznym opóźnieniem. Spowodowane jest to głównie lękiem o ich bezpieczeństwo i skuteczność. Jak wynika z dostępnych danych, te obawy nie mają uzasadnienia.

Wcześniactwo jako wskazanie do szczepień

W Polsce przedwcześnie rodzi się >6% dzieci, a na świecie >10%.¹ Wcześniaki to zróżnicowana grupa pacjentów. Około 70% z nich to późne wcześniaki, czyli dzieci urodzone w 34., 35. lub 36. tygodniu ciąży, a około 2% wszystkich noworodków rodzi się <34. tygodnia ciąży. Nawet niewielkie skrócenie ciąży zwiększa zachorowalność i śmiertelność również z powodu chorób zakaźnych. Jest to spowodowane kilkoma czynnikami. Wcześniaki mają niedojrzały, mniej sprawny układ immunologiczny. Dodatkowo niedotlenienie, ciężkie zakażenia okołoporodowe oraz stres związany z zabiegami operacyjnymi pogarszają funkcję grasicy. Transport matczynych immunoglobulin rozpoczyna się około 17. tygodnia ciąży i jest najintensywniejszy >32. tygodnia ciąży, dlatego u dzieci urodzonych przedwcześnie obserwuje się znacznie mniejsze stężenia przeciwciał od matki. Niekorzystne jest także uszkodzenie funkcji łożyska, które wiąże się z płodowym ograniczeniem wzrastania (FGR) i przezłożyskowego transportu przeciwciał.^2,3 Natomiast opóźnienie żywienia enteralnego pokarmem matki ma negatywny wpływ na poziom immunoglobulin u płodu oraz tworzenie prawidłowej mikrobioty, odgrywającej istotną rolę w dojrzewaniu funkcji układu immunologicznego.
Opisane powyżej mechanizmy sprawiają, że ryzyko zachorowania na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest znacznie większe u noworodków urodzonych przedwcześnie. Dzieci z tej grupy są też częściej i dłużej hospitalizowane oraz wymagają opieki wielu specjalistów, co dodatkowo naraża je na zachorowanie.

Przepisy obowiązujące w Polsce

Zgodnie z ogłoszonym 22 grudnia 2020 roku w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia (poz. 117) Komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS) dotyczącym Programu Szczepień Ochronnych (PSO) na 2021 rok, noworodki urodzone przedwcześnie oraz noworodki z urodzeniową masą ciała <2500 g należy szczepić zgodnie z wiekiem kalendarzowym, o ile ich stan jest stabilny.⁴ Nowy dokument wprowadza kilka zmian, m.in. w zakresie szczepień z użyciem szczepionek wysoce skojarzonych, a także wskazuje na realizację szczepień w czasie pandemii spowodowanej wirusem SARS-CoV-2. Najważniejszą zmianą jest objęcie wszystkich dzieci urodzonych po 31 grudnia 2020 roku, również wcześniaków, obowiązkowym szczepieniem przeciwko rotawirusom (RV).⁵ O obowiązku szczepień mówi również rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie opieki okołoporodowej.⁶

Bezpieczeństwo szczepień

Szczepienia ochronne są bezpieczne i w przypadku właściwej kwalifikacji, która obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, nie zwiększają ryzyka dla pacjentów, w tym noworodków urodzonych przedwcześnie.
Zgodnie z zaleceniami wielu towarzystw, również Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, należy szczepić klinicznie stabilne wcześniaki.⁷ Pojęcie „stabilny stan kliniczny wcześniaka” oznacza dziecko, u którego: nie stwierdza się wskazań do istotnego wsparcia oddechowego, objawów ciężkiego zakażenia, choroby metabolicznej, ostrej niewydolności nerek oraz niewydolności sercowo-naczyniowej lub oddechowej, a także u którego obserwuje się systematyczną poprawę kliniczną i utrwalony przyrost masy ciała.⁸ Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) występują u noworodków urodzonych przedwcześnie z podobną częstością jak u noworodków urodzonych o czasie. Decydujące znaczenie ma prawidłowa kwalifikacja. Mniej istotny jest wiek ciążowy, wiek pourodzeniowy i urodzeniowa masa ciała, a ważniejszy jest stan kliniczny pacjenta, szczególnie zaburzenia krążeniowo-oddechowe. Do zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepieniami należą bezdech i bradykardia,⁹ dlatego zaleca się monitorowanie noworodków przez 48–72 godzin po szczepieniu. Noworodki, u których zaobserwowano poważne działania niepożądane po pierwszym szczepieniu, należy monitorować po podaniu kolejnej dawki. W trakcie hospitalizacji należy bezwzględnie zaszczepić noworodki urodzone <28. tygodnia ciąży z dysplazją oskrzelowo-płucną lub bez tego obciążenia oraz noworodki z ciężką dysplazją oskrzelowo-płucną, bezdechami i bradykardią.¹⁰ Zgodnie z obowiązującym PSO, w trakcie hospitalizacji zaleca się wykonanie pierwszych szczepień (przeciwko gruźlicy [BCG], wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B, błonicy, tężcowi i krztuścowi [DTaP], polio [IPV], Haemophilus infuenzae typu b [Hib] i pneumokokom [PCV]) u dzieci urodzonych <32. tygodnia ciąży, jeśli pozwala na to ich stan kliniczny.

Szczepienia obowiązkowe i zalecane

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) u dzieci najczęściej dochodzi drogą wertykalną (przez łożysko), zwykle w okresie okołoporodowym. Ryzyko transmisji wertykalnej jest duże i wynosi 5–15%. Noworodki urodzone przedwcześnie są obarczone większym ryzykiem zachorowania na WZW typu B niż noworodki urodzone o czasie. Szacuje się, że ryzyko przewlekłego zapalenia wątroby po zakażeniu w wieku noworodkowym wynosi 80–90%, po zakażeniu w wieku niemowlęcym 30–60%, a w wieku dorosłym – 5%. Aż 25% zakażonych dzieci umiera z powodu marskości wątroby, niewydolności wątroby oraz raka. Zgodnie z PSO pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B należy podać w 1. dobie życia dziecka, aby zabezpieczyć je przed zakażeniem od matki i ochronić przed rozwojem przewlekłej postaci zapalenia wątroby.¹¹ Każde dziecko powinno otrzymać ≥3 dawki szczepionki. U noworodków urodzonych z masą ciała <2000 g zaleca się 4-dawkowy schemat szczepienia (0, 1, 2, 12 mies.) ze względu na ich słabszą odpowiedź immunologiczną (szczególnie u dzieci z mc. <1000 g).¹²
Noworodki matek zakażonych HBV są objęte profilaktyką czynno-bierną. Należy pamiętać, że w przypadku porodu przedwczesnego matka nie zawsze zdąży wykonać badania w kierunku obecności antygenu HBs (HBsAg), ponieważ zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (2018 r.) badanie to należy przeprowadzić u każdej kobiety ciężarnej między 33. a 37. tygodniem ciąży.¹³ U kobiet zgłaszających się do porodu bez wyniku tego badania należy je wykonać niezwłocznie. Dzieciom matek o nieznanym statusie HBV oraz HBsAg-dodatnich szczepionkę przeciwko WZW typu B należy podać w ciągu pierwszych 12 godzin życia, niezależnie od masy ciała. Dodatkowo każdemu noworodkowi matek HBsAg-dodatnich, niezależnie od masy ciała, oraz noworodkom matek o nieznanym statusie zakażenia HBV z masą urodzeniową <2000 g należy podać swoistą immunoglobulinę (HBIG). U noworodków z masą urodzeniową ≥2000 g decyzję o podaniu HBIG podejmuje się w zależności od wyniku badania na obecność HBsAg u matki przeprowadzonego już po urodzeniu dziecka. HBIG należy podać jak najwcześniej, ale nie później niż 7 dni po urodzeniu.

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis (DTaP-IPV)

Krztusiec jest wysoce zakaźną chorobą, szczególnie niebezpieczną dla niemowląt, których nie zdążono jeszcze zaszczepić ze względu na wiek. Z badań obserwacyjnych wynika,^14,15 że noworodki urodzone przedwcześnie, w porównaniu z noworodkami urodzonymi o czasie, są istotnie częściej hospitalizowane z powodu krztuśca, a także częściej wymagają pobytu na oddziale intensywnej terapii i mechanicznej wentylacji. Wykazano, że dzieci zaszczepione przeciwko krztuścowi były szybciej wypisywane ze szpitala, a także rzadziej stwierdzano u nich bezdechy i konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej. Dostępne dane wskazują, że skuteczność pierwszej dawki szczepienia przeciwko krztuścowi jest mniejsza u wcześniaków niż u noworodków urodzonych o czasie,¹⁵ co podkreśla potrzebę dodatkowych strategii zapobiegania zachorowaniom na krztusiec, zwłaszcza poprzez szczepienia kobiet w ciąży. Zgodnie z aktualnym PSO szczepienie przeciwko krztuścowi zaleca się kobietom po ukończeniu 27. tygodnia ciąży, ale przed ukończeniem 36. tygodnia. W przypadku porodu przedwczesnego korzystne będzie wcześniejsze zaszczepienie matki, ponieważ badania potwierdzają, że szczepienie w 16. tygodniu ciąży chroni dzieci przed zachorowaniem.¹⁶ Być może warto zmienić zalecenia dotyczące terminu szczepienia kobiet w ciąży. Aktualnie wcześniakom podaje się szczepionkę wysoce skojarzoną z bezkomórkowym składnikiem krztuśca, tj. DTaP-IPV-Hib.

Szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typu b

Hib powoduje ciężkie zachorowania u dzieci do 5. roku życia. Zakażenie może przebiegać pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy, zapalenia nagłośni lub zapalenia płuc. Zakażenia Hib charakteryzują się podstępnym początkiem i gwałtownym przebiegiem. Konsekwencje zakażenia, takie jak głuchota i padaczka po przebyciu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, mogą być długotrwałe.

Szczepienia przeciwko pneumokokom

Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) jest największe w pierwszych 6 miesiącach życia, ponadto wcześniaki, szczególnie te z dysplazją oskrzelowo-płucną, w porównaniu z noworodkami urodzonymi o czasie, są obarczone większym ryzykiem IChP.^17-19 Poza IChP, dzięki szczepieniom możemy uniknąć m.in. zapalenia płuc czy zapalenia ucha środkowego. Zgodnie z PSO u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzonych z masą ciała <2500 g pełen schemat szczepienia obejmuje 3 dawki szczepienia podstawowego oraz 1 dawkę szczepienia podstawowego uzupełniającego, o ile producent szczepionki nie wskazuje innego schematu uodpornienia w danej grupie ryzyka i dla wieku dziecka. Szczepienia można realizować skoniugowanym preparatem 10-walentnym (PCV-10) lub 13-walentnym (PCV-13), ponieważ potwierdzono efektywność obu szczepionek.²⁰ Zgodnie z ChPL produktów, dzieci urodzone <27. tygodnia ciąży powinny być szczepione preparatem PCV-13.

Szczepienie przeciwko rotawirusom

RV są najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci <5. roku życia na świecie i główną przyczyną hospitalizacji z powodu biegunki i/lub wymiotów w przebiegu pozaszpitalnych zakażeń jelitowych.²¹ Noworodki urodzone przedwcześnie z urodzeniową masą ciała <2500 g, w porównaniu z dziećmi urodzonymi w prawidłowym terminie porodu, są obarczone 1,6–2,8 razy większym ryzykiem hospitalizacji z powodu biegunki rotawirusowej w 1. roku życia i jest ono tym większe, im mniejsza jest urodzeniowa masa ciała.²² Biorąc pod uwagę fakt, że wcześniaki są znacznie częściej i dłużej hospitalizowane, a więc są narażone na szpitalne zakażenie RV, istnieje szczególna potrzeba szczepień przeciwko RV w tej grupie dzieci. Skuteczność obu dostępnych szczepionek – monowalentnej (RV-1) oraz 5-walentnej (RV-5) jest podobna i bardzo duża, szczególnie w zakresie zapobiegania ciężkiej biegunce oraz hospitalizacji w ciągu pierwszych 2 lat życia.²³ Dane z piśmiennictwa wskazują, że skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko RV u wcześniaków jest podobna jak u niemowląt urodzonych o czasie.²⁴ Takie postępowanie jest również bezpieczne dla innych pacjentów hospitalizowanych na tym samym oddziale. W przeprowadzonych badaniach nie wykazano przeniesienia szczepów szczepionkowych na innych pacjentów, gdy opiekunowie postępowali zgodnie ze standardowymi zasadami higieny.²⁵ Realizację tego szczepienia podczas hospitalizacji ogranicza obowiązujący czas jego podania – szczepienie należy bowiem rozpocząć po ukończeniu 6. tygodnia życia, ale nie później niż w 12. tygodniu życia. Można stosować dowolny z 2 dostępnych w Polsce preparatów: Rotarix (zarejestrowany do stosowania u dzieci urodzonych po ukończeniu 27. tc.) lub RotaTeq (u dzieci urodzonych po ukończeniu ≥25. tc.). Po szczepieniu należy bezwzględne przestrzegać zasad higieny. Polskie Towarzystwo Wakcynologii opublikowało szczegółowe wytyczne dotyczące szczepienia przeciwko RV w szpitalu.²⁶

Szczepienia przeciwko meningokokom

Meningokoki najczęściej wywołują inwazyjną chorobę meningokokową (IChM), czyli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub sepsę. Mogą również odpowiadać za zachorowania na zapalenie płuc, ucha środkowego, osierdzia, wsierdzia, stawów i inne. Na zakażenie meningokokami najbardziej narażone są niemowlęta w pierwszych miesiącach życia. IChM najczęściej wywołują meningokoki serogrupy B, a w dalszej kolejności C i W. W Polsce szczepienia przeciwko meningokokom należą do szczepień zalecanych (niefinansowanych z budżetu ministra zdrowia). U niemowląt >2. miesiąca życia zaleca się stosować szczepionkę białkową (rDNA) przeciwko serogrupie B, szczepionkę skoniugowaną monowalentną przeciwko serogrupie C oraz szczepionkę skoniugowaną 4-walentną przeciwko serogrupom A, C, W-135 i Y (po ukończeniu 6. tż.). Ich skuteczność i bezpieczeństwo wykazano również u noworodków urodzonych przedwcześnie.²⁷ Doświadczenia brytyjskie wskazują na pozytywny profil bezpieczeństwa szczepionki przeciwko meningokokom grupy B, którą w tej grupie dzieci stosuje się tak samo jak u dzieci urodzonych o czasie w ramach krajowego programu szczepień. W Wielkiej Brytanii szczepienie przeciwko meningokokom typu B jest realizowane w koadministracji z innymi szczepionkami rutynowo stosowanymi u wszystkich niemowląt („5 w 1”, „6 w 1”, PCV, RV, MenC, Hib, MMR). Wyniki obserwacji wskazują, że takie postępowanie jest bezpieczne i skuteczne.²⁸

Szczepienie przeciwko gruźlicy

Polska należy do krajów o średniej liczbie zachorowań na gruźlicę. Dzieci zazwyczaj zakażają się w wyniku kontaktu z dorosłym chorym wydalającym prątki gruźlicy w ślinie. Najczęściej proces chorobowy obejmuje płuca, ale prątki gruźlicy mogą docierać do wszystkich narządów i tkanek, wywołując na przykład gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, którego konsekwencje mogą być bardzo poważne. Zgodnie z PSO szczepienie przeciwko gruźlicy wykonuje się w 1. dobie życia lub przed wypisaniem noworodka z oddziału noworodkowego. Dzieci urodzone przedwcześnie oraz z małą urodzeniową masą ciała szczepi się po osiągnięciu masy >2000 g. Nie szczepi się noworodków matek HIV-dodatnich. Niemowlęta są szczepione dopiero po wykluczeniu zachorowania przez specjalistę chorób zakaźnych.

Szczepienie przeciwko grypie

Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko grypie należy do szczepień zalecanych,⁴ a w sezonie epidemicznym grypy 2020/2021 po raz pierwszy zostało objęte częściową refundacją dla dzieci (refundacja dotyczyła tylko „żywej” szczepionki donosowej przeznaczonej do stosowania u pacjentów w wieku 2–17 lat). Coroczne szczepienie przeciwko grypie jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania tej chorobie i jest szczególnie istotne w grupach ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy, do których należą m.in. dzieci w wieku <5 lat, w tym dzieci urodzone przedwcześnie.^29,30 W przeglądzie systematycznym z metaanalizą uwzględniającym 27 badań wcześniactwo było jednym z czynników ryzyka hospitalizacji z powodu grypy lub choroby grypopodobnej.³¹ U wcześniaków, podobnie jak u noworodków urodzonych o czasie, szczepienie przeciwko grypie należy rozpocząć w wieku ≥6 miesięcy (zgodnie z rejestracją dostępnych szczepionek inaktywowanych, u dzieci w wieku ≥2 lat alternatywnie szczepienie można wykonać „żywą” szczepionką donosową). Należy pamiętać, że dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat szczepione przeciwko grypie po raz pierwszy lub zaszczepione we wcześniejszych sezonach grypowych tylko 1 dawką powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥4 tygodni. Szczepienie najlepiej wykonać przed okresem zwiększonej zachorowalności na grypę w danej populacji, gdy tylko dostępna będzie szczepionka obowiązująca w danym sezonie. Jest to szczególnie ważne w przypadku małych dzieci, które dla uzyskania maksymalnej skuteczności wymagają podania 2 dawek szczepionki.^29,30

Sytuacje szczególne

U dzieci, które wymagały podania preparatów krwiopochodnych, należy bezwzględnie opóźnić realizację szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz przeciwko ospie wietrznej (ze względu na zawartość swoistych przeciwciał, które mogą osłabić odpowiedź na szczepienie). Odstęp pomiędzy podaniem preparatu krwi a wykonaniem wymienionych szczepień zależy od rodzaju preparatu krwi oraz jego dawki i wynosi 3–11 miesięcy (dokładne odstępy p. wytyczne ACIP, tab. 3.). Podanie krwi lub jej preparatów nie wpływa na skuteczność szczepienia BCG. Nie ma również potrzeby opóźniania szczepień realizowanych preparatami „nieżywymi”.
W Polsce noworodki i niemowlęta urodzone do 33. tygodnia ciąży objęte są programem profilaktyki zakażeń wirusem RS, która polega na podaniu swoistej immunoglobuliny ludzkiej o nazwie paliwizumab (nazwa handlowa Synagis). Paliwizumab nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie „żywymi” i inaktywowanymi szczepionkami, dlatego przestrzeganie szczególnych odstępów czasu między szczepieniem a podawaniem tego preparatu nie jest konieczne.³²

Jak zwiększyć wyszczepialność w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie?

Dane dotyczące realizacji szczepień u wcześniaków w Polsce są ograniczone. Praktyka ta jest coraz częstsza, ale nadal trudno nazwać ją powszechną, skoro dotyczy tylko 15% dzieci urodzonych ≤33. tygodnia ciąży. Nieco lepsze wyniki w realizacji szczepień obserwuje się u noworodków najbardziej niedojrzałych. W latach 2015–2016 przed wypisem z oddziałów neonatologicznych III stopnia referencji na Mazowszu zaszczepiono 44,23% dzieci urodzonych między 23. tygodniem ciąży + 0 dni a 28. tygodniem + 6 dni.³³ W związku z niedostateczną realizacją szczepień u wcześniaków istotne jest podjęcie działań, które poprawią tę sytuację. Konieczne są m.in. szkolenia personelu oddziałów noworodkowych, szczególnie pediatrów i neonatologów, edukacja rodziców wcześniaków i ogółu społeczeństwa, zwiększenie dostępności szczepień (refundacja również szczepień zalecanych), a także wprowadzenie rozwiązań systemowych, które będą o nich przypominały. Metody zwiększania wyszczepialności omówiono dokładnie w artykule opublikowanym na łamach czasopisma „Medycyna Praktyczna – Szczepienia”.³⁴ Problem z realizacją szczepień zalecanych wynika z braku regulacji prawnych. Nadal nie ustalono, jak rozwiązać problem z wystawieniem recepty na szczepionki zalecane dla niemowlęcia, które jest pacjentem oddziału neonatologicznego.

Podsumowanie

Noworodki urodzone przedwcześnie są bardziej narażone na zachorowania na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Zgodnie z PSO oraz zaleceniami wielu towarzystw naukowych wcześniaki powinny być szczepione zgodnie z wiekiem chronologicznym. Ogólnie potwierdzono bezpieczeństwo i skuteczność szczepień w tej grupie dzieci, chociaż istnieje potrzeba dalszych badań. Istotna jest również realizacja szczepień u kobiet w ciąży.