Guzki podskórne: ważne zdarzenie niepożądane po szczepieniu

Tłumaczyła Zofia Mościcka

Skróty: AEFI (adverse event following immunization) – zdarzenie niepożądane w okresie po szczepieniu, GKS – glikokortykosteroidy

Subcutaneous nodules: an important adverse event following immunization, Rowena Silcock, Nigel W Crawford & Kirsten P Perrett, Expert Review of Vaccines 18(4), pp.405–410, reprinted by permission of Taylor & Francis Ltd, www.tandfonline.com.

Wprowadzenie

Guzki podskórne są rzadkim zdarzeniem niepożądanym w okresie po szczepieniu (AEFI). W ich opisie stosowano wiele różnych definicji, choć w 2004 roku Brighton Collaboration opublikowało konsensus, w którym zawarto m.in. definicję guzka.¹ Wiele opisanych guzków wystąpiło po podaniu szczepionek zawierających glin, ale dostępne dane naukowe potwierdzają także wpływ innych czynników na rozwój miejscowych odczynów poszczepiennych, takich jak metoda szczepienia. Występowanie guzków po szczepieniu jest także związane z niepewnością diagnostyczną oraz różnym podejściem do ich leczenia i dalszej realizacji szczepień.

Autorzy niniejszego artykułu używają głównie terminu „guzek podskórny”, choć jest on równoważny z terminem „guzek”. Jeśli autorzy odnoszą się do rozpoznania guzka, to zgodnie z definicją Brighton Collaboration oznacza ono „guzek w miejscu wkłucia”.

Celem niniejszego artykułu było przeprowadzenie przeglądu opublikowanych badań dotyczących guzków podskórnych, z zaznaczeniem obszarów spornych i wymagających dalszych obserwacji, a także poszerzenie wiedzy na temat typowych cech klinicznych guzków, ich związku z niektórymi szczepionkami, czynników, które mogą się przyczyniać do ich powstawania, definicji guzków, ich leczenia i dalszej realizacji szczepień. Szczególną uwagę zwrócono na guzki po szczepieniach u dzieci, ponieważ większość z nich wykonuje się we wczesnym dzieciństwie. Nie wykluczono jednak guzków występujących u osób starszych.

Metodyka

Dokonano przeglądu aktualnego piśmiennictwa dotyczącego dzieci, u których po szczepieniu rozwinęły się guzki podskórne. 8 listopada 2016 roku przeszukano kilka baz danych (MEDLINE i Embase), stosując terminy MeSH, które uznano za związane z tym tematem. Łącznie zidentyfikowano 885 artykułów. Dokonano przeglądu wszystkich artykułów dostępnych w języku angielskim, wykluczając teksty, które nie miały wersji angielskiej. Niektóre artykuły pominięto na podstawie ich streszczeń. Pozostałe teksty poddano dokładnemu przeglądowi. W zależności od związku z tematem jedne artykuły włączono, a inne wykluczono z przeglądu. Ostatecznie zakwalifikowano 38 publikacji. Aby nie pominąć żadnych nowych, ważnych publikacji, identyczne wyszukiwanie powtórzono 9 września 2018 roku, dodając 3 artykuły. Zastosowano terminy MeSH, takie jak „szczepionka”, „immunizacja”, „zdarzenie niepożądane” i „guzek”. Szczegółowe dane dotyczące wyszukiwań znajdują się w załączniku do artykułu. Nieliczne uwzględnione artykuły pochodziły z zaleceń ekspertów lub bibliografii.

Guzki podskórne pojawiające się po szczepieniu

Definicje

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) AEFI to każde niepożądane zdarzenie medyczne występujące w okresie po szczepieniu, które jednak nie musi mieć z nim związku przyczynowego.² Zdarzeniem niepożądanym może być dowolny niekorzystny lub przypadkowy objaw podmiotowy, nieprawidłowy wynik badań laboratoryjnych, objaw przedmiotowy lub choroba. 2 Reakcje w miejscu wkłucia (miejscowe) należą do najczęstszych AEFI. Częściej od nich występuje jedynie gorączka.^3,4 Reakcje miejscowe obejmują różne odczyny, takie jak obrzęk, stwardnienie, rumień i rzadziej guzki podskórne.⁴

Od lat 60. XX wieku zwiększa się liczba publikacji na temat guzków podskórnych5 definiowanych w różny sposób. Brighton Collaboration (sieć badawcza zajmująca się bezpieczeństwem szczepionek) opracowała definicje przypadku dla powszechnych AEFI. W 2004 roku organizacja ta opublikowała definicję guzka podskórnego lub guzka w miejscu wkłucia (p. ramka „Definicja guzka”) opartą na ocenie klinicznej.¹ Definicję opracowano głównie do użytku badawczego, chociaż dzięki temu, że opiera się ona na cechach klinicznych, znajduje zastosowanie także w praktyce. Wytyczne miały charakter konsensusu, ponieważ w momencie ich tworzenia opublikowane dane dotyczące pojawienia się guzków, czasu ich utrzymywania się i wielkości były ograniczone. Definicja Brighton Collaboration nie uwzględnia ograniczeń dotyczących czasu występowania ani rozmiaru guzków, co ułatwia spełnienie kryteriów diagnostycznych. Uznano także, że u tego samego pacjenta mogą wystąpić guzki nakładające się na inne częste AEFI, w tym nagłe stwardnienie i obrzęk w miejscu wkłucia. Sugeruje się, że guzki mogą samoistnie ustąpić, utrzymywać się (w zależności od czasu obserwacji) lub rozwinąć w jałowy ropień.

Kryteria Brighton Collaboration dotyczące rozpoznawania guzków podskórnych są dostępne od 2004 roku, jednak nie znaleziono żadnej publikacji, w której jednoznacznie stosowano tę definicję. Wyniki analizy przydatności, wiarygodności, czułości i swoistości definicji Brighton Collaboration, w tym dotyczącej guzków, wskazują, że trudno zdefiniować to AEFI z powodu jego małej czułości i zgodności.⁶ Częściowo wynika to z faktu, że według definicji guzkom nie towarzyszy ropień ani rumień, a w dokumentacji medycznej zwykle nie dokumentuje się tego, czego nie ma oraz ujemnych wyników. Co więcej, wiele osób z guzkiem zgłasza, że dominującą cechą jest świąd, który według definicji jest drugorzędnym elementem.⁷

Zapadalność

Szacunkowe dane dotyczące epidemiologii guzków podskórnych są ograniczone, ale uznaje się je za rzadkie AEFI.⁸ W badaniach nad szczepionkami zawierającymi glin przeprowadzonych w Szwecji szacowana zapadalność mieściła się w zakresie od 0,03% (3–6/10 000) do 0,83% (38/4558 pacjentów), przy czym ten większy wskaźnik pochodził z badania kohortowego oceniającego powstawanie guzków.^9,10 Doniesienia o epidemiologii guzków pochodzą tylko ze Skandynawii, dlatego ustalenie dokładnych wskaźników zapadalności może być trudne. W większości krajów AEFI są zgłaszane biernie, a metodyka obliczania populacji wyjściowej i przyjęte kryteria czasu wystąpienia tego odczynu po szczepieniu są zmienne. Brak wystarczających danych może wynikać ze stosowania różnych definicji guzków mimo opracowania przez Brighton Collaboration definicji przypadku.^1,10 Ponadto w systemach biernego nadzoru łagodniejsze przypadki AEFI mogą być rzadziej zgłaszane ze względu na mniejszą liczbę objawów i ich samoistne ustępowanie. W prospektywnym badaniu kohortowym, w którym aktywnie wyszukiwano pacjentów z guzkami podskórnymi, zwrócono uwagę na guzki o łagodniejszym przebiegu.¹⁰

Możliwe przyczyny guzków

Nie ustalono dokładnie etiologii guzków podskórnych. Dostępne dane wskazują, że ich występowanie może zależeć m.in. od sposobu podania szczepionki oraz czynników zależnych od samych szczepionek (np. zawartość glinu) i pacjenta.⁸ Prawdopodobnie do reakcji przyczynia się również prawidłowa odpowiedź układu odpornościowego na szczepienie.¹¹

Sposób podania i długość igły

Sposób podania szczepionki (np. podskórnie vs domięśniowo) ma ważny wpływ na jej reaktogenność i wynikającą z tego częstość AEFI.⁸ Wykazano to w 2003 roku, kiedy po okresie podawania pewnej szczepionki podskórnie zgłoszono wiele przypadków guzków podskórnych, a nie obserwowano ich po prawidłowym podaniu domięśniowym tej samej szczepionki.^8,12

W badaniach, w których bezpośrednio oceniano długość igły używanej do szczepień, wykazano, że szczepionki podawane za pomocą dłuższych igieł były mniej reaktogenne.^13,14 Ponieważ przy głębszym wkłuciu prawdopodobieństwo miejscowego AEFI było mniejsze, zasugerowano, że przy stosowaniu dłuższych igieł była większa szansa na domięśniowe podanie szczepionki, a nie podskórne. W badaniach tych oceniano przede wszystkim zaczerwienienie i obrzęk, a nie guzki podskórne. Prawdopodobnie sposób podawania szczepionki odgrywa podobną rolę we wszystkich miejscowych AEFI. Sugerowanym podłożem fizjologicznym był słaby przepływ krwi w przestrzeni podskórnej, prowadzący do dłuższego utrzymywania się wprowadzonego materiału w tkance podskórnej niż w tkance mięśniowej.¹³ Ponadto do reakcji zapalnej mogą się również przyczyniać obecne w naskórku komórki Langerhansa.⁷

Glin

Sole glinu zastosowano po raz pierwszy jako adiuwant szczepionkowy w 1926 roku. Od tego czasu używa się ich powszechnie do wzmacniania odpowiedzi immunologicznej na określone antygeny.^15,16 Glin wykorzystuje się w postaci siarczanu i wodorotlenku glinu. Wydaje się, że większe oddziaływanie na odpowiedź immunologiczną wywiera wodorotlenek glinu. Po podaniu szczepionek zawierających glin często zgłaszano również kilka różnych reakcji miejscowych, takich jak rumień i stwardnienie.^16,17 Dodawanie glinu do szczepionek jest powszechnie uznawane za bezpieczne,^11,15,18,19 choć nadal budzi niepokój.^20,21 To zagadnienie odbiega jednak znacznie od tematu artykułu, ponieważ dotyczy potencjalnej neurotoksyczności. Jakość danych potwierdzających te obawy jest sporna lub znacznie obniżona przez czynniki zakłócające.²¹

Występowanie guzków podskórnych często kojarzono ze szczepionkami zawierającymi glin, który w wielu publikacjach uznano nawet za czynnik wyzwalający ich rozwój.^{7,12,17,22-26} Nie jest zaskoczeniem, że glin wykryto w próbkach tkanek pobranych od niektórych pacjentów, ponieważ jest on obecny w większości szczepionek: zawiera go 69% (9/13) szczepionek uwzględnionych w australijskim programie szczepień ochronnych na 2018 rok (podawanych we wstrzyknięciu pacjentom w wieku od urodzenia do 4 lat).²⁷ Podobne guzki obserwowano po podaniu preparatów przeznaczonych do immunoterapii alergenowej, które również zawierały glin.^28,29

Należy zaznaczyć, że wykrycie glinu w badaniu histologicznym nie potwierdza związku przyczynowego. Co ciekawe, japońscy badacze opisali podanie szczepionek zawierających glin i rozwój guzków podskórnych u myszy.³⁰ Biopsje wykonane u zwierząt, którym podano szczepionki zawierające glin i szczepionki bez glinu wykazały rozwój guzków tylko u tych narażonych na glin. Niestety nie ma danych o podobnej jakości dotyczących związku między ekspozycją na glin a rozwojem guzków u ludzi.

Czynniki zależne od pacjenta: rola alergii/nadwrażliwości typu późnego

Alergię na glin wciąż wiąże się z rozwojem guzków podskórnych.^25,26 Podawanie szczepionek zawierających glin jest uważane za zdarzenie uczulające, podobnie jak używanie antyperspirantów zawierających glin.¹⁷ Za typową reakcję uznaje się zatem pojawienie się guzka lub wyprysku w miejscu wkłucia. U dużego odsetka osób, u których po podaniu szczepionek zawierających glin rozwinęły się guzki podskórne, wykazano nadwrażliwość typu późnego (typ IV reakcji alergicznej) na glin (alergię kontaktową) na podstawie dodatnich wyników testów skórnych.¹⁰ Stwierdzono również związek między podaniem kilku szczepionek zawierających glin a zwiększonym ryzykiem guzka podskórnego.¹⁰ U pacjentów z potwierdzoną alergią na glin stwierdzono jej ustępowanie w późniejszym dzieciństwie.³¹

Natomiast u 54 pacjentów z guzkami podskórnymi po szczepieniu preparatem DTaP (zawierającym glin) nie wykazano uczulenia na glin w testach skórnych płatkowych.⁹ W przeglądzie systematycznym zdarzeń niepożądanych po podaniu DTaP zawierającej glin wykazano pewne różnice w częstości zgłaszanych AEFI, w porównaniu ze szczepieniem preparatami niezawierającymi glinu, ale nie znaleziono danych potwierdzających występowanie ciężkich lub długotrwałych zdarzeń niepożądanych.¹⁶ Nie dokonano przeglądu dotyczącego wyłącznie guzków, prawdopodobnie z powodu ich rzadkiego występowania. W przeglądzie stwierdzono, że u małych dzieci (do 18. mż.) szczepionki z wodorotlenkiem glinu znamiennie częściej powodowały rumień i stwardnienie, ale istotnie mniej odczynów, niezależnie od ich typu. U starszych dzieci (10–16 lat) nie stwierdzono związku między szczepionkami zawierającymi glin a odczynami miejscowymi (stwardnienie i obrzęk).

Rola glinu, w tym alergia lub nadwrażliwość na glin, w patogenezie guzków podskórnych jest nadal niepewna. Mimo to w piśmiennictwie nadal wyraża się pewne obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania glinu.²⁰ W przypadku guzków podskórnych z potwierdzoną nadwrażliwością na glin powszechnie zaleca się kontynuowanie szczepień preparatami zawierającymi glin,²⁴ ponieważ ryzyko związane z rezygnacją ze szczepienia jest większe niż ryzyko związane z dalszą ekspozycją na tę substancję.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy podmiotowe i przedmiotowe guzka podskórnego mogą się nakładać na typowe reakcje w miejscu wkłucia, takie jak obrzęk, stwardnienie i rumień. Twardy guzek z towarzyszącym świądem może być widoczny dopiero po ich ustąpieniu.³² Guzki podskórne można zidentyfikować niedługo po szczepieniu (np. w ciągu kilku dni lub tygodni),³³ choć guzek lub guz może też wystąpić po dłuższym czasie (miesiące lub lata).⁷ To opóźnienie może wywoływać u lekarzy oraz pacjentów niepewność i niepokój co do rozpoznania, a także związku ze szczepieniem.³⁴ Guzki podskórne często utrzymują się przez wiele lat (nawet 8 lat po szczepieniu).⁷

Czasami guzki podskórne występują bezobjawowo, a czasami towarzyszy im świąd, ból i zaczerwienie lub rumień.^29,35-37 Z guzkami podskórnymi często związane są zmiany skórne,^7,34 choć nie wiadomo, czy powstają one głównie w związku z reakcją zapalną, czy wtórnie do drapania skóry w przypadku przewlekłego świądu. Opisano również miejscowe zmiany związane z nadmiernym owłosieniem i hipo- lub hiperpigmentacją.²² Te zlokalizowane objawy mogą być bardzo uciążliwe dla małych dzieci i ich rodziców, zwłaszcza przewlekły świąd, który może zaburzać sen w nocy.⁷ Ponadto zaobserwowano, że choroby współistniejące (np. infekcje górnych dróg oddechowych lub wirusowe zakażenie przewodu pokarmowego) zaostrzają objawy guzka podskórnego.^7,24,34

Wyniki badań histologicznych

Wyniki badań próbek pobranych przy wycięciu guzków często pozwalają na ustalenie swoistego rozpoznania histologicznego.^5,29,38 W opisie serii przypadków Chong i wsp. przedstawili 14 pacjentów z różnym rozpoznaniem ustalonym na podstawie badania histologicznego guzków podskórnych w miejscu wkłucia.²⁹ Najczęściej stwierdzano: zapalenie tkanki tłuszczowej, chłoniak rzekomy i ziarniniaki. Większość z tych przypadków (10/14 [71%]) stanowiły guzki bezobjawowe. Szeroki zakres wyników badań histologicznych sugeruje, że pacjenci z guzkami podskórnymi mogą stanowić zróżnicowaną grupą, w której różne procesy zachodzące w obrębie tkanek prowadzą do powstania takiej samej zmiany makroskopowej.

Postępowanie z guzkami podskórnymi

W niektórych doniesieniach opisano typowe postępowanie z guzkami podskórnych, które obejmuje obserwację kliniczną i leczenie objawowe. Takie podejście jest uzasadnione, ponieważ oczekuje się, że większość zmian ustąpi samoistnie.³⁵ W przypadku typowych zmian wypryskowych z towarzyszącym świądem i rumieniem skuteczne było miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS).³⁹

W przeszłości powszechną praktyką było wycięcie chirurgiczne zmiany, głównie w celach diagnostycznych.^5,29,38 Takie postępowanie jest jak panaceum – pozwala ustalić rozpoznanie (w tym ostateczne) na podstawie badania histologicznego), jest metodą leczenia i uspokaja rodziców. Jednak prawdopodobnie wycięcie chirurgiczne nie jest konieczne, jeśli rozpoznanie kliniczne guzka podskórnego jest odpowiednio pewne. Zgodnie z konsensusem Brighton Collaboration: „rutynowa biopsja guzka w miejscu wkłucia nie jest konieczna ani zalecana”.¹ Jeśli u dzieci można uniknąć niepotrzebnych zabiegów, takich jak biopsja wycinająca, to oczywiście zawsze preferuje się takie postępowanie. Wybór metody leczenia może być podyktowany obawami rodziców, zwłaszcza w obecnych czasach, kiedy mają dostęp do zasobów internetowych o różnej wartości merytorycznej lub znajdują różne materiały, które rodzą wiele pytań dotyczących bezpieczeństwa szczepionek i glinu.⁴⁰

Reakcje na szczepionkę BCG

Wiadomo, że szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guérin) wywołuje swoiste miejscowe reakcje, które mogą pasować do wzorca klinicznego guzków podskórnych.^41,42 Reakcje te mogą wystąpić w niedługim czasie po szczepieniu (tj. od tygodni do miesięcy), choć udokumentowano, że czasami utrzymują się przez kilka 10-leci.⁴³ Przypuszcza się, że jest to reakcja na składnik szczepionki. Rzadko potwierdza się gruźlicę w miejscu wkłucia.⁴¹ W badaniu histologicznym odczynów miejscowych zwykle opisuje się ziarniniaki.⁴² Na podstawie definicji Brighton Collaboration nie można odróżnić guzków wywołanych BCG od guzków związanych z innymi szczepionkami. Autorzy niniejszego artykuły chcieli zwrócić uwagę na występowanie odczynów po podaniu BCG, ale ich celem nie był przegląd piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia. W artykule skupiono się na reakcjach miejscowych i guzkach niezwiązanych z BCG.

Wpływ na dalszą realizację szczepień

U dzieci, u których wystąpiły guzki podskórne, odraczano dalsze szczepienia lub całkiem z nich rezygnowano.⁷ Guzki podskórne nie stanowią przeciwwskazania do podania kolejnych szczepionek, ale niektórzy lekarze są nimi zaniepokojeni, dlatego sugerują unikanie w przyszłości stosowania szczepionek zawierających glin.⁴⁴ Wydaje się, że domięśniowe podawanie kolejnych szczepionek zapobiega nawrotom guzków podskórnych u dzieci, nawet z udokumentowaną nadwrażliwością na glin.³⁹ Przypuszcza się, że głębokie wstrzyknięcie domięśniowe zmniejsza ilość materiału szczepionkowego zdeponowanego w sposób niezamierzony w tkance podskórnej, który może odpowiadać za reakcję zapalną w postaci guzka podskórnego.³⁴ W związku z tym, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu guzków przy dalszych szczepieniach, zaleca się podawanie szczepionki głęboko domięśniowo.

Podsumowanie

Guzki podskórne są łagodnym, samoograniczającym się AEFI, ale nie należy umniejszać ich znaczenia. Przewlekle utrzymujące się guzki ze świądem i zmianami skórnymi mogą stanowić istotne obciążenie, którego nie należy lekceważyć u małego dziecka. Dodatkowo guzki mogą wpływać na realizację planowych szczepień.

Wydaje się, że rozwój guzków podskórnych jest związany z podaniem szczepionki i jej składem, zwłaszcza z zawartością glinu. Niektóre osoby (np. z alergią) mogą być predysponowane do tworzenia się guzków.

Istnieje spektrum naturalnego przebiegu, cech klinicznych i wyników badań histologicznych. Do lepszego zrozumienia naturalnego przebiegu guzków podskórnych konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Szybkie rozpoznanie może uspokoić pacjenta i jego rodzinę, a brak rozpoznania oraz wykonywanie niepotrzebnych badań i procedur na zlecenie lekarza może wywołać niepokój. Rozwój guzków podskórnych po dłuższym czasie od szczepienia (nawet kilka miesięcy lub lat później) może utrudniać rozpoznanie oraz dodatkowo potęgować lęk. Wcześniejsze opisy przypadków pokazują, że lekarze często obawiają się poważniejszych zmian, takich jak nowotwór złośliwy, co wzmaga niepokój rodziców.¹⁰

Opinia ekspertów

Guzki podskórne są rzadkim i słabo poznanym AEFI, choć ewidentnie są ważne, ponieważ mogą powodować przewlekłe objawy i wpływać na realizację szczepień. W kontekście rzadkiego występowania guzków autorzy artykułu uważają, że szczepienia, w tym preparatami zawierającymi glin, są bezpieczną i ważną interwencją ratującą życie dzieci i dorosłych na całym świecie.

Niestety część autorów uważa, że szczepionki zawierające glin są związane przyczynowo z występowaniem guzków podskórnych. Takie przedstawianie tematu jest niepokojące, ponieważ rozwój guzków zależy także od innych czynników, takich jak sposób podania szczepionki. Związek przyczynowy jest złożonym procesem i być może tę kwestię uda się wyjaśnić w badaniach zaplanowanych na przyszłość. Według autorów artykuł aktualnie nie ma wystarczających danych, aby wyciągnąć takie wnioski.

Oczywiście w społeczności naukowej wciąż istnieją znaczące obawy dotyczące roli glinu w szczepionkach i związanych z nim działań niepożądanych. Nie jest więc zaskakujące, że rodzice prezentujący niezdecydowaną postawę wobec szczepień będą nadal wyrażać niepokój dotyczący szczepionek zawierających glin. Ważne jest, aby zachęcać wszystkie strony społeczności naukowej do dyskusji na temat roli glinu, wykorzystując wyłącznie wiarygodne dane naukowe. Jako lekarze, autorzy artykułu są przekonani, że korzyści płynące ze szczepień są niepodważalne, dlatego stosowanie adiuwantów glinowych jest obecnie niezbędną częścią tego procesu. Możliwe, że alternatywne adiuwanty lub nowsza technologia podawania szczepionek w przyszłości zmniejszą zapotrzebowanie na adiuwanty glinowe. Autorzy artykułu uważają, że korzyści płynące ze stosowania szczepionek zawierających glin znacznie przewyższają ryzyko związane z wytworzeniem guzków podskórnych w reakcji na tę substancję, a nadrzędne jest wspieranie dalszej realizacji szczepień u osób z guzkami podskórnymi.

Bardzo ważne jest, aby lekarze byli zgodni w kwestii postępowania z guzkami podskórnymi. Większa wiedza na temat guzków jako AEFI zapewni wczesne rozpoznanie, minimalizując niepotrzebne badania i obawy. Zgodnie z propozycją autorów artykułu, prawidłowe postępowanie obejmuje wczesne ustalenie rozpoznania klinicznego z wykorzystaniem kryteriów Brighton Collaboration, uspokojenie pacjenta i jego rodziców oraz minimalną interwencję. Należy rozważyć leczenie miejscowe (np. GKS), zwłaszcza jeśli dominującym objawem jest świąd. Racjonalnie wybrane badania pomocnicze mogą być uzasadnione, gdy rozpoznanie jest niejasne. Jednak rola chirurgicznego wycięcia guzka pozostaje niepewna. Ewidentnie kluczem do prawidłowego postępowania jest odpowiednia identyfikacja i obserwacja pacjentów z guzkami podskórnymi. Optymalnie proces ten powinien przebiegać w ramach obowiązującego systemu nadzoru nad AEFI, w którym priorytetem jest dalsza obserwacja pacjentów z podejrzeniem odczynu niepożądanego. Autorzy artykułu uważają, że najlepszym sposobem w takich przypadkach będzie realizacja szczepień w poradniach konsultacyjnych ds. szczepień (jeżeli to możliwe), aby zagwarantować rzetelną dyskusję na temat korzyści i ryzyka związanego ze szczepieniami. Uważają również, że podawanie kolejnych szczepionek głęboko domięśniowo może zapobiec nawrotom guzków, dlatego postępują tak w praktyce, chociaż nie ma danych naukowych na ten temat. Głównym problemem i priorytetem jest zachęcanie do realizacji dalszych szczepień i dopilnowanie ich wykonania.

W ciągu najbliższych 5 lat autorzy artykułu będą propagować wiedzę na temat guzków podskórnych jako uznanego AEFI, ich ujednoliconą definicję, zasady rozpoznawania i leczenia. Może to obejmować rewizję i udoskonalenie definicji Brighton Collaboration. Być może postęp w technologii podawania szczepionek pozwoli zmniejszyć częstość guzków. Należy zwrócić uwagę na dyskusje na temat roli adiuwantów glinowych w produkcji szczepionek i ich bezpieczeństwo, starannie rozważając związane z tym ryzyko i korzyści.

Dofinansowanie: Niniejszy artykuł nie był finansowany.
Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają żadnych istotnych przynależności do organizacji lub podmiotów mających powiązania finansowe lub konflikt finansowy związany z tematem lub materiałami omawianymi w niniejszym manuskrypcie, ani nie są z nimi związani finansowo. Obejmuje to zatrudnienie, usługi doradcze, honoraria, posiadanie akcji, opcje, opinie ekspertów, otrzymane lub oczekujące granty i patenty, lub tantiemy.
Oświadczenie recenzentów: Recenzenci niniejszego manuskryptu nie zgłaszają żadnych istotnych powiązań finansowych lub innego rodzaju.