Zapobieganie zakażeniom wirusem zapalenia wątroby typu A

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, GMC – średnia geometryczna stężenia przeciwciał, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A jest chorobą, której można zapobiegać poprzez szczepienia. Jej czynnikiem etiologicznym jest wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) przenoszony drogą fekalno-oralną, zwykle poprzez bezpośredni kontakt z zakażoną osobą lub spożycie skażonej żywności albo wody. HAV ulega inaktywacji w temperaturze >85°C, natomiast jest odporny na mrożenie.

U osób bez dodatkowych obciążeń WZW typu A zwykle przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie. Ryzyko ciężkiego przebiegu choroby zwiększa się wraz z wiekiem oraz w przypadku współistnienia niedoboru odporności, przewlekłej choroby wątroby lub dodatkowych czynników.

W 1996 roku Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zalecił szczepienie wybranych grup ryzyka zakażenia HAV. Zalecenia te modyfikowano w kolejnych latach. W 2006 roku w Stanach Zjednoczonych wprowadzono zalecenie szczepienia przeciwko WZW typu A wszystkich dzieci w wieku 12–23 miesięcy, dzięki czemu w latach 1996–2011 liczba zgłaszanych przypadków WZW typu A zmniejszyła się o 95,5%.

Niniejsze zaktualizowane wytyczne są przeznaczone dla pracowników placówek opieki zdrowotnej. Zawarto w nich najnowsze zalecenia dotyczące profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej WZW typu A (metodyka opracowania wytycznych – p. ramka 1.).

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Okres wylęgania choroby wynosi 15–50 dni (śr. 28 dni). Na ogół WZW typu A nie ma ciężkiego przebiegu. Objawy, takie jak gorączka, złe samopoczucie, niechęć do jedzenia, nudności i ból brzucha, pojawiają się nagle. Po kilku dniach występuje żółtaczka. U 70% dzieci w wieku <6 lat choroba przebiega bezobjawowo. U dzieci z objawami zwykle nie obserwuje się żółtaczki. U starszych dzieci i dorosłych zakażenie HAV najczęściej przebiega z objawami, a żółtaczkę stwierdza się u >70% chorych. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2–3 miesięcy, a do pełnego wyzdrowienia dochodzi w okresie ≤6 miesięcy. U 10–15% osób objawy zakażenia HAV utrzymują się lub nawracają przez 6 miesięcy. Osoby takie należy uznać za zakaźne. Nie stwierdzono, aby zakażenie HAV mogło mieć postać przewlekłą. WZW typu A o piorunującym przebiegu występuje rzadko i dotyczy <1% chorych.

Zakaźność

HAV replikuje się w wątrobie, jest wydzielany do żółci i wydalany w stolcu. Największa zakaźność przypada na okres 2 tygodni przed wystąpieniem żółtaczki lub zwiększeniem stężenia enzymów wątrobowych. Stężenie wirusa w stolcu zmniejsza się po pojawieniu się żółtaczki, dlatego większość osób przestaje zarażać 7 dni później. Dzieci wydalają HAV dłużej niż dorośli, bo nawet do 10 tygodni od początku objawów choroby. W piśmiennictwie opisano przypadki przedłużającej się wiremii i wydalania wirusa w stolcu przez >1 miesiąc u osób immunokompetentnych i przez >1 rok u osób z niedoborem odporności. Opisano również przedłużającą się wiremię u biorców przeszczepów narządów.

Profilaktyka zakażeń HAV

Dostępne szczepionki przeciwko WZW typu A to preparaty inaktywowane, które należy przechowywać w temperaturze 2–8°C. Nie należy ich zamrażać.

Szczepionki podaje się domięśniowo w przednioboczną część uda lub w mięsień naramienny, w zależności od wieku szczepionej osoby. W przypadku omyłkowego podania szczepionki przeciwko WZW typu A podskórnie szczepienie można uznać za ważne i nie trzeba go powtarzać.

Jeżeli szczepionkę podaje się na jednej wizycie z innymi szczepionkami lub z immunoglobuliną, preparaty należy wstrzyknąć w różne lokalizacje anatomiczne (np. w różne kończyny).

Korelat ochrony przed WZW typu A

Nie ustalono najmniejszej wartości stężenia przeciwciał anty-HAV świadczącej o ochronie przed zakażeniem HAV. Prawdopodobnie jest ona mała, ponieważ skuteczność immunoglobulin w zapobieganiu WZW typu A wynosi około 90%, a u osób, które ją otrzymały, wykrywano bardzo małe stężenia przeciwciał anty-HAV. Stężenie przeciwciał anty-HAV nabytych za pomocą biernej lub czynnej immunoprofilaktyki jest 10–100 razy mniejsze od stężenia przeciwciał wytworzonych w odpowiedzi na zakażenie HAV. Na podstawie badań klinicznych trudno wnioskować o minimalnym ochronnym poziomie przeciwciał, ponieważ wartości stężenia przeciwciał wytworzonych po szczepieniu zwykle były duże, a u zaszczepionych osób rzadko stwierdzano zakażenie HAV. Proponowano, aby za minimalny poziom ochronny przyjąć stężenie anty-HAV w granicach 10–33 mIU/ml (oznaczane w różnych testach), chociaż w 1 badaniu zasugerowano, że o ochronie przed zakażeniem HAV może świadczyć wykrycie swoistych przeciwciał w jakimkolwiek stężeniu. Ponieważ nie zdefiniowano bezwzględnej wartości ochronnej, za poziom ochronny zwykle uznawano najmniejszą wartość stężenia przeciwciał możliwą do wykrycia w danym teście. W badaniach oceniających skuteczność szczepionek przeciwko WZW typu A poziom ochronny definiowano jako stężenie przeciwciał anty-HAV ≥10 mIU/ml.

Przeciwciała anty-HAV w klasie IgM u osób szczepionych przeciwko WZW typu A

Po szczepieniu mogą się pojawić swoiste przeciwciała w klasie IgM. Zwykle wykrywa się je w ciągu kilku pierwszych tygodni po szczepieniu – 2–3 tygodni po podaniu 1 dawki szczepionki stwierdzano je u 8–20% dorosłych. W celu uniknięcia wyników fałszywie dodatnich zaleca się, aby przeciwciała anty-HAV w klasie IgM oznaczać tylko u osób z objawami klinicznymi sugerującymi zakażenie HAV.

Immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A

Dzieci do 2. roku życia

Według dostępnych danych inaktywowane szczepionki przeciwko WZW typu A są immunogenne u dzieci w wieku <2 lat, które nie mają swoistych przeciwciał matczynych. U wszystkich dzieci z tej grupy stwierdzano ochronne stężenie przeciwciał. U niemowląt posiadających przeciwciała matczyne obserwowano mniejszą średnią geometryczną stężenia przeciwciał (GMC) po szczepieniu.

Dzieci >2. roku życia i młodzież

W badaniach wykorzystujących różne preparaty podawane w różnych schematach wykazano dużą immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A u dzieci w wieku ≥2 lat. Miesiąc po podaniu pierwszej dawki ochronne stężenie przeciwciał stwierdzono u 97–100% badanych, a po podaniu drugiej u 100%, przy dużych wartościach GMC.

Dorośli

Wszystkie zarejestrowane szczepionki podane zgodnie z zalecanym schematem są wysoce immunogenne u osób >18. roku życia. Mało jest danych na temat czasu potrzebnego do wytworzenia przeciwciał ochronnych. Porównując 2 grupy wiekowe, ≥40 lat i 20–30 lat, stwierdzono, że odpowiedź immunologiczna miesiąc po podaniu pierwszej (91–99,7%) i drugiej dawki szczepionki (95,3–100%) była podobna. Jednak wskaźnik serokonwersji w 15. dniu był większy u osób w wieku 20–30 lat (92,3% [95% CI: 84–97]) niż u osób w wieku ≥40 lat (79,7% [95% CI: 68,8–88,2]). U osób szczepionych skojarzoną szczepionką przeciwko WZW typu A i B (Twinrix) w standardowym schemacie wskaźniki serokonwersji po podaniu 1, 2 i 3 dawek wyniosły odpowiednio: 93,8, 98,8 i 99,9%.

Skuteczność szczepionek przeciwko WZW typu A

Skuteczność preparatu Havrix oceniono w tajlandzkim badaniu z randomizacją przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby w grupie około 40 000 dzieci w wieku 1–16 lat mieszkających na obszarach wiejskich, gdzie zakażenia HAV występują z częstością 119/100 000 populacji. Skuteczność 2 dawek szczepionki (360 j. ELISA na dawkę) podanych w miesięcznym odstępie w zapobieganiu objawowemu WZW typu A wyniosła 94% (95% CI: 79–99). W badaniu z randomizacją przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z placebo oraz preparatem Vaqta w grupie 1000 dzieci w wieku 2–16 lat mieszkających w Nowym Jorku w społeczności, w której 68% osób >19 lat posiadało przeciwciała anty-HAV, skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu objawowemu WZW typu A wyniosła 100% (dolna granica 95% CI: 87). Uważa się, że skuteczność Twinrix jest podobna do skuteczności nieskojarzonych szczepionek przeciwko WZW typu A i B.

Trwałość ochrony po szczepieniu

Po zakażeniu HAV odporność utrzymuje się przez całe życie. Tak samo może być po szczepieniu, choć nie wiadomo dokładnie, jak długo utrzymuje się ochrona przed zakażeniem u osób zaszczepionych przeciwko WZW typu A. Poniżej podsumowano dane z dostępnych badań.

Dzieci szczepione przed ukończeniem 24 miesięcy życia

U rdzennych mieszkańców Alaski szczepionych w wieku 6–21 miesięcy 2 dawkami szczepionki inaktywowanej swoiste przeciwciała wykrywano co najmniej do wieku 15–16 lat. Jednak u dzieci matek anty-HAV dodatnich częstość wykrywania przeciwciał zmniejszała się po ukończeniu 10 lat, co może wynikać z wpływu przeciwciał matczynych na odpowiedź poszczepienną. Badania modelowe sugerują, że u większości osób przeciwciała anty-HAV powinny być obecne co najmniej przez 30 lat.

Dorośli szczepieni w dzieciństwie

U większości dorosłych szczepionych w wieku 3–6 lat 3 dawkami szczepionki inaktywowanej przeciwciała anty-HAV powyżej poziomu ochronnego utrzymywały się co najmniej przez 22 lata, chociaż GMC zmniejszyła się do 90 mIU/ml, a u 12% osób stężenie anty-HAV zmniejszyło się do <20 mIU/ml, co wskazuje na zanikanie przeciwciał wytworzonych po szczepieniu. Wykazano, że u osób szczepionych preparatem Havrix zgodnie z wcześniej zalecanym 3-dawkowym schematem (360 j. ELISA na dawkę) ochrona po około 14 latach od szczepienia jest podobna do ochrony wytworzonej u osób szczepionych według schematu 2-dawkowego (720 j. ELISA na dawkę).

Osoby szczepione w wieku dorosłym

W 2 badaniach z randomizacją obejmujących dorosłych szczepionych preparatem Havrix (1440 j. ELISA na dawkę) w schemacie 2-dawkowym (0–6 mies. lub 0–12 mies.) stężenie przeciwciał anty-HAV oznaczano raz na rok. 20 lat po szczepieniu przeciwciała wykryto u >97% osób. W trakcie 20-letniego okresu obserwacji 6 z 7 osób, które utraciły przeciwciała anty-HAV, wytworzyło silną odpowiedź po podaniu dawki przypominającej szczepionki. Na podstawie modelowania matematycznego oszacowano, że przeciwciała anty-HAV 30 lat po szczepieniu będę obecne u ≥95% osób, a 40 lat po szczepieniu u ≥90% osób.

Wyniki badań wskazują zatem na zanikanie wytworzonych po szczepieniu przeciwciał anty-HAV, jednak odpowiedź na dawkę przypominającą jest dowodem na trwałą pamięć immunologiczną i ochronę przed zakażeniem HAV. Długotrwała ochrona może także wynikać z odporności komórkowej.

Ochrona po szczepieniu 1 dawką szczepionki przeciwko WZW typu A

Wykazano, że ochronne stężenie przeciwciał anty-HAV wytworzonych po podaniu 1 dawki szczepionki inaktywowanej może się utrzymywać prawie przez 11 lat, a po podaniu dodatkowej dawki nieco >10 lat po szczepieniu 1 dawką obserwowano odpowiedź anamnestyczną. Stwierdzono również, że pojedyncza dawka szczepionki może wzbudzać swoistą odporność komórkową podobną do odporności po zakażeniu dzikim wirusem. Szczepienie 1 dawką szczepionki było również skuteczne w opanowaniu ognisk epidemicznych WZW typu A.

W niektórych krajach Ameryki Południowej prowadzi się powszechne szczepienia dzieci pojedynczą dawką szczepionki przeciwko WZW typu A. W Brazylii, po rozpoczęciu powszechnych szczepień w 2014 roku, liczba zarejestrowanych przypadków zakażenia HAV u dzieci do 5. roku życia zmniejszyła się w latach 2014–2017 z 949 do 31. W Argentynie, w której w 2005 roku rozpoczęto szczepienie wszystkich dzieci w wieku 12 miesięcy 1 dawką szczepionki, ochronne stężenie przeciwciał anty-HAV wykryto u >97% dzieci w wieku ≤9 lat oraz u około 87,6% ocenianych 11 lat po podaniu szczepionki. Konieczne jest jednak przeprowadzenie dodatkowych badań dotyczących trwałości ochrony po podaniu 1 dawki szczepionki przeciwko WZW typu A.

Czynniki zmniejszające immunogenność szczepionek

Obecność przeciwciał matczynych

W większości badań wszystkie dzieci wytworzyły przeciwciała w ochronnym stężeniu, jednak ostateczne wartości GMC stanowiły około 1/3–1/10 wartości GMC dzieci urodzonych przez kobiety HAV-ujemne. Mimo to większość dzieci z przeciwciałami matczynymi wytworzyło odpowiedź anamnestyczną na dawkę przypominającą podaną po upływie 1–6 lat od szczepienia podstawowego. U dzieci >1. roku życia szczepionka przeciwko WZW typu A jest wysoce immunogenna, niezależnie od statusu zakażenia HAV u matki.

Jednoczesne podanie szczepionki i immunoglobulin

U osób dorosłych, które otrzymały immunoglobuliny i szczepionkę, wartości GMC oznaczone miesiąc po zakończeniu szczepienia były mniejsze niż wartości u osób, którym podano samą szczepionkę. Odsetek osób z ochronnym stężeniem przeciwciał był jednak podobny. Nie wiadomo, czy zmniejszona GMC wpływa na trwałość ochrony poszczepiennej.

Niedobory odporności

Odpowiedź humoralna na szczepionkę przeciwko WZW typu A może być zmniejszona u dzieci i dorosłych z niedoborami odporności (np. biorców przeszczepu komórek hematopoetycznych, pacjentów poddanych chemioterapii, osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV]). Nieliczne dostępne dane sugerują, że modyfikacja schematu szczepienia (np. podanie podwójnej dawki lub większej liczby dawek) może zwiększyć wskaźnik odpowiedzi na szczepienie.

Zmniejszona liczba limfocytów CD4 i inne czynniki u osób zakażonych HIV

Szczepionka przeciwko WZW typu A podawana w standardowym schemacie i typowych dawkach jest immunogenna u dzieci i dorosłych zakażonych HIV. U osób z liczbą limfocytów CD4 w zakresie >200–300/µl odpowiedź na szczepienie jest podobna do odpowiedzi wytwarzanej przez osoby bez niedoboru odporności, jednak w przypadku mniejszych wartości CD4 prawdopodobieństwo uzyskania ochronnego stężenia przeciwciał jest mniejsze. Obserwacje te sugerują, że skuteczne leczenie antyretrowirusowe pozwala ponownie przeprowadzić skuteczne szczepienie. U większości dorosłych z dobrze kontrolowanym zakażeniem HIV swoiste przeciwciała wykrywano 6–10 lat po szczepieniu przeciwko WZW typu A. Na serorewersję (zmniejszenie się stężenia przeciwciał poniżej progu wykrywalności) u osób zakażonych HIV wpływają takie czynniki, jak zwiększona masa ciała, mniejsza liczba limfocytów CD4, wiremia HIV w momencie szczepienia przeciwko WZW typu A, pojawienie się swoistych przeciwciał po szczepieniu z opóźnieniem lub w mniejszym stężeniu.

Przewlekła choroba wątroby

U dzieci i dorosłych z przewlekłymi chorobami wątroby szczepionych przeciwko WZW typu A wskaźniki seroprotekcji były podobne do wskaźników obserwowanych u zdrowych dorosłych. U biorców przeszczepu wątroby wskaźniki te są bardzo niejednorodne. Dla przykładu, w 1 badaniu nie uzyskano odpowiedzi u żadnej szczepionej osoby, a w innym szczepionka była immunogenna aż u 97% uczestników.

Starszy wiek (>40 lat)

W nielicznych badaniach wykazano, że osoby szczepione w wieku >40 lat osiągają mniejsze wskaźniki seroprotekcji niż osoby w wieku ≤40 lat. Obserwacje te dotyczyły głównie pierwszych 15 dni po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Po podaniu 2 dawek wskaźniki były jednak podobne, mimo mniejszego ostatecznego stężenia przeciwciał.

Inne czynniki

Na podstawie oceny stężenia swoistych przeciwciał wykazano, że osoby z nadwagą wolniej odpowiadają na szczepienie. Nie oceniano wpływu palenia papierosów na immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A.

Bezpieczeństwo szczepionek przeciwko WZW typu A

W badaniach przedrejestracyjnych najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po podaniu inaktywowanych szczepionek skojarzonych i nieskojarzonych przeciwko WZW typu A były reakcje miejscowe (takie jak ból i obrzęk) oraz łagodne reakcje ogólne (m.in. gorączka, drażliwości, brak łaknienia, senność, ból głowy). Częstość zdarzeń niepożądanych po szczepionce skojarzonej przeciwko WZW typu A i B jest podobna do częstości obserwowanej po oddzielnym podaniu szczepionek nieskojarzonych.

Po wprowadzeniu szczepionek do obrotu w latach 2006–2018 do Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS), systemu dobrowolnego zgłaszania zdarzeń niepożądanych po szczepieniu nadzorowanego przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Food and Drug Administration (FDA), zgłoszono 25 079 zdarzeń niepożądanych dotyczących szczepionek przeciwko WZW typu A. 5,7% z nich zaklasyfikowano jako ciężkie. Większość zgłoszeń (80,3%) dotyczyła szczepionek przeciwko WZW typu A podanych jednocześnie z innymi szczepionkami. Do najczęstszych zdarzeń należała gorączka (16,2%), rumień w miejscu wkłucia (14,8%), obrzęk w miejscu wkłucia (9,9%), osutka skórna (9,0%) i rumień (8,9%). W tym samym okresie zgłoszono 2117 zdarzeń dotyczących skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B, w tym 8,6% ciężkich. W większości przypadków (60,3%) na tej samej wizycie podano inne szczepionki. Najczęstszymi zdarzeniami były: gorączka (13,6%), ból głowy (11,5%), ból (11,5%), ból w miejscu wkłucia (9,8%) oraz zawroty głowy (9,4%).

Dane dotyczące bezpieczeństwa szczepienia przeciwko WZW typu A u ciężarnych są ograniczone. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w ramach nadzorowanego przez CDC projektu Vaccine Safety Datalink, którego celem była ocena bezpieczeństwa szczepień, szczepienie przeciwko WZW typu A w czasie ciąży nie miało niekorzystnego wpływu na jej przebieg. W grupie kobiet zaszczepionych przeciwko WZW typu A zaobserwowano jednak nieco większy odsetek noworodków z masą ciała za małą w stosunku do wieku płodowego (SGA), co może wymagać dalszych badań. W latach 1996–2013 do VAERS wpłynęło 139 zgłoszeń o podaniu szczepionki przeciwko WZW typu A w czasie ciąży, nie stwierdzono jednak niepokojących sygnałów w odniesieniu do przebiegu ciąży lub zdrowia noworodka.

Przeciwwskazania

Nie należy szczepić osób, u których wystąpiła ciężka reakcja alergiczna na wcześniejszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A lub na jej jakikolwiek składnik. U pacjentów z ostrą chorobą o ciężkim lub umiarkowanym przebiegu z gorączką lub bez gorączki konieczne może być odroczenie szczepienia do czasu ustąpienia objawów choroby.

Jednoczesne podawanie z innymi szczepionkami

Dostępne dane nie wskazują na osłabienie odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę przeciwko WZW typu A podawaną na jednej wizycie z innymi szczepionkami. W badaniach przeprowadzonych u dzieci i dorosłych równoczesne podanie szczepionki przeciwko błonicy, polio (doustnej lub inaktywowanej [IPV]), tężcowi, durowi brzusznemu (doustnej lub domięśniowej), cholerze, japońskiemu zapaleniu mózgu, wściekliźnie lub żółtej gorączce nie wpłynęło na immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu A ani na częstość zdarzeń niepożądanych. Podobne wnioski wyciągnięto z badań oceniających jednoczesne podanie szczepionki przeciwko WZW typu A oraz bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), WZW typu B, odrze, śwince i różyczce oraz IPV u dzieci do 18. miesiąca życia.

Przerwany schemat szczepienia i zamienne stosowanie szczepionek różnych producentów

W razie przerwania schematu szczepienia podaną dawkę uznaje się za ważną, dlatego w celu dokończenia szczepienia należy uzupełnić brakującą dawkę. W badaniach wykazano, że odpowiedź na drugą dawkę szczepionki (Havrix) podaną z opóźnieniem o 20–31 miesięcy u osób w wieku >2 lat lub z opóźnieniem o 4–8 lat u dorosłych była podobna do odpowiedzi na szczepienie podane zgodnie z zarejestrowanym schematem. Podobne wnioski wysunięto z badania obejmującego osoby dorosłe, którym drugą dawkę preparatu Vaqta podano z 12–18-miesięcznym opóźnieniem.

W miarę możliwości schemat szczepienia należy wykonać preparatem jednego producenta. Jeżeli jednak dany preparat jest niedostępny lub nie wiadomo, jaki preparat podano wcześniej, szczepienie należy kontynuować szczepionkami, które aktualnie są dostępne (p. tab. 1.). W badaniach klinicznych nie obserwowano różnic w immunogenności, gdy pełne szczepienie wykonano preparatami pochodzącymi od różnych producentów.

Profilaktyka przedekspozycyjna WZW typu A

Szczepienie przeciwko WZW typu A zaleca się dzieciom, osobom z grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HAV lub WZW typu A o ciężkim przebiegu oraz wszystkim osobom, które wyrażają chęć szczepienia (p. ramka 2.).

Dzieci

ACIP zaleca szczepienie przeciwko WZW typu A wszystkim dzieciom w wieku 12–23 miesięcy. U nieszczepionych wcześniej dzieci i młodzieży w wieku 2–18 lat ACIP zaleca uzupełnienie szczepienia przeciwko WZW typu A (polski Program Szczepień Ochronnych [PSO] zaleca szczepienie zwłaszcza niechorującym dotąd na WZW typu A dzieciom w wieku przedszkolnym i szkolnym, a także młodzieży – przyp. red.).

Osoby z grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HAV

Grupy ryzyka zakażenia HAV wymieniono w ramce 2. Szczepienie przeciwko WZW typu A osobom z tych grup powinny proponować placówki podstawowej opieki zdrowotnej, placówki opieki specjalistycznej i inne ośrodki udzielające świadczeń takim pacjentom

Osoby podróżujące do krajów o wysokiej lub pośredniej endemiczności HAV lub pracujące w takich krajach

Nieszczepione osoby pochodzące z krajów rozwiniętych, przyjeżdżające do krajów o wysokiej lub pośredniej endemiczności WZW typu A, są narażone na istotne ryzyko zakażenia HAV. Endemiczność określa się na podstawie najmłodszego wieku, w którym połowa kohorty urodzeniowej posiada serologiczne wskaźniki wcześniejszej ekspozycji na HAV. Wraz ze zwiększaniem się tego wieku obniża się poziom endemiczności WZW typu A. Do krajów wysokiej endemiczności należy większość krajów Afryki Subsaharyjskiej oraz niektóre kraje Azji Południowej. WZW typu A jest jedną z najczęstszych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, nabywaną przy okazji podróży zagranicznych.

Nieuodpornionym osobom przed wyjazdem zaleca się szczepienie, a w przypadku przeciwwskazań do szczepienia lub zbyt młodego wieku – immunoglobuliny (p. tab. 2. [w zaleceniach ACIP wymieniono preparat GamaSTAN do podawania domięśniowego, niedostępny w Polsce – przyp. red.]). Podróżujący zaszczepieni w niepełnym schemacie powinni przed podróżą przyjąć brakującą dawkę.

Mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami

Mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami stanowią częste ogniska WZW typu A. Od 2016 roku ogniska takie zarejestrowano w >20 krajach Unii Europejskiej. ACIP zaleca rutynowe szczepienie przeciwko WZW typu A w tej populacji od 1996 roku.

Ekspozycja zawodowa

Szczepienie zaleca się osobom mającym kontakt z ssakami naczelnymi zakażonymi HAV lub materiałem zawierającym HAV w laboratoriach. Nie stwierdzono, aby inne grupy zawodowe (np. personel medyczny, pracownicy zajmujący się żywnością) były szczególnie narażone na zakażenie HAV w miejscu pracy.

Osoby, które będą mieć bliski kontakt z dzieckiem adoptowanym z kraju o pośredniej lub wysokiej endemiczności WZW typu A

Zalecenie dotyczy osób, które będą mieć bliski kontakt (np. domownicy, opiekunki) w ciągu pierwszych 60 dni po przyjeździe adoptowanego dziecka. Pierwszą dawkę szczepionki należy podać niezwłocznie, już na etapie planowania adopcji, optymalnie ≥2 tygodnie przed przyjazdem dziecka.

Osoby z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu WZW typu A

Ryzyko ciężkiego przebiegu jest zwiększone u osób z przewlekłymi chorobami wątroby oraz u osób zakażonych HIV (p. ramka 2.).

Przewlekłe choroby wątroby

Do przewlekłych chorób wątroby należy zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV), marskość wątroby, choroba stłuszczeniowa wątroby, alkoholowa choroba wątroby, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby oraz trwałe zwiększenie stężenia aminotransferazy alaniniowej (ALT) lub aminotransferazy asparaginianowej (AST) 2-krotnie powyżej górnej granicy normy. Szczepienie przeciwko WZW typu A jest zalecane wszystkim osobom z przewlekłą chorobą wątroby.

Zakażenie HIV

Szczepienie przeciwko WZW typu A jest zalecane wszystkim osobom zakażonym HIV, które ukończyły 12. miesiąc życia.

Z uwagi na możliwość słabszej odpowiedzi na szczepienie, CDC zaleca ocenę stężenia przeciwciał anty-HAV ≥1 miesiąc po zakończeniu pełnego schematu szczepienia.

W przypadku braku odpowiedzi (stężenie swoistych przeciwciał <10 mIU/ml) osoby takie należy uznać za nieuodpornione i poinformować je o metodach zmniejszania ryzyka zakażenia oraz konieczności podania immunoglobulin w ramach profilaktyki poekspozycyjnej po kontakcie z HAV. Należy również rozważyć ponowne pełne szczepienie, zwłaszcza u osób, u których dojdzie do zmniejszenia wiremii i zwiększenia liczby limfocytów CD4. Po upływie ≥1 miesiąca od rewakcynacji należy ponownie oznaczyć stężenie anty-HAV. Jednak w przypadku ponownego uzyskania wartości poniżej poziomu ochronnego (<10 mIU/ml) nie zaleca się podawania kolejnych dawek szczepionki.

Inne grupy, którym zaleca się szczepienie

Kobiety w ciąży

Zaleca się szczepienie wszystkich nieuodpornionych kobiet w ciąży, które są narażone na ryzyko HAV (np. podróżujących za granicę, narażonych zawodowo) lub ciężkiego przebiegu WZW typu A (przewlekła choroba wątroby, zakażenie HIV).

CDC zaleca, aby kobiety w ciąży kwalifikować do szczepienia na podstawie takich samych wskazań, jak kobiety niebędące w ciąży.

Osoby, które chcą się zaszczepić

Stwierdzenie czynników ryzyka zakażenia HAV lub ciężkiego przebiegu WZW typu A nie jest niezbędne do kwalifikacji do szczepienia.

Placówki udzielające świadczeń dorosłym

Zalecenia dotyczą placówek udzielających świadczeń osobom, których znaczny odsetek należy do grupy ryzyka zakażenia HAV. Są to na przykład ośrodki dla osób uzależnionych od środków odurzających, bezdomnych oraz z niepełnosprawnością rozwojową. Należy założyć, że nieuodpornione osoby korzystające z takich placówek są narażone na zakażenie HAV i zaproponować im szczepienie przeciwko WZW typu A.

Brak zwiększonego ryzyka zakażenia HAV

ACIP nie zalicza do czynników ryzyka:

• skaz krwotocznych leczonych preparatami krwiopochodnymi
• pracy związanej z żywnością (wg polskiego PSO szczepienie jest szczególnie zalecane osobom zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, przy usuwaniu odpadów komunalnych i płynnych nieczystości oraz przy konserwacji służących do tego urządzeń – przyp. red.)
• pracy przy ściekach i wodociągach (p. wyżej – przyp. red.)
• pracy w placówkach opieki zdrowotnej.

Kontakt z żywnością w miejscu pracy nie stanowi czynnika zwiększonego ryzyka zakażenia i rzadko jest przyczyną ognisk WZW typu A. Opisano jednak przypadki zakażeń po ekspozycji na HAV obecny w produktach importowanych z krajów endemicznych. Zaobserwowano również, że ryzyko transmisji po spożyciu posiłku przygotowanego przez osobę zakażoną HAV jest małe.

Nie zaleca się rutynowego szczepienia personelu medycznego przeciwko WZW typu A. Transmisja HAV w placówkach opieki zdrowotnej występuje rzadko.

Ryzyko zakażenia HAV nie jest również zwiększone w żłobkach, przedszkolach (liczba ognisk epidemicznych w tych placówkach zmniejszyła się po wprowadzeniu przez ACIP zalecenia szczepień dzieci przeciwko WZW typu A) oraz w szkołach.

Ocena obecności przeciwciał anty-HAV

Ocena przed wykonaniem szczepienia

Nie zaleca się rutynowej oceny obecności swoistych przeciwciał przed szczepieniem przeciwko WZW typu A. Takie postępowanie można rozważyć w szczególnych sytuacjach, jeżeli celem jest zmniejszenie kosztów szczepienia. Wykonywanie badań serologicznych (anty-HAV w klasie IgG lub anty-HAV total) nie powinno być jednak przeszkodą w realizacji szczepień w nieuodpornionych populacjach. Zaszczepienie osoby, która przebyła WZW typu A, nie zwiększa ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Największą efektywność kosztową badań serologicznych przed szczepieniem można uzyskać, wykonując je u dorosłych, którzy urodzili się lub mieszkali przez dłuższy czas na obszarach o pośredniej lub wysokiej endemiczności WZW typu A.

Ocena po szczepieniu

Stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu przeciwko WZW typu A zaleca się oznaczyć u osób zakażonych HIV oraz z innymi niedoborami odporności (np. biorców przeszczepu komórek hematopoetycznych lub narządów miąższowych, osób poddanych chemioterapii).

Rewakcynacja

Nie jest zalecana u osób immunokompetentnych. Dane na temat wskazań do podawania dodatkowej dawki lub powtarzania pełnego schematu szczepienia u osób z niedoborem odporności są bardzo skąpe.

Można rozważyć powtórzenie szczepienia u pacjentów zakażonych HIV oraz zaszczepionych w trakcie chemioterapii, którzy nie wytworzyli swoistych przeciwciał w ochronnym stężeniu (≥10 mIU/ml, oznaczenie ≥1 mies. po podaniu ostatniej dawki) po kompletnym szczepieniu przeciwko WZW typu A. Jeżeli po ponownym wykonaniu pełnego schematu poziom przeciwciał anty-HAV nie osiągnie wartości ochronnej, nie zaleca się podawania kolejnych dawek szczepionki.

Nie ustalono wskazań do powtarzania badań serologicznych lub podawania dodatkowych dawek szczepionki u osób z niedoborem odporności, u których dojdzie do serokonwersji po szczepieniu.

Profilaktyka poekspozycyjna WZW typu A

W przypadku braku profilaktyki poekspozycyjnej po kontakcie z zakażonym HAV w środowisku domowym zakażenie rozwija się u 20–50% eksponowanych osób. Jeżeli osobą zakażoną jest dziecko, ryzyko transmisji na nieuodpornione osoby jest większe niż w przypadku zakażonych nastolatków lub dorosłych.

Profilaktykę poekspozycyjną zaleca się nieuodpornionym osobom, które w ciągu ostatnich 2 tygodni miały kontakt z HAV (np. kontakt domowy lub seksualny, spożycie żywności zakażonej HAV).

W profilaktyce poekspozycyjnej stosuje się pojedynczą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A (nie zaleca się stosowania skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B), immunoglobuliny (ACIP zaleca preparat w postaci domięśniowej, niedostępny w Polsce. W Polsce dostępne są immunoglobuliny podawane dożylnie lub podskórnie. Immunoglobuliny do podawania podskórnego nie są powszechnie dostępne, stosuje się je na oddziałach lub w poradniach specjalistycznych w leczeniu wybranych pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności oraz chorób neurologicznych. Szerszy dostęp jest do preparatów do podawania dożylnego. Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających skuteczność immunoglobulin w postaci dożylnej lub podskórnej w profilaktyce poekspozycyjnej WZW typu A, ani nie ustalono optymalnej dawki takich preparatów ściśle dla celów takiej profilaktyki. Badania wskazują jednak, że immunoglobuliny w dawce substytucyjnej stosowane u osób z pierwotnymi niedoborami odporności humoralnej ochronią przed WZW typu A – przyp. red.) lub szczepienie łącznie z immunoglobulinami (p. tab. 3.). Profilaktykę należy rozpocząć jak najszybciej. Nie ma danych na temat skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej zastosowanej >2 tygodnie po ekspozycji na HAV.

Szczepionka przeciwko WZW typu A ma przewagę nad immunoglobulinami ze względu na indukcję czynnej odporności, dłuższy czas utrzymywania się ochrony, łatwość podania oraz większą dostępność.

Kwalifikacja do profilaktyki poekspozycyjnej

W kwalifikacji należy uwzględnić zdolność eksponowanej osoby do produkcji przeciwciał w ochronnym stężeniu, wielkość ryzyka transmisji HAV (p. tab. 4.) oraz dostępność do szczepionek i immunoglobuliny.

Szczepienia w ogniskach epidemicznych

W razie wybuchu ogniska epidemicznego ACIP zaleca podanie 1 dawki szczepionki przeciwko WZW typu A wszystkim nieszczepionym osobom >1. roku życia, które są narażone na większe ryzyko zakażenia HAV (np. osoby uzależnione od środków odurzających, mężczyźni utrzymujący kontakty homoseksualne) lub ciężkiego przebiegu WZW typu A (np. osoby z przewlekłymi chorobami wątroby, zakażone HIV). Wykazano, że pojedyncza dawka szczepionki przeciwko WZW typu A podana przed ekspozycją jest skuteczna w kontroli ognisk epidemicznych WZW typu A. W miarę możliwości należy potem dokończyć schemat szczepienia w celu zapewnienia długotrwałej ochrony. Pełne szczepienie nie jest jednak wymagane dla celów opanowania ogniska epidemicznego lub profilaktyki poekspozycyjnej.

(w oryginale 310 pozycji piśmiennictwa)