Opracowała Małgorzata Ściubisz
Jak co roku, w czasopiśmie „Morbidity and Mortality Weekly Report” opublikowano zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczące zapobiegania zachorowaniom na grypę w nadchodzącym sezonie epidemicznym za pomocą szczepień. Poniżej przedstawiamy najważniejsze zalecenia dotyczące skutecznej profilaktyki grypy przydatne lekarzom w Polsce.
Skład szczepionek w aktualnym sezonie epidemicznym
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 4 walentne szczepionki przeciwko grypie przygotowane na sezon epidemiczny 2021/2022 powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:
- A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09
- A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)
- B/Washington/02/2019 (linia Victoria)
- B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata)
Jeśli dostępna jest więcej niż jedna szczepionka przeciwko grypie sezonowej dla danej grupy osób, ACIP nie wskazuje przewagi konkretnego preparatu.
Kogo i kiedy szczepić przeciwko grypie?
Tak jak we wcześniejszych sezonach epidemicznych, coroczne szczepienie zaleca się wszystkim osobom w wieku ≥6 miesięcy, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepienia (p. tab. 1.). Szczepienie należy proponować w czasie rutynowych wizyt lekarskich lub hospitalizacji. Nadal uważa się, że stanowi ono najskuteczniejszą metodę zapobiegania zachorowaniom na grypę.
Grupy osób, którym szczepienie przeciwko grypie jest szczególnie zalecane, wymieniono w tabeli 2.
Szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem okresu zwiększonej zachorowalności na grypę w danej populacji, optymalnie do końca października. Jeśli jednak pacjent z różnych powodów nie mógł być zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepienie można wykonać w dowolnym momencie przez cały okres epidemiczny. Nie zaleca się wcześniejszego podania szczepionki (tj. w lipcu lub sierpniu), chyba że istnieje ryzyko, że wykonanie szczepienia w późniejszym terminie nie będzie możliwe. Zbyt wczesne podanie szczepionki może być związane z suboptymalną odpornością przed zakończeniem sezonu epidemicznego grypy, zwłaszcza u osób starszych. Wcześniejsze szczepienie przeciwko grypie, tj. gdy tylko dostępny będzie preparat obowiązujący w danym sezonie (co może nastąpić już w lipcu lub sierpniu), można natomiast rozważyć u:
- małych dzieci szczepionych pierwszy raz, które dla uzyskania maksymalnej skuteczności wymagają podania 2 dawek szczepionki (optymalnie drugą dawkę zaleca się podać do końca października),
- kobiet w III trymestrze ciąży, ponieważ szczepienie przeciwko grypie w tym okresie ciąży zmniejsza ryzyko zachorowania na grypę u ich potomstwa w pierwszych miesiącach po urodzeniu (tj. w okresie, kiedy niemowlę nie może zostać zaszczepione przeciwko grypie z uwagi na zbyt młody wiek – przyp. red.)
Nie zaleca się podawania dawek przypominających szczepionki w późniejszym okresie sezonu epidemicznego osobom w pełni zaszczepionym w danym sezonie (tzn. 1 lub 2 dawki zależenie od wieku i wcześniejszych szczepień). W przypadku ograniczonej liczby szczepionek przeciwko grypie w pierwszej kolejności należy zaszczepić osoby należące do grup ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (p. tab. 2.), u których nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepienia.
| Tabela 1. Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko grypie i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożnościa,b | ||
|---|---|---|
| Rodzaj szczepionki | Przeciwwskazania i sytuacje, w których szczepionka nie jest zalecana | Sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności |
| IIV | ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionkic lub po jej wcześniejszym podaniu | ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki w przeszłości wystąpienie ZGB w ciągu 6 tyg. po podaniu jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie |
| LAIV 4 | ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionkic lub po jej wcześniejszym podaniu dzieci i młodzież przewlekle leczeni kwasem acetylosalicylowym lub salicylanami dzieci w wieku 2–4 lat chore na astmę oraz dzieci, których rodzice/opiekunowie w ciągu ostatnich 12 mies. otrzymali informację od personelu medycznego, że u ich dziecka wystąpiły świsty wydechowe lub objawy astmy, lub u których w dokumentacji medycznej odnotowano epizod świstów wydechowych w ciągu ostatnich 12 mies. niedobory odporności (w tym spowodowane przyjmowaniem leków immunosupresyjnych, zakażeniem HIV, brakiem śledziony lub asplenią czynnościową [np. z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej]) bliski kontakt z pacjentami w stanie ciężkiej immunosupresji wymagającymi szczególnie chronionego środowiska lub opiekujące się nimi ciąża wyciek PMR do ustnej lub nosowej części gardła, nosa, ucha lub innych przestrzeni wszczepienie implantu ślimakowego, ze względu na ryzyko wycieku PMR utrzymujące się przez pewien czas po zabiegu (jeżeli z jakiegoś powodu takiemu pacjentowi nie można podać szczepionki inaktywowanej, należy rozważyć konsultację ze specjalistą, który oceni ryzyko trwałego wycieku PMR) przyjmowanie oseltamiwiru lub zanamiwiru w ciągu ostatnich 48 h, przyjmowanie peramiwirud w ciągu ostatnich 5 dni lub przyjmowanie baloksawirue w ciągu ostatnich 17 dni |
ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki w przeszłości wystąpienie ZGB w ciągu 6 tyg. po podaniu jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie astma u dorosłych i dzieci w wieku ≥5 lat inne choroby współistniejące, które mogą zwiększać ryzyko powikłań zakażenia „dzikim” wirusem grypy (np. przewlekłe choroby płuc, układu sercowo naczyniowego [z wyjątkiem izolowanego nadciśnienia tętniczego], nerek, wątroby, układu nerwowego, krwiotwórczego, choroby metaboliczne [w tym cukrzyca]) |
| a Zmodyfikowano na podstawie oryginału, dostosowując informacje do szczepionek dostępnych w Polsce. b Należy się zapoznać z aktualnymi informacjami producenta na temat wskazań, przeciwwskazań, ostrzeżeń i środków ostrożności. c Zgodnie z zaleceniami ACIP, osobom z alergią na BJK w wywiadzie, niezależnie od stopnia jej nasilenia, można podać dowolny preparat zalecany dla danej grupy osób (p. ryc. 2.). d preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny w imporcie docelowym – przyp. red. e preparat niezarejestrowany w Polsce – przyp. red. ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, LAIV 4 – donosowa 4 walentna, „żywa”, atenuowana szczepionka przeciwko grypie, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo | ||
| Tabela 2. Grupy pacjentów, którym ACIP szczególnie zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie |
|---|
| grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy |
| dzieci w wieku 6–59 mies. osoby w wieku ≥50 lat chorzy (niezależnie od wieku) na przewlekłe choroby: układu oddechowego (w tym na astmę), sercowo naczyniowego (z wyjątkiem izolowanego nadciśnienia tętniczego), nerek, wątroby, układu nerwowego, układu krwiotwórczego, metaboliczne (w tym na cukrzycę) osoby z upośledzeniem odporności, w tym spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym (m.in. przeciwnowotworowym) lub zakażone HIV kobiety, które w czasie sezonu epidemicznego grypy są lub będą w ciąży dzieci i młodzież w wieku od 6 mies. do 18 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, co może zwiększyć u nich ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a w przypadku zachorowania na grypę osoby z otyłością olbrzymią (BMI ≥40) pensjonariusze placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej i medycznej |
| osoby mające bliski kontakt z grupami zwiększonego ryzyka (p. wyżej), mogące stanowić dla nich źródło zakażenia – priorytet szczepień |
| personel placówek ochrony zdrowiaa,b osoby mieszkające wspólnie z dziećmi do 5. rż. lub osobami w wieku ≥50 lat, lub opiekujące się nimi, ze szczególnym uwzględnieniem osób pozostających w bliskim kontakcie z dziećmi w wieku <6 mies. osoby mieszkające wspólnie z chorymi na choroby zwiększające ryzyko ciężkich powikłań grypy (p. wyżej) lub opiekujące się nimi |
| grupy, w których szczepienie zaleca się głównie ze wskazań epidemiologicznychc |
| wszystkie dzieci (≥6 mies.) i dorośli |
| a Zalecenie dotyczy osób pracujących w placówkach ochrony zdrowia, które mogą mieć kontakt z pacjentami i/lub materiałem zakaźnym, np. lekarze, pielęgniarki, technicy, personel dentystyczny, farmaceuci, pracownicy laboratoriów, personel wykonujący badania autopsyjne, studenci, stażyści, pracownicy kontraktowi oraz inne osoby niezaangażowane bezpośrednio w opiekę nad pacjentem, ale które mogą być narażone na kontakt z wirusem grypy (np. dietetycy, osoby sprzątające, pracownicy pralni, ochrony, administracji, konserwatorzy, pracownicy księgowości, duchowni oraz wolontariusze). b ACIP oraz Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) zalecają, aby personel medyczny oraz wszystkie inne osoby przez 7 dni po szczepieniu LAIV-4 unikały kontaktu z pacjentami z ciężkim niedoborem odporności, wymagającymi szczególnie chronionego środowiska. Zastrzeżenie to nie dotyczy osób zaszczepionych LAIV-4 mających bliski kontakt z pacjentami z niedoborem odporności, którzy nie wymagają specjalnych warunków ochronnych. c Oprócz korzyści indywidualnych – przyp. red. |
W jakim schemacie szczepić dzieci?
Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie (tzn. do 9. urodzin), które wcześniej nie były szczepione przeciwko grypie sezonowej, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 4 tygodni. Taki schemat szczepienia dotyczy również dzieci, które między podaniem pierwszej i drugiej dawki ukończyły 9 lat (p. ryc. 1).
Ryc. 1. Algorytm dawkowania szczepionki przeciwko grypie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat w sezonie epidemicznym 2021/2022.
Przeciwwskazania do szczepienia i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności
Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie jest ciężka reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek składnik szczepionki (inny niż białko jaja kurzego [BJK], p. ryc. 2.) lub po jej wcześniejszym podaniu (niezależnie od tego, który składnik szczepionki mógł wywołać reakcję). Ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki jest wskazaniem do opóźnienia szczepienia do czasu ustąpienia objawów.
Wystąpienie w przeszłości zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) w ciągu 6 tygodni po podaniu jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie jest wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności. Osoby z ZGB w wywiadzie, które nie należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (p. tab. 2.), raczej nie powinny być szczepione przeciwko grypie (p. tab. 1.), a w celu zapobiegania zachorowaniom można rozważyć u nich (podobnie jak u innych osób z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciwko grypie) zastosowanie chemioprofilaktyki. U osób z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy korzyści ze szczepienia mogą przewyższać ryzyko nawrotu ZGB po szczepieniu.
U wszystkich osób z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (p. tab. 2.) szczepienie przeciwko grypie można realizować preparatem inaktywowanym (IIV [szczepionka „nieżywa”]) przeznaczonym dla danej grupy osób. Donosowa 4 walentna, „żywa”, atenuowana szczepionka przeciwko grypie (LAIV-4) jest przeciwwskazana dla osób z niektórych grup ryzyka (p. tab. 1.). Personel medyczny oraz osoby mające bliski kontakt z osobami z grup ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (z wyjątkiem osób mających bliski kontakt z osobami w ciężkiej immunosupresji) mogą otrzymać każdą szczepionkę przeciwko grypie przeznaczoną dla danej grupy. Osoby sprawujące opiekę nad osobami z ciężkimi niedoborami odporności wymagającymi szczególnie chronionego środowiska należy szczepić tylko preparatem IIV.
Ryc. 2. Algorytm szczepienia przeciwko grypie osób z alergią na BJK w wywiadzie zgodny z zaleceniami ACIP w sezonie epidemicznym 2021/2022.
Szczepienie przeciwko grypie osób z alergią na białko jaja kurzego
W procesie produkcji szczepionek przeciwko grypie używa się wirusów namnażanych na zarodkach jaj kurzych i mogą zawierać śladowe ilości BJK, np. owoalbuminy. Wyjątkiem są szczepionki zawierające wirusy replikowane w hodowli komórkowej i rekombinowane szczepionki przeciwko grypie (niedostępne w Polsce – przyp. red.). Osoby z alergią na BJK, niezależnie od stopnia nasilenia alergii, mogą otrzymać każdą szczepionkę przeciwko grypie zalecaną dla danej grupy. Nie trzeba stosować dodatkowych środków ostrożności (np. dłuższego czasu obserwacji po szczepieniu, szczepienie w placówkach specjalistycznych). Osoby z alergią na BJK, u których po ekspozycji na jajo występowały objawy inne niż pokrzywka, mogą być szczepione w dowolnej placówce ambulatoryjnej lub szpitalnej. Tak jak w przypadku innych szczepień, personel powinien wiedzieć, jak skutecznie leczyć ciężką anafilaksję (p. ryc. 2.).
Szczepienie przeciwko grypie w czasie pandemii COVID-19
Możemy przypuszczać, że w nadchodzącym okresie jesienno-zimowym SARS-CoV-2 będzie krążył w populacji jednocześnie z wirusami grypy.
Szczepienie przeciwko grypie wszystkich osób w wieku ≥6 miesięcy bez przeciwwskazań do szczepienia może zmniejszyć liczbę zachorowań na grypę, a także częstość występowania objawów, które można pomylić z objawami COVID-19 (tj. gorączka, kaszel, duszność). Zapobieganie zachorowaniom na grypę i zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, w tym ryzyka hospitalizacji (również na oddziale intensywnej terapii), poprzez szczepienia może również zmniejszyć obciążenie systemu opieki zdrowotnej.
Szczepienie przeciwko grypie osób chorych na COVID-19
Dane kliniczne dotyczące szczepienia przeciwko grypie pacjentów chorych na COVID-19 są ograniczone. Osoby przebywające na kwarantannie lub w izolacji nie powinny zgłaszać się do punktu szczepień, jeżeli mogłoby to narazić inne osoby (pacjentów i personel placówki – przyp. red.) na zachorowanie na COVID-19. U osób chorych na COVID-19 o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu szczepienie przeciwko grypie należy odroczyć do czasu wyzdrowienia. U osób z łagodnym przebiegiem choroby lub bezobjawowych można rozważyć odroczenie szczepienia w celu uniknięcia pomylenia NOP po szczepieniu przeciwko grypie z objawami COVID-19.
Przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu przeciwko grypie pacjentów z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 lub osób przebywających na kwarantannie, należy wziąć pod uwagę:
- czy przyjście takiej osoby do punktu szczepień narazi innych (pacjentów i personel placówki – przyp. red.) na zachorowanie na COVID-19,
- czy pacjent jest w ostrej fazie choroby, jak ciężki jest jej przebieg, czy obecne są czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu grypy,
- prawdopodobieństwo, że szczepienie przeciwko grypie uda się wykonać w późniejszym terminie,
- chęć uniknięcia pomylenia NOP po szczepieniu przeciwko grypie z objawami COVID-19.
Szczepienie kobiet w ciąży
Kobiety w ciąży i w okresie połogu należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (oraz powikłań ciąży w razie zachorowania na grypę – przyp. red.), zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży, dlatego wymagają szczególnej ochrony (p. tab. 2.). ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie każdej kobiecie bez przeciwwskazań do szczepienia, która w czasie sezonu epidemicznego jest lub może być w ciąży albo w połogu. Szczepienie można wykonać szczepionką „nieżywą” (IIV) w każdym trymestrze ciąży, przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy lub w jego trakcie. U ciężarnych nie należy natomiast stosować LAIV-4 (p. tab. 1.).
Stosowanie leków przeciwwirusowych
Pacjentów przyjmujących leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy (w ramach leczenia lub chemioprofilaktyki grypy) można szczepić szczepionką „nieżywą” (IIV). Oseltamiwir lub zanamiwir przyjmowane w okresie od 48 h przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 mogą zmniejszyć skuteczność tej szczepionki. Peramiwir (preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny w imporcie docelowym – przyp. red.) i baloksawir (preparat niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.) z uwagi na dłuższy okresu półtrwania, przyjmowane odpowiednio od 5 dni przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 i od 17 dni przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 mogą zmniejszyć skuteczność tej szczepionki. U pacjentów zaszczepionych LAIV-4, którym we wskazanym przedziale czasu podano leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy, można powtórzyć szczepienie preparatem IIV.
Podawanie szczepionek przeciwko grypie z innymi szczepionkami
IIV można podawać jednocześnie z innymi szczepionkami („nieżywymi” lub „żywymi”) lub w dowolnym odstępie. LAIV-4 można natomiast podać podczas tej samej wizyty razem z innymi szczepionkami („nieżywymi” lub „żywymi”), ale przed kolejnym szczepieniem szczepionką „żywą” należy zachować co najmniej 4 tygodniowy odstęp. Zalecenia te dotyczą także podawania szczepionek przeciwko grypie i przeciwko COVID-19 (p. także: Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (stan na 25 sierpnia 2021 r.)– przyp. red.). Jeśli podczas jednej wizyty planuje się podać kilka szczepionek, każde wstrzyknięcie należy wykonać w inną okolicę anatomiczną.
W oryginale 115 pozycji piśmiennictwa.
