Leki przyjmowane przez matkę a szczepienie noworodka przeciwko gruźlicy

Czy należy odroczyć szczepienie przeciwko gruźlicy u noworodka karmionego piersią, którego mama przyjmuje azatioprynę z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna? Czy azatiopryna może przenikać do mleka kobiecego w takim stopniu, że możliwe jest wywołanie immunosupresji u karmionego dziecka?

Odpowiedź pediatry, wakcynologa

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Szczepionka BCG zawiera żywe bakterie, dlatego może być przeciwwskazana w stanach zaburzonej odporności. Azatioprynę zaliczamy do leków immunosupresyjnych, najczęściej stosuje się ją w dawce 1–3 mg/kg mc./24 h, a dawkę 3 mg/kg mc./24 h uznaje się za immunosupresyjną. Na pytanie dotyczące szczepienia BCG noworodka karmionego piersią, którego matka przyjmuje azatioprynę, szeroko odpowiedziała dr Magdalena Nehring-Gugulska. W odpowiedzi autorka wykazała, iż karmienie piersią nie łączy się z efektem immunosupresyjnym u dziecka, a dodatkowo opisała, w jaki sposób można zmniejszyć ryzyko przekazywania leku przez pokarm. Biorąc pod uwagę zalecenia Programu Szczepień Ochronnych (PSO) o szczepieniu przeciwko gruźlicy w 1. dobie życia, wydaje się, że karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia BCG zgodnie z programem szczepień.

Należy jednak zadać sobie pytanie, czy leczenie immunosupresyjne azatiopryną w okresie ciąży może zaburzać odporność u noworodka?

Istnieje bardzo niewiele doniesień na temat wpływu leków immunosupresyjnych stosowanych w ciąży, w tym azatiopryny, na układ odpornościowy noworodka. Badania, w których analizowano zarówno parametry laboratoryjne, jak i kliniczne, nie wykazały różnic pomiędzy dziećmi leczonych kobiet a noworodkami, które nie były narażone w okresie wewnątrzmacicznym na działanie leków. Są to jednak dane oparte na bardzo nielicznych przypadkach.

Podejmując decyzję o szczepieniu, zawsze należy rozważyć ryzyko zakażenia danym drobnoustrojem oraz możliwość wystąpienia zdarzeń niepożądanych po szczepieniu. W tej sytuacji ryzyko zakażenia niemowlęcia w pierwszych tygodniach życia prątkiem gruźlicy wydaje się niewielkie. Oczywiście należy zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób w najbliższej rodzinie dziecka, zwracając szczególną uwagę na to, czy w otoczeniu dziecka nie ma osób przewlekle kaszlących, dotychczas niediagnozowanych. Jeśli wywiad nie wskazuje na ryzyko występowania gruźlicy u najbliższych członków rodziny, u dzieci matek przewlekle leczonych w czasie ciąży azatiopryną można odroczyć szczepienie BCG o 3 miesiące. Po tym okresie szczepienie będzie bezpieczne. Mimo że nie ma danych potwierdzających immunosupresyjne działanie tego leku na noworodka, wobec nielicznych badań takie postępowanie wydaje się bezpieczniejsze. Dziecko można zaszczepić, nawet jeśli będzie karmione piersią.

Odpowiedź Międzynarodowego Konsultanta Laktacyjnego

dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska
Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny, Centrum Nauki o Laktacji (CNOL)

W ostatnim czasie kilkukrotnie spotkałam się z praktyką odraczania szczepień u dzieci karmionych piersią z powodu przyjmowania leków przez matkę. Niestety we wszystkich przypadkach był to błąd w sztuce. Podawane w tych wypadkach leki (amoksycylina, cefuroksym) wydzielane są w niewielkim stopniu do mleka matki, nie osiągają tam dawki terapeutycznej, nie są przeciwwskazane podczas karmienia piersią oraz w żaden sposób nie upośledzają odporności dziecka. Zalecenia pediatrów wynikały z obaw, które nie znajdują potwierdzenia w wiarygodnych danych. Natomiast pytanie o azatioprynę jest zasadne, ponieważ jest to lek o silnym działaniu immunosupresyjnym i potencjalnie może wpływać na odporność dziecka. Pytanie to zadawali sobie również badacze, obserwując leczone azatiopryną kobiety karmiące piersią. Tylko w ten sposób można zaobserwować wpływ leku na karmione piersią dziecko, ponieważ przeprowadzenie badań z grupą kontrolną byłoby nieetyczne. Dzięki znajomości farmakokinetyki leku wiemy, że jego czas półtrwania wynosi 0,6 h, maksymalne stężenie w pokarmie osiąga po 1–2 h, a szacunkowa dawka, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem, wynosi 0,07–0,3% dawki matczynej. To zbyt małe stężenie, aby mogło wywoływać objawy u dziecka. W kategorii ryzyka stosowania podczas laktacji należy do grupy L3 – prawdopodobnie bezpieczne.

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa zidentyfikowano kilka interesujących badań. Ze względu na swoistość tematu obejmują one niewielkie grupy pacjentek. Jednak pomimo swoich ograniczeń dostarczają wiele cennych informacji. W 1 badaniu (n = 8) matki otrzymywały azatioprynę w dawce 75–200 mg/24 h. Poziom w mleku wyniósł 2–50 µg/l. Obliczono, że dawka dziecka karmionego mlekiem matki wynosiła <0,008 mg/kg mc./24 h. Badacze wnioskują, że stosowanie azatiopryny jest bezpieczne dla dziecka. W innym badaniu obserwowano odległe skutki stosowania azatiopryny przez karmiące matki (n = 11). W ciągu średnio 3,3 roku obserwacji nie stwierdzono zwiększonej zachorowalności na infekcje w porównaniu z grupą kontrolną. Badacze konkludują, że ekspozycja na azatioprynę drogą pokarmu kobiecego nie upośledza odporności dziecka. W kolejnym badaniu matki przyjmowały azatioprynę w dawce 75–100 mg/24 h. Stężenie w mleku było nieoznaczalne. U dzieci nie obserwowano zaburzeń morfologii krwi obwodowej ani zwiększenia zapadalności na zakażenia. W innym badaniu 10 kobiet przyjmowało 75–150 mg azatiopryny/24 h i pobierało próbki mleka po 3–4, 7–10 i 28 dniach leczenia między 3. a 18. godziną od przyjęcia leku. Metabolit azatiopryny – 6-merkaptopuryna (6-MP) – była oznaczalna tylko w przypadku jednej próbki – 3–6 godzin po przyjęciu leku w 28. dniu badania – w stężeniu 1,2–7,6 mg/ml. Jednak 6-MP nie było oznaczalna we krwi dziecka. U żadnego z badanych dzieci nie stwierdzono objawów immunosupresji, mimo że 3 z nich było wcześniakami.

Wnioski: 6-MP jest transportowana do mleka matki, ale na bardzo niskim poziomie. Ze względu na rodzaj leku należy go stosować ostrożnie. Dziecko warto monitorować pod kątem immunosupresji, leukopenii, małopłytkowości, hepatotoksyczności, choć ryzyko wystąpienia tych objawów jest bardzo małe. Aby maksymalnie zmniejszyć ilość leku w organizmie dziecka karmionego piersią, matce należy zalecić, aby unikała karmienia przez 2 h po przyjęciu leku.